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妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy

南京医科大学附属南京妇幼保健院

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一 发生率及死亡率发生率： 1-4%; 死亡率： 2%左右占孕产妇死亡中的顺位

北京： 79-80年 ,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4% 第一位 ; 全国： 84年， 21省市自治区 , 第二位 ; 91年， 30省市自治区 , 第三位 ; 92年， 第二位 . 97年， 第一位：

内科合并症占 21.12%

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心脏病构成比 : 风心病 :70%, 先心 :18%

妊娠期高血压疾病性心脏病 5% 围产心肌病, 甲亢性心脏病 贫血心脏病, 肺心, 冠心少见风心: 先心 20:1-->3:1-->1:1-3

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二 妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响 ( 一 ) 妊娠期 during pregnancy 血容量增加 (plasma volume):

平均增加 1500ml,30-45% ; 6 周开始 , 20周后加速 ,

32-34周高峰 !

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2 血液动力学改变 : 血液稀释、 心率加快、 心排出量 (cardiac output)

增加 20-40% ； 下腔静脉压增加

->仰卧综合征 ;

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3 机械性增加心脏负担 心率加快 ,10 次 / 分 膈肌上升 , 大血管扭曲 心脏位置改变

( 向左上移位 );

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( 二 ) 分娩期 during labor and deliveryI 程 : 阵发性回心血量↑ 500ml，

心排出量↑ 20%；Ⅱ 程 : 肺循环↑，外周阻力↑， 腹压上升；Ⅲ 程 : 充血性心力衰竭， 周围循环衰竭；

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( 三 ) 产褥期 puerperium 产后 3 天：血容量↑（子宫血流 , 下腔静脉 , 组织水分）心脏病死亡原因： 心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关： ①32—34周 ; ② 产时 ; ③ 产后 24小时 -3天。

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( 四 ) 心脏病对妊娠的影响：

心衰→缺氧→ →FGR (10—20%低体重儿） →窘迫 fetal distress → 早产 preterm birth （ 15—25% ） →围产儿死亡 Perinatal mortality

（ 3—10%）

（五）常见并发症

心力衰竭：原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞

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三 诊断 diagnosis ： ( 一 ) 妊娠期生理性变化 症状：心慌气短: 孕 6 个月劳累后可出现 ;

咯血发绀：无 体症：脉搏：↑ 10次 / 分，≯ 100次 / 分 ;

休息后可恢复。 肝脾大： 无

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肺底罗音 : 深吸气后可消失

杂音 : Ⅱ 级柔和吹风样

X 线检查 : 心脏呈横位 心电图 : 电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动 : 未见异常

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( 二 ) 妊娠期病理性变化 症状：心慌气短 :

孕前、或孕早期出现 咯血发绀 : 可有 体症：脉搏 : >100次 / 分

休息后不恢复 肝脾大 : 可有 肺底罗音 : 持续存在

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杂音 : * 收缩期 III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤

X 线检查 : * 心界扩大 , 个别心室或心房扩大 心电图 : * 严重心律失常 , 心肌障碍改变超声心动 : 有改变

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心脏功能的分级：

Ⅰ 级：一般体力活动不引起不适。 Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。

 Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。 Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

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( 二 ) 心衰先兆：（早期心衰）休息时 心率 > 110次 / 分，

呼吸 > 20次 / 分 ;稍活动即感胸闷、气短、心悸 ;夜间憋醒、端坐呼吸 ;肺底持续罗音 , 咳嗽后不消失。

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四 心脏病的种类及预后：( 一 ) 风心病： 1 二尖瓣狭窄： 易发生肺水肿及心衰； 预后与二尖瓣狭窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短 , 左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血

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2 二尖瓣关闭不全：

可胜任妊娠左心室返流左心房 ->心房扩张 ,

->左心室扩张 , 左心房 , 肺静脉毛细血管压力增加 ;孕期心率↑ , 舒张末期时间短，使返流↓ , 缓解左房压的增加 , 心衰少见。

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3 二尖瓣狭窄伴关闭不全 : 易诱发肺水肿 , 心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡5 主动脉关闭不全： 妊期心率快，舒张期时间短， 返流↓，可耐受妊娠。

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( 二 ) 先心病：1 左→右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠 , 潜在危险 , 有时可出现右→左分流而诱发心率

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2 右→左分流：紫绀型 不宜妊娠 ! 孕母死亡率 5-10%， 围产儿死亡率 30-40%

Fallot 四联症最常见 （ 室缺、 肺动脉狭窄、 右心室肥厚、主动脉骑跨） 艾森曼格综合征

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（三）妊娠期高血压疾病性心脏病

(Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH)

妊娠期高血压疾病孕妇 , 孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭 .

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1 妊娠期高血压基本病理变化 :

冠状动脉痉挛 , 外周阻力增加 ,

血压升高 ;

血管内皮细胞受损 ,

血液凝固性增强 ,

红细胞压积和血液粘度增高 ;

---> 低排高阻 , 血液凝固性增强 ,

血液浓缩 , 流变性障碍。

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2 妊娠期高血压心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧 -->

心肌损害 , 收缩力减弱 全身小动脉痉挛 -->

心脏后负荷增加, 外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附加因素 : 贫血和低蛋白血症 诱发因素 : 不恰当的扩容

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3 妊娠期高血压疾病性心脏病症状 :

1 严重水肿，或隐性水肿； 2 轻咳、夜间呛咳； 3 心电图 ST段、 T 波改变； 4 左心衰症状。

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( 四 ) 围生期心肌病 PPCMPeripartum Cardiomyopathy 1 概述 过去无心脏病史； 此次妊娠无任何原因的扩张性心肌病，心衰，以左心衰为主；

心衰发生在 妊 28周 ->

产后 6 个月内

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2 围生期心肌病病因不清可能与 妊高征、病毒感染、 营养不良、 自身免疫有关；一旦发病，病死率极高 60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多 （ 50-88%）；

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病变在心肌 , 心肌收缩力下降， 左室射血分数下降 ; 心脏扩大，在临床特征 , 发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM

Dilated Congestive Cardiomyopathy

( 五 ) 心肌炎1 概述

可发生妊娠任何阶段 与病毒感染有关 心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变

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2 诊断临床表现缺乏特异性，隐匿性发病，先表现上感，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适。检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏扩大。心电图示： ST段及 T波异常，各种心律失常，特别有房室传导阻滞和室性期前收缩。化验：白细胞↑、血沉↑、心肌酶谱增高等

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2 治疗：

病情控制良好，可严密监护下妊娠。心功能严重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大。

柯萨奇病毒感染所致的心肌炎，病毒可引起宫内感染

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五 防治 ( 一 ) 妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、 心功能情况、病程长短、 能否手术， 决定能否妊娠。

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不宜妊娠指征：1 心功Ⅲ、Ⅳ级；2 严重Ⅱ尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病， 严重心脏畸形 , 伴肺动脉高压， 紫绀型先心病 , 不愿或不能手术者；

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3 心脏明显扩大，心房纤颤， 风湿活动，有心衰史， 高度房室传导阻滞 , 近期有 心内膜炎 , 有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征： 贫血、高血压、肾炎、肺结核。

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5 已有子女者。6 先心术后不满两年， 或心功Ⅲ、Ⅳ级 ,

或有房颤。7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人 ) 。

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8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正， 均不宜妊娠。 法乐四联症 Fallot ，s tetrad

手术后心功能良好， 妊娠仍可发生意外， 妊娠应慎重考虑！

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( 二 ) 妊娠期1 终止妊娠： <12周人工流产 >6个月 , 不宜引产 - 剖宫＋绝育 ;

2 加强孕期保健(1)一般保健 : 足够休息睡眠 10 。; 营养 : 高蛋白 , 高维生素 , 低脂肪 ;

防呼吸道感染 , 防便秘 ; 限体力活动 ; 限体重增加 ; 限盐 .

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(2) 定期产前检查 : 与内科共管 ;(3) 积极防治心衰诱发因素 : 贫血、妊娠期高血压疾病、上感、

过劳、紧张等。(4) 提前 1-2周住院 ;(5) 强心药应用 : 不予饱和量 ;

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( 三 ) 分娩期 1 分娩方式选择 : (1)阴道分娩 : 心功能Ⅰ、Ⅱ级 , 无明显头盆不称 ;

(2)剖宫产 : 心功能Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压， 肺淤血；妊娠期高血压疾病性心脏病， 短时间不能结束分娩者；

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2 产程中 : Ⅰ 程 : (1) 临产后应用抗菌素 产后一周 ; (2）左侧卧位 , 适当应用 镇静药 , 吸氧 ; (3) 监测心率 >110 次 / 分 , 给强心药 ;

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Ⅱ 程 : 常规助产 ;Ⅲ 程 : (1)腹部放沙袋 ; (2)肌注催产素，禁用麦角新碱 ; (3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或

苯巴比妥钠 0.2g—0.3g 肌注

凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。

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3 产褥期 (1) 卧床休息 5-7天 （尤其 72小时之内）， 观察 P 、 BP、 R 、 T 、出血

等 ; (2) 防感染 ; (3) 计育宣传，产后一周手术； (4）哺乳：心功能一级可以。

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