T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

BAKIRKÖY DOĞUMEVİ

KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI

EĞİTİM HASTANESİ

Klinik Şefi Dr.Yavuz CEYLAN

PRETERM EYLEM VE PRETERM ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

OLGULARINDA SERUM FERRİTİN DÜZEYİ

Dr.Defne YÜKSEL ÖZKAYA

(Uzmanlık Tezi)

İSTANBUL 2005

1

ÖNSÖZ

Asistanlığım sırasında bilgi ve deneyimlerinden büyük ölçüde yararlandığım

Şefim Op.Dr.Yavuz Ceylan’a; eğitimime yaptıkları büyük katkılarından dolayı Sayın

Klinik Şeflerim Op.Dr.Hasan Cemal Ark, Op.Dr.Ali İsmet Tekirdağ ve Doç.Dr.Ahmet

Gülkılık’a , hastanemiz başhekimi Uzman Dr.Hüseyin Aldemir’e;bu zorlu yolda

eğitilmem için emeklerini esirgemeyen tüm kadın doğum ve anestezi

uzmanlarıma;birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan

arkadaşlarıma,hemşirelerimize ve tüm hastane personeline ; tezimin hazırlanmasında

laboratuvar düzeyindeki desteğinden ve içtenliğinden dolayı Uzman Dr.Aysel Sirel’e

sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

2

İÇİNDEKİLER

Sayfa

GİRİŞ……………………………………………………………………………1

GENEL BİLGİLER

ERKEN MEBRAN RÜPTÜRÜ………………..………………………3

DOĞUM EYLEMİNİN FİZYOLOJİSİ VE ENDOKRONOLOJİSİ.17

PRETERM EYLEM VE PRETERM DOĞUM………………………23

GEREÇ VE YÖNTEM…………………………………………………43

BULGULAR……………………………………………………………………..45

TARTIŞMA……………………………………………………………………...50

ÖZET………………………………………………………………………….....53

KAYNAKLAR…………………………………………………………………..54

3

GİRİŞ

Preterm eylem ve doğum, tıp ve teknolojideki gelişmelere karşın çağdaş obstetrikte

halen güncelliğini korumakta ve perinatal morbidite ve mortaliteye neden olan sorunların

başında gelmektedir.

Çağdaş obstetrik anlayışının gelişmesi ile diğer obstetrik komplikasyonların

oranında azalma meydana geldiği halde preterm eylem tedavisi için bugüne kadar

geliştirilen tedavi yöntemleri ile, preterm doğum ve preterm erken membran rüptürü

insidansı azaltılamamıştır. Bu nedenle erken doğuma bağlı morbidite ve mortalite

insidansında göreceli bir artış meydana gelmiştir (57). Preterm eylem sonucu doğan

bebeklere ait mortalite oranı konjenital anomaliler dışlandığında, perinatal ölürnlerin %

85'ini oluşturmaktadır (11).

Preterm doğumların %80’i spontan preterm eylem ve preterm erken membran

rüptürü (PEMR) nedeni ile olmaktadır. Geriye kalan %20’lik bölümün nedenini maternal

ve fetal sorunlar oluşturmaktadır (51,54).

Son yıllarda yapılan çalışmalar, preterm eylemin etyolojisinde enfeksiyonun yerini

desteklemektedir. Plasental zarlarda subklinik enfeksiyonun; koryoamnial zarlar

açılmadan önce ve sonra oluşan koryoamnionitisin ve histolojik enfeksiyonun

etyolojideki rolü giderek ağırlık kazanmaktadır (51,66,73). Preterm doğum yapan

gebelerin plasental zarlarında, termde doğum yapan gebelere oranla 2-4 kat sıklıkta

mikroorganizmalar izole edilmiştir (51).

Histolojik koryoamnionitise ise, preterm doğum yapan gebelerin %9-14'ünde,term

doğum yapan gebelerin %4-16'sında rastlanmaktadır.Preterm eylem ve enfeksiyon

arasında bir korelasyon bulunmakla beraber bu iki bulgu her zaman birlikte

görülmemektedir. Preterm eylem ile beraber subklinik enfeksiyonun saptanması

halinde,bu olguların tedaviye dirençli olduğu ve eylemin sıklıkla preterm doğum ile

sonuçlandığı saptanmıştır (51).

4

Gebelerin %2-3’ünde amnion kesesinin açılması 37 gebelik haftasından önce

olmakta ve bu da anne ve fetüste enfeksiyona neden olabilmektedir. Geleneksel tanı

yöntemleri yüksek yanlış negatif ve pozitif hıza sahiptir. Ayrıca bu yöntemler kişisel

tahmin ve deneyime bağlı olup,invaziv yöntemlerdir (13,14). Çalışmalar, spontan

preterm doğumu tahmin etmeye yararlı olduğu ileri sürülen servikovajinal fetal

fibronektin,serviksin transvajinal ultrasonografik ölçümü ve bakteriyal

vajinozis,intraservikal veya intraamniotik enfeksiyonlar gibi enfeksiyonların doğrudan

ve dolaylı tanınması gibi özellikli tekniklere yönelmiştir (10,15,16,17,18.)

Amnion sıvısının amniosentezle alınıp mikrobiolojik kültür yapılması, intrauterin

enfeksiyon tanısının altın standardıdır ,ancak bu işlemin invaziv olması ve sonuçlarının

geç çıkması sık kullanılmasını engellemektedir (20). Son zamanlarda diğer amnion sıvısı

testleri; Gram boyama, katalaz aktivitesi, Iimulus amebocyte Iysate, lökositesteraz,

lökoatraktan aktivitesi, glukoz, lökosit ve interlökin 6 bakılması, intrauterin enfeksiyon

riski yüksek gebelere önerilmektedir (9,15,20).

Enfeksiyonun önemli bir göstergesi olan lökosit sayısı, gebelikte arttığından ve

stres, fiziksel aktivite gibi faktörlerden etkilendiğinden,preterm eylemde enfeksiyon

gösterme açısından güvenilir bir test değildir. Yine enfeksiyonu gösteren klinik bir bulgu

olan ateş, enfeksiyonun ileri evresinde yükselmektedir (5,6,51,73).

Serum ferritin düzeyi,total vücut demir ölçümünde önemli bir parametredir ve

düşüklüğü demir eksikliği içintanısaldır. Son çalışmalarda ferritin akut faz reaktanı

olarak değerlendirilmekte ve akut ve kronik enfeksiyonlarda, kardiovasküler cerrahi ve

kazalara bağlı doku zedelenmelerinde, karaciğer hastalıkları ve kanserlerinde ve

preeklampside arttığı söylenmektedir. İkinci ve üçüncü trimester serum ferritin düzeyinin

maternal subklinik enfeksiyonu belirttiği ve bu gebelerde preterm doğum ve EMR

riskinin arttığı ileri sürülmektedir (3,7,19,25,26,27).

5

GENEL BiLGiLER

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

FETAL MEMBRANLAR

Fetal membranlar, normalde uterus kavitesini döşer ve fetüsü tamamen çevirir

Membranlar, ince ve içte olan amnion (0.02-0.5 mm), kalın ve dışta olan koriondan

oluşmuştur. Bu iki membran arasında amnionun rejenerasyonu için gerekli olan

kollajenden zengin bağ dokusu vardır. Korionu yapan hücreler,blastosist oluşumunun

hemen ardından belirir, amnion ise 7-8. günlerde, şekillenmiş embriyonun dorsal

yüzünde ortaya çıkar. Amnion ve korion, anatomik olarak farklı orijinlidirler.

Membranlardaki büyüme mitotik aktivite ile 28 gebelik haftasına kadar devam eder ve

bundan sonra kesenin büyümesi, gerilmesiyle gerçekleşir. İki membran, genellikle birbiri

üzerinden kayar ve doğumda birbirinden kolaylıkla ayrılır. 28. gebelik haftasından sonra

amnion tek katlı kübiodal hücreden oluşur, korion ise 4-6 sıralı poligonal hücrelerden

oluşmuştur (5,6). Amnion koriona göre daha fazla gerilme kuvvetine sahiptir ve ikisi

birlikte daha fazla basınca karşı koyarlar. Gebelik ilerledikçe zarlarda meydana gelen

biyokimyasal ve biyofiziksel değişikliklere bağlı olarak zayıflama olur. Gebelik

ilerledikçe kollajen içeriği azalır. Kapalı bir serviksteki zarların yırtılması için gereken

basınç, 3-4 cm açıklığı olan serviksteki zarların yırtılması için gereken basınçtan azdır

(4,5,6).

Amnion ve korion membranları ile çevrelenmiş olan amnion sıvısı fetüsün normal

işlevleri, büyümesi, gelişimi ve hareketleri için uygun ortamı yaratır. Kas gelişimini ve

somatik büyümeyi sağlar. Amniotik sıvı ayrıca fetüsün solunum sisteminin gelişmesini,

ısı transferini, umblikal kordonun serbest hareketliliğini ve fetüsün travmalardan

korunmasını sağlar. Amniotik sıvı, membranlar ile fetüsü vajen ve serviksten

ulaşılabilecek mikroorganizmalardan korur. Membranlar, aynı zamanda prostaglandin

gibi önemli maddelerin oluşması için gerekli fosfolipidlerin deposudur (4,5,6).

6

Erken membran rüptürü (EMR) veya amniorheksis fetal zarların doğum

başlamasından en az bir saat önce yırtılması ve amnion sıvısının akmasıdır, böylece fetüs

ve dış ortam arasındaki barier yıkılmış olur. EMR 37 gebelik haftasından önce meydana

gelirse, preterm erken membran rüptürü (PEMR) denir. Etyoloji, komplikasyon ve

sonuçlar açısından PEMR ve EMR benzemektedir; ama PEMR'de membran

yırtılmasında asıl rol oynayan nedenin koriodesidual bölgedeki enfeksiyon olduğu

düşünülmektedir (4,5,6,26).

Membranın yırtılması ve doğumun başlaması arasında latent bir devre vardır. Bu

süre EMR'de 0-12 saat iken gebelik haftası küçüldükçe uzamaktadır. Termde eylem,

membran rüptürünü takiben 24 saat içinde %90 oranında başlarken, 28-34 gebelik

haftalarında %50 gebede doğum 24 saat içinde, %80-90'ında ise 1 hafta içinde

başlamaktadır. 24-26 haftadan küçük gebeliklerin %50'sinde doğum 1 hafta içinde

başlamaktadır (4,6).

İNSİDANS

EMR, tüm gebeliklerin %10'unda görülmekle birlikte olguların % 60-80'i term

gebelerde ,%20-40’ı 37. haftadan küçük gebelerde meydana gelmektedir (6). PEMR

tüm doğumların %2-3 ünde görülmekte olup, preterm doğumun en sık nedenidir (10).

ETYOLOJİ

EMR'nin etiopatogenezi tam olarak bilinmemektedir ve birçok hipotezler ileri

sürülmektedir. Bazı epidemiolojik çalışmalarda PEMR'ye neden olabilecek bazı etkenler

belirtilmiştir. Bunlar genital yol enfeksiyonları veya bazı mikroorganizmalarla

kolonizasyonu, mekanik zarar, sigara, bazı vitamin ve besin eksiklikleri, koitus, düşük

sosyoekonomik durum, gebelikte kanama ve plazminojen aktivasyonudur. Maternal kilo,

travma veya mekonyum ile EMR arasında ilişki bulunmamıştır (4,5,6,8,9,35).

Termde zarlarda zayıflamaya bağlı olarak EMR’nin fizyolojik olay sayılabileceği

görüşü tam destek görmemiştir (4). Polihidramnios da zarları aşırı gerip zayıflatabilir ve

bu EMR'ye neden olabilr. Serklaj ve amniosentez gibi girişimler sonrası EMR

görülebilir. İkiz gebeliklerde ve daha önce EMR öyküsü olanlarda EMR sık

7

görülmektedir. Servikal yetersizlik olgularında zarlar bir süre vajen içine kabardıktan

sonra sıklıkla yırtılır (4,5).

Enfeksiyon:

PEMR'de en önemli nedenin enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. İltihabi olaylar

membranları zayıflatır ve rüptüre neden olur. PEMR ve preterm doğumun büyük

kısmında amniotik sıvıda patojen mikroorganizmalar gösterilmiştir.Prematürite ile ilişki

kurulan mikroorganizmalar Neisseria gonorrhea, B grubu streptokoklar, Bakteriodes

türleri ve diğer anaeroblar, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis ve

Mycoplazmalardır (5,6,9,31). Birçok çalışmada bakterial vajinozis ile preterm doğum ve

EMR arasında ilişki bulunmuştur (1,5).

PEMR'de, olasılıkla assendan enfeksiyonla bakterilerin içerdikleri kollegenaz

enzimi, membran kollegenaz aktivitesine ve dayanıklılığına etki ederek membran

rüptürüne neden olmaktadır. Bu, özellikle B grubu Streptokoklar, S.aureus ve

Bakteriodes türleri için geçerlidir (4,5,6). Yapılan bir çalışmada membran

zedelenmesinde rüptüre neden olan proteazların rolü araştırılmıştır. Proteazlar eksojen

(enfeksiyon yapan mikroorganizmalar) veya endojen kaynaklı (mekonyum, amnion sıvısı

veya maternal doku) olabilir. Proteazların membranları zayıflatarak EMR'ye neden

olduğu düşünülmektedir. (9,38)

EMR'li olgularda fetal kord immünglobulinleri olan IgA ve IgM seviyeleri kontrol

grubundan anlamlı yüksek bulunmuştur. EMR'li olgularda immünglobulinler, rüptürden

sonra ilk 12 saat içinde veya rüptürü izleyen 72 saat içinde pik yapmaktadır.

İmmünglobulinlerin ilk 12 saat içinde pik yapması rüptürden önce enfeksiyon varlığını

göstermektedir(5,6).

Vajinal pH:

EMR ile ilgili görülen N.gonorrhea, B grubu streptokoklar ve anaeroblar vajen

pH'ını yükseltirler. Yapılan çalışmalarda vajinal pH'ın 4.5'den yüksek olan olgularda

PEMR riskinin vajinal pH'ın 4.5 veya altında olan olgulara göre arttığı bildirilmiştir

(1,6,14,16,27).

8

Vitaminler, minerellar ve beslenme faktörleri:

Kötü beslenmede membran defektleri görülebilir. Özellikle kollajen

formasyonunun esası olan vitamin C yetersizliğinde EMR sıklığı artar. (6,10,19)

Amniotik sıvıda antimikrobial ve antiviral rolü olduğu düşünülen çinko eksikliğinde,

EMR riskinde artış olduğu ileri sürülmektedir. Pek çok enzim sisteminde önemli rol

oynayan bakırın eksikliğinde kollajen matürasyonu engellenebilir ve elastin üretimi

azalarak EMR'ye neden olabilir (5,6,8,19,28).

Sigara ve kanama:

Sigara içen kadınlarda EMR ve PEMR daha sık görülmektedir. Bu doza bağımlı

olup 10 sigaradan fazla içenlerde risk artmaktadır (5). Sigara gebenin beslenmesini

olumsuz etkiler, özellikle askorbik asid düzeyini azaltır. Ayrıca sigara, immüniteyi bozar

ve enfeksiyonlara yanıtı azaltır. Nikotin, arteriolar konstriksiyona neden olarak desidual

iskemi oluşturur. 34 gebelik haftasından önce EMR, sigara içenlerde içmeyenlere göre 3

kat fazladır. Bu risk, terme kadar devam eder (5,6,8,10).

Gebeliğinin herhangi bir döneminde vajinal kanama geçiren gebede sigara içimi

de varsa PEMR riski artmaktadır (5,6).

Servikal yetmezlik:

Servikal yetmezlik varlığında membranlar daha fazla vajinal bakteri ile ilişkili

olurlar. Böylece, enfeksiyon ve PEMR riski artar. Ayrıca, serklaj sonrasıda EMR

görülebilir. Özellikle acil yapılan serklajda, korioamnionitis ve PEMR riski

artmaktadır (5,6). İkinci trimesterde serviksin transvajinal USG ile değerlendirildiği ve

servikal uzunluğun < 25mm olduğu olgularda, preterm doğum ve EMR riskinde artış

olduğu ileri sürülmektedir (5,10,17,18).

Prolaktin düzeyi:

Prolaktin EMR'li gebelerin koryonik membranlarında önemli ölçüde yüksek

bulunmuştur. Amnion sıvısındaki yüksek prolaktin düzeyi, membranların su ve elektrolit

miktarlarında yaptığı değişiklikler ile membranın elastik kısmını bozmaktadır (6).

Koitus:

9

Koitus ile EMR ve PEMR arasında kesin neden- sonuç ilişkisi gösterilememiştir

(6,8,10).

TANI

Öyküdeki, vajinadan bol sulu bir akıntının geliş ifadesi, %90 olguda EMR'yi

belirtir; ancak bazı olgularda yalnızca kesintili ve az miktarda akıntı veya perineal

ıslaklık vardır. Ancak, aynı öykünün EMR olmaksızın idrar kaçırma, servikal ve vajinal

bol akıntı ile de oluşabileceği de unutulmamalıdır. Gebenin muayenesinden önce,

tanıdan emin olunamaz. EMR varlığında perine ıslaktır. Aseptik koşullarda kuru bir

spekulumla yapılan vajinal muayenede vajen arka forniksinde sıvı biriktiği görülür.

Ancak, EMR, 24 saatten önce oluşmuş ise vajen sadece ıslaktır. Uterus fundusuna baskı

veya valsalva manevrası yapılırsa kanal servikalden vajene sıvı akımı izlenebilir.

Amniotik sıvı kalmamışsa veya fetal kısımlar kanal servikali kapatıyorsa bu akım

izlenmeyebilir. Amniotik sıvının kendine özgü bir kokusu vardır ama çoğu kez vajinal

sekresyon ve kanla baskılanmıştır (5,6,12,26).

Serviksin dijital muayenesi, PEMR tanısı kesinleştikten sonra yapılmamalıdır.

Doğum 24 saat içinde planlanıyorsa yapılabilir.Tek bir dijital muayenin bile, amnionitis

ve neonatal enfeksiyonu artırdığı bildirilmiştir (5).

EMR tanısı, her zaman kolay olmayabilir. Bu nedenle pek çok test geliştirilmiştir.

En çok kullanılan, vajinal pH ölçümüdür. Gebelikte normal vajen pH'1 4.5-6.0 arasında

değişir.Amniotik sıvı pH'1 ise 7.1-7.3'dür. PH tayini için litmus, bromthymol mavisi ve

nitrazin kağıtları kullanılabilir. Bugün yeğlenen, nitrazin kağıtlarıdır. Kağıtlara sodium

dinitrotrophenylozanapthol disulfonate fikse edilmiştir. PH 6.5 üzerinde ise rengi sarı

yeşilden koyu maviye çevrilir. Ortamda kan, semen, vajinal enfeksiyon, alkali

antiseptikler ve ender olarak alkali idrar varsa yalancı pozitiflik %1-17 arasında değişir.

Yalancı negatiflik oranı %3-5 arasındadır ve uzamış EMR'de görülebilir (4,5,6,13).

Amniotik sıvının kristalizasyonu da, EMR tanısında kullanılabilir. Vajen arka

forniksten kuru bir pamuklu çubukla alınan sıvı örneği bir lam üzerine yayılarak 5-7

10

dakika kurutulur, sonrasında mikroskop altında amniotik sıvının tipik eğrelti otu

manzarası (ferning), %85-98 oranında görülür. Servikal mukusta daha yaygın ve çiçeksi

görünümdeki fern paterni ile yanlış pozitif sonuç verebilir. Fern testi mekonyum, vajinal

pH' da değişiklikleri ve kan:amnion sıvı oranı 1/5 oluncaya kadar etkilenmez. Kan,

nemlendiriciler, vajinal akıntılar yanlış negatif sonuç verebilir (4,5,6,13).

İntraamniotik boyama testleri ise fetüsü boyamaları, mekonyumu maskelemeleri ve

fetüse zararlı etkilerinden dolayı kullanılmamaktadır. Çoğunlukla indigo carmine

amniosentez yolu ile verilip transservikal boyanma izlenir. Metilen mavisi yenidoğanda

hemolitik anemi ve hiperbilirubinemi yaptığı için kullanılmaz (5,6).

Ultrasonografi kolay uygulanabilirliği ve yan etkisinin olmamasından dolayı EMR

tanısında sık kullanılmaktadır. Aynı zamanda fetal prezentasyon, gestasyonel yaş ve

tahmini fetal ağırlık değerlendirilir. Spesifik olmamasına karşın, azalmış sıvı volümü

EMR tanısını destekler. Amnion sıvısının normal olması, EMR tanısını dışlamaz (5).

Normalde vajen sıvısında bulunmayıp amnion sıvısında bulunan maddelerden

prolaktin, diamino-oksidaz, AFP ve fibronektinin, vajen sıvısında saptanması ile EMR

tanısı konulabilir (5,6,13). Yapılan bir çalışmada, özellikle AFP için geliştirilen anti AFP

monoklonal antikor kitleri ile, EMR tanısında duyarlılık %98, nitrazinde %77, ferningde

%62 bulunmuştur. AFP testi, kandan etkilenmekte ancak idrar ve semenden

etkilenmemektedir (13).

KOMPLİKASYONLAR

EMR'de en önemli komplikasyonlar, erken doğum dolayısıyla prematürite, maternal

ve fetal enfeksiyonlar, umbilikal kord basısına veya kordon sarkmasına bağlı hipoksi ve

asfiksi, pulmoner hipoplazi ve fetal deformitelerdir. (4, 6)

PEMR'nin nonenfeksiyöz riskleri:

1. Kordon sarkması: nonverteks prezentasyonda sıktır.

2. Sezaryen oranının artması: indüksiyona yanıt vermeme, non verteks

prezentasyonlar.

3. Ablasyo plasenta: PEMR'lerin %5-6'sında ve EMR'den sonra kanama olursa %25

oranında bulunmuştur.

11

4. Pulmoner hipoplazi: EMR haftası ile orantılıdır. 19.haftada %50, 22.haftada %25

ve 26.haftadan sonra % 10'dan az bulunmuştur.

5. Respiratuvar distres sendromu. (27)

Erken doğum:

Membran rüptürünü izleyerek gebelik yaşı ile ters orantılı olarak doğum ağrıları

başlar. Erken gebeliklerde membran rüptürü ile eylemin başlaması arasındaki latent

period uzun iken, terme yaklaştıkça kısalır.Termdeki gebelerde EMR'yi izleyen 24.saat

içinde %90 olguda doğum ağrıları başlarken, 28-34 gebelik haftalarında %50 olguda 24

saat içinde, %80-90 olguda 1 hafta içinde doğum ağrıları başlar. 24-26 gebelik

haftalarında ise ancak %50 gebede doğum ağrıları 1 haftada başlar (26,11).

Enfeksiyon:

EMR anne ve fetüste enfeksiyon riskini artırır. Maternal enfeksiyon riski

sosyoekonomik duruma, gebelik haftasına, latent period süresine, amniotik sıvı

volümüne bağlıdır. Latent period uzadıkça (özellikle 24 saati geçen olgularda)

enfeksiyon riski de artmaktadır. Korioamnionitis insidansı, düşük sosyoekonomik

düzeyli gebelerde, sık vajinal muayenede ve internal monitörizasyonda artmaktadır. 25

gebelik haftasının altında ise korioamnionitis riski ilk 72 saatten sonra süre ile artmaz.

EMR'li gebede oligohidramnios varsa,enfeksiyon riski artmaktadır (4,6,29).

EMR ile ilişkili olarak gelişen maternal enfeksiyonlar, korioamnionitis ve

endometrititistir. Korioamnionitis insidansı, EMR'li olgularda % 9 civarındadır.

PEMR'de ise, %15-25 arasındadır. Endometrititis, doğumdan önce veya sonra

gelişebilir,myometrium hatta parametriuma yayılabilir. Korioamnionitis sonucu

endometrititis gelişebildiği gibi sepsis, dissemine intravasküler koagülopati, renal

yetmezlik ve yetişkin tipi respiratuar distres sendromu ortaya çıkabilir (5,6).

Korioamnionitis nedeni olan mikroorganizmalar çok çeşitli olup, en önde gelenler

aerobik ve anaerobik streptokoklar, aerobik koliform gram negatif bakteriler, bakteriodes

ve fusobakterium türü anaeroblar başta olmak üzere diğer anaeroblardır (5,6,14,29).

EMR varlığında, yenidoğanda enfeksiyon riski artmaktadır. (%1.4)

Korioamnionitis gelişmişse bu oran %8.7 çıkar (1,32). Yenidoğanda enfeksiyon riski

12

prematüritede, maternal B grubu streptokok kolonizasyonunda ve erkek fetüste

artmaktadır. Yenidoğanda 34. gebelik haftasının altında latent period ile enfeksiyon

insidansı arasında pozitif bir korelasyon yok iken, termdeki gebelerde 72 saatten uzun

süren latent period varlığında perinatal morbidite ciddi şekilde artmaktadır. Maternal.

enfeksiyona neden olan aynı organizma konjenital pnömoni, sepsis veya menenjit

oluşturabilir (5,6,29).

Fetal distres:

Malprezentasyon varlığında EMR ile umblikal kord prolapsusu riski artmaktadır.

Ayrıca oligohidramniosa bağlı olarak prolapsus olmaksızın da kord basısı olabilir. Bu

komplikasyon, eylem öncesinde veya sırasında meydana gelebilir. Ablasyo plasenta da

fetal distres yapabilir (5).

Pulmoner hipoplazi ve fetal deformiteler:

Normal akciğer gelişimi ve normal solunum hareketleri için yeterli amnion sıvısı

gereklidir. Özellikle 22. gebelik haftasının altında ve uzun süren oligohidramnios

olgularında pulmoner hipoplazi gelişebilir. Oligohidramniosun ortaya çıkardığı bası ile

abdomen diafragmayı yukarı iter, akciğer kompresyonu meydana gelir ve fetal akciğer

sıvısı boşalır. Bu sıvını azlığı ve yokluğunda akciğer matürasyonu sağlıklı olmaz (5,6).

EMR'nin latent periodu ve oligohidramniozun derecesi ile ilgili olarak fetal

deformiteler meydana gelebilir. En çok extremite kontraksiyonları görülür. Ancak EMR

ilk trimesterde oluşmuş ise, multiple ciddi fetal deformiteler görülebilir (5).

TEDAVİ

PEMR tanısı kesinleştikten sonra,acil doğumu gerektirecek maternal ve/veya fetal

endikasyonlar araştırılmalıdır. Fetal endikasyonlar içinde en acil olanlar, kord prolapsusu

ve kompresyonuna bağlı bradikardi; maternal endikasyonlar içinde ise,

korioamnionitistir.

EMR'de tedavi, acil doğum ile bekle gör arasında çok geniş bir yelpazede

gerçekleşmektedir. Bu geniş dağılımı gebelik yaşı, latent period süresi, eşlik eden

medikal ve obstetrik komplikasyonlar, enfeksiyon, mekonyum varlığı, pozitif vajen

13

kültürü, nonreaktif NST, variable deselerasyon, serviks olgunluğu ve prezentasyon şekli

etkilemektedir (6).

EMR oluştuktan sonra oluşan oligohidramnios,fetal ultrasonografik ölçümleri

etkileyebildiği için en kıymetli ölçüm femur uzunluğudur (4,5).

Belirleyici (Konservatif) veya aktif tedavi seçiminde fetüsün iyi olup olmadığı da

çok önemlidir. Konsevatif tedavinin amacı maternal veya fetal/neonatal enfeksiyon

riskini artırmadan gebelik süresinin uzatılmasıdır. Bu nedenle intraamniotik enfeksiyon

olup olmadığı araştırılmalıdır. Korioamnionitis varlığında maternal ateş (38°C’den

fazla), maternal ve fetal taşikardi, lökositoz (20000 hücre/mm3'den fazla), kötü kokulu

veya pürulan vajinal akıntı ve uterus duyarlılığı ile tanı, hemen konulabilir. Önemli

olan, enfeksiyonu başlangıçta saptayabilmektir. Korioamnionitis, fetal prognozu çok

kötü etkiler ve neonatal morbidite ve mortaliteyi artırır. Amniosentezle intraamniotik

enfeksiyon araştırılabilir. Doğrudan gram boyama ve amnios kültürü arasında, sonuçlar

açısında çok fark olmaması,kolay uygulanan ve çabuk netice veren doğrudan gram

boyamayı daha avantajlı hale getirmiştir (2,4,5,6,20,37).

PEMR'li olgularda amnion boşluğunun mikrobial invazyonu, %30 oranında

olmaktadır. Mikrobial invazyon olan olgularda kısa latent süresi, korioamnionitis,

endometrititis ve perinatal morbiditede artış görülür (20,21,37). Amniotik sıvıda hızlı

sonuç veren gram boyamadan başka katalaz aktivitesi, Iimulus amebocyte Iysate, lökosit

esteraz, lökoatraktan aktivitesi, glukoz, lökosit, sitokinler’ın araştırıldığı ve interlökin 6

bakılmış çalışmalar vardır (20). Maternal enfeksiyonu araştırmada CRP ve lökosit gibi

özgün olmayan parametreler kullanılmaktadır (2,6,22,23,24).

Fetal akciğer matürasyonu için amniosentezden yararlanılır. Ancak 32. gebelik

haftasının altında akciğer matür görülse bile, gebelik yaşı küçük olduğu için yüksek

morbidite ve mortalite riski vardır. 34. gebelik haftasının üstünde akciğer matürasyonun

saptanması, anlamlı değildir. 32-34. gebelik haftaları arasında kullanılabilir (5,6,36,37).

Vajen arka forniksinden elde edilen amniotik sıvıda fosfatidilgliserol ve

Lesitin/Sfingomyelin oranına bakılması, akciğer matürasyonunu saptamada en kolay

14

yöntemlerdir. Vajinal sıvı alınırken oluşacak kontaminasyon sonucu fosfotidilgliserol

bakılmasında yanlış pozitiflik olabilmektedir (5,6,30).

PEMR'li olgularda kord basısını değerlendirmek için Nonstres test (NST)

uygulanır; ancak, sessiz bir enfeksiyonda güvenilir olmayabilir. Yapılan çalışmalarda

intrauterin asfikside, fetal iyilik için NST'nin tam yeterli olmadığı bildirilmiştir (5).

Fetüsün intrauterin yaşamdaki durumunu saptayabilmek için fetal biofizik profil (FBP)

kullanılabilir. EMR varlığında fetal kalp hızı reaktivitesi artarken, fetal solunum

hareketleri ve amnion sıvı miktarı azalır. Fetal hareket, tonus, ve plasental bulgular

değişmez. Neonatal veya maternal enfeksiyonla, FBP'nin 6 veya az olması arasında

kuvvetli bir ilişki bulunmuştur (5). FBP, konservatif tedaviye alınan olgularda 24 saatte

bir tekrarlanmalıdır. Ciddi, devamlı ve düzelmeyen variable deselerasyon varlığında

doğum düşünülmelidir (6).

Termde EMR tedavisi:

Tüm gebelerin %10'unda EMR görülür ve %80'ninde ilk 24 saat içinde spontan

doğum ağrıları başlar. Latent period, nulliparlarda daha uzundur. Latent period 24 saati

geçerse korioamnionitis riski %5-10 arasındadır. Olgunlaşmamış serviksi bulunanlarda

uygulanan indüksiyon ile eylem süresi uzar. Sık yapılan vajinal muayenelerde maternal

ve fetal enfeksiyon oranı ve sezaryan oranı artmaktadır (4,6). Önemli olan, EMR ile

başvuran olgularda, aktif eylem yoksa dijital muayene yapılmadan önce, yalnızca

spekulum muayenesinin yapılmasıdır. Bu sırada vajen kültürü alınmalıdır. Aynı zamanda

fetal kalp hızı monitörle izlenmeli ve fetal asfiksi bulguları olmamalıdır. Servikal

olgunluğu sağlayabilmek için ön fornikse prostaglandin E uygulanabilir. Korioamninitis

gelişimi indüksiyon için endikasyondur ve bu durumda derhal antibiotik

tedavisine başlanmalıdır. (5,3)

Preterm EMR tedavisi:

PEMR tedavisi, günümüzde obstetrisyenler için sorun olmaya devam etmektedir.

PEMR tüm gebeliklerin %1 de görülür ve sıklıkla pretem doğumla sonuçlanır. Preterm

doğum, neonatal morbidite ve mortalitenin en büyük nedenidir. Fetal distres, enfeksiyon

ve fetal matüriteden emin değinilse üç çeşit tedavi yaklaşımı vardır. Birincisi

15

konservatif, yani bekle gör yaklaşımıdır. Fetal distres ve enfeksiyon bulgularının yakın

izlemi yapılmalı ve saptandığında doğuma yönlendirilmelidir. Bu tedavi şeklinde

sezaryen oranı düşüktür. Konservatif tedavi çoğunlukla 26 gebelik haftasından önceki

gebelerde ve 28. haftaya kadar uygulanır (4,6,16,31).

26 gebelik haftasının altında PEMR'1i olgularda prognoz pek iyi değildir. Maternal

enfeksiyon oranı yüksek iken, yenidoğanda mortalite ve morbidite oranı da çok

yüksektir. Burada beklemek ya da hemen doğum kararının verilmesi çok zordur. 23

gebelik haftasından önce doğumlarda ölüm oranı günümüz koşulları ile %100'e yakındır.

23-25 gebelik haftalarında bile mortalite oranı yüksektir. 20 gebelik haftasının altındaki

PEMR'li olgularda en iyi yaklaşım gebeliğin sonlandırılmasıdır. 20-23 gebelik

haftalarında oluşan PEMR'de konservatif tedavi ile gebeliklerin %25'i yaşayan çocukla

sonuçlanabilir. Yaşayan bebeklerde morbidite oranı yüksektir. Konservatif tedavi kararı,

olguların obstetrik öyküleri de göz önüne alınarak aile ile birlikte verilmelidir. Gebe

yakın izleme alınır. Eğer amnion sıvısı gelişi durursa ve USG'de amnion sıvı miktarı

normal izlenirse, gebeliğe normal olarak devam edilir. Fetüs viabilite kazandıktan sonra

konservatif tedavi,üçüncü trimesterdeki gibi yapılır (6,16,31).

İkinci tedavi yaklaşımında ise gebelik belirli bir haftanın üstünde ise (32 hafta ve

üstü) veya tahmini fetal ağırlık 1500-1800 arası veya üstü ise, hemen doğuma

yönlendirilmedir. Bu tedavi şekli ile enfeksiyon riski düşüktür, ama fetüs gebeliğin

ilerlemesi ile kazanabileceği avantajlardan yararlanamaz. Ayrıca sezaryen oranı da

yüksektir (4,6).

Üçüncü tedavi yaklaşımı ise, prematüriteyi engellemek amacı ile doğumun

ertelenmesidir. 26-34 hafta arası uygulanır. Enfeksiyonu engellemek için antibiyıotik

tedavisi başlanır. Akciğer matürasyonu için steroid ve tokolitik tedavi uygulanır

(4,6,29,30).

Kortikosteroid kullanımı:

Kortikosteroidler, prematüre bebeklerde akciğer matürasyonunu hızlandırarak

respiratuar distres sendromu ve intraventriküler kanama riskini azaltırlar. Betametazon

12mg IM (günde 2 kez 24 saatte) veya deksametazon uygulanabilir. TRH da akciğer

16

matürasyonu için kullanılabilir. Doğum, kortikosteroid uygulanmasından 24 saat sonra

ve 7 gün içinde olursa maksimum etki elde edilir.Kortikosteroid uygulanımı EMR'de

maternal ve fetal enfeksiyon oranını artırır (39). Bu, profilaktik antibiotik kullanımı ile

kısmen önlenebilir (5,6,30).

Tokolitik tedavi:

Gebelik süresinin uzatılması, antenatal steroid ile veya spontan akciğer

matürasyonu için gerekli sürenin kazanılması için tokolitik ajanlar kullanılabilinir. Son

yıllarda EMR'de rutin olarak tokolizin kullanılmasının yararları izlenememiştir

(5,6,33,38).

Antibiotik kullanımı:

Genital sistem enfeksiyonları PEMR'nin primer nedeni olup buna bağlı olarak da

preterm doğuma ve maternal ve perinatal morbiditeye yol açtığı düşünülmektedir. EMR

etyolojisinde rol oynayan diğer faktörler, enfeksiyonla sinerjik etki göstererek etkili

olurlar. EMR'nin en büyük nedeninin enfeksiyon olduğu düşünüldüğünde,

profilaktik antibiotik tedavisi, gebeliğin süresini uzatmakta ve maternal ve fetal

enfeksiyonda etkili olabilmektedir (3,4,6,19,29,40).

EMR'de enfeksiyon ya başlangıçta bulunur ya da ilerleyen saatlerde assendan

enfeksiyonla meydana gelir. Özellikle Grup B Streptokoklar etken olduğunda, kültür

alınmalı ve sonucuna göre tedavi ayarlanmalıdır. Profilaksi için seçilecek ajan, geniş

spektrumlu olmalıdır. Profilaktik antibiotik tedavisinin etkinliği ACOG ve American

Academy of Pediatrics tarafından kabul edilmiştir. Ancak profilaktik antibiotik

kullanımı ile dirençli bakterilerle süperenfeksiyon gelişebileceği unutulmamalıdır.

Ampisilin (veya +sulbaktam), amoksilin (+veya klavunat), eritromisin, sefalosporinler

ve klindamisin kullanılabilinir (5,6,33,40).

Tedavide yeni yöntemler:

PEMR'de tedavide temel yaklaşım prematür doğumu engellemek, bu arada fetüs ve

anne için enfeksiyon riskini azaltmak, amniotik sıvı kaybını ve fetal distres gelişimini

önlemektir. Bu nedenle, membran rüptürünü izleyerek yatak istirahati, tokolitik ajanlar

ve antibiotikler verilebilir. Enfeksiyonu engellemek her zaman kolay değildir. Bundan

17

dolayı sürekli vajinal kateterler kullanılarak, bununla antiseptik solüsyonlar uygulayarak

aşağı genital sistem yıkanması yapılabilinir. (%0.5 polivinilpirolidon iyot solüsyonu

20ml/saat) Bu uygulama fetüste geçici TSH artışı yapabilmektedir (6).

Amnion kaybını azaltmak için korion, desiduaya fibrin aplikasyonu ile

yapıştırılabilinir. Bu teknik, serklajdan sonra uygulanabilinir, ama başarı oranı yüksek

bulunmamıştır. Servikal bir kateterle antibiotiklerin amnioinfüzyonu denenmiştir. Yine

aynı kateterle 10-20 ml serum fizyolojik amniotik kaviteye verilebilir. Teorik olarak

başarılı görülen bu işlemler için halen başarılı olduğunu açıklayan yayınlaryoktur. Bu

yöntem, Japonya’da uygulama alanı bulmuştur. PROM–FENCE adlı, üç kanallı bir

kateterle, uterus kavitesi imipenem ile irrige edilir (4,5,6).

SERViKOVAJiNAL BAKTERiOLOJiK KÜLTÜR

Normal bir kadının vajen florası kadının üretkenlik çağına göre değişmektedir.

Sağlıklı bir kadında vajende baskın olarak bulunan bakteri,laktobasillerdir (Doederlain

basili). Bunlar haricinde enterik bakteriler, enterokoklar, sporsuz anaeroblar, anaerob ve

fakültatif anaerob streptokoklar, clostridiumlar, koagülaz negatif stafilokoklar ve

mikrokoklar bulunur. Bazı kadınlarda yenidoğanlar için tehlikeli olan B grubu beta

hemolitik streptokoklar bulunur (34).

Yukarıda belirtilen bu bakteriler genital bölgenin florasını oluşturup, kişiye zarar

vermezler. Fakat bir irritasyon veya travma sonucunda bu bakterilerden bazıları sahip

oldukları patojen potansiyelden dolayı, bir enfeksiyona neden olabilirler. Klamidya,

üreoplazma üreolitikum veya bazı mikoplazma türleri, kadın ve erkeklerde geçici

taşıyıcılık şeklinde bulundukları gibi, semptomatik ve asemptomatik genital sistem

enfeksiyonlarına neden olabilirler (34).

18

Materyal alma, bir spekulum takıldıktan sonra vajen içi ve serviks görülerek

yapılmalıdır. Vajenin gereken yerlerinden ve serviksten bir eküvyonla materyal alınır. Bu

eküvyonlar önce kültür, sonra doğrudan veya boyalı preparat hazırlamak için kullanılır.

Genital enfeksiyonlardan alınan materyal, genellikle çikulatalı ve kanlı agara ekilir.

Hemen tüm bakteriler bu besiyerlerinde rahatlıkla ürerler. Bugün çukulatalı agarın

modifikasyonu olan Thayer-Martin ve NYC agar geliştirilmiştir. Bu iki besi yerinin

değişik katkı maddeler ve antibiotik ilave edilmiş olan birçok modifikasyonu vardır (34).

FERRiTiN

Ferritin,normal insanlarda total demir deposunun güvenilir bir göstergesidir (3,32).

Başta karaciğer olmak üzere, birçok dokuda sentezlenmektedir. Demir, vücutta ferritin

ve hemosiderin formunda depolanır. Ferritin, dolaşımda doku düzeyi ile dengeli olarak

bulunur. Normal serum düzeyi, cinsiyete göre değişmektedir. (Normal değerleri

erkeklerde 30-400 ng/ml, kadınlarda ise 13-150 ng/ml civarındadır. Ancak enflamasyon

varlığında akut faz yanıtı olarak arttığı görülmüştür. Ferritin, akut ve kronik

enfeksiyonlarda, preeklampside, kardiovasküler cerrahiye bağlı doku zedelenmelerinde,

karaciğer hasarında ve malignansilerinde, hematolojik malignansilerde, Gaucher

hastalığında ve özellikle Stili hastalığında yükselir (19,28). Plasentadan, ferritinin bir

formu olan izoferritin üretilir (7).

Gebe olmayan kadınlarda serum ferritin düzeyi total demir deposunun güvenilir bir

göstergesidir (3). Yapılan ilk çalışmalarda düşük ferritin düzeyinin maternal anemiyi

ifade ettiği ve spontan erken doğumu artırdığı ve yüksek ferritin seviyesinin yeterli

maternal demir deposunu belirttiği ve erken doğuma karşı koruyucu olduğu

düşünülmüştür (3,7,19). Ancak, çalışmalarda tersi bulunmuştur. 2. ve 3. trimesterlerde

artmış ferritin düzeyi ile erken doğum ve PEMR arasında ilişkili bulunmuştur. Ferritin

ayrıca erken preterm doğumlarda, geç preterm doğumlara göre daha fazla anlamlı yüksek

bulunmuştur. Bunun nedeninin erken preterm doğumun daha fazla intrauterin

enfeksiyona bağlı olduğu ve yükselmiş ferritin düzeyi ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür

(3,7,19,22,25).

19

Patojenler (mantar, bakteri, protozoa) ve neoplastik hücreler, enerji olarak demire

gereksinim duyarlar. Vücut korunma sisteminde serum demirini azaltmak için ferritin

düzeyi artar. Gastrointestinal sistemden demir emilimi azalır. Ferritin akut faz reaktanı

olarak görev yapar (19).

C- REAKTiF PROTEiN

C-reaktif protein (CRP) akut faz reaktanlarının prototipidir. Pnömokokların

'capsule' antijenine bağlandığı için C-reaktif protein adını almıştır (24). Aslında çok

çeşitli bakteri, mantar ve parazitlerin hücre duvarındaki polisakkaridlerine bağlanarak,

bunların immün sistem tarafından eliminasyonunu kolaylaştırır. Pentraksilin olarak

bilinen protein ailesindendir (32).

CRP temel olarak karaciğerden, değişik enfeksiyonlardan kaynaklanan sitokinler

sonucu salınır (20). Hızlı sentezi ve parçalanması nedeniyle, iltihabi etkinliğin özgün bir

göstergesidir.(32) Normal insan serumunda 0.5mg/dl gibi düşük bir değerdedir.

İnflamasyonun ortaya çıkmasından yalnızca 6 saat gibi kısa bir saat sonra serum düzeyi

yükselmeye başlar. 24 saat içinde 24 kat artabilir. En yüksek düzeyde bile katabolizması

sabit kaldığı için serum CRP düzeyini belirleyen tek etken, hepatositlerden sentez

hızıdır.

Yarı ömrü kısa olduğu için inflamasyon sonlanınca hızla normale iner. Saklanmış

serumda bakılabilmesi, serum proteinlerinden etkilenmemesi, diğer avantajlarıdır. (32)

Birçok çalışmada yükselmiş serum CRP seviyesinin intrauterin enfeksiyonla (histolojik

ve klinik) ve PEMR ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. (2,20,22,23,24) Birçalışmada CRP

düzeyinin 1.5 mg/dl'den yüksek olması ile PEMR'de latent periodun kısa olması

arasında ilişkili bulunmuştur. (15)

Yapılan bir çalışmada 22. gebelik haftasından sonra,sorunsuz gebelerde CRP

düzeyi 0.7-0.9 mg/dl olarak dağılım göstermiş ve %95 oranında 1.5 mg/dl'den az olduğu

belirtilmiştir. Bu değerler, gebe olmayanlara göre yüksek bulunmuş ve CRP'nin doğum

öncesi arttığı görülmüştür. (23) Yine bir çalışmada PEMR'de serum CRP ve laktoferrin

düzeylerinde artış olduğu görülmüş, CRP ve laktoferrinin plasentayı geçmediği

saptanmıştır. (22)

20

DOGUM EYLEMİNİN FİZYOLOJİ VE ENDOKRİNOLOJİSİ:

Doğum eyleminin başlamasında hücresel, moleküler ve hormonal olaylar rol

almakta olup, bu faktörlerin kombinasyonu, myometrial kontraktiliteyi düzenlemekte,

doğum öncesi düzensiz ve doğumda etkili kontraksiyonların oluşmasını

sağlamaktadırlar.

1)- HÜCRESEL REGÜLASYON: Bu düzeyde anahtar olay, myometrial hücreler

arasında, gebe olmayan uterusta az sayıda bulunan gap-junction (GJ) adı verilen

bağlantılardaki artıştır. Gebelik öncesinde saptanamayan veya az miktarda bulunan GJ

bağlantılarının, gebelik ilerledikçe sayı ve boyutlarında artış olur.

Term ve preterm eylem esnasında GJ'ların myometriumda bol miktarda oluştuğu

saptanmıştır (41). Gap junction, her iki hücre arasında silindir şeklinde bir kanaldan

ibarettir. Bu kanal, konneksin adı verilen 6 özel proteinden oluşur. Madde ve elektrolitler

hücre dışına akmadan bu yolla diğer hücreye geçebilmektedir. Bu yapıların bulunması,

iki hücre arasındaki membran direncinin azalmasını ve iki hücre arasındaki bağlantının

rahat yapılabilmesini sağlar. Myometriumda "konneksin 43" adı verilen proteinin,

GJ’nın esas yapısını oluşturduğu bulunmuştur (41).

GJ, uterusun tek bir motor ünite şeklinde davranarak fetüs ve plasentanın doğum

kanalından atılmasını sağlar. Terme yakın, Braxton Hicks kontraksiyonlannın

başlamasında etkin olduğu ve bu kontraksiyonlann GJ oluşumu tamamlanan alanlardan

kaynaklandığı düşünülmektedir. İn vitro çalışmalarda, uterin örneklerde

östrojen/progesteron oranındaki artışla ve ortama prostoglandinlerin eklenmesi ile GJ

oluşumunun arttığı ve prostoglandin sentez inhibitörlerinin dokuya eklenmesi ile GJ

oluşumunun durduğu gösterilmiştir (42). GJ'lann oluşması, permeabilitesinin değişmesi,

GJ'lann yıkılması gibi kontrol mekanizmaları ile myometriumun gebelik boyunca relaks

kalması veya eylemde kasılması sağlanmaktadır. Gap-junction, myometrial hücreler

arasındaki koordinasyonu sağlamaktadır. Ancak, uterusta özgün pace-maker görevi

yapacak hücreler gösterilememiştir.

Düz kas, çizgili kasta olduğu gibi aktin ve myozin proteinlerinden yapılmıştır.

Myozin, kas kasılmasının ana protein yapısıdır; baş ve kuyruk olmak üzere iki kısımdan

21

oluşur. Globuler baş kısmında aktin bağlayan kısım, ATP'nin hidrolize edildiği kısım ve

hafif zincirler bulunur. Düz kasta myosin ve aktin flamanları çizgili kasta olduğu gibi

fibriller halinde organize olmayıp, gelişigüzel demetler halinde bulunur. Aynca düz kasta

aktin ve myosin flamanlarından başka üçüncü bir intermediate flaman grubu vardır.Bu

flamanlar aktif kasılmada rol almayıp, aktin ve myosin flamanlarının organize bir

mekanik ünite olarak çalışmasını sağlarlar. Düz kas hücrelerinin bu kesintisiz ve

homojen dağılımı sayesinde aktin proteini, myosin ile kalın flamanların tüm uzunluğu

boyunca ilişkidedir. Böylece uterus oldukça fleksibl bir yapı kazanmakta, çizgili kastan

10 kat daha fazla kısalabilmekte ve fetüsün her türlü pozisyonunda yeterli kontraktiliteyi

sağlayabilmektedir. Son yıllarda gebelik sırasında yeni myosin enzimlerinin

sentezlendiği ve gebe olan ve olmayan uterustaki myozin flamanlarının enzimatik olarak

farklı olduğu saptanmıştır (42).

2-) MOLEKÜLER REGÜLASYON: Düz ve çizgili kasta hücre içi kalsiyumu (Ca+2)

kontraktiliteyi düzenler. Düz kasta kalsiyum konsantrasyonu; hücre membranı,

sarkoplazmik retikülum ve mitokondrilerce düzenlenir. Kalsiyumun (Ca+2) hücre içine

L- tipi (yavaş kalsiyum kanalları) ve T-tipi kalsiyum kanallarından girer ve ayrıca hücre

içinde sarkoplazmik retikülümden salındığı düşünülmektedir. Plazma membranında

bulunan aktif transport pompaları ile Ca+2 hücre içine girer ve potasyum dışarı

pompalanır.Hücre içinde Ca+2'un artması ile kalsiyum-kalmodülin kompleksi oluşur ve

bu kompleks Myozin Hafif Zincir Kinaz enzimine bağlanarak enzimi aktive eder.

Myozinin hafif zincirleri bu enzim ile fosforile edilir, myozin zincirinin başında

değişiklikler olur ve myozin aktin ile aktomyozin kompleksini oluşturur. Aktin,

myozinin ATPaz aktivitesini açığa çıkararak kasta kontraksiyon meydana getirir.

Düz kasta relaksasyon ise, Myozin Hafif Zincir Fosfataz (MHZF) enziminin

yardımı ile myozin molekülünden fosfat grubunun çıkarılması sonucu gerçekleşir. Aktin,

defosforile olmuş myozini tanımayacağından aktin-myozin bağı kopar, kas gevşer.

Moleküler regülasyon da önemli noktalar özetle şunlardır:

a. Myozin hafif zincir kinaz enzimi anahtar enzimdir.

b. Myozin hafif zincirinin enzimatik fosforilasyonu gereklidir.

22

c. Myozin hafif zincir kinazın aktivasyonu için kalsiyumun; kalmodulin-kalsiyum

kompleksi şeklinde kinaza bağlanması gerekmektedir.

d. Hücre içi Ca+2 düzeyi, sarkoplazmik retikulum ve hücre membranınca düzenlenir.

e. Ca iyonunun birikimi cAMP'nin regülasyonuna bağlıdır. Myometrial cAMP

düzeyleri ise, adenilat siklaz ve fosfodiesteraz enzim aktivitelerine bağlıdır.

cAMP'a bağlı fosforilasyon ile myozin hafif zincir kinaz enzimi (MHZK) inhibe

edilir.

Bazı hormon ve ilaçlar, myometriumdaki moleküler yapıya etki ile kasta kasılma ve

gevşemeye neden olmaktadırlar. Örneğin; Prostoglandin F2α, oksitosin, hücre içi Ca+2’u

ve myozin hafif zincir kinazın (MHZK) fosforilasyonunu arttırarak uterusun

kontraktilitesini arttınrlar. Oksitosin, hücre zarında "Ca+2-Mg+2-ATP'az enzimi" ni inhibe

ederek hücre içi Ca+2’u arttırmaktadır. Relaksin ise hücre içi cAMP'i aktive ederek hafif

zincir kinazı inhibe eder ve intrasellüler Ca+2’u azaltır. β-adrenerjik ilaçlar, hücrede

cAMP'i arttırarak MHZK aktivitesini azaltır, intrasellüler Ca+2 u azaltır, aktin myozin

ilişkisi azalır ve myometrium gevşer.

3)- HORMONAL REGÜLASYON: Gebeliğin erken dönemlerinde saptanan uzun

süreli, düşük amplitüdlü kontraksiyonlar, aktif eylem başladığında kısa süreli ve yüksek

amplitüdlü kontraksiyonlara dönüşür. Doğumun başlamasındaki anahtar olayın, bu

kontraksiyon tipindeki farklılaşmada yattığına inanılmaktadır. Eylemde

kontraksiyonların başlaması ve sürdürülmesindeki hormonal faktörler şunlardır:

1 )-PROGESTERON ÇEKİLMESİ:

Değişik türlerde yapılan hayvan çalışmalarında, termde ve doğum eylemi esnasında

anne kanında progesteron düzeyinde azalma saptandığı halde, insanda

gösterilememiştir.

İnsanda terme yakın dönemde östrojen ile beraber progesteron düzeyi de

artmaktadır (43). Bu nedenle kanda östrojen/progesteron oranı değişmemektedir. Lokal

progesteron (P) reseptörleri ise, termde azalmaktadır. Termde progesteron çekilmesinin

sistemik değil, lokal olarak olduğunu destekleyen bulgular vardır.

İnsan amnion ve koryonunda,17 β,20α-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimi vardır

23

ve bu enzim, C 18 ve C20 steroidleri okside ve redükte edebilir. Terme yakın dönemde

redüktif özelliği artan enzimin daha ,aktif östradiol (E2) ve inaktif 20α-

dihidroksiprogesteron (20-α DHP) üretmesine bağlı olarak koryon ve amniyon'da

östrojen/progesteron oranı artmaktadır. Burada oluşan "lokal progesteron çekilmesi"

desidua,koryon ve amniyonda prostoglandin sentezini başlatarak uterusta

kontraksiyonlara neden olmaktadır (44).

İnsanda, eylemin başlaması ve sürdürülmesi sadece progesteron çekilmesi ile

açıklanamamaktadır. Progesteron daha çok, gebeliğin devamının sağlanması ve

eylemdekine benzer irregüler kontraksiyonların başlamasında rol oynar.

2)- ÖSTRİOL VE ÖSTRADİOL:

Gebelikte giderek artan östrojen değerlerinin kaynağı primer olarak fetüs'dür. Fetal

sürrenalden ve matemal kandan alınan DHEAS, plasentada DHEA' a dönüşür ve DHEA,

plasentada önce androstenedion ile testosterona ve daha sonra östron ( E1) ve östradiole

(E2) çevrilir. Plasentada 16- hidroksilaz enzimi olmadığından,östron ve östradiolden

östriol (E3) yapılamaz. Fetal karaciğerde DHEAS, hidroksi DHEAS'a çevrilir ve

plasental sülfatazlarca plasentada östriol sentezlenir (45).

Gebelik boyunca diürnal ritm gösteren irregüler kontraksiyonlar gece 23-01 saatleri

arasında pik yapmakta ve bu saatlerde bazı matemal hormonların da (DHEA-S, kortizol,

östradiol, oksitosin, ACTH, progesteron ve melatonin) pik yaptığı bilinmektedir. Fetüsün

ölü olduğu gebeliklerde plazma östradiolü düşmekte ve kontraksiyonların diürnal ritmi

bozulmaktadır (46). Östrojenler, eylemin başlatılmasında doğrudan etkili olmamakla

beraber, progesteron sentezinin başlatılması, GJ proteinlerinin oluşumu, oksitosin

reseptörlerinin artması, uterusun oksitosine duyarlılaşması ve serviksin olgunlaşmasında

rol oynamaktadır.

3)- OKSİTOSİN RESEPTÖRLERİ:

Oksitosin, östrojenlerin etkisi ile desidua ve koryonda sentez edilir. Oksitosin

reseptörlerinin konsantrasyonu, östradiol-17β ve progesteron düzeylerine bağımlıdır.

Östradiol reseptör konsantrasyonunu arttırırken, progesteron azaltmaktadır. Gebede

oksitosin reseptörleri, 12-13. gebelik haftalarından itibaren artmakta, term ve preterm

24

eylemde normalin 50-100 katına çıkmaktadır (42,46).

Oksitosin reseptörleri, myometriumdan başka meme, beyin, pankreas, karaciğer ve

yağ hücrelerinde de bulunur. İnsan oksitosin reseptörü 388 aminoasitli bir polipeptit

olup, dağılımı korpus ve fundusta eşit; alt uterin segment, istmus ve servikste daha az

oranda bulunmaktadır (42). Oksitosin reseptörü, PGE2 ve PGF2α salınımında aracıdır.

4-) KORTİZOL:

Maternal kanda 34-36. haftalarda artar, fakat insanlarda, hayvanlarda gösterildiği

gibi doğumun başlamasında rolü olduğu saptanmamıştır. Ancak fetal kortizol,

plasentadan "kortikotropin salgılatıcı hormon" (KRH) salgısını arttırmaktadır. Bu

hormon, hipofizer KRH'dan farklı olarak glukokortikoidlerle uyarılır ve plasental

kaynaklı PGE2 ve PGF2α salınımına neden olur (48,47).

5-) PROSTOGLANDİNLER:

Prostoglandinlerin (PG) eylemin başlamasındaki rolü, hayvan deneylerinde, değişik

türlerde gösterilmiştir. İnsanda ise bu, kesin değildir. İnsanda, PG'ler eylemden önce

değil daha çok eylemde veya postpartum dönemde artmaktadır(43). Prostoglandinlerin

eylem esnasında artışı, fetal zarlar ve desidua parietalis'in vajinal sıvılarla karşıIaşması

ve bakteriIerin toksin ve sitokinIerince oluşturulmaktadır.

İnsanda doğum eylemine prostoglandinIerin etkisini destekleyen bulgular

şunIardır:

a. Doğum sırasında amniotik sıvı içinde PGE2 ve PGF2α'nın,ve maternal plazma ve

idrarda prostoglandin metabolitlerinin artması

b. Myometriumun, dışarıdan veriIen PG’ lerin uyarıcı etkisine yanıt vermesi,

c. Aspirin ve indometazin gibi PG sentez inhibitörleri ile uterin aktivitenin

baskıIanması ve gebelik süresinin uzaması. Aspirin alan kadınlarda gebelik süresi

278-286 güne kadar uzamaktadır. Endometazin’in etkisi hayvan deneylerinde de

gösterilmiştir (43).

Prostoglandinler, eylemin başlamasında etkili olabilir; ancak eylemin devamında etkileri

olduğu kuşkuludur.

25

Prostoglandinlerin sentezi; Fetal zarIar, membran fosfolipidlerinden zengindir.

Fosfolipidler, prostoglandinlerin prekürsörü olan araşidonik asit içerir. Araşidonik asit,

fetal zarIar ve desidua'da esterIeşmiş durumdadır. Araşidonik asidin membran

fosfolipidlerinden serbestleşmesini, fosfolipaz A ve C katalize eder. Araşidonik asit

serbestleştikten sonra iki koldan sentez olabilir: Lipooksijenaz yolu, Siklooksijenaz

yolu.Lipooksijenaz yolu ile lökotrienler meydana gelir Siklooksijenaz yolu ile de

prostoglandinler oluşur.

Lipooksijenaz yolu ile oluşan metabolitler eylemde amniotik sıvıda artmaktadır

Östrojen ve relaksinden başka, platelet agreve edici faktör, koryon prorenin, bradikinin,

progesteron, aktivin ve inhibin gibi hormonlar desidua, koryon ve amniondan PG

salınımını sağlamaktadırIar (49). PG'lerin lokal etki ettiği düşünülürse, kontraksiyonlann

başlamasında esas olarak desidual ve myometrial PG'lerin rol oynadığı düşünülmektedir

(50). Kalsiyum, myometrial kontraktiliteyi sağlaması dışında, fosfolipaz A ve C'yi aktive

ederek de prostoglandin salınımını sağlamaktadır.

Eylemde matemal kanda, PG'ler ve araşidonik asit artmaktadır. PG sentez

inhibitörleri olan aspirin ve endometazin eylemi geciktirir. Servikal muayene,

membranıann alt segmentten sıynlması veya rüptürü, prostoglandin salınımına neden

olur. Araşidonik asit yolu siklooksijenaz yoluna kayar ve bol miktarda PGE2 sentez

edilir. Eylemde, dolaşımda ve lokal olarak östrojen'in artması lipazları aktive eder ve

araşidonik asit serbestleşir. Desidua ve/veya koryondan salınan relaksin, amnion

zarından PG salınımını düzenlemektedir. Relaksin, PGI2 artışına neden olarak

progesteron benzeri etki yapar.

PRETERM EYLEM VE PRETERM DOĞUM

TANIM:Preterm eylem; doğum ağırlığı dikkate alınmaksızın, son adeti kesin

olarak bilinen bir gebenin son adetinin ilk gününden itibaren 20-37. haftalar (140 ve 259

gün) arasında eyleme girmesi ve bu eylem ile servikal açıklık ve silinmede eylem

süresince değişiklik olması halidir.(51)

Preterm doğum;preterm eylemi izleyerek doğumun gerçekleşmesidir.(51)

26

İNSİDANS,PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE:

Preterm doğum insidansı, çoğu zaman net olarak saptanamamaktadır. Nedeni

gelişme geriliği olan bebeklerle, preterm eylem sonucu doğan bebeklerin ayrımının her

zaman yapılamamasıdır. (51)

Değişik ülkelerde yapılan çalışmalar göz önüne alındığında, preterm doğum

insidansının %10 olduğu söylenebilir.

Çoğul gebeliklerde artış, elektif preterm doğumlarda artış, önceden “nonviable”

sayılan gebelik haftalarında doğanların erken doğum olarak kaydı, gebelik yaşının

yükselmesi nedenleri ile son 20 yılda erken doğum insidansında hafif bir artış

saptanmıştır.

Neonatal mortalitenin %83’ü 37. haftadan önce doğan bebeklerde ve bu kayıpların

%66’sı 29. Haftadan önceki doğumlarda görülmektedir. (52) 29. Haftadan önceki

doğumlarda gestasyonel yaş sağkalım için önemli iken, bu haftadan sonra, doğum

ağırlığı, sağkalım için daha büyük önem taşımaktadır. 29. haftaya kadar erkek

bebeklerdeki mortalite oranları, kızlardan 2 kat fazladır. İkizlerde de mortalite, tekiz

gebeliklerin 3-4 katıdır. 33. hafta ve öncesinde doğan bebeklerde respiratuar distress

sendromu riski %19.4 iken, 34 hafta ve sonrasında doğan bebeklerde bu oran %0.7’ye

düşmektedir. 32. hafta ve öncesinde patent ductus arteriosus riski %9.3 iken, 32. hafta ve

sonrasında %1.8’e düşmektedir. 32. haftadan sonra necrotizan enterokolit riski ise %

5.6’dan %1.8’e düşer. 27. haftadan sonra, Grade 3 ve 4 intraventriküler hemoraji oranları

azalır ve 32. haftadan sonra genellikle görülmez (53)

PRETERM EYLEM NEDENLERİ;

Uzun yıllar süren çabalara karşın, insanlarda doğum eylemini başlatan faktörler tam

olarak bilinmemektedir. Genellikle preterm eylemin birden fazla nedeni olduğu ve

birden fazla mekanizma ile başladığı kabul edilir.

Erken doğumu, nedenlerine göre 3 sınıfa ayırabiliriz;

Spontan preterm eylem

27

Elektif doğum

Preterm erken membran rüptürü

Endike Preterm Doğum

Meiss ve arkadaşları tekil gebelikleri toplum kaynaklı bir çalışmada incelemişler ve

37. haftadan önce doğuma neden olan faktörleri ortaya koymaya çalışmışlardır. Preterm

doğumların % 28’inde neden, ortaya konmuştur. (54)

Preeklampsi (%42.5),

Fetal distres (%26.7),

IUGR (%10),

Plasental abrupsiyon (%6.7)

Fetal ölüm (%6.7) .

Geri kalan %72 ise, membran rüptürüne bağlı olarak veya olmayarak ortaya çıkan

spontan preterm eylem neticesinde gerçekleşir.

Endike preterm doğuma eşlik eden diğer faktörler: (54)

Maternal proteinüri(O.R, 5,7),

Kronik hipertansiyon (OR, 4,9),

Müllerian füzyon anomalisi (OR: 4.8),

Preterm eylem için hospitalizasyon (OR, 4.2),

Preterm doğum öyküsü (OR: 3.6),

Yaş>30 (OR: 3.0),

Nulliparite (OR: 2.9),

Maternal pulmoner hastalık (OR: 2.6),

Ölü doğum öyküsü (OR: 2.2).

Spontan Preterm Doğum

Preterm doğumların %75 inden sorumludur. Maternal-fetal hastalık olmaksızın

başlayan preterm doğumları içerir. Neden tam olarak bilinmemektedir. Preterm eylem,

PROM, veya amnionit, servikal yetersizlik gibi durumları izleyebilir.

Spontan preterm eylemde risk faktörleri(51)

Kötü sosyoekonomik durum

28

Anne yaşının 20 den küçük,35’den büyük olması

Gebelik öncesi ağırlığın 50 kg’ın altında olması

Gebelik sırasında ateşli hastalık

Çoğul gebelik

Polihidroamnions

Uterin anomaliler

Geçirilmiş abdominal ve servikal operasyonlar

Önceki gebeliklerinde tekrarlayan abortuslar

Önceki gebeliklerde preterm eylem

Önceki gebelikte preterm doğum (2-25 kat artmış risk)

Önceki gebelikte indükte abortus (1.6 kat artmış risk)

Artmış maternal serum AFP düzeyi(4.6 kat artmış risk)

Gebelik sırasında kanama(4.3 kat artmış risk)

Servikal konizasyon(3.2 kat artmış risk)

Bakteriyel vaginozis(2.8 kat artmış risk)

Üriner sistem enfeksiyonu(1.6-5.4 kat)

Sigara kullanımı (2 kat artmış risk)

Yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen gebelikler (riskte %27 artış)

Hemşire olarak çalışma(5.6 kat artmış risk)

Sosyoekonomik durum:

Düşük sosyoekonomik durum gebenin beslenme durumunu etkileyerek de erken

doğumda rol oynar. Özellikle konsepsiyon esnasındaki beslenme durumu, riski

arttırmaktadır. Annenin gebeliğin başındaki ağırlığının 50 kg.'ın altında oluşu ve

gebelikte kilo alınımının yetersiz oluşu preterm doğum riskini %50-60 artırmaktadır (55)

Matemal yaş:

20 yaşından küçük ve 35 yaşından büyük gebelerde risk artmaktadır(56)

Obstetrik öykü:

29

Preterm eylem ve doğum sayısı arttıkça, risk artmaktadır.Önceki gebeliklerinde

preterm eylem geçiren kişilerde olayın tekrarlama olasılığı %17-47 olarak saptanmıştır.

Bir kez preterm doğum yapanlarda preterm doğum riski %37 iken,iki kez preterm doğum

yapan hastalarda bu oran %70'e çıkar. (57,58,65) İlk preterm doğumda gestasyonel yaş

ne kadar küçük ise, yineleme olasılığı o kadar yüksektir. (59) İlk ve ikinci trimester

abortuslarında, konizasyon geçirenlerde risk artar. (73)

Maternal alışkanlıklar:

Sigara içimi, alkol ve narkotiklerin kullanılması hem preterm eyleme, hem de düşük

doğum ağırlığına neden olmaktadır (60). Sigara içen gebelerin bu alışkanlığı 16. gebelik

haftasından önce bırakmaları halinde bile, tüm gebelik boyunca sigara içen gebelere

oranla daha iri bebekler doğurdukları saptanmıştır (61).

İş-Egzersiz:

Stresli çalışmanın preterm eyleme etkisi tartışmalıdır. Hayvanlarda stres, uterus

kasılmalarını durdurmakta ve doğum gecikmektedir. Ancak insanlarda stresin doğumu

geciktirdiğine dair bulgu yoktur (58). Bir çalışmada stresli çalışan doktor, hemşire ve

atletlerde, daha sedanter bir ortamda çalışan gebelere göre daha fazla preterm eylem

oranı saptanmıştır (62). Yatak istirahatinin de preterm eylemi önlemede rolü olduğu

gösterilememiştir. (63)

Fetal sorunlar:

Çoğul gebeliklerin %30-50’si 37. gebelik haftasından önce sonlanır. Bu durumun,

polihidroamnios olgularında da %30-40 oranında görülmesi nedeniyle, uterusun aşırı

gerilmesine bağlı olduğu düşünülür.(67)

Fetüs ve fetal zarlann enfeksiyonu, membranlann preterm erken rüptürü,fetal

anomaliler (polihidroamniosla seyreden anensefaIi, oligohidroamniosla seyreden renal

agenesis), konjenital adrenal hiperplazi preterm eyleme neden olabilmektedir. Bu

nedenlerin içinde en sık, erken membran rüptürü görülmektedir (% 17-35) (64). Diabetes

mellitüs’ta ise polihidramnios olmadıkça riski arttırmamaktadır (66).

Maternal sorunlar:

30

Maternal sistemik enfeksiyon hali, hipertiroidizm, kolestaz, kalp hastalığı, hepatit,

travma, anemi, maternal abdominal cerrahi,preeklampsi, kronik hipertansiyon preterm

eyleme neden olabilmektedir. (60,51).

Plasental sorunlar:

Plasenta previa ve ablasyo plasenta, plasental infarktlar, plasental hematom, ödem,

ilk trimesterde kanama preterm eylem riskini arttırmaktadır. (51,73,74)

Tüm doğumların %1 'inde ablasyo plasenta gözlenirken, ablasyo olgularının %

60'ında preterm doğum meydana gelmektedir. Ablasyo plasenta ile immunolojik

faktörlerin beraber görülmesi, ablasyo etyolojisinde immünolojik faktörlerin,desidual

alanda anormal plasentasyona ve erken plasental ayrılmaya neden olabileceğini

düşündürmektedir (68).

Servikal dilatasyon:

Gebeliğin ortasından sonra gelişen asemptomatik servikal dilatasyon,preterm

doğum için bir risk faktörü olarak önem kazanmıştır. (73)

Serviksin, servikal yetmezlik ile duyumsanmayan kontraksiyonlara bağlı

dilatasyonu, her zaman ayırt edilememektedir. Gebelikte servikal yetmezlik tanısı

koyabilmek için erken eylem olmadığı halde, servikal silinme ve dilatasyonun

saptanması gerekir. Ancak yapılan çalışmalarda primigravidlerin % 15-16'sında;

multiparlann %I7-35'inde ikinci trimesterde servikste 1-2cm.'lik dilatasyon

saptanmaktadır (69). Ayrıca gebelikte, uterusta olduğu gibi servikste de fizyolojik

yapısal değişiklikler olmaktadır. Servikal yetmezlik tanısının güçlüğü, yeni yöntem

arayışlarına neden olmuştur. Bunlardan biri servikal açıklık ve uzunluğun ultrasonografi

ile izlenmesidir.(70,71,73,75) Preterm eylem riski olan gebelerde internal os biraz daha

geniştir ve servikal dilatasyonun derecesi ile preterm doğum arasında korelasyon vardır.

Normal nullipar ve multipar gebelerde, servikste dilatasyonun olması, serviksi dilate

olmuş olan bazı gebelerde preterm eylemin görülmemesi ve bazı olgularda etkisiz

kontraksiyonlara bağlı olarak servikste dilatasyonun görülebilmesi (sessiz preterm

eylem), servikal yetmezlik ve preterm eylem tanılarının konmasını güçleştirmektedir.

Servikal Uzunluk:

31

Preterm doğum riski ile sürekli ve zıt ilişki gösterir (hem tekiz hem çoğul gebelerde)18-

28. haftalarda servikal uzunluk £ 25 mm (10. persantil) ise; £ 35 hafta doğum riski 6.5

kat , £ 32 hafta doğum riski 7.7 kat artar.

Preterm doğum öykülü olgularda, 35 haftadan önce preterm doğum oluşma riski:

24. haftada Servikal uzunluk <25 mm ise %31, 26-35 mm ise %16, >36 mm ise %8

oranında artar. (70,71,73,75)

Uterin Faktörler

Uterin anomalisi olan gebelerin %25-50 sinde preterm doğum oluşur (72). Anormal

servikal işlev, plasental implantasyon anomalileri, antenatal plasental ayrılma ve

kanamaya neden olarak, hem endike, hem spontan preterm doğum riskini arttırır (72

73). Multiple büyük leiyomyomlar da erken doğum riskini arttırır.

İnfeksiyon

Genital traktus enfeksiyonları:

Preterm doğum ve prematür membran rüptürü riski olan gebelerin vajinal

floralarında birden fazla bakteriel ajanın saptanması, preterm eylem riskini 3 kat

arttırmaktadır. (1,74,76,77,79,80,81)

Mikroorganizmaların konsepsiyondan önce endometrial kaviteyi kolonize etttiğine

ve etkilerini,maternal ve fetal yanıtı etkileyip hormonal, sitokin, ve prostoglandin üretimi

ve nihayet servikal olgunlaşma, membranlarda zayıflama ve uterin kontraksiyonları

sağlayarak preterm eylem ve premature erken membran rüptürüne neden olduğu

düşünülmektedir (76,81). Preterm eylem veya EMR saptanan gebelerin %52'sinde

enterokok, B hemolitik streptokok, E. coli, stafilokok, streptokok, N.Gonore, C.

Trachomatis gibi ajanlar bulunmuştur (76,81)

Bakteriyal vaginosis varlığında preterm doğum riski iki kat artar. Gebeliğin erken

döneminde saptanır ise,preterm doğum ile ilişkisi daha güçlüdür. BV, sadece vaginal

sıvıda fibronektin varlığı halinde preterm doğum ile birliktelik göstermektedir (74,77,79)

Genital traktus dışı enfeksiyonlar:

32

Üriner traktüs, intraabdominal, (pyelonefrit ve apendisit gibi) ve maternal

periodontal infeksiyonlar (78) artmış preterm eylem riski ile birliktelik gösterir.

Yardımla üreme teknikleri:

Yardımla üreme tekniklerinde erken doğum tehdidi riski %27’dir. Bu artış, teknik

sonrası çoğul gebelik oranındaki artışa bağlanmakla birlikte tekil gebeliklerde de erken

doğum riskinin arttığı saptanmıştır. (91,51)

PATOGENEZ

Preterm eylemde patogenez karışıktır. Gebelik yaşına göre 2 patern ortaya

konmuştur: (51,73)

32. haftadan önce spontan erken preterm doğumlar:

Sıklıkla klinik veya subklinik enfeksiyon bulgularına eşlik ederler.

Yenidoğanda uzun dönem morbidite ile beraberdir,

Sonraki gebeliklerde yineleme oranı daha fazladır.

32. haftadan sonraki spontan preterm doğumlar:

Uterin kontraksiyon frekansında artma ve

Artmış uterin hacim (hidramnios, çoğul gebelik) ile sıklıkla ilişkilidir. Çok az

olasılıkla infeksiyon, ile komplikedir

PRETERM EYLEM TANISI

Serviks silinmesinin %80’nin ve dilatasyonun da 3-4 cm in üzerinde olması veya

membranların rüptüre olması, tokolitik ajanların etkinliğini azaltır. Bu nedenle preterm

eylem daha erken tanınmalı ve etkin bir tokolitik tedaviye başlanmalıdır.

Preterm eyleminin belirtileri;(51)

1)Uterin kontraksiyonlar

2)Pelviste bası duyusu

3)Abdominal kramplar

4)Bel ağrısı

5)Menstural kramp benzeri ağrılar

33

6)Vajinal akıntının artması,karekterinin değişmesi,lekelenme şeklinde kanama

Pretem eylemde klinik ve pelvik bulgular(51)

1)Ağrılı kontraksiyonlar

2)Vajinal kanama

3)Serviks uteri açıklığı

4)Serviks uteri uzunluğu

5)Serviks uteri kıvamı

6)Serviks uteri pozisyonu

7)Alt uterin segmentin genişlemesi

Preterm eylem tanı kriterleri;(51,73)

1. 20. gebelik haftasından sonra, 37 hafta dolmadan başlayan doğum sancıları

+

2. Dokümante kontraksiyonlar (4/20 dk or 6/60 dk)

+

3. (a) membran rüptürü

veya

– (b) 2 cm’den fazla servikal açıklık

veya

– (c) % 80’den fazla servikal silinme

veya

– (d) intakt membranlar ve gözlem sırasında servikal değişiklik

Erken doğum tehdidi Servikal değişikliğin eşlik etmediği kontraksiyonlar.

PRETERM DOĞUM İÇİN RİSK ALTINDAKİ GEBELERİN ÖNGÖRÜSÜ

Erken doğum birçok faktörün etkileşimi sonucu meydana gelir, bundan dolayı erken

eylem tanımı için kullanılan kriterler, erken doğumu öngörmede yetersizdir.

34

Risk-scorlama sistemi

Yüksek risk gruplarının saptanması için değişik risk skorlama sistemleri

geliştirilmiştir.Creasy risk skorlama sistemi, en çok bilinenidir. Bu sistemde gebenin

demografik özellikleri, öyküsü, günlük alışkanlıkları, sosyoekonomik durumu ve güncel

gebelik komplikasyonları dikkate alınarak 1-10 arası puanlama yapılır. 10 ve daha

yüksek skorlar, preterm doğum için yüksek riskli kabul edilir. Servikal değişiklikler de

değerlendirilerek sonraki kontrollerde skorlama yinelenir. Ancak, Skorlama sistemleri

başarılı bulunmamıştır. (51,73)

Erken doğum eylemi öngörüsünde biokimyasal parametreler:

Fibronektin:

Fetal zarlardaki hasar sonucu serviks ve vajene fetal fibronektin salınımı olduğu ve

bunun preterm eylemin bir göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür.Fibronektinler,

plazma ve hücre dışı matriksinde bulunan glikoproteinlerdir. Mekanik veya inflamatuar

travma sonrası, fetal fibronektin amniotik sıvı ve plasentada saptanır. Preterm eylem

başlamadan önce fetal fibronektinin serviks ve vajene salınacağı ve bu faktörün

saptanması preterm eylemin önceden belirlenebileceği düşünülmüştür. Normal gebelerde

değeri, 50 ng/ml.nin altındadır. 429 gebe üzerinde yapılan bir çalışmada fibronektin

değerinin 50-60 ng/ml. üzerinde bulunması halinde, bu gebelerde %70 oranında preterm

eylem olabileceği saptanmıştır (81,82,83). Fetal fibronektinin serviks ve vajendeki

düzeyleri, komplikasyonsuz gebelerde 50 ng/ml’nin altındadır. Preterm eylemi veya

EMR olan gebelerin %50-93.8'inde servikovajinal örneklerde fetal fibronektin, 60

ng/ml.nin üzerinde bulunmuştur (81,82,83)

C- reaktif protein (CRP) :

Preterm eylem etyolojisinde enfeksiyonun rolü giderek ağırlık kazanmaktadır.

Enfeksiyonun bir akut faz reaktanı olan CRP, hızlı artan ve yarılanma süresi kısa olan bir

reaktandır. Preterm eylem nedeni ile izlenen 203 gebenin CRP değerleri, zar kültürleri ve

histolojik bulgular karşılaştırıldığında, yüksek bulunan CRP'nin amniotik sıvı

35

enfeksiyonunu ve ilk hafta içinde preterm doğum riskinde artışı gösterdiği bildirilmiştir

(84,85,89).

Alfa fetoprotein:

Maternal serum alfa fetoprotein düzeyinin ikinci trimestırda artışı,preterm erken

membran rütürü ve preterm eylem ile ilişkili bulunmuştur. 3 MoM üstündeki artışlarda

bebeklerin %25’i preterm doğmuştur. (86,87,89)

Amniotik sıvı interlökin-6 düzeyleri:

Preterm eylem saptanan gebelerden amniosentez ile alınan örneklerde IL-6

düzeyinin ≥11.3 ng/ml olması halinde %100 duyarlılık ile, amniotik sıvıya mikrobiyal

invazyon olduğu gösterilmiştir (88,89).

Amniotik sıvı glukoz düzeyi:

İntraamniotik enfeksiyonun araştırılmasında, amniotik sıvıdaki glukoz değerlerine

bakılmış ve enfeksiyonu olanlarda anlamlı şekilde düşük düzeyler saptanmıştır (88).

Vaiinal- servikal pH:

Preterm eylem veya EMR İle komplike olgularda vajinal pH, vajen florasındaki

bozulmaya bağlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu olgulardan G. vajinalis, trikomonas

vajinalis, bakterioides, klamidya, mikoplazma hominis, kandida albikans ve stafilokok

aureus izole edilmiştir (90).

Ferritin

2. ve 3. trimesterlerde artmış ferritin düzeyi ile erken doğum ve PEMR arasında

ilişkili bulunmuştur. Ayrıca ferritin, erken preterm doğumlarda geç preterm doğumlara

göre daha fazla anlamlı yüksek bulunmuştur. Bunun nedeninin erken preterm doğumun

daha fazla intrauterin enfeksiyona bağlı olduğu ve yükselmiş ferritin düzeyi ile ilişkili

olduğu ileri sürülmüştür. (3,7,19,22,25)

Erken doğum eylemi öngörüsünde bivofiziksel skorlama indeksleri

Servikal skorlama:

34. haftadan önceki gebeliklerde servikal silinme olması halinde, preterm eylem

riski %25'dir. Preterm eylem ve tedavi protokolünü belirlemede servikal kriterler ve

dolayısıyla Bishop skoru oldukça yararlıdır. (51,73)

36

SKOR 0 1 2 3

Prezente

olan kısmın

düzeyi

-3 -2 -1 1

Açıklık(cm) Kapalı 1-2 3-4 5

Silinme(%) 0-39 40-59 60-79 80

Serviks

kıvamı

Sert Orta Yumuşamış

Serviks

pozisyonu

Arkada Ortahat Önde

BİSHOP SKORLAMA SİSTEMİ(Total skor 5 kriter skorunun toplamıdır)

Yapılan bir çalışmada 20-37.gebelik haftaları arasında preterm eylemde olup Bishop

skoru 4-6 olan gebelerin %32’sinde, skoru 0-3 olan gebelerin %78’sinde gebelik 10

günden fazla devam etmiştir. (91)

Uterin aktivite:

Preterm eylemin gelişeceği olguları belirlemede, önemli bir parametredir.Uterusta 2

tip kontraksiyon saptanmıştır :

1-Yüksek frekanslı düşük amplitüdlü kontraksiyonlar.

2-Yüksek amplitüdlü, uzun intervallerle oluşan, ağrı olarak duyumsanmayan

kontraksiyonlar (Braxton Hicks kontraksiyonları). Bu kontaraksiyonların amplitüdleri

ve frekansları gebelik haftası ilerledikçe artarak,aktif eylem ağrılarına dönüşür. Ayırıcı

tanıda bu kontraksiyonlar dikkate alınmalıdır. Braxton Hicks kontraksiyonlarının özelliği

irregüler ve ağrısız olması, amlitüdlerinin 10-15 mmHg arasında değişmesidir. Preterm

doğuma yol açmazlar.

Klinik olarak ,preterm eylem başlamadan günler haftalar önce, basal uterin

aktivitenin artığı saptanmıştır.Çoğul gebelikte uterin aktivite;tekil gebeliğe göre çok

37

daha fazla artmıştır.(51,73)

Meme başı uyarısına uterin yanıt:

Preterm eylem için riskli olan 94 gebe üzerinde yapılan bir çalışmada, meme başı

uyarılması ile uterin kontraksiyon oluşturulamayan gebelerin %94'ü termde doğum

yapmıştır. Testin pozitif bulunması halinde duyarlılığı, % 84' dür. Testin negatif oluşu

izleyen 1 ay içinde doğum olmayacağını gösterir (92).

Fetal solunum hareketleri:

Term ve preterm eylem başlamadan 72 saat önce, fetal solunum hareketlerinin

azaldığı gösterilmiştir (73)

OLGUYA YAKLAŞIM:

Yaklaşımda ana amaç geri dönüşümsüz döneme ulaşmadan, preterm eylem tanısının

konulmasıdır. 37 gebelik haftasından önce preterm eylem belirtileri ile gelen gebe, çok

iyi değerlendirilmeli ve yakınmaları normal gebelik yakınmalından ayırt edilmelidir.

Erken doğum tehtidi ile gelen gebede (51,73);Öykü alınmalı ve gebelik yaşı

belirlenmelidir. Gebe yatak istirahatine alınmalı, sol yanına yatırılmalı,dış

kardiotokografiyle fetal monitorizasyon yapılmalıdır. Servikal muayene yapılmalı,

servikal açıklık ve silinme belirlenmelidir. Eğer açıklık yoksa servikal uzunluğa,

transvajinal ultrason ile bakılmalıdır. Servikal açıklık ve silinme veya güçlü ve düzenli

kontraksiyonlar varsa yatak istirahati ve hidrasyon yanında, tokoliz için maternal ve fetal

kontrendikasyonlar araştırılarak tokoliz tedavisi de eklenmelidir.

Akut üriner enfeksiyon araştırılmalıdır (kültür). Varsa kültür sonucu gelmeden

antipretik ve antibiyotik tedaviye başlanmalıdır. Daha sonra kültür sonucuna göre

tedavi değiştirilebilir.

Preterm eyleme neden olan daha ciddi bir enfeksiyon, korioamnionitisdir. Preterm

eylemdeki tüm gebeler vücut ısısı, lökosit sayımı, palpasyonla uterus duyarlılığı

saptanması, maternal ve fetal kalp hızı artışlarıyla korıoamnionitis açısından

değerlendirilmelidir. Nedeni bilinmeyen ateş varsa, bakteriyolojik inceleme için

amniosentez endikedir. Amniotik sıvı kültürleri %0-24 oranında pozitif olabilir.

38

TEDAVİ YÖNETİMİ:

Yatak istirahati:

Yararı tam olarak kanıtlanmamış olsa da, uterin aktivitede azalma yaptığı için rutin

olarak önerilir. (63,93)

Sedasyon:

Sedatif ve narkotiklerin tokolizde yararına ilişkin veri çok azdır. Ancak yine de

preterm eylemdeki gebelerde sıklıkla varolan korku ve kaygıyı gidermede yararlıdır. 6

saat ara ile 100 mg fenobarbital oral veya İ.M. verilebilir. Yakında doğum yapması olası

gebelere, yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği için verilmemelidir. (51,93)

Hidrasyon:

Uterin kontraksiyonların baskılanmasında etkili olduğu iddia edilmektedir (Uterin

kan akımını arttırır, desidual lizozomları stabilize eder, prostaglandin yapımını azaltır.

ADH ve Oksitosin salınımını azaltır.) Genel uygulamada 500 ml Ringer Laktat veya %5

Dextroz, 60 dakika içinde verilir. İzleyerek, kontraksiyonlar durana kadar saatte 150 ml

ile devam edilir. Uterin kontraksiyonlar durursa ve servikal değişiklik saptanmıyorsa

hasta izleme alınır.(51,93)

Erken doğum eylemi tedavisinde veya yalancı ile gerçek erken doğum eylemini

ayırt etmede rutin olarak önerilmemelidir. Tokoliz öncesi sıvı yüklenmesi, ayrıca

pulmoner ödem riskini arttırır. Çoğul gebeliklerde de önerilmemelidir.(93)

Tokoliz:

Uterin kontraksiyonlar yukarıdaki yöntemlerle durmazsa, tokoliz kontrendikasyonları

araştırılarak, tokolitik ajanlar tedaviye eklenmelidir

Kesin kontrendikasyonları;(51,93)

1)Ölü fetüs

2)Yaşamla bağdaşmayan fetal anomali

3)Eklampsi, ağır preeklampsi

4)Ağır ablasyo plasenta

5)Nedeni bilinmeyen ciddi vajinal kanama

6)Korioamnionitis

39

7)Ağır fetal gelişme geriliği

Göreceli kontrendikasyonları

1)Hafif kronik hipertansiyon

2)Hafif ablasyo plasenta

3)Stabil plasenta previa

4)Fetal distres

5)Fetal anomali

6)Hafif fetal gelişme geriliği

7)Servikal açıklığın 5 cm üzerinde olması

8)Maternal kalp hastalığı*

9)Hipertiroidizm*

10)Kontrolsüz diabetes mellitus*

11)erken membran rüptürü

*Ritodrin ile tokoliz kontrendikedir

Hafif vajinal kanama, servikal açıklığa bağlı olabildiği gibi, minör bir ablasyo

plasentanın habercisi de olabilir. Bu durumda fetal distres yok ve uterin tonus normalse

tokolitik tedavi, yakın gözlem ile uygulanabilir.

Plasenta previada vajinal kanama aşırı değilse ve anne ve fetüs yaşamı tehlikede

olmadıkça, doğum tehdidinin engellenmesi mutlak kontrendike değildir.

TOKOLiTiK AJANLAR

1. Progesteron ve deriveleri

2. Etanol

3. Diazoksid

4. PG inhibitörleri

5. Oksitosin antagonistleri

6. Kalsiyum kanal blokerleri

7. Beta sempatomimetikler

8. Magnezyum sülfat

40

Progesteron ve deriveleri:

Hayvan deneylerinde erken doğum eylemini önlediği görülmesine karşın, insanlarda

etkili olduğu gösterilememiştir. Ayrıca gebelikte uzun süre kullanıldığında fetusta

anomaliye yol açabildiklerinden erken doğum eyleminin tedavisinde kullanılmaları terk

edilmiştir (51,73).

Ethanol:

Ethanolun erken doğum eyleminde etkin bir tokolitik ajan olduğu bilinmektedir.

Tokolitik etkisini merkezi olarak oksitosin salınmasını inhibe ederek, prostaglandin

sentezini önleyerek ve betamimetik katekolaminlerin oluşmasını sağlayarak yapar.

Ancak annede intoksikasyon, laktik asidoz, diürez artışı ve dehidratasyon, bulantı-kusma

ve aspirasyon, yenidoğanda hipotansiyon, letarji gibi ciddi yan etkilerinden dolayı terk

edilmiştir (51,73).

Diazoksid:

Kuvvetli antihipertansif bir drogdur. Düz kasları etkileyerek uterus

kontraksiyonlarını önler. Ancak erken doğum eylemindeki etkinliği tam olarak aydınlığa

kavuşmamıştır. Annede taşikardi, kan basıncında düşme, hiperglisemi; YD'da

hipoglisemi ve uzun süre kullanıldığında alopesi yapabilir.(51)

PG inhibitörleri:

Salisilik asit, indometazin, naproksen gibi nonsteroid antiinflamatuar droglar

dönüşümlü olarak siklooksijenaz enzimini inhibe ederek PG oluşmasını önlerler (51). Bu

droglardan en çok kullanılanı, indometazindir. İndometazinle yapılan çalışmalarda,

tokolitik etkinliği kanıtlanmıştır (73). Yükleme dozu olarak 100mg rektal supozutuar

verilir, daha sonra 6 saatte bir 25 mg oral uygulanır. Oligohidramnios oluşmaması için,

en fazla 48 saat uygulanır.Postpartum kanama yapabilir (95). Gebelik sırasında,

indometazin kullanıldığında, fetuste duktus arteriosusun kapanmasına bağlı olarak

pulmoner HT'a neden olduğu görülmüştür. (94) Uzun süreli kullanıldığında, fetal idrar

çıkışının azalmasına bağlı olarak oligohidramnios yapar (94). Fetal yan etkiler (ductus

arteriosusun kapanması,intrakranyal kanama,nekrotizan enterokolit) nedeniyle erken

41

doğum eyleminde tokolitik olarak kullanımı sınırlanmıştır. (73)

Oksitosin Antagonistleri:

Bir nonapeptid oksitosin anoloğu olan Atosiban’ın, oksitosine bağlı uterus

kontraksiyonlarını inhibe edebilme yeteneği olan yarışmalı bir oksitosin–vazopressin

antagonisti olduğu gösterilmiştir Atosiban’la yapılan bir çalışmada,2 saatlik infüzyon

sonrasında kontrol grubuna göre, tedavi grubunda erken doğum eylemi önemli derecede

önlenmiştir (97,51). Bu drogların uygulanması için daha ileri araştırmalara gereksinim

vardır. Yapılan diğer bir çalışmada Atosiban tedavisi ile bebeklerin klinik sonuçları

herhangi bir iyileşme göstermemiştir. Atosiban kullanılan grupta daha fazla fetüs ve

bebek ölümü görülmüştür (96)

Kalsiyum Kanal Blokerleri:Nifedipin

Düz kas hücrelerinin stoplazma membranındaki özelleşmiş kalsiyum kanallarından

serbest kalsiyum iyonunun hücre içine girişini engeller ve hücre içi kalsiyum

konsantrasyonunu azaltarak kontraksiyonları inhibe ederler. (51,73) Düz kastan oluşan

arterioller üzerine gevşetici etkilerinden dolayı antihipertansif ve antiaritmik olarak da

kullanılırlar.

Tokoliz amaçlı olarak ilk önce 10mg oral verilir. Eğer ağrı geçmezse 20 dk. aralarla

iki doz daha tekrarlanır. İdame tedavi oral 4-6 saatte bir 10-20 mg şeklindedir

Kalsiyum kanal blokerleri,gebede vazodilatasyona yaptıkları için flushing’e neden

olurlar.Hipotansiyon sonucu uteroplasental kan akımında azalmaya neden olurlar. Baş

ağrısı ve bulantı da görülür. Ancak, bunlar genellikle geçici yan etkilerdir. Tokoliz

sırasında hepatotoksisite görülebilir (99) Gebede pulmoner ödem ve hipoksiye neden

olabilirler. Hipotansiyon, kalp yetmezliği, aort stenozu varlığında kullanımı

kontreendikedir. B-mimetik ve MgSo4 birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Nifedipin, magnezyumun nöromüsküler blok oluşturucu etkisini arttırır; bu da gebenin

kardiyovasküler ve pulmoner işlevlerini bozabilir. (73,98)

Beta sempatomimetik ajanlar:

İsoxsuprine, hexoprenaline, fenoterol, orciprenaline, ritodrine, salbutamol ve

terbutalin tokolitik olarak kullanılan B-adrenerjik droglardır. Ülkemizde bu gruptan

42

ritodrine kullanılmaktadır. Bu ajanlar beta-2 adrenerjik etkileri güçlendirilmiş, ancak,

beta-1 adrenerjik etkileri de olan epinefrin deriveleridir.

Adrenerjik reseptörler, hedef hücrenin dış yüzeyinde bulunur. Reseptörler

uyarılınca hücre zarındaki adenil siklaz enzim sistemi aktive olur. ATP'den cAMP

oluşturulur. cAMP hem hücre içine kalsiyum girişini engeller, hem de MLCK'nın

inaktivasyonuna neden olur. Böylece, aktomyozin kompleksi oluşamaz ve düz kas

gevşer.

Beta adrenerjik agonistler katekol-o-metil transferazın (COMT) substratı

olmadıklarından, metabolizmaları endojen katekolaminlerden farklıdır. Plasentadan

geçişleri hakkında çok az bilgi olmasına karşın, ritodrin ve terbutalinin plasentadan

geçtiği, fenoterol ve hexoprenalinin ise en az geçen droglar olduğu bilinmektedir.

Beta adrenerjik tedavinin doğumu 3 gün geciktirdiği kanıtlanmasına karşın, erken

doğum üzerine etkisi hala tartışmalıdır. Erken doğum eyleminde ritodrin kullanımının

perinatal mortalite, gebeliğin terme uzatılması veya doğum ağırlığı üzerine olumlu bir

etkisi yoktur. Uygulamanın en önemli yararı, fetal akciğer gelişimini sağlamak için

kortikosteroid verilmesi ve ileri merkezlere sevk edilmesi için zaman kazanmaktır

(100,101,102).

Beta mimetik ajanlar iv, im, sc veya oral uygulanabilirler. Ancak genellikle yeğlenen

tedaviye iv infüzyon pompasıyla başlanması ve kontraksiyonlar durduktan sonra oral

tedaviye geçilerek desteklenmesidir. Tedaviye başlamadan önce, supin hipotansif

sendromdan korunmak için hasta sol yan tarafına yatırılır. Infüzyona başlandığı sırada,

fetal kalp sesleri ve uterin aktivite kaydedilir. Tedaviden önce hastanın öyküsü alınmalı,

tartılmalı, kan biokimyası, potasyum, glikoz, tam kan sayımı, tam idrar tahlili

yapılmalıdır (51,73,93). Kan testleri 6-12 saat aralarla tekrarlanır. Aldığı çıkardığı sıvı

izlemi yapılır. Alınması gerekli sıvı total 1500-2500ml'dir. Akciğerler, pulmoner ödemin

erken tanısı için 6-12 saatte bir dinlenmelidir. İnfüzyon için %5 dextroz kullanılırsa,

pulmoner ödem tehlikesi azalır (93).

Iv uygulamada tedaviye 50mcg/dk dozu ile başlanır, kontraksiyonlar devam

ediyorsa ve ciddi yan etkiler yoksa, 10 ile 30 dakikada bir doz 50mcg/dk arttırılır.

43

Çıkılabilecek maximum doz 350mcg/dk'dır. Tedavi edici doz 150-350mcg/dk arasında

değişmektedir. Maternal nabız 130/dk'a. ulaşmışsa veya sistolik basınç 80-90mmHg'nın

altına düşmüşse infüzyon hızı arttırılmamalıdır. Kontraksiyonlar durduktan sonra

bazıları infüzyona 6-24 saat devam eder; bazıları ise, kontraksiyonlar durduktan sonra

dozu azaltarak, etkin en düşük dozu bulup, infüzyona 12 saat daha devam ederler.

Infüzyon bitmeden 30 dakika önce oral tedaviye geçilmelidir. Oral tedavide doz 2 saatte

bir 10mg veya 3-4 saatte bir 20mg olup, maximum günlük doz 120mg'dır.

Kontraksiyonlar olmadığı sürece doz 4-6 saatte bir 10-20mg'a düşülebilir. Oral tedavi

sırasında kontraksiyonlar tekrar başlarsa iv tedaviye geçilir. (51,73,93)

Beta adrenerjik droglarla yapılan tedavide yan etkiler, diğer sistemlerdeki beta

adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına bağlıdır. Özellikle iv tedavi sırasında bulantı,

kusma, ajitasyon, titreme, baş ağrısı, ateş basması, çarpıntı, solunum hızlanması, göğüste

ağrı, sıkışma duygusu gibi yan etkiler sık görülür (51,73,93)

Beta adrenerjik droglar, B-2 reseptör etkisiyle vazodilatasyon yapıp hipotansiyona

neden olur. Ayrıca, hem reflex yolla, hem de B-1 reseptör etkisiyle direkt olarak kalbi

uyarıp taşikardi yaparlar. %0.3-%5 oranında hipotansiyon, taşikardi, myokardial iskemi

ve pulmoner ödem gibi ciddi yan etkiler görülebilir. Gebelikte plazma hacmi ve kalp

yükü artar. Çoğul gebelikte bu artış daha belirgindir ve B-adrenerjik droglar bu

değişiklikleri arttırırlar. Bu nedenle, çoğul gebelikte genellikle B-adrenerjik droglar

kullanılmaz. Kalp hastalığı bilinmeyen veya myokarditi olan gebelerde B-adrenerjik

droglarla tedavide maternal ölümler gözlenmiştir (51). Bu nedenle kalp hastalığı

olanlarda, kontrendikedir.

Pulmoner ödem ciddi yan etkilerin en sık görülenidir. Zamanında tanınıp önlem

alınmazsa, adult respiratuar distres sendromuna (ARDS) yol açabilir

Beta adrenerjik droglar pankreasta B-2 reseptörlerini uyararak glukagon salınımına

neden olurlar. Sonuçta glikoneogenez ve glikojenoliz ile ani bir hiperglisemi olur. Kan

şekeri nadiren 200mg/dl üzerine çıkar. Bu değişiklikler Tip 1 diabetik gebelerde

ketoasidoza neden olabilir (51,73).

Aşırı sempatik uyarı olduğundan hipertiroidide ve ciddi kardiovasküler hastalığı

44

olanlarda B-adrenerjik droglarla tedavi, kontrendikedir.

Magnezyum sülfat:

Magnezyumun, myometrial kontraktilite üzerine deprese edici etkisi uzun zamandır

bilinmesine karşın, etki mekanizması halen tam anlamıyla bilinmemektedir. Serumdaki

yüksek magnezyum konsantrasyonları, santral depresyon yapar. Motor son plakta asetil

kolin salınımını ve duyarlılığını etkiler, sinir dokusunda kalsiyum ile yer değiştirerek

uyarıların geçişini yavaşlatır. Bununla birlikte, doğrudan hücresel etkisiyle myometrial

liflerin kontraktilitesini doza bağımlı olarak baskıladığı ortaya konulmuştur (51,73).

Bunu, kalsiyumla kompetetif antagonist etkileşmeyle, intrasellüler kalsiyum azalmasına

yol açarak yaptığı düşünülür. cAMP düzeyini arttırarak da düz kasın gevşemesinde etkili

olduğu söylenmiştir.

Serum magnezyum düzeyleri 5-8mg/dl iken myometrial kontraktilite inhibe olur.

Düzey 9-13mg/dl'e çıkarsa derin tendon reflexleri kaybolabilir, 14mg/dl veya üzerine

çıkarsa da solunum depresyonu oluşabilir, 30-35mg/dl'de ise kardiak arrest gelişebilir.

Mg toksisitesinde antidot olarak 1 gr iv kalsiyum glukonat verilir ve kalp-solunum

durmasında acil entübasyon gerekir (51,73).

Magnezyumun atılımı glomerüler filtrasyon hızıyla ilişkilidir. İnfüzyon sırasında en

az %90'ı 24st içinde böbreklerle atılır. Beta mimetiklerle karşılaştırıldıklarında etkinlik

olarak benzer düzeyde oldukları görülür. Yan etkilerinin beta mimetiklere göre daha az

olması nedeniyle yeğlenir. Bazı çalışmalarda magnezyum sülfatın etkisi, hidrasyon ve

sedasyon ile elde edilen etkiden farklı bulunmamıştır. (103,73)

Magnezyumun özellikle iv yükleme dozu sırasında flushing, sıcaklık hissi, bulantı,

baş dönmesi, ağızda kuruluk ve uyku hali olguların %45'inden fazlasında görülür

(51,73). Maternal serum Mg'unda artış, maternal hipokalsemi ile sonuçlanır. Total

kalsiyum düzeyi yaklaşık %25 oranında düşer. Hipokalsemi, artmış üriner atılıma

bağlıdır, ve çoğu olguda asemptomatiktir. Eğer böbrek işlev bozukluğu varsa, serum Mg

düzeyleri toksik düzeye ulaşır. (51)

Tedaviye başlamadan önce, olgu değerlendirilmelidir. Serum magnezyum

konsantrasyonu ölçülür ve 6-8saatte bir tekrarlanır. Yükleme dozu olarak 4-6gr iv bolus

45

şeklinde 20dk'da verilir. Tedaviye 1gr/st iv infüzyon şeklinde devam edilir.

Kontraksiyonlar durmazsa, infüzyon 30dk'da bir 0.5gr/st arttırılarak, maximum 3-4g/st'e

çıkılır. Tokolitik tedavide etkili serum düzeyi 5-8mg/dl arasında değişmektedir.

Tokolitik etkisi tedaviye başladıktan sonra 20dk içinde başlar ve 40-50dk içinde

maximum düzeye erişir. Magnezyum sülfat ile iv tedaviye, kontraksiyonlar durduktan

sonra 12-24st daha devam edilir. İnfüzyon tedavisi kesilmeden 30dk önce B

adrenerjiklerle veya oral magnezyum (Mg) bileşikleri ile tedaviye geçilir. Oral tedaviye

36-38 gebelik haftasına kadar devam edilebilir. Mg bileşikleri olarak Mg oksit, Mg

glukonat, Mg klorid, Mg sitrat kullanılır. (51,73,93)

Mg sülfat ile tokolitik tedavi, böbrek yetmezliği, tam kalp bloğu, geçirilmiş

myokard infarktüsü ve myastenia gravis olgularında kontrendikedir. (51,73,93)

Kortikosteroidler:

Fetal akciğer maturasyonunun indüksiyonu, preterm doğumlarda dikkate alınması

gereken bir konudur. Preterm eylemde olan 31-32.haftalardaki olguların %33’ünde, 33

haftadan büyük olguların %50’sinde L/S oranı matür sınırdadır. Preterm eylemin

tokolitiklerle kontrol edilmesinin ve doğumun geciktirilmeye çalışılmasının

amaçlarından biri de akciğer matürasyonunun sağlanması için zaman kazanmaktır.

(51,73,93,104,105)

Gebelere 24 saat ara ile iki kez 12 mg betametazaon veya 6 saat ara ile 4 kez 6 mg

dexametazon verilmesi respiratuar distress sendromunu azaltıcı bir önlemdir. Faydalı

etki 28-34. haftalar arasında maksimuma ulaşmaktadır. Doğumun 24 saat-7 gün içinde

olması olası ise, beklenen yarar artmaktadır.Gebelik 7 günün üzerinde gecikirse, haftalık

doz yinelenmesinin yararı kuşkuludur ve genellikle önerilmemektedir. (105)

Preterm bebeklerde 32. gebelik haftasından önce, dexametazon ve doğum sonrası

insan sürfaktan tedavisinin birlikte kullanılması, pulmoner morbiditeyi ve serebral

komplikasyonları azaltmakta ve neonatal yaşam oranlarını arttırmaktadır. Magnezyum

sülfat ve ritodrin alanlarda, birlikte kortikosteroid verilmesi akciğer ödemi riskini

arttırdığından dikkatli olunmalıdır. Gebede aktif tüberküloz, sistemik enfeksiyon ve

koryoamniyonit varlığında kortikosteroidler kontrendikedir. ( 51,73,93)

46

Antibiyotikler

Asemptomatik bakteriüri ,gebeliklerin %4-7’sinde görülür. Akut piyelonefrit

preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir. Bakteriürinin tedavisi, pyelonefrit

oluşmasının %60-80’ini önler ve preterm doğum riskini azaltır. Tüm gebeler, ilk

antenatal vizitte bakteriüri açısından taranmalıdır. Bakteriürisi olanlar, uygun

antibiyotikle tedavi edilmeli ve gebelik boyunca yinelenmesi açısından yakından

izlenmelidir. Persistan bakteriürisi olanlar doğuma kadar antibiyotik baskısı altına

alınmalı ve doğumdan sonra ürolojik açıdan değerlendirilmelidir. (51)

Preterm eylemde (membranlar intakt) ise; gebelik süresini uzatmadığı için rutin

antibiyotik önerilmez. Sadece grup B Streptokok proflaksisi için kullanılabilir.

Bakteriyel vaginosis tedavi edilebilir (109)

Bakteriyal vaginozisin metranidazol ile tedavisi, daha önceki gebeliklerinde

preterm doğum öyküsü olan gebelerde preterm doğum hızını azaltmaktadır (106,107).

Bir başka çalışmada, gebeliklerinin 13-20. haftalarında olan ve önceki gebeliklerinde

preterm doğum yapan kadınlar, bakteriyal vajinosis açısından taranmış ve pozitif

bulunan gebelere günde 3 defa 250 mg 7 gün süreyle metranidazol verilmiştir. Preterm

eylem.preterm doğum, erken membran rüptürü ve düşük doğum ağırlıklı bebek oranları

belirgin olarak azalmıştır. (51,106)

47

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma 30.11.2004 tarih ve 82 sayılı Etik Kurul kararı alındıktan sonra,

Temmuz 2004-Şubat 2005 tarihleri arasında İstanbul Bakırköy Kadın doğum ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Servisine yatırılan ve 25-35.

gebelik haftasında preterm eylem ve preterm erken membran rüptürü tanısı alan 90

gebede yapıldı. Kontrol grubu olarak da, aynı tarihler arasında polikliniğimize gebelik

kontrol muayenesine gelen sağlıklı, yakınması olmayan 25-35. gebelik haftasındaki 45

olgu alındı.

Preterm eylem grubuna (Grup 1); uterus aktivitesinde artış (20 dakikada 4

kontraksiyon varlığı) bulunan, servikste en az 1-2 cm açıklık ve/veya %80 incelme olan

olgular alındı. Preterm erken membran rüptürü grubuna (Grup 2); kuru spekulum

muayenesi ile amniyon sıvısının gelişi gözlenenler alındı.

Aşağıdaki faktörlerin birinin varlığında gebe çalışmaya alınmadı.

A)Maternal Faktörler:

-Diabetes mellitus

-Gestasyonel diabet

-Hipertiroidi

-Kalp hastalığı

-Preeklampsi-eklampsi

-Kronik hipertansiyon

-Plasenta previa

-Abruptio plasenta

-Çoğul gebelik

-Polihidroamnios

-Şiddetli anemi varlığı(Hb<10.5 mg/dl)

-Üriner enfeksiyon

-Akut ateşli hastalık

-Sigara içimi

48

B)Fetal Faktörler

-Fetal distres

-Ağır intrauterin gelişme geriliği

-Ölü fetüs

-Yaşamla bağdaşmayan fetal anomali

Çalışmaya alınan olguların yaş, eğitim durumları, gravida, parite, gebelik haftası,

vital bulguları (arterial tansiyon,koltuk altı ateş, nabız) kaydedildi. Gebelik haftasının

tayini son adet tarihine göre yapıldı. Son adet tarihini bilmeyen olgularda gebelik yaşının

belirlenmesi için fetal biyometrik ölçümlerden, Bi-Parietal çap ve Femur uzunluğu

kullanıldı. Servikal açıklık ve silinmenin değerlendirilmesi, pelvik muayene ile

yapıldı,amniyon sıvısının gelişi kuru spekulum muayenesi ile araştırıldı. Uterin

kontraksiyonlar ve fetal aktivite en az 20 dakika süresince elektrotokokardiyografi ile

kaydedilip değerlendirildi. Kontrol grubundaki olgulara ultrasonografi ile fetal biometri,

anomali tayini ve amnion mai indekslemesi yapıldı.Sorunsuz gebeler kontrol grubuna

alındı.

Hemogram ve ferritin ölçümleri için venöz kan alındı. Hemogram için ETDA’lı

tüpe alınan kan örneği 2 saat içinde çalışıldı. Serumda ferritin düzey ölçümü Hitachi

firmasına ait immulite cihazı ile, chemiluminecense immunemetrik yöntemi ile yapıldı.

Ferritin düzeyinin normal değerleri 13-150 ng/ml olarak alındı.

Elde edilen verilerin gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi, alt

grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma ve nitel verilerin

karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde

değerlendirildi..

49

BULGULAR

Çalışmamızda preterm eylem tanısı almış 45 olgu Grup 1, preterm erken membran

rüptürü tanısı almış 45 olgu Grup 2 ,kontrol grubu olarak polikliniğimize başvuran

sorunsuz 45 olgu Grup3 olarak incelenmeye alındı.

Her üç grubun ortalama yaş ,gebelik haftaları,gravida ve pariteleri tablo 1’de

özetlenmiştir.Bu parametreler açısından üç grubun arasında anlamlı bir fark olmadığı ve

istatistiksel olarak kıyaslanabilir olduğu belirlendi.(P>0.05)

GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3

Ort±SS (n:45) Ort±SS (n:45) Ort±SS (n:45) F p Yaş 25,84±5,35 26,07±6,05 25,58±5,41 0,09 0,918 Gravida 1,96±1,09 1,91±1,26 1,96±1,43 0,02 0,982 Parite 0,62±0,78 0,58±0,72 0,78±1,24 0,56 0,574 Gebelik Haftası 31,42±2,99 31,22±3,01 30,13±2,94 2,44 0,091

Tablo 1: Yaş,gravida,parite,gebelik haftasının gruplara göre dağılımları ve istatiksel

anlamda farklılıkları

Grup 1’de ortalama yaş 25,84±5,35, Grup 2’de ortalama yaş 26,07±6,05, Grup 3’de

ortalama yaş 25,58±5,41 olarak bulundu.

Grup 1’de ortalama Gravida 1,96±1,09, Grup 2’de ortalama Gravida 1,91±1,26,

Gurup 3’de ortalama Gravida 1,96±1,43 olarak bulundu.

Grup 1’de ortalama Parite 0,62±0,78, Grup 2’de ortalama Parite 0,58±0,72 Grup

3’de ortalama Parite 0,78±1,24 olarak bulundu.

Grup 1 ‘de ortalama Gebelik Haftası 31,42±2,99, Grup 2’de ortalama Gebelik

Haftası 31,22±3,01, Gurup 3’de ortalama Gebelik Haftası 30,13±2,94 olarak bulundu.

(Tablo1)

50

0

5

10

15

20

25

30

35

Yaş Gebelik Haftası

Erken Doğum Eylemi Erken Membran Rüptürü Kontrol Grubu

0

0,5

1

1,5

2

Gravida Parite

Erken Doğum Eylemi Erken Membran Rüptürü Kontrol Grubu

51

Grup 1 Grup 2 Grup 3Okur Yazar Değil 1 2,2% 1 2,2% 3 6,7%İlkokul 22 48,9% 31 68,9% 24 53,3%Orta Okul 7 15,6% 4 8,9% 10 22,2% χ²:8,59Lise 15 33,3% 9 20,0% 8 17,8% p=0,197

Tablo 2. Eğitim durumlarının gruplara göre dağılımları ve istatistiksel anlamda

farklılıkları.

Grup 1,Grup 2 ve grup 3 ‘ün eğitim durumları arasında istatistiksel farklılık

gözlenmemiştir.( χ²:8,59 p=0,197)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Okur Yazar Değil İlkokul Orta Okul Lise

Erken Doğum Eylemi Erken Membran Rüptürü Kontrol Grubu

Grup 1’in ortalama hemoglobin değerleri 11,98±0,99, Grup 2’nin ortalama

hemoglobin değerleri 12,01±0,86, Grup 3’ün ortalama hemoglobin değerleri 12,03±0,74

bulundu. (Tablo 3)

52

Grup1, Grup2, Grup 3’ün hemoglobin ortalamaları arasında istatiksel farklılık

gözlenmemiştir. (F:0,29 p=0,791).

Grup 1 Grup 2 Grup 3

Ort±SS (n:45) Ort±SS (n:45) Ort±SS (n:45) F pHemoglobin 11,98±0,99 12,01±0,86 12,03±0,74 0,29 0,791

Tablo 3: Hemoglobin değerlerinin gruplara göre dağılımları ve istatistiksel anlamda

farklılıkları

Preterm Eylem (Grup 1) ortalama ferritin değerleri 23,38±12,21, Preterm Erken

Membran Rüptürü (Grup 2) ortalama ferritin değerleri 28,92±24,4, kontrol grubunun

(Grup 3) ortalama ferritin değerleri 12,53±5,2 bulundu.(Tablo 4)

Grup 1 Grup 2 Grup 3

Ort±SS (n:45) Ort±SS (n:45) Ort±SS (n:45) F pFerritin 23,38±12,21 28,92±24,4 12,53±5,2 12,15 0,0001

Tablo 4: Ferritin değerlerinin gruplara göre dağılımları ve istatistiksel farklılıkları.

Tukey's Çoklu Karşılaştırma Testi Ferritin Erken Doğum Eylemi / Erken Membran Rüptürü P > 0.05 Erken Doğum Eylemi / Kontrol Grubu P < 0.01 Erken Membran Rüptürü / Kontrol Grubu P < 0.001

Tablo 5:Grupların ortalama ferritin değerlerinin karşılaştırılması.

Preterm Eylem(Grup 1),Preterm Erken Membran Rüptürü (Grup 2) ortalama

ferritin değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (P > 0.05)

53

Preterm Eylem (Grup 1), kontrol grubunun (Grup 3) ortalama ferritin değerleri

arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir ( P < 0.01)

Preterm Erken Membran Rüptürü (Grup 2), kontrol grubunun (Grup 3) ortalama

ferritin değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (P < 0.001)

0

5

10

15

20

25

30

Hemoglobin Ferritin

Erken Doğum Eylemi Erken Membran Rüptürü Kontrol Grubu

54

TARTIŞMA

Erken membran rüptürü (EMR) veya amniorheksis, fetal zarların doğum eyleminin

başlamasından en az bir saat önce yırtılması ve amnion sıvısının akmasıdır. EMR, 37

gebelik haftasından önce meydana gelecek olursa bu duruma preterm erken membran

rüptürü denir. Etyoloji, komplikasyon ve sonuçlar açısından PEMR ve EMR,

benzemektedir ama PEMR'de membran yırtılmasında asıl rol oynayan nedenin

koriodesidual bölgedeki enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. (4,5,6,26)

Preterm doğumların %80’i spontan preterm eylem, ve preterm erken membran

rüptürü (PEMR) nedeni ile olmaktadır. Geriye kalan %20’lik bölümün nedenini ,

maternal ve fetal sorunlar oluşturmaktadır. (51,54)

Son yıllarda yapılan çalışmalar, preterm eylemin etyolojisinde enfeksiyonun yerini

desteklemektedir. Plasental zarlarda subklinik enfeksiyonun; koryoamnion zarlar

açılmadan önce ve sonra oluşan koryoamnionitisin ve histolojik enfeksiyonun

etyolojideki rolü giderek ağırlık kazanmaktadır (51,66,73). Preterm doğum yapan

gebelerin plasental zarlarında, termde doğum yapan gebelere kıyasla 2-4 kat sıklıkta,

mikroorganizmalar izole edilmiştir (51).

Preterm doğumların azaltılması ve prematüritenin neonatal sonuçlarından

korunmak için maternal enfeksiyonun tanınıp giderilmesinin, artmış bir önemi vardır.

Maternal enfeksiyon ve enflamatuar durumun araştırılması için kullanılan C-reaktif

protein, alkalen fosfataz, beta-2mikroglobulin, alfa-2makroglobülin, serum lökosit

sayımı ve formülde sola kayma gibi enfeksiyon belirteçlerinden biri de akut faz reaktanı

olan ferritin’dir.

Serum ferritin düzeyi total vücut demir ölçümünde önemli bir parametredir ve

düşüklüğü demir eksikliği için tanısaldır. Son çalışmalarda, ferritin akut faz reaktanı

olarak değerlendirilmekte ve akut ve kronik enfeksiyonlarda, kalp-damar cerrahisi ve

kazalara bağlı doku zedelenmelerinde, karaciğer hastalıkları ve kanserlerinde ve

preeklampside arttığı söylenmektedir. İkinci ve üçüncü trimester serum ferritin düzeyinin

55

maternal subklinik enfeksiyonu belirttiği ve preterm doğum ve EMR riskini artırdığı ileri

sürülmektedir. (3,7,19,25,26,27)

İnflamatuar hastalıklarda demir metabolizması,dokulardan salınımın bloke edilmesi

ile karakterizedir. Serum ferritin düzeyinin akut inflamasyon ve enflamatuar süreçte

oluşan sitokinlere yanıt olarak yükseldiğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır.Serum

demirinin ve total demir bağlama kapasitesinin azalması ve ferritin düzeyinin

yükselmesi, ferritinin akut faz reaksiyonuna yanıt olarak yükseldiğini desteklemektedir.

Ayrıca konak savunma mekanizmasının bir sonucu olan inflamatuar sitokinler ve NO,

bu yükselişte etkendir. (25,32,34)

Saha ve arkadaşlarının erken membran rüptürü ve erken doğum eylemi bulunan

olguların serum ferritin değerlerini komplikasyonsuz gebelerle karşılaştırdıkları

çalışmalarında;erken membran rüptürü ve erken doğum eylemi olgularının ferritin

düzeylerinin (sırasıyla 29.4 ng/ml ve 23.2 ng/ml), kontrol grubunun ferritin değerinden

(8.6 ng/ml) fazla bulunduğu ve farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmektedir.

(109)

Robert L Goldenberg ve akadaşlarının yapmış olduğu çalışmada anemisi olmayan

580 gebede 19,26 ve 36 gebelik haftalarında ferritin değerlerine bakılmıştır.Ferritin

değerlerinin ortalaması 19. gebelik haftasında 41.2 ng/ml, 26. gebelik haftasında 24

ng/ml ve 30. gebelik haftasında 18.1 ng/ml bulunmuştur. Ferritin, akut faz reaktanı

olarak değerlendirilmiş ve 26. gebelik haftasındaki yüksek değerin erken doğum ile

ilişkli olabileceği ileri sürülmüştür. (7)

Robert L Goldenberg ve arkadaşlarının yapmış olduğu diğer bir çalışmada, 32

gebelik haftasının altında premature erken membran rüptürlü 223 olgu

değerlendirilmiştir. İlk başvuruda serum ferritin değerlerinin ortalaması 19.2 ng/ml

(SD:29.1) ve doğum öncesi 38.3 mg/ml (SD:54.3) bulunmuştur. İlk başvuru ile doğum

öncesi ferritin değerlerinde artış olanlarda neonatal sepsis oranında artış olduğu öne

sürülmüştür (3)

Theresa O Scholl ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, gebelerde özellikle 28

gebelik haftasında artmış serum ferritin değerinin, korioamnionitis ve subklinik

56

enfeksiyon için akut faz reaktanı olduğu ve erken doğum ile ilişkili olduğu ileri

sürülmüştür.Aynı çalışmada 20 gebelik haftasından önce bakılan yüksek ferritin

değerinin, anlamlı olmadığı bildirilmiştir. (19)

Thamura ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 94 multipar gebeden 24.

gebelik haftasında kan örneklemesi alınmış.Bu gebeler 32. gebelik haftasından önce

doğum yapanlar,kontrol grubu olarak da 33-36 ve 37 gebelik haftasından sonra doğum

yapanlar olmak üzere ayrılmış. Demir, ferritin ve transferin saturasyonu ve sonuçları

karşılaştırılmış. Sonuç olarak serum ferritin düzeyleri ve doğumdaki gebelik haftası

arasında negatif bir korelasyon saptanmıştır. Artmış serum ferritin düzeyleri subklinik

enfeksiyon ve erken doğum riski ile yakından ilgili olduğu bildirilmiştir. (111)

Xiao R ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada pretem eylemde olan 312

olgu, spontan preterm eylem, premature erken membran rüptürü ve endike preterm

eylem olmak üzere, gebelik haftası >34 olanlar ve 34-36 gebelik haftasında olanlar

olmak üzere gruplara ayrılarak değerlendirilmiş.Kontrol grubu olarak da terme ulaşan

424 gebe seçilmiş.Çalışmanın sonucunda, artmış serum ferritin düzeyi, preterm erken

membran riskinde artış ile ilişkili bulunmuş. Artmış serum ferritin düzeyi ile preterm

eylem arasındaki ilişki ise sadece 34 gebelik haftasından küçük spontan preterm eylem

arasında saptanmıştır. (110)

45 olgudan oluşan Erken doğum eylemi (Grup 1), 45 olgudan oluşan preterm erken

membran rüptürü (Grup 2) ve 45 olgudan oluşan kontrol grubunun ferritin değerlerini

karşılaştırdığımız çalışmamızda; Preterm Eylem (Grup 1), Preterm Erken Membran

Rüptürü (Grup 2) ferritin değerlerini (sırasıyla 23,38±12,21 ve 28,92±24,4), kontrol

grubunun (Grup 3) ferritin değerinden (12,53±5,2) anlamlı olarak daha yüksek

bulduk.

Bu sonuç,

1)Bakteriyal enfeksiyonların yüksek sıklıkta eşlik ettiği preterm eylem ve preterm erken

membran rüptüründe ferritin düzeyinin akut faz reaktanı olarak yükseldiğini

desteklemektedir.

57

2)Enfeksiyon ve enflamatuar süreçte yükselen akut faz reaktanlarından olan ferritinin

gebelik komplikasyonlarından preterm eylem ve preterm erken membran rüptürünün

izleminde kullanılabileceğini destekler niteliktedir.Serum ferritin düzeyinin enfeksiyon

durumunu göstermedeki etkinliğini değerlendirmek için, enfeksiyonun mikrobiyolojik

göstergeleri ve diğer akut faz reaktanları ile karşılaştırıldığı çalışmalara gereksinim

vardır.

ÖZET

Temmuz 2004-Şubat 2005 tarihleri arasında İstanbul Bakırköy Kadın doğum ve

Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Servisinde yatırılan ve

25-35. gebelik haftasında preterm eylem ve preterm erken membran rüptürü tanısı alan

90 gebe çalışma grubuna alındı. Kontrol grubu olarak da aynı tarihler arasında

polikliniğimize gebelik kontrol muayenesine gelen sağlıklı, yakınması olmayan 25-35.

gebelik haftasındaki 45 olgu alındı.

Son yıllarda yapılan çalışmalar, preterm eylemin etyolojisinde enfeksiyonun yerini

desteklemektedir. Plasental zarlarda subklinik enfeksiyonun; koryoamnion zarlar

açılmadan önce ve sonra oluşan koryoamnionitisin ve histolojik enfeksiyonun

etyolojideki rolü giderek ağırlık kazanmaktadır. Biz de çalışmamızda, akut faz reaktanı

olan ferritin’in preterm eylem, premature erken membran rüptürü ve sağlıklı gebelerdeki

maternal serum düzeyine baktık. Preterm eylem ve premature membran rüptürü olan

olgulardaki maternal serum ferritin düzeyinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak

yüksek bulduk.

Bu sonuç:

1)Bakteriyal enfeksiyonların yüksek sıklıkta eşlik ettiği erken doğum tehtidi ve erken

membran rüptüründe ferritin düzeyinin akut faz reaktanı olarak yükseldiğini

desteklemektedir.

58

2)Enfeksiyon ve enflamatuar süreçte yükselen akut faz reaktanlarından olan ferritinin

gebelik komplikasyonlarından erken doğum tehtidi ve erken membran rüptürünün

izleminde kullanılabileceğini destekler niteliktedir.

59

KAYNAKLAR

1. Mcgergor J.A., French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, Thorsgard

K,Mofee J. Prevention of premature birth by screening and teratment for common

genital tract infections: Results of prospective controlled evaluation.Am. J. Of Obstet.

Gynecol.1995; 173: 157-62

2. Salzer HR: Genger H, Muhar U, Lischka Aı Schatten C, Pollak A: C-Reaktive

protein:An early marker for neonatal bacterial infection due to prolonged rupture of

amniotic membranes and/or amnionitis. Acta Obstet. Gynecol. Scand.1987; 66:365-367

3. Goldenberg RL, Brian MM, Miodovnik M, Thurnau GR, Meis PJ, Moawad A, Paul

RH,Battoms SF, Das A, Roberts JM, Mcneilis D, Tamura T: Plasma ferritin, premature

rupture of membranes, and pregnancy outcome. Am. J. Of Obstet. Gynecol. 1998;

179:1599-604

4. Scott JR, Disaina J, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth's Obstetrics

andGynecology. 1994; Seventh Edition:305-316

5.Gabbe SG, Neebly JR, Simphson JL. Obstetrics; Normal and problem

pregnancies.1996; Third Edition: 743-820

6.Kişnişçi, Gökşin: Durukan: Üstay, Ayhan, Gürgan, Önderoğlu. Temel Kadın

Hastalıkları ve Doğum bilgisi. 1996; 1481-1489

7. Goldenberg RL, Tamura T, Dubard M, Johnston KE, Copper RL, Neggers Y. Plasma

ferritin and pregnancy outcome. Am. J. Of Obstet. Gynecol. 1996; 175: 1356-9

60

8.Owen J, Goldenberg RL, Davis RO, Kırk KA, Copper RL. Evaluation of a risk

scoring, system as a predictor of preterm birth in and indigent population, Am. J. Of

Obstet. Gynecol. 1990; 163. 873-9

9.Draper D, Mcgregor J, Hall J, Jones ı/V, Beutz M, Heine P, Porreco R. Elevated

protease activities in human amnion and chorion correiate with preterm premature

rupture of membranes. Am. J. Of Obstet. Gynecol. 1995; 173: 1506-12

10.Mercer BM, Goldenberg RL, Das A, Moawad AH, lams ID, Meis PJ: The preterm

prediction study: Aclinical risc assessment system.Am. J. Of.Obstet. Gynecol. 1996;

174: 1885-9

11.Creasy RK. Preterm birth prevention: Where are we. Am. J. Of Obstet. Gynecol.

1993;168: 1223-30

12.De Cherney AH, Pernoll ML: Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and treatment.

1994; Eighth Edition: 336-338

13. Rochelson BL, Rodke G, VVhite R, Bracero L, Baker DA. A rapid colorimetric AFP

onoclonal antibody test for the diagnosis of preterm rupture of the membranes. Obstet

Gynecol.1987; 69: 163-66

14. Lookwood CJ. The diagnosis of preterm labor and the prediction of preterm

delivery.Clin. Obstet. And Gynecol. 1995; 38/4: 675-87

15. Burrus DR, Ernest JM, Veille JC. Fetal fibronectin, interleukin-6, CRP are useful

inestablishing prognostic subcategories of idiopathic preterm Iaber. Am. J. Of. Obstet.

ynecol. 1995; 173: 1258-62

16. Christmas JT, Cox SM, Andrew \N, Oax J, Leveno J, Gilstrap LC.

61

Expectantmanagement of preterm ruptured membranes: Effect of antimicrobial therapy.

Obstet.Gynecol. 1992; 80: 759-62

17. Timor-Tritsch lE, Boozarjomehri F, Masakowski Y, Monteagudo ,A, Cha9 CR. Can

a 'snapshot' sagittal view of cervix by transvaginal ultrasonography predict active

preterm labor?Am.J. O

18. Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida L, Giudicelli Y, Perdu M, Houssin I, Femme

SıNisand i. Evaluating the risk of pretern delivery: A comparision of fetal fibronectin

and ransvaginal ultrasonographic measurement of cervikal length. Am. J. Of Obstet.

ynecol. 1997; 176: 196-9

19. Scholl TO. High third trimester ferritin concentration: Association with very preterm

elivery, infection and maternal nutritional status. Obstet. Gynecol. 1998; 92: 162-6

20. Yoon BH, Jun JK, Park KH, Syn HC, Gomez R, Romero R. Serum C- reactive

protein, hite blood cell count, and amniotic fluid white blood cell count in women with

preterm premature ruprureof membranes. Obstet. Gynecol. 1996; 88: 1034-40

21. Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Gonzales R, oiamond MP. A

comparative studyof diagnostic performance amniotic fluid glucuse, WBC, interleukin-

6, and gram stainingin the detection of microbial invasion in patients with preterm

PROM. Am. J.Of Obstet. Gynecol. 1993; 169: 839-51

22. Gutteberg T J, Askvik K, Jorgensen 1. Serum lactoferrin and C-reactive protein

inmother and newborn after preterm rupture of membranes. ,A,cta Obstet.

Gynecol.Scand. 1986; 65: 203-205

23. VVatts OH, Krohn MA, Wener MH, Eschenbach DA. C-reactive protein in normal

pregnancy. Obstet. Gynecol. 1991; 77: 176-180

62

24. Watts OH, Krohn MA, Hillier SL, VVener MH, Kiviat NB, Eschenbach

DA.Characteristics of women in preterm Iabor, Association with elevated C-reactive

protein levels. Obstet. Gynecol. 1993; 82: 509-14

25. Goodlin RC.High third trimester ferritin concentration: Associations with very

preterm delivery, infection, and maternal nutritional status. Obstet. And Gynecol. 1999;

93: 1156

26. Arısan K Doğum Bilgisi 1989; cilt: 2: 905-914

27. Gratacos E, Fıgureas F, Barranco M, Vıla Jı Cararach V, Alonso PL, Fortuny

A.Spontaneous recovery of bacterial vaginosis during pregnancy is not associated with

animproved perinatal outcome. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1988; 77: 37-40

28. Spinillo Aı Capuzzo Eı Piazzi Gı Ferrari A. Mora/es Vi Mario M. Risk for

spontaneous preterm delivery by combined body mass index and gestational weight gain

patterns.Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998; 77: 32-36

29. Lewis R, Mercer BM. Adjunctive care of preterm Iabor, the use of antibiotics.

Clin.Obstet. And Gynecol. '1995; 38/4 :755-70

30. Gardner MO, Goldenberg RL. The clinical use of antenatal corticosteroids.

Clin.Obstet. And Gynecol. 1995; 38/4: 746-54

31. Farooqı A, Holmgren PA, Engberg S, Serenıus F. Survival and 2-year outcome with

expectantmanagement of second - trimester rupture of membranes. Obstet. AndGynecol.

1998; 92: 895-901

32. İliçin, Ünal, Biberoğlu, Akalın, Süleymanlar. Temel iç Hastalıkları. 1996; Birinci

basım; Cilt: 2:1910

63

33. Novy MJ, Mcgregor JA, lams JD, New perspectives on the prevention of

extremeprematuritiy. Clin. Obstet. And. Gynecol. 1995;38/4:790-808

34. Kanra G, Akalın E. infeksiyon Hastalıkları. 1991; Birinci baskı:25-28

35 French JI, McGregor JA, Draper D, Parker R, McFee J.. Gestational bleeding,

bacterial vaginosis, and common reproductive tract infections: risk for preterm birth and

benefit of treatment.Obstet Gynecol.1999 May;93(5 Pt1):715-24

36. Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor induction after

premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks' gestation.

Am J Obstet Gynecol .1999 Nov;181(5 Pt 1):1274-5

37.Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis,

evaluation and management strategies. : BJOG. 2005 Mar;112 Suppl 1:32-7.

38. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong

pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the

membranes.Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun;190(6):1723-8; discussion 1728-31.

39. Vermillion ST, Soper DE, Chasedunn-Roark J.Neonatal sepsis after betamethasone

administration to patients with preterm premature rupture of membranes Am J Obstet

Gynecol. 1999 Aug;181(2):320-7.

40 Bar J, Maayan-Metsger A, Hod M, Ben Rafael Z, Orvieto R, Shalev Y, Sirota L.

Effect of antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes on neonatal

mortality and morbidity. Am J Perinatol. 2000;17(5):237-41.

41.Garfield RE,Ali M,Yallampalli C,İzumi H:Role of gap junctions and nitric oxide in

control of myometrial contractility.Semin in Perinatol 19:41-45,1995

64

42.Moore TR:Patterns of hıman uterine contractions:İmplications for clinical

practise.Semin in Perinatol 19:64-72,1995

43.Olsan DM,Mijovic JE,Sadowsky DW:Control of human parturition.Semin in

Perinatol 19:52-53,199

44.Mitchell BF,Wang S:Changes in 17 beta-20 alfa hydroxysteroid dehidrogenase

activity supporting an increase in the estrogen/progesterone ratio of human fetal

membranes at parturition.Am J Obstet Gynecol 168:1377-1385,1993

45.Chibbar R,Hokirk R,Mitchel B:Sülfohydrolase activity for estrone sulfate and

dehydroepiandrosterone slfate in human fetal membransdecidua around the time of

parturition.j clin endocrinol metab 62:90-94,1986

46.Moore TR,Iams JD,Creasy RK:Diurnal nad gestational patterns of uterine activity in

normal human pregnancy. Obstet Gynecol 83:517-523 1994

47.Lockwood CJ:Recent advances in elecudating the pathogenesis of preterm

delivery,the detection of patients at risk and prevantative therapies.J Matern Fetal

Medicine 6:7-18;1994

48.Warren WB,Patrick SL,Goland RS:Elaveted maternal palsma corticotroping-rleasing

hormone levels in pregnancies comlicated by pretrm labor. Am J Obstet Gynecol

166:1198-1207,1992

49.Zhu YP ,Word RA,Johnston JM:The presence of platelet activating factor binding

sites in human myometrium and their role in uterine contractions.Am Obstet Gynecol

266:1222-1228,1992

65

50.Mitchell BF,Rogers K,Wang S:The dynamics of prostaglandin metabolism in human

fetal membranes and decidua around the time of parturation.J Clin Endocrinol Metab

77:759-764,1993

51.Kişnişçi, Gökşin: Durukan: Üstay, Ayhan, Gürgan, Önderoğlu. Temel Kadın

Hastalıkları ve Doğum bilgisi. 1996; 1465-1480

52.Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, DuBard MB, Davis RO, Entman SS, Iams

JD, Cliver SP. A multicenter study of preterm birth weight and gestational age-specific

neonatal mortality Am J Obstet Gynecol. 1993 Jan;168(1 Pt 1):78-84

53.Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK Jr: Neonatal morbidity according to

gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983

through 1986. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jun;166(6 Pt 1):1629-41; discussion.

54.Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer BM, Iams JD, The preterm prediction study: risk

factors for indicated preterm births. Maternal-Fetal Medicine Units Network of the

National Institute of Child Health and Human Development Am J Obstet Gynecol. 1998

Mar;178(3):562-7

55.Hickey CA, Cliver SP, McNeal SF, Hoffman HJ, Goldenberg RL. Prenatal weight

gain patterns and spontaneous preterm birth among nonobese black and white women.

ObstetGynecol.1995Jun;85(6):909-14

56.Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, Reedy NJ, Lowe TW, McIntire Maternal youth

and pregnancy outcomes Am J Obstet Gynecol. 1994 Jul;171(1):184-7.

57.Roberts WE,Morrison JC,Cherly H,Wiser WL:The incidence of preterm labor and

specific risk factors. Obstet Gynecol 76:85S- 89S.1990.

66

58.Kristensen J, Langhoff-Roos J, Kristensen FB. Implications of idiopathic preterm

delivery for previous and subsequent pregnancies. Obstet Gynecol. 1995 Nov;86(5):800-

4.

59.Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD:The preterm prediction

study: effect of ges tational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric

outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal

Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1999 Nov;181(5 Pt 1):1216-21.

60.Owen J, Goldenberg RL, Davis RO, Kirk KA, Copper RL. Evaluation of a risk

scoring system as a predictor of preterm birth in an indigent population Am J Obstet

Gynecol. 1990 Sep;163(3):873-9.

61.Jewell D:Pregnancy and early pregnancy care. Clin Obstet Gynecol 4:1-23,1990

62.Teitelman AM, Welch LS, Hellenbrand KG, Bracken MB Effect of maternal work

activity on preterm birth and low birth weight. Am J Epidemiol. 1990 Jan;131(1):104-13

63.Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, Cutter GR, Andrews WW, Mennemeyer ST.

Bed rest in pregnancy. Obstet Gynecol. 1994 Jul;84(1):131-6.

64.Spinillo A, Nicola S, Piazzi G, Ghazal K, Colonna L, Baltaro F. Epidemiological

correlates of preterm premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet. 1994

Oct;47(1):7-15

65.Krymko H, Bashiri A, Smolin A, Sheiner E, Bar-David J, Shoham-Vardi Risk factors

for recurrent preterm delivery Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Apr 15;113(2):

160-3

67

66 .Creasy RK,Merkatz IR:Preventation of preterm birth:Clinical opinion obstet gynecol

76:2S-4S,1990

67.Gardner MO, Goldenberg RL, Cliver SP, Tucker JM, Nelson KG, Copper RL The

origin and outcome of preterm twin pregnancies Obstet Gynecol. 1995 Apr;85(4):553-7.

68.Lettieri L, Vintzileos AM, Rodis JF, Albini SM, Salafia CM Does "idiopathic"

preterm labor resulting in preterm birth exist? Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):

1480-5

69.Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB, Corliss DK,

Andrews JB. Warning symptoms, uterine contractions, and cervical examination

findings in women at risk of preterm delivery Am J Obstet Gynecol. 1990 Mar;162(3):

748-54

70.Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH Sonographic measurement of

cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact

membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Feb 25;

71.Owen J, Iams JD, Hauth JC. Vaginal sonography and cervical incompetence. Am

JObstetGynecol.2003Feb;188(2):586-96.

72.Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive

impact of congenital Mullerian anomalies. Hum Reprod. 1997 Oct;12(10):2277-81.

73. Cunnınham,Gant,Leveno, Gilstrap ; Williams Doğum Bilgisi 2001: 21.Baskı . Cilt

1s689-727

68

74.French JI, McGregor JA, Draper D, Parker R, McFee J Gestational bleeding, bacterial

vaginosis, and common reproductive tract infections: risk for preterm birth and benefit

of treatment. Obstet Gynecol. 1999 May;93(5 Pt 1):715-24.

75.Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM:The length of the cervix and the risk

of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human

Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996 Feb 29;334

(9):567-776.

76.Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B, Iams J, Meis P:The Preterm Prediction

Study: association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with

subsequent spontaneous preterm birth Am J Obstet Gynecol. 2000 Sep;183(3):662-8.

77.Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA: Association between bacterial

vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and

Prematurity Study Group. N Engl J Med. 1995 Dec 28;333(26):1737-42

78.Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenerg RL: Periodontal infection

and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc. 2001 Jul;132(7):875-

80.

79.Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, Heine

RP:Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic

bacterial vaginosis. National Institute of Child Health and Human Development Network

of Maternal-Fetal Medicine Units N Engl J Med. 2000 Feb 24;342(8):534-4080.

80.Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL Infection and preterm birth. Am J

Perinatol.2000;17(7):357-65

69

81.Goldenberg RL, Mercer BM, Iams JD:The preterm prediction study: patterns of

cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of spontaneous preterm delivery..Am J

Obstet Gynecol. 1997 Jul;177(1):8-12

82.Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of

cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth:

systematic review. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):301.

83. Lockwood CJ, Wein R, Lapinski R, Casal D, Berkowitz G, Alvarez M, Berkowitz

RL The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an

inner-city obstetric population. Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct;169(4):798-804.

84.Hvilsom GB, Thorsen P, Jeune B, Bakketeig LS. C-reactive protein: a serological

marker for preterm delivery? Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 May;81(5):424-9

85.Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB, Eschenbach DA

Characteristics of women in preterm labor associated with elevated C-reactive

proteinevels.ObstetGynecol.1993Oct;82(4Pt1):509-14.

86.Wenstrom KD, Sipes SL, Williamson RA, Grant SS, Trawick DC, Estle LC.

Prediction of pregnancy outcome with single versus serial maternal serum alpha-

fetoprotein tests.AmJObstetGynecol.1992Dec;167(6):1529-33.

87.Simpson JL, Palomaki GE, Mercer B, Haddow JE, Andersen R, Sibai B, Elias S.

Associations between adverse perinatal outcome and serially obtained second and third

trimester maternal serum alpha-fetoprotein measurements. Am J Obstet Gynecol.

1995Dec;173(6):1742-8.

88.Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Gonzalez R, Diamond MP, Baumann P,

Araneda H, Kenney JS, Cotton DB, et al. A comparative study of the diagnostic

70

performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram

stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of

membranes.Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct;169(4):839-51

89.Burrus DR, Ernest JM, Veille JC. Fetal fibronectin, interleukin-6, and C-reactive

protein are useful in establishing prognostic subcategories of idiopathic preterm labor

Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct;173(4):1258-62.

90.Riedewald S, Kreutzmann IM, Heinze T, Saling E. Vaginal and cervical pH in normal

pregnancy and pregnancy complicated by preterm labor.J Perinat Med. 1990;18(3):181-

6.

91.Wilcox LS, Kiely JL, Melvin CL, Martin MC. Assisted reproductive technologies:

estimates of their contribution to multiple births and newborn hospital days in the United

States Fertil Steril. 1996 Feb;65(2):361-6

92.Eden RK,Sokol RJ,Sarokin Y:The mammery stimulation test . A predictor of preterm

delivery.Am J Obstet Gynecol 164:1409-1419,1991

93.Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5

Pt 1):1020-37.

94Norton ME, Merrill J, Cooper BA, Kuller JA, Clyman RI Neonatal complications

after the administration of indomethacin for preterm labor. N Engl J Med. 1993 Nov

25;329(22):1602-7.

95.Lunt CC, Satin AJ, Barth WH Jr, Hankins GD. The effect of indomethacin tocolysis

on maternal coagulation status. Obstet Gynecol. 1994 Nov;84(5):820-2.

71

96.Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L. An oxytocin receptor antagonist (atosiban)

in the treatment of preterm labor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol. 2000 May;182(5):1173-83

97.Goodwin TM, Valenzuela GJ, Silver H, Creasy G. Dose ranging study of the

oxytocin antagonist atosiban in the treatment of preterm labor. Atosiban Study Group.

Obstet Gynecol.1996Sep;88(3):331-6.

98.Ben-Ami M, Giladi Y, Shalev E. The combination of magnesium sulphate and

nifedipine: a cause of neuromuscular blockade. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Mar;101(3):

262-3

99.Sawaya GF, Robertson PA. Hepatotoxicity with the administration of nifedipine for

treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1992 Aug;167(2):512-3.

100.Canadian Preterm Labor İnvastigators Group:The treatment of preterm labor with

beta adrenarjic agonist ritodrine N Engl J Med 327:308 1992

101Tuohy J.The contemporary use of beta-agonists. Br J Obstet Gynaecol. 1994

May;101(5):461

102,Lamont RF. The contemporary use of beta-agonists. Br J Obstet Gynaecol. 1993

Oct;100(10):890-2.

103.Cox SM,Sherman ML,Levano KJ:Randomized investigation of magnesium sulfate

for preventation of preterm birth.Am J Obstet Gynecol163 :767 ,1990

104.Gardner MO, Goldenberg RL. Use of antenatal corticosteroids for fetal maturation.

Curr Opin Obstet Gynecol. 1996 Apr;8(2):106-9

72

105.Vermillion ST. et al .Is betamethasone effective longer than 7 days after treatment?.

Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):491-3.

106. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced

incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with

bacterial vaginosis. N Engl J Med. 1995 Dec 28;333(26):1732-6.

107.McDonald H, Brocklehurst P. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in

pregnancy .Cochrane Database Syst Rev. 2005 (1)

108.Management of preterm labor ACOG Practice Bulletin. 2003, Number 43 Obstet

Gynecol. 2003; 101:1039-47

109.C.K.Saha,V.Jain,I .Gupta.Serum ferritin level as a marker of preterm

labor.International Journal of Gynecolocy and Obstetrics71(2000)107-111

110.Xiao R, Sorensen TK, Frederick IO, El-Bastawissi A, King IB, Leisenring WM,

Williams MA Maternal second-trimester serum ferritin concentrations and subsequent

risk of preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002 Oct;16(4):297-304.

111.Tamura.MD,Robert LGoldenberg,Kelly E Johnston:Serum ferritin :A Predictor of

Early Spontaneous Preterm Delivery Obstet and Gynecol 1996;87:360-5

73