ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

12.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы

Лучевые методы исследования широко используются для диагностики

заболеваний мочевыделительной системы. Возможности современных

методов лучевой диагностики позволяют изучать как особенности

морфологии, так и функцию почек, мочеточников и мочевого пузыря.

К основным современным лучевым методам исследования

мочевой системы относятся:

Ультразвуковые методы исследования.

Рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография,

внутривенная урография, ретроградная пиелография, ангиография почек,

цистография.

Компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

Для постановки правильного диагноза необходимо иметь четкое

представление о нормальной лучевой анатомии мочевыделительной системы.

12.2. Ультразвуковая диагностика мочевыделительной системы

Ультразвуковое исследование широко используется в урологической

практике, так как является относительно безвредным и

высокоинформативным методом. Метод позволяет получить представление о

морфологических изменениях органов мочевыделительной системы. Оценку

почечной функции ультразвук не дает.

Показаниями к ультразвуковому исследованию почек является

Боль в области почек или по ходу мочеточников.

Подозрение на опухоль почки.

Травма почки.

Подозрение на отсутствие функции почки.

Гематурия.

296

Подозрение на поликистоз.

Инфекции мочевыводящих путей и др.

Специальной подготовки исследование не требует, однако желательно

за несколько дней до исследования не употреблять в пищу продукты

повышающие газообразование в кишечнике (черный хлеб, молоко, капуста,

бобовые и др.). Пред исследованием мочевого пузыря пациент должен

выпить воды. Как правило, исследование начинают в горизонтальном

положении больного, лежа на спине. При необходимости можно исследовать

почки в положении сидя. Исследование выполняется при задержке дыхания

на глубоком вдохе. Для получения более подробной информации о

морфологии почек проводят так же исследование в положении на левом и

правом боку.

Сканирование выполняется сагиттальном, фронтальном, косом и

поперечном направлениях.

Кроме описания формы, положения, контуров и размеров указывается

эхогенность различных отделов мочевыделительной системы.

Здоровая почка имеет следующее признаки:

Длина до 12 см

Ширина от 4 см до 6 см

Толщина до 3,5 см

Почечный синус занимает около одной трети почки и имеет

достаточно высокую эхогенность.

Пирамиды почек имеют нечеткие контуры и достаточно низкую

эхогенность.

Ультразвуковой метод исследования позволяет визуализировать:

Почечную капсулу.

Кору почки.

Мудулярный слой.

Почечный синус.

297

Почечные артерии и вены в области ворот почки.

Рис. 12.1. УЗИ почек.

12.3. Рентгенологические методы исследования

мочевыделительной системы

12.3.1. Обзорная рентгенография

Подготовка больного:

Очистка кишечника вечером и утром пред исследованием.

Больной приходит натощак.

Снимок выполняется в положении больного лежа на спине. Данный

метод исследования дает представление о положении, форме, контурах и

размерах почки. В норме почки расположены под углом открытым книзу,

298

левая – на уровне Th 12-L2, правая – на уровне L1-L3. Почки имеют

бобовидную форму, четкие контуры. Тень почек в норме относительно

однородна. Мочеточники на обзорном снимке не определяются, мочевой

пузырь может определяться, как овальная тень в области малого таза.

На рентгенограмме могут определяться дополнительные образования

высокой интенсивности в проекции почечных лоханок, мочеточников,

мочевого пузыря которые, как правило, обусловлены конкрементами.

Рис. 12.2. Рентгенконтрастные образования в брюшной полости.

Рентгенконтрастные образования в брюшной полости.

12.3.2. Экскреторная урография

Данный метод является более информативным по сравнению с

обзорной рентгенограммой. В основе лежит способность почек захватывать

из крови контрастное вещество и выводить его с мочой. Урография

позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему почек, мочеточники,

сделать вывод о функции почек.

Противопоказаниями к исследованию является непереносимость

препаратов йода, тяжелая почечная, печеночная и сердечная

недостаточность, множественная миелома, выраженный тиреотоксикоз.

Для исследования используются йодсодержащие контрастные

вещества, такие как гипак и верографин, урографин и др.

299

Подготовка больного:

Очистка кишечника вечером и утром пред исследованием.

Проба на переносимость препаратов йода (в локтевую вену вводят 1-

2 мл препарата за один два дня до исследования).

Опорожнение мочевого пузыря.

Больной приходит натощак.

Методика исследования: на первом этапе выполняется обзорный

снимок области почек, затем в вену локтевого сгиба вводят 20-40 мл

контрастного вещества и выполняют серию рентгенограмм. Стандартно

первый снимок выполняются на 5-7 мин, второй на 10-15 мин, третий на 20-

25 мин. При отсутствии тени мочевых путей производят отсроченные снимки

на 30, 60, 90 минутах.

В норме почки имеет бобовидную форму, четкие контуры. На

рентгенограммах определяются малые большие чашечки. Обычно

определяется три большие чашечки, которые сливаются в лоханку. Величина

и форма лоханок и чашечек в норме может быть очень вариабельна.

Тень мочеточников может прерываться, что обусловлено их

перистальтикой, поэтому необходимо изучать всю серию рентгенограмм для

постановки правильного диагноза.

Мочевой пузырь определяется как овальная, однородная тень средней

интенсивности с четкими контурами.

300

Рис. 12.3. Внутривенная урография.

12.3.3. Восходящая (ретроградная) пиелография

Данная методика является инвазивной, и основана на прямом введении

контрастного вещества через катетер в лоханку. Как правило, метод

используется у отдельных больных при замедленном выведении

контрастного вещества, необходимости диагностировать небольшие опухоли

лоханки и т.д. Метод имеет достаточное количество противопоказаний, таких

как острые инфекционные, психические заболевания, гнойные инфекции

мочевыводящих путей, профузная гематурия, общее тяжелое состояние

больного. Выполняется методика совместно с врачом урологом. С помощью

специального цистоскопа врач уролог через мочеточник вводит в почечную

лоханку катетер. После удаления содержимого лоханки в нее вводят

стерильное контрастное вещество и выполняют ряд рентгенограмм. Метод

позволяет детально изучить чашечно-лоханочную систему.

В связи с необходимостью вводить катетер в мочевые пути

значительно повышается риск развития инфекции. Широкое внедрение более

301

современных неинвазивных методов лучевой диагностики, таких как КТ и

МРТ, привело к тому, что данный метод в современной клиники

используется очень редко.

Рис. 12.4. Восходящая пиелография. Определяется участок сужения левого

мочеточника.

12.3.4. Компьютерная томография

Специальной подготовки методика не требует. Пациент располагается

на столе в горизонтальном положении, как правила область исследования

начинается на уровне Th11-Th12 и заканчивается на уровне L3.

В ходе исследования получаются поперечные срезы, на которых можно

подробно изучить морфологию мочевыделительной системы и оценить

плотность тканей, измеряемую в единицах Хаунсфилда.

Здоровая почка имеет овальную форму, четкие контуры, на ее фоне

четко вырисовывается почечный синус. На поперечных срезах выделяют

передние параренальное, периренальное и заднее параренальное

302

пространства, почечные артерии и вены.

Плотность паренхимы почки варьируется от +30 до +40Н, а в области

почечного синуса от-80 до -100Н. Компьютерная томография может

выполняться с внутривенным введением контрастного вещества. Если

требуется более детальное исследование мочевого пузыря, больному

выполняется очистительная клизма и предлагается выпить два стакана воды

для заполнения мочевого пузыря. Исследование дает возможность оценить

толщину и контуры стенок мочевого пузыря, состояние его полости,

изменения в окружающих тканях.

Рис. 12.5. КТ исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

12.3.5. Магнитно-резонансная томография

Также как и компьютерная томография, этот метод дает возможность

послойно изучить органы мочевыделительной системы. Преимуществом

является возможность получить изображение в различных проекциях:

сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Четко определяется граница между

303

корковым и мозговым слоем почек, различные отделы мочевого пузыря. При

необходимости возможно использование контрастного вещества.

Рис. 12.6. Динамическая МРТ почек.

Рис. 12.7. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства.

12.4. Лучевые методы исследования в диагностике заболеваний

мочевыделительной системы

Лучевые методы исследования занимает одно из главных мест в

диагностике причин такого тяжелого состояния пациента как почечная

304

колика. Выраженный болевой синдром при данной патологии обусловлен

растяжением лоханки из-за нарушения оттока мочи. Причины нарушения

эвакуации мочи могут быть различны. Это камни, опухоли, скопление

сгустков крови или слизи в мочеточнике.

Наиболее частой причиной являются конкременты.

При ультразвуковом исследовании определяются следующие

изменения:

Эхопозитивное образование с четкими контурами различного

размера (камень).

Акустическая тень, исходящая от образования.

Расширение лоханки на стороне поражения.

При данном методе исследования плохо визуализируются камни,

находящиеся в мочеточнике.

Рис. 12.8. УЗИ почек, признаки наличия конкрементов в левой почке.

На обзорной рентгенограмме определяется:

Тень самого конкремента, если он имеет рентгенконтрасный состав

(соли оксалатов и уратов). Можно определить размер, количество,

305

предположительную локализацию, форму камней.

При данном методе исследования необходимо учитывать возможное

наличие нерентгеноконтрасных по своему составу конкрементов, а также

необходимо проводить дифференциальную диагностику с камнями

желчевыделительной системы, обызвествлениями в лимфатических узлах,

флеболитами и т.д.

При внутривенной урографии определяется:

Дефект наполнения с четкими контурами (камень).

Возможно, определяется расширение чащечно-лоханачной системы на

стороне поражения, вплоть до развития гидронефроза.

При резко выраженном нарушении оттока мочи и сохраненной

функции почки может определяться «белая почка» (усиленный

нефрографический эффект).

Рис. 12.9. Признаки расширения чашечно-лоханочной системы правой почки.

Немаловажную роль играют лучевые методы исследования в

диагностике опухолей и кист почек и мочевого пузыря. Учитывая то, что

кисты и опухоли почек на ранних стадиях долгое время могут не проявлять

себя клинически и не давать характерных лабораторных изменений, большое

306

значение в постановке диагноза приобретают лучевые методы исследования.

Наиболее часто применяются УЗД и КТ. Эти методы позволяют

установить локализацию, размер кисты, определить характер наличие

капсулы и ее структуру.

Ультразвуковые признаки кистозного образования в почках:

Эхонегативное образование правильной формы.

Контуры образования четкие, резко очерченные.

Содержимое образования не имеет внутренних эхоструктур (кроме

паразитарных кист).

Может выявляться деформация чашечек и лоханки почки.

Рис. 12.10. Признаки расширения чашечно-лоханочной системы правой почки.

Методика урографии прямых признаков указывающих на наличие

кисты не дает, но выделяют ряд косвенных:

Оттеснение, сдавление, ампутация чашечки.

Изменение формы почки.

Появление полукруглого вдавления на стенке лоханки.

Наиболее показательные симптомы кистозных изменений в почках

выявляются с помощью компьютерной томографии. Данный метод позволяет

визуализировать значительно более мелкие кистозные образования по

307

сравнению с УЗД.

КТ и МРТ признаки кисты почки:

Образование правильной формы с четкими контурами.

Содержимое образования однородно, плотность колеблется от 5 до

10 Н (для КТ исследования)

Рис. 12.11. МРТ признаки поликистоза обеих почек.

Для диагностики опухолей почек широко используется ультразвуковой

метод исследования.

Опухолевый узел имеет УЗД признаки:

Округлое или овальное образование неправильной формы.

Образование неоднородное по эхогенности, могут определяться, как

гипо- так и анэхогенные участки.

Контуры образования могут быть как четкими, так и размытыми.

308

Рис. 12.12. УЗИ почек, признаки крупной опухоли правой почки.

Применение КТ особенно важно для диагностики мелких опухолей.

КТ признаки опухоли почки:

На начальном этапе определяется узел по плотности от + 30 до-45Н

(данная плотность близка к нормальной почечной паренхиме), при

дальнейшем развитии опухоли ее плотность становится ниже плотности

почечной паренхимы.

Опухолевый узел неоднородный по своей структуре (из-за наличия

очагов некроза и отложения солей кальция).

Определяется деформация контура почки, лоханки.

309

Рис. 12.13. КТ признаки опухоли левой почки.

Для опухолей больших размеров можно использовать внутривенную

урографию.

На рентгенограммах выявляются следующие признаки:

Почка увеличена в размере, контуры ее деформированы.

Чашечки и лоханки оттесняются опухолевым узлом в сторону,

вплоть до ампутации чашечек.

Контуры лоханки неровные.

В лоханке может определяться дефект наполнения.

Для выявления опухолей также применяется ангиография. Косвенным

признаком опухоли является выявление патологической перестройки

сосудистого рисунка.

Нельзя недооценивать значение лучевых методов исследования для

диагностики пороков развития мочевыделительной системы. Такие методы

как КТ, УЗД, МРТ, позволяют оценить форму, размеры, положение почки.

Это позволяет выявить такие аномалии как аплазия почки, большая и малая

почка, варианты дистопии почек, поликистоз почек и др.

Внутривенная урография, цистография позволяют выявить аномалии

чашечно-лоханочной системы, пороки развития мочевого пузыря.

310

Рис. 12.14. Признаки дистопии левой почки.

Рис. 12.15. Признаки удвоения левого мочеточника.

311

Для выявления воспалительных заболеваний почек, таких как

гломерулонефрит, пиелонефрит, нефросклероз лучевые методы исследования

не имеет первостепенного значения.

Могут выявляться следующие изменения:

Небольшое увеличение размеров почки.

Расширение чашечно-лоханочной системы.

Деформация чашечек, лоханки.

Контуры чашечек и лоханки становятся неровными.

Методики, позволяющие косвенно оценить функцию почек, такие как

внутривенная урография, сцинтиграфия определяют замедление выведения

контрастного вещества, общее снижение функции почки.