早 產 Preterm labor

• 一、定義：在妊娠 20-36 週 (GA ＜ 37 週 ) ，子宮收縮頻率每 20 分鐘 4 次以上，或 1 小時 6 次以上，並有同一檢查者認定的子宮頸進行性變化 ( 如變薄，變軟 ) ，或產婦之子宮頸於初次檢查時已有 2 公分以上之擴張，或 80% 以上的變薄 (cervical dilatation

＞ 2cm ， cervical effacement ＞ 80%) ，即定義為早產陣痛 (preterm labor) 。若子宮收縮頻度雖有增加，並未達上述標準者，宜僅稱之為早產收縮 (prete

rm contraction, premature uterine contraction) 。

• 二、發生率– 早產的發生率介於 5-10% 之間。以週數而言，約 6

% 的生產發生在 37 週以前，約 2% 的生產發生在 3

4 週以前。

• 三、症狀及徵候– 症狀如月經來臨般的腹痛，持續性下背酸痛，陰道分泌物增加，有血染之陰道分泌物等。其徵候可以手掌觸診到收縮變硬的子宮，而 fetal monitor 可測到規則的子宮收縮。

–

• 四、原因• Unknown reason: 佔最大一部份• Known reason: 約只有 25% 可以找到較肯定的原因，較常見約有：

– 絨毛羊膜腔炎 (Chorioamnionitis) 。– 子宮外之感染，如：子宮頸、陰道感染，泌尿道感染。

• infection 扮演顯著的重要性，特別是 bacterial vaginosis 。 -> 但是針對沒有 history of preterm labor 的孕婦，治療其 bacterial vaginosis 是沒有明顯的証據證明其有效性。

• bacterial products 會 release IL-1, IL-6, TNF-alpha 等 cytokine ，會分解胎兒膜細胞上之 arachidonic acid 製造出 prostaglandins E2 and PGF2-alpha ，而 prostaglandins 使 uterine contraction 。此外羊水中原本存在的 platelet activating factor 尤其是在受到感染之後具有加成 cytokines 的作用，這也解釋了感染而導致 preterm labor 。

– 胎盤異常 , 子宮畸形 , 胎兒畸形。– 子宮過度膨脹，如羊水過多，多胎妊娠。– 早期破水。– Previous history of preterm labour, cervical incompetence

– Placenta abruption may precipitate preterm labour 。– Pre-eclampsia 。– Drug intoxication 。

• 五、檢查• 對於疑有早產者之初步檢查應包括：

– 1 ．持續宮縮記錄 (fetal monitor) 。– 2 ．無菌技術下之陰道及子宮頸檢查 (PV) 。– 3 ．子宮頸細菌培養。– 4 ．尿液分析培養。– 5 ．血液檢查。– 6 ．超音波檢查：檢查懷孕週數是否相符，羊水的多寡，子宮

頸長度，胎兒畸形、子宮有無畸形等。– 7 ． Fibronectin test : to determine levels of fetal fibrone

ctin in cervical mucus, may give some assistance in det

ermining those most at risk of delivery within the next 1

0 days -> frequently confounded

• 六、處理： ###### 處理原則 ( 非藥物 ) ：• 1. 病情的溝通及解釋。

– Signs of acute fetal or maternal compromise may require immediate delivery : maternal haemodynamic instability in presence of placenta abruption, signs of established chorioamnionitis, or evidence if acute fetal compromise 。

– 真正影響生存率的重要因子應是胎齡和胎兒成熟度，而不是單純地考量體重。• 2. 一般原則：臥床休息，保持心情平靜，靜脈輸液 , 初期多孕動，少出力 氣，避免提重物，並定期產檢。• 3. Fetal monitor 作宮縮記錄。

– 教育孕婦以自行注意早產跡象。• 正常懷孕於 20--30 週間，每小時收縮應少於 2--3 次；於 30--36 週，則每小時收縮不多於 3--4 次。

• 4. Cervix bacterial culture ： penicillin ( 過敏者用 clindamycin)

prophylaxis is recommended 。• 5. PV ：在確定沒有前置胎盤的情況下，可行陰道內診檢查子宮頸的變化，包 括子宮頸口擴張的程度，子宮頸消失程度，軟硬度，胎位等，可包括 Nitrazine and fern test to role out membrane rupture 。

• 六、處理： ###### 處理原則 ( 藥物 ) ：

• No contraindications and labour is not advanced (i.e. < 4 cm dil

atation without significant effacement).

– 禁忌症：母親有重大內外科疾病且不能有效控制者如 cardiac dis

ease 、 hyperthyroidism 、 severe hypertension 、 DM 、 acu

te infectious disease 、 eclampsia 、 severe preeclampsia,

有 fetal distress 的現象 , 胎兒畸形 , Placenta abruptio 、 place

nta previa 且大量流血者 , Cervix 已開 4cm 以上 .• The choice is subject of much research.

• The aim of tocolysis is to allow time for the steroid administere

d to take effect. There is no evidence that outcome is further im

proved by prolonging tocolytsis beyond 48 hours after steroid a

dministration.  

• 1. 黃體素 - 12wks 之前給 progesterone ，超過 12wks 給就無效了！

• 2. 交感神經刺激劑 (β2-agonist)—Ritodrine (Yutopar, smooth muscle relaxant ， > 4 months 給才有效 -> 早週數的時候使用無效因為 β2 receptor尚未生成 )

– 一般使用方法： Yutopar 2 amples(50mg/5ml/Amp) 加在 500ccD5W溶液中，開始以每小時 l5CC 的速度給予，依子宮收縮情況每 20 分鐘以每小時 15CC 的速度增加，直到子宮收縮停止或達最高劑量 (350ug/min) ，或者母親脈搏大於 120-140beats/min 。安胎期間水分給予儘量不大於 80ml/hr 以免發生肺水腫。之後，在沒有宮縮情況下，可以減量至最低劑量 8CC/hr ，之後改以口服Yutopar 。要 record I/O 。

– 副作用：心率加快，面潮紅，低血壓，肺水腫，肝功能異常，經微血糖上升，血鉀過低等。胎兒則有輕度心率加快，新生兒暫時性的血糖過低等。

– 禁忌症：心律不整或心肌功能異常者，高血壓，糖尿病，甲狀腺功能亢進者，子癲前症，敗血症或羊膜炎，胎盤早期剝離者。

– β1 ： heart, intestine

– β2 ： uterine myometrium, blood vessel, 小支氣管平滑肌。

• 3.硫酸鎂— MgS04 (membrane stabilizer, 與 Ca競爭在 myo

metrial neuronal junction and sacroplasmic reticulum 之 recept

or ，減少 muscle contraction)

– 一般使用方法：先給予 2Amp 靜脈緩慢注射，於 15-20 分鐘注射完 (共 4g IV slowly push in 15~20mins) ，按著每小時注射 2g

m MgS04(2gm/hr) ，直到收縮緩解，再改為 lgm/hr 。使用時必須注意血液中Mg++濃度 (治療劑量 6-8mg/dl) ，尤須每小時檢查呼吸及 DTR ，並記錄尿量 ( 每小時須逾 30c.c.) 。

– 副作用： headache 、 hot flushing 、 pulmonary edema 、 t

etany 、 nausea 、 palpitation 、 dry mouth 、 Diplopia 。– 禁忌症 : Myasthenia gravis (MG), acute myocardial infarction

(AMI), renal failure 者。– 解毒 : 中毒現象時，用 Calcium gluconate 1 g IV 來解毒。

• 4.鈣離子阻斷劑—如： Nifedipine, adalat -> reduce myometrial cont

ractility (inhibiting intracellular calcium entry, block contraction of smooth muscle)

– 快速腸道內吸收， orally a starting dose 10 mg/hour, falling to 20 mg 6-8 hourly once control of contraction 。最高濃度可於口服後 15-90分鐘出現，半衰期 2-3 小時。

– 副作用 : headache, hypotension, flushing, 在 CHF, aortic stenosis的病人不可使用。

• 5.Indomethacin (cyclo-oxygenase inhibitor, anti-prostaglandin)

– orally or as rectal suppositories 1-3 mg/kg body weight of the mother 。

– 副作用 : 1.GA>32wks 以上不可使用，易造成 Ductus arteriosus狹窄影響 fetal circulation (premature closure if the fetal arteriosus) 。 2.primary pulmonary hypertension 。 3.使胎兒 GFR降低而造成 oligohydramnios 。 4. 其他與一般 NSAID 之 contraindication 同。

• 5.Glyceryl trinitrate pathes (nitric oxide donor, reduction i

n uterine muscle contractility)

– Usage: 5 mg path may be replaced by a 10 mg patch if cont

ractions are not controlled after 2 hours . Once effective co

ntrol is achieved, the patch requires changing after 24 hour

s .

– 副作用 : headache, tachycardia, flushing .

 

• 6. Oxytocin antagonist (Atosbian)

– Effect: similar to Beta-agonist , but few side effects .

• 7. Steroid– Tx : 對於妊娠 24至 32 週者， Betamethasone ： 12mg IM

Q24h for 2 doses ， or dexamethasone 6mg q12h x 4 dos

es 加速 appearance of pulmonary surfactant from type II p

neumocytes ，促進肺泡成熟，胎兒的 mortality rate會減少 ,

胎兒呼吸窘迫 (RDS) 的發生，減少顱內出血 (ICH) 的機會– Tx effect : 至於 treatment 到 delivery 的時間如果只隔 24 小

時以內，藥效還沒有完全發揮，效果只是普通，如果治療滿 24

小時到 7天再進行 delivery 效果最好，所以通常在治療 24 小時後才把胎兒生下來。

– 副作用 : pulmonary edema, infection rate↑, glucose intol

erance 。– 禁忌症：絨毛羊膜腔炎，嚴重高血壓，心臟病，及子宮內胎兒

不對稱性生長遲滯 (asymmetrical growth retardation) 。

Thank you for

your attention!!