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RASSEGNA DI IGIENE MENTALEORGANO UFFICIALE DELLA LEGANAZIONALE DI I,GIENE MENTALEVOLo XI FASC.3,4-1989

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MESSINACATIEDRA DI PSICHIATRIA

(Direttore: Prof. MATTEO VITETTA)

LE SINDROMI PSICHIATRICHE ASS0CIATE ALL'INFEZIONE DA HIV*

GIOVANNI IANNUZZO** MARIA ROSARIA TELARICO***

SOMMARIOGli Autori passano in rassegna tutta la letteratura sugli aspetti neuropsichiatrici dell'AIDS e della infezioneda HIV. Distingono sindrome reattive da 'paura' di aver contratto l'infezione, e sindromi psichi<;ltrichefunzionali o organiche, soprattutto psicosi, strettamente connesse all'infezione. Infine suggeriscono unapolitica dell'informazione che tenga conto della labilità psichica di alcuni soggetti, e indicano brevementei ruoli dell'igiene mentale in una costante opera di terapia e consulenza, parallela a quella svolta dal medicodi medicina generale.

SUMMARYAuthors reviewed the available literature on neuro-psychiatric aspects of AIDS and HIV's infection. Theydistinguish reactive syndromes, due to fear, and psychiatric syndromes, of functional or organics nature,strictly AIDS related. They also suggest an information policy that should emphasizes attentions towardssubjective psichic lability; they briefly indicate the role of mental hygiene in carring out therapeutic andcounseling programs on this topic.

INTRODUZIONE

Sebbene venuto tardivamente all'attenzione delle discipline psichiatriche e dellescienze mentali, il problema dell'infezione da HIV -la sindrome da immunodeficienza

* Il lavoro spetta in parti uguali agli AA. Il Direttore

** Specialista in Igiene Mentale, Collaboratore della Cattedra di Psichiatria

*** Psichiatra, Professore di Psichiatria Sociale presso la Scuòla di Specializzazione in Igiene Mentaledell'Universita' di Messina

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acquisita, AIDS degli autori anglosassoni -ha assunto una importanza sufficentemen-te rilevante da meritare una serie di riflessioni per l'impatto che tale malattia dimostradi avere sull'opinione pubblica e sulla salute mentale, a livello sia individuale che sociale,sia sociologico che clinico.

I livelli sociale e sociologico ci interessano relativamente poco, nel presentecontesto. Essi sono di competenza di altri specialisti, e sono stati, peraltro, abbondan-temente indagati anche riguardo all'AIDS, per cui abbastanza poco ci sembrerebbe dipoter dire di nuovo. Volendo riassumere la situazione -tanto per avere a disposizioneun punto di riferimento generale -la sempre più diffusa coscienza dell'AIDS si è accom-pagnata, quasi sempre, ad un aumento dell'intolleranza e delle difese sociali versogruppi' a rischio', già peraltro appartenenti a frange sociali sostanzialmente emarginate.La paura del contagio ha anche favorito l'emergere di comportamenti di tipo repressivo,di modificazioni del comportamento sessuale, di vere e proprie 'epidemie' di panico -come in quei casi, ai quali è stato dato ampio risalto, di bambini siero-positivi ammessia scuola, provocando proteste dei genitori degli altri alunni, che temevano un impossi-bile contagio. Si assiste, cioè, dal punto di vista sociologico all'emergere di atteggiamen-ti di difesa, tendenti all'isolamento dei portatori della malattia, e alla colpevolizzazio-ne e repressione di coloro che ne vengono ritenuti in qualche modo responsabili. "Peril fatto di essere associata al sesso, al sangue, alla droga e alla morte -scrive Fineberg(1988)-I'AIDS evoca paure e fa emergere inibizioni".

Atteggiamenti simili sono stati da sempre tenuti per le grandi epidemie dellastoria: valgano per tutti due esempi, le varie epidemie di peste della storia moderna (peresempio quelle che flagellarono nel diciassettesimo secolo la penisola italiana) (Palmer,1985), e la pandemia di spagnola del 1918-1919 (vedi per esempio Collier, 1974/1980).

Di certo, quello dell'AIDS è un problema complesso sia dal punto di vista psico-sociale, che da quello storico o culturale. A renderlo tale contribuisce non poco lamancata soluzione di alcuni problemi relativi alla stessa natura dell'infezione, l'impre-cisione o la contraddizione dei rapporti, un certo sensazionalismo giornalistico, gene-roso di attribuzioni come 'peste del Duemila', discutibili da vari punti di vista, maefficaci nel generare panico e incertezze in vaste fasce di ITuitoridei media. Questi puntidi vista non sono comunque qui oggetto del nostro lavoro.

I punti di vista che invece ci interessano maggiormente sono, in questo contesto,quello individuale e quello clinico. Se infatti in generale, nel tessuto sociale è possibileevidenziare delle risposte sostanzialmente standardizzate (diremmo quasi prevedibili?)di fronte alle reazioni individuali si assiste ad una grande varietà di risposte soggettive,che sono state oggetto di una serie di studi psichiatrici. Tali reazioni sono interessantiperchè configurano uno o più quadri clinici, abbastanza caratteristici di reazione psico-patologica alla paura sociale dell'epidemia, fondata peraltro su tratti di personalitànecessariamente specifici. Riconosciuta l'importanza clinica di questo aspetto delproblema, sipone la questione della differenziazione di tali quadri 'funzionali' da quadriinvece organici, AIDS-correlati. L'infezione da virus HIV ha infatti fatto emergerequadri neuro- psicopatologici assai simili ai quadri funzionali. Scopo del presente lavoroè di esaminare le notizie disponibili in letteratura su e~trambi gli aspetti del problema:a. i quadri clinici caratterizzati da una reazione psicogena alla paura sociale dell'AIDS,

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e alla conseguente 'pressione' dei media;b. i quadri clinici psichiatrici dovuti direttamente all'infezione da RIV.

Verrà infine fornita una valutazione degli aspetti igienico mentali della sindromeda immunodeficienza acquisita.

SINDROMI PSICHIATRICHE REATTIVEE' ovvio che,nel caso di qualsiasi pericolosa epidemia, la reazione fondamentale

è una ragionevole paura del contagio che in può essere esasperata sino alla psicopato-logia in certi soggetti e in determinate circostanze.

Schwartz (1983) ha descritto, per esempio, una forma di panico negli omosessua-li americani relativo all'AIDS. Paura irrazionale dell'AIDS è anche parte di altresindromi psicopatologiche (per esempio Miller et al., 1985,O'Brien e Hassanyeh, 1985).Todd (1989) descrive, per esempio, una serie di disturbi psichiatrici di grado variabile(dalla reazione di adattamento alla psicosi paranoide, al disturbo da panico) nei qualila paura dell'AIDS era compresa in misura variabile da caso a caso.Se inizialmente certi tipi di reazione erano tipici degli omosessuali (Miller et al., 1985),attualmente la situazione è radicalmente mutata, col mutare della consapevolezza dellafragilità relativa delle cosiddette 'barriere' all'infezione rappresentate dall'appartenereo meno a gruppi a rischio: oggi tale paura riguarda ampiamente anche gli eterosessua-li (Goldmeier, 1987; O'Brien, 1987;Windgassen, 1987).

Tali disturbi sono caratterizzati da una grave sindrome ansiosa, che è caratteriz-zata dalla paura di poter contrarre o di avere già contratto l'AIDS (Abrams et al., 1986;Burton, 1987; Goldmeier, 1987; Grimshaw, 1987, Madeley, 1987).Questo disturbo non risponde alla rassicurazione, e lo stesso sottoporsi agli esami cliniciche rilevano la sieronegatività di questi pazienti, non ha alcun effetto, sembre, sul lorolivellodi ansia e sulleloro paure. .

In genere questa paura è dovuta a tratti psicoptaologici precendenti, anche seessa sembra anche rispondere, a un modello tipico di presentazione di sintomi (Fenton,1987) e, soprattutto, ad un modello comportamentale preciso, caratterizzato dallarisposta a contatti sessuali con persone che potrebbero avere malattie sessuali, edesposizione a documentari nei quali è affrontato tale argomento. E' questa sequenza(Oates, 1984) che sembra produrre lo stato d'ansia.

Normalmente prerogativa della popolazione adulta, abbastanza recentemente èstato segnalato (Lewin e Williams, 1988) che questa sindrome di 'paura' correlataall'AIDS comincia a diffondersi anche tra un pubblico di ragazzi e di adolescenti, inconseguenza, probabilmente al diffondersi dell'infezione anche in queste fasce d'età.Lewin e Williams (1988) hanno descritto una sindrome ansiosa connessa alla paura diessere affetti da da AIDS in due ragazzi, di tredici e quattordici anni. Ne concludono chei tratti di personalità e lo stadio di sviluppo tipico della fase prepuberale rendono gli ado-lescenti particolarmente sensibili alle campagne pubblicitarie contro l'AIDS dei media,provocando reazioni di tipo ansioso e ossessivo.

E' importante sottolineare l'osservazione di J.Todd (1989), che anche se si trattadi una paura che non ha nessuna base reale, il paziente che ne,è affetto può provare lastessa angoscia di chi è realmente affetto dalla malattia. In tali casi sono state osservate

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reazioni di ansia o depressione, accompagnate da sentimenti di rifiuto, da parte diparenti e amici, e senso di isolamento, oltre a alterazioni generali del tono dell'umore,di norma associate da altre reazioni organiche (Holland e Tross, 1985;Nurnberg et aL,1984;Nichols, 1985;Hoffman, 1984;Faulstrich, 1987).Ansia e depressione, comunque,non sembrano essere dissimili da quelle connesse a qualunque altra malattia grave chemetta in pericolo la vita del paziente.Nel caso della paura di aver contratto o di poterecontrarre l'AIDS, il fatto stesso che anche la rassicurazione medica o risultati negatividei tests di laboratorio non rassicurino affatto il paziente contribuisce a spostare ilproblema dal piano esistenziale a quello psichiatrico.

DISTURBI PSICHIATRICI ORGANICI E FUNZIONALISebbene la grande maggioranza di disturbi psichiatrici conelati all'AIDS o

all'infezione da HIV sia classificabile come 'reazioni psicogene' (Holland e Tross, 1985)esistono altri quadri clinici altrimenti diagnosticabili.Così, Milner (1989) descrive un caso di 'sindrome mentale organica',secondo i criteridel DSM-III, nel quale il fattore scatenante era stato appunto l'infeZione da HIV.Altrove sono stati descritti casi caratterizzati da disforiae imponente sintomatologiadepressiva (Rundell et aL, 1986).

E' da valutare attentamente il fatto che il virus HIV è neurotropico (Ho etaL,1985;Levy et aL, 1985;Gabuzda et aL, 1986 ), e che quindi produce direttamentedei danni cerebrali che si manifestano anche con sindromi psichiatriche oltrechè piùstrettamente neurologiche. Disturbi psichiatrici gravi, sino ad una vera e propriademenza, sono stati ripetutamente descritti e attribuiti all'encefalopatia che segue l'in-fezione da HIV (Navia et al., 1986;Perry e Jacobsen, 1986;Carne e Adler, 1986; Naviae Price,1986;Navia e Price,1987).Tale encefalopatia è progressiva e non è stata prece-dentemente descritta in altri pazienti di malattie da immunosoppressione. La sua ca-ratteristica più evidente è una demenza subacuta che si associa in genere a disfunzionimotorie (Snider et aL,1983). La demenza progressiva sembra essere il dato più dram-matico del quadro clinico.Di particolare interesse è lo studio delle sindromi psicoticheassociate alI'AIDS. Vi è una serie di descrizioni di quadri psicotici in soggetti infettatida HIV, o ammalati di AIDS ( tra gli altri vedi Batchelor, 1984; Kernani et aL, 1984,Kleihues et aL,1985;Palan et aL, 1985;Thomas et aL, 1985;Wolcott et aL, 1985,Halevie& Goldmann et al., 1987,Jones et aL, 1987;Halstead et al., 1988).

Nello studio delle manifestazioni psicotiche connesse all'infezione da HIV vannodistinte due fasi, parallele alla scoperta della caratteristiche infettive del virus. In unaprima fase, quindi, antecedente al 1985,si riteneva sostanzialmente che la psicosi fosseuna conseguenza reattiva psicogena dell'infezione. Essa, dunque, poteva essere inter-pretata come una reazione allo stress connesso all'AIDS o allo stato immunologico disieropositivo. Questa interpretazione della psicosi come conseguenza di un grave 'life-event' venne drasticamente ridimensionata appunto dopo il 1986, quando le nuovescoperte del neurotropismo dell'HIV, aprirono la strada all'ipotesi che la psicosi fossesecondaria all'infezione e al conseguente danno cerebrale organico. Non si sarebbequindi trattato di un disturbo 'funzionale', ma di una psicosi organica. Toone (1988) hapersino sostenuto che possa esistere un quadro specifico di 'Psicosi da AIDS'.

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Tale quadro è caratterizzato - in base ai dati disponibili - da una serie di sintomi tipicidi quadri psichiatrici organici: allucinazioni visive, turbe della coscienza, dell'orienta-mentoe della memoria.

Due fattori vanno comunque ricordati qui: e cioè che in taluni casi la malattiapsichiatrica era stata antecedente alla diagnosi di infezione (Kermani et al., 1984;Gabelet al., 1986;Halevie-Goldmann, 1987;Navia e Price, 1987) e che in un ceito numero diva tenuto certamente in considerazione sia, appunto, una storia di disturbi psichiatriciprecedenti, sia una storia di abuso di droghe, spesso attuale, con le conseguenteneuropsichiatriche relative (vedi in proposito anche Halstead et al., 1988).Sono stati comunque anche isolati dei casi di psicosi funzionaJe, con assoluta mancanzacioè di segni tipici di psicosi organica, anche se in associazione con infezione da RIV(Thomas et al., 1988;Halevie-Godman et al., 1987).

Halstead et al. (1988) hanno riportato cinque casi di psicosi funzionali associataad infezione da RIV. I sintomi e le modalità di insorgenza del disturbo, in almeno tredi tali pazienti, sono assolutamente sovrapponibili a quelle di una psicosi funzionale,senza alcun rilèvabile danno organico cerebrale. Il problema si è allora spostato, comegli stessi autori rimarcano, alla possibilità che l'infezione da RIV possa di per se esserecausa di una psicosi funzionale, e non che la psicosi di per se possa derivare dai dannicerebrali conseguenti all'encefalopatia da HIV. A sostegno della prima ipotesi cisarebbero le osservazioni di Crow (1983) che sostiene che la schozopfrenia possa esserecausata da un virus -probabilmente un retrovirus - e altre sporadiche ipotesi simili(come quella che attribuisce un più alto tasso di schizofrenia alla esposizione ad agentivirali aspecifici in grado di produrre danni encefalitici. In effetti l'appartenenza dell'-HIV ai retrovirus, la lentezza della sua azione, lo renderebbero un agente virale per cosìdire 'ideale' per spiegare l'insorgenza di sintomi funzionati di psicosi, se, ovviamente,esistesse un qualche attendibile corpus di prove a sostegno di questa ipotesi. AncoraHalstead et al. (1988) e Crow (1986) ritengono l'ipotesi plausibile.

CONCLUSIONI

La patologia psichiatrica associata all'infezione da HIV sembra abbastanzacomplessa (vedi Tabella 1). Tale complessità probabilmente può essere attribuita ancheal numero ancora poco rilevante di casi esaminati in totale, ed anche alla relativamentescarsa conoscenza dell'infezione, a cui non si può fare a meno di aggiungere diverseincertezze sulla natura delle psicosi cosiddette funzionali. I dati attualmente disponibili, .comunque, consentono di definire una serie di quadri clinici in qualche modo correlatiall'infezione (o semplicemente alla paura dell'infezione) da HIV.

Accanto ai problemi clinici dati da questa specifica inferzione virale, è il caso diaccennare ai problemi psichiatrici che derivano dai media e dalla gestione dell'informa-zione. Non v'è dubbio infatti che una corretta informazione debba tener conto dei rischi

ai quali espone in' determinati casi persone psichicamente più vulnerabili, senza perquesto rinunciare ad informare correttamente il pubblico. I casi di patologica pauradell'AIDS (spesso purtroppo, anche in Italia, culminati col nel suicidio) dimostranoquanto sia importante un servizio di consulenza igienico mentale che si affianchi allaconsulenza strettamente medica per casi in cui non sono le,difese immunologiche del

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paziente ad aver ceduto, ma quelle psichiche. Nel contempo le discipline mentali ingenere sembrano essere chiamaté a dare il loro contributo clinico, di consulenza escientifico sia nella terapia di alcuni quadri clinici, che in quella di comportamenti socialiche, non meno dei singoli malati, necessiterebbero di cura.

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SINDROMI PSICHIATRICHE E INFEZIONE DA HN 843

TABELLA 1

SINDROMI PSICHIATRICHE CORRELATE ALL'INFEZIONE DA HIV

A. TEMATICHE PSICOPATOLOGICHE IN ASSENZA DI INFEZIONE

*SINDROMI REATTIVE O DI ADATTAMENTO

Sintomi:-ansia che talora non cede nè alla rassicurazione del medico nè ai risultati dei tests bio-logici-attacchi di panico-depressione nevrotica

*DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI

(temi ossessivi riguardanti l'infezione)

*DISTURBI PSICOTICI

(temi deliranti legati all'infezione)

B. SINDROMI PSICHIATRICHE IN PRESENZA DI INFEZIONE

*MANIA

*PSICOSI :

ORGANICA (conseguente al danno cerebrale prodotto dall'HIV per il suo neurotro-pismo).

Sintomi: quelli tipici delle psicosi organiche allucinazioni visive,deficit della memoria,disorientamento spazio-temporale, turbe della coscienzaCULMINA IN UNA DEMENZA

FUNZIONALE (conseguente allo stress provocato dalla risposta psicosociale allamalattia; conseguente ad un danno prodotto dal virus -teoria virale delle psicosi, PSI-CaSI DA AIDS di Toone )

Sintomi: quelli tipici delle psicosi funzionali: delirio di grandezza, allucinazioni acusti-che, disordini del pensiero, catatonia, idee di riferimento e di persecuzione, umoreIncongruo.