妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases
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妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal
Medical Diseases 编者:杜鹃 张淑兰(中国医科大学)
第一节 妊娠合并心血管疾病
Pregnancy with Cardiovascular Diseases
第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病
妊娠合并心脏病• 妊娠对心脏的影响• 妊娠合并心脏病的
种类• 对胎儿的影响
• 诊断• 处置 • 防治• 进展
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变
分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断,腹压↓↓
产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心, 3 日内心脏负担仍较重
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病的种类• 先心病• 风湿性心脏病• 妊娠期高血压疾病性心脏病• 围生期心肌病• 贫血性心脏病• 围生期心肌病等
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
先天性心脏病• 左→右分流性先心
病– 房间隔缺损– 室间隔缺损– 动脉导管未闭
• 无分流性先心病– 肺动脉口狭窄– 主动脉缩窄– 马方综合征( M
arfan )• 右→左分流性先
心病
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
风湿性心脏病• 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS) :
– 妊娠期血容量↑,分娩及产褥早期回心血量↑,肺循环血量↑, MVS 造成左心房的压力↑, PVP↑ ,急性肺水肿
• 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI) :– 单纯 MI 能耐受妊娠、分娩及产褥
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
风湿性心脏病• 主动脉瓣狭窄 (aortic valve stenosis,
AS, AVS) :– 重型可发生肺水肿和低排量性 HF
• 主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficiency, AI) :– 重型 AI 可发生 LHF ,易合并细菌
性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病• 妊娠期高血压疾病孕妇,
以往无心脏病病史及体征,而突然发生以 LHF 为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病;
• 心肌供血不足,心肌间质水肿、点状出血及坏死,浓缩型,血液粘度↑,加重供血不足,或合并重度贫血,出现 HF 。
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
• 易误诊为上感和支气管炎,早期诊断及为重要;
• 病因消除后多能恢复。
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病
围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)
• 既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后 3 个月至产后 6 个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ;
• 临床:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等;
• 心脏扩大,心缩力、射血功能↓; ECG :心律失常、左室肥厚、 S-T 段、 T 波异常 ;
• 一部分因 HF 、 PI 、心律失常而死亡;• 病因尚不十分清楚。
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病对胎儿的影响• 心功能控制不良者影响胎儿发育• 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性• 先天性心脏病的遗传性
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
诊 断
• 病史• 症状 • 体征• 辅助检查
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
体征及辅助检查•舒张期杂音 (DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音 (S
M) ;•严重心率失常,心房颤动、扑动,Ⅲ ºAVB 、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ;
• X-ray :心界扩大;• ECG :心肌受累、心律失常;• UCG
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
心功能代偿分级( NYHA 分级)•根据患者主观症
状分Ⅰ~Ⅳ级– Ⅰ级:一般活动无
受限– Ⅱ级:一般活动稍
受限– Ⅲ级:一般活动明显受限
– Ⅳ级:失代偿、不能进行任何活动
•根据客观检查分 A~D级– A级:无心血管病的客观依据
– B级:客观上属轻度心血管病患者
– C级:属中度心血管病者– D级:属重度心血管病者
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
早期心衰的诊断•轻微活动后即出现胸闷、心悸气短•休息时 HR> 110 次 /分,呼吸> 20次 /
分。•夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dys
pnea )• 肺底出现持续性湿啰音
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
处 理• 妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊
娠的时机• 可否妊娠的依据• 妊娠各期处理• 分娩方式• 心脏手术问题
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
不宜妊娠或尽早终止者• 心功能Ⅲ~Ⅳ级者• 以往有过 HF 者• PAH ,重度 AVS ,Ⅲ ºAVB , Af 、 AF ,舒张期奔马律
•紫绀型心脏病•活动性风湿或细菌性心内膜炎者
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妊娠期处理• 定期产前检查• 心衰的早期预防
– 充分休息– 高蛋白、高维生素,低盐饮食,限制体重– 早检查勤检查提前入院– 控制引起心衰的诱因:感染、贫血、预防 PIH– 早期心衰者药物治疗
• 心衰的治疗
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有关分娩方式的选择•阴式分娩:
– 心功能Ⅰ~Ⅱ级;– 胎儿不大,宫颈条件好者。
•剖宫产
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分娩中的处理• 第一产程:
– 应用镇咳药,注意不能抑制新生儿呼吸;
– 半卧位,面罩吸氧,注意 BP 、 R、 P 、心律;
– 根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速;
– 产程开始给抗生素至产后一周。
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分娩中的处理• 第二产程:
– 会阴侧切,阴式助产,缩短第二产程;• 第三产程:
– 禁用麦角,以防静脉压↑;– 产后立即注射吗啡或哌替啶;– 腹部压沙袋,控制液体速度。
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产褥期• 产后 24 小时心脏、血氧、血压监测;• 心功能Ⅲ级以上者不哺乳;•预防性应用抗菌素。
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心脏手术问题• 一般不主张在孕期手术
– 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术;
•必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术– 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的;
• 抗凝剂最好选用肝素,而不用华法令– 华法令可通过胎盘并进入母乳,有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。
妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病
第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎
Pregnancy with Acute Viral Hepatitis
第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病
急性病毒性肝炎病例:• 妊娠 34 周,出现皮肤瘙痒及黄染,伴腹痛,来诊。
•考虑哪些?
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎• 种类• 妊娠时肝功变化• 妊娠与肝炎相互影
响• 诊断及鉴别诊断
• 处置•预防• 进展
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎种类•甲肝•乙肝•丙肝•丁肝•戊肝
•己肝•庚肝
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠时肝功变化• 血清蛋白• 血清胆固醇及脂类• 血清总胆红素
• 血清转氨酶•凝血因子• BSP试验
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妊娠与肝炎(妊娠对肝炎)
• 不增加对肝炎病毒的易感性 •使病毒性肝炎病情加重、复杂 • 重症肝炎及肝昏迷的发生率高
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妊娠与肝炎(肝炎对母儿的影响)
• 妊娠早、中期– 妊娠反应加重 – 流产、胎儿畸形发
生率高 – 与唐氏综合征的发
病相关
• 妊娠晚期– 妊娠期高血压疾病
的发病率增加 – 产后出血的发生率较高
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎病毒的垂直传播 ( 以乙肝为主 )
•宫内传播 • 产时传播 • 产后传播 •父婴传播
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诊 断• 流行病学病史• 临床表现•实验室检查• 妊娠合并肝炎的类型
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
病毒血清学检查• 抗 HAV-IgM(+)• 抗 HAV-IgG(+)• HBs-Ag(+)• HBs-Ab(+)
• 抗 HBc-IgM(+)• Hbe-Ag(+)• Hbe-Ab(+)
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妊娠合并肝炎的类型• 急性肝炎 •慢性活动性肝炎• 急性重症肝炎
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
诊断(重肝诊断要点)
•黄疸加深•鼓肠腹水• 肝性脑病• 肝功重创
•肾功衰竭•凝血功能障碍•实验室检查
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
鉴别诊断• 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 妊娠期急性脂肪肝 • HELLP 综合征 • 妊娠剧吐引起的肝损害 • 药物性肝损害
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
处 置•原则
– 休息营养保肝对症• 重肝处理要点
– 保肝,预防脑病及 DIC
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产科处置
产褥期产褥期
分娩期分娩期
妊娠期妊娠期
计划计划妊娠妊娠
新生儿处理新生儿处理
妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎
预 防•乙肝的预防–加强宣教–围产保健–免疫预防
•丙肝的预防–管理传染源–切断传播途径–保护易感人群
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最新进展 ...
•应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染 ...
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第三节 妊娠合并糖尿病
Pregnancy with Diabetes Mellitus
第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病
概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况:•糖尿病合并妊娠
– 原有糖尿病的患者妊娠• 妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitu
s, GDM )– 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退,妊
娠期才出现或发现的糖尿病
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病( GDM )的流行病学
• 在美国的发生率为 2%~ 5%•我国的发生率为 1%~ 5%,近年来有明显
的增高趋势• GDM 对母儿均有较大危害,虽然大多数 G
MD患者产后糖代谢能恢复正常,但中年以后患 2型糖尿病的机会增加,所以必须引起重视。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖代谢的特点•正常妊娠时空腹血糖较非孕期低,在孕早
中期空腹血糖约下降 10%。–胎儿从母体获取葡萄胎增加;–孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加 ;
–雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖代谢的特点•到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。
• 为了维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高,使原有糖尿病加重或出现 GDM 。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病对孕妇的影响• 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,
流产发生率达 15%~30% • 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高 2 ~ 4倍。
• 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病对孕妇的影响•羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多 10倍• 难产、产道损伤、手术产的机率增高,产程长易发生易发生产后出血
• 易发生糖尿病酮症酸中毒• GDM 孕妇再次妊娠时的复发率高达 33%~ 69%
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病对胎儿的影响•巨大胎儿发生率高达 25%~42% • 胎儿生长受限( Fetal Growth Restriction
FGR)的发生率为 21%• 易发生流产和早产• 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病对新生儿的影响•新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 •新生儿易发生低血糖
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
诊 断诊断依据 ( 1) 病史 ( 2) 临床表现 ( 3 ) 实验室检查
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
病 史•具有糖尿病的高危因素,包括糖尿病家族
史、患病史,年龄 >30岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复自然流产史,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,胎儿畸形史等。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
临床表现应警惕糖尿病的可能。 • 妊娠期有“三多”症状:
– 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征
• 孕妇体重 >90㎏•本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿
者
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
实验室检查•尿糖测定•空腹血糖测定:–两次或两次以上空腹血糖≥ 5.8mmol/L
者,可诊断为糖尿病。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
实验室检查•糖筛查试验:
– 50g糖筛查, 1 小时血糖值≥ 7.8mmol/L 为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验
• OGTT :– 75g糖耐量试验,其中有 2项或 2项以上达到
或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1项高于正常值,诊断为糖耐量异常。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 :•空腹血糖控制在 3.3~5.6mmol/L•餐前 30min : 3.3~5.8mmol/L•餐后 2h : 4.4~6.7mmol/L•夜间: 4.4~6.7 mmol/L•尿酮体(-)
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
基本治疗方案•糖尿病教育•饮食疗法•运动治疗• 药物治疗
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
饮食治疗(饮食控制是治疗 GDM 的主要方法)
• 理想的饮食控制目标为– 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,保证胎儿生长发育正常。
• 注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。
• GDM患者经饮食治疗 3~5天后,血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准,尤其饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量血糖又超标者,应及时加用胰岛素治疗。
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药物治疗•胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制 GDM 的最佳选择。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同
• 孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食量减少,可产生低血糖,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同
•随妊娠进展,胰岛素需要量常有不同程度增加。– 妊娠 32~36 周胰岛素用量达最高峰– 妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间– 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退,可能与胎儿对血糖的利用增加有关,可加强胎儿监护的情况下继续妊娠
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妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
• 主张应用小剂量正规胰岛素 0.1u/kg·h静滴。– 每 1~2 小时监测血糖一次– 血糖> 13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水– 当血糖≤ 13.9mmol/L ,开始用 5%葡萄糖盐
水加入胰岛素– 酮体转阴后可改为皮下注射
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
孕期母儿监护• 妊娠早期:
– 应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。
– 每周检查一次直至妊娠第 10 周。• 妊娠中期
– 应每 2 周检查一次,一般妊娠 20 周时胰岛素的需要量开始增加,需及时进行调整。
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孕期母儿监护• 妊娠 32 周以后
– 应每周检查一次。•注意血压、水肿、尿蛋白情况。•注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿 - 胎盘
功能等监测,必要时及早住院。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
分娩期处理• 分娩时机的选择• 分娩方式的选择• 分娩期处理
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分娩时机的选择•原则上在严格控制孕妇血糖的同时,加强
胎儿监护,尽量等待近预产期( 38~39周)后终止妊娠。
•提前终止妊娠的指征:– 血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度妊娠
高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
分娩方式的选择•糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征•剖宫产的指征:
– 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产
– 对于糖尿病病程大于 10 年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
分娩期处理(一般处理)
•注意休息、镇静•给予适当饮食•严密观察血糖、尿糖及酮体的变化• 及时注意调整胰岛素的用量• 加强胎儿监护
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
阴道分娩• 临产后仍采用糖尿病饮食–可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
阴道分娩• 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素,可
以静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。– 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度– 血糖大于 7.8mmol/L时监测尿酮体
•糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩,产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
剖宫产• 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。
• 一般按 3~4g葡萄糖:– 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液,并按每小时静脉输入 2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注,每 3~4h测血糖一次,使其维持在 5.0~6.0mmol/L 。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
剖宫产•手术中输液种类按产时输液或者输注林格
液,同时密切监测手术前后血糖及酮体情况– 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数,尽量使术中血糖控制在 6.67~10.0mmol/L
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
产褥期胰岛素的使用• 产褥期随着胎盘排出,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分 GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素– 仅少数患者仍需胰岛素治疗
•胰岛素用量应减少至分娩前的 1/3~1/2,并根据产后空腹血糖值调整用量– 多数在产后 1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平
• 于产后 6周 ~12 周行 OGTT 检查,若仍异常,则可能是产前漏诊的糖尿病患者
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病
新生儿出生时处理•新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。
• 无论出生时状况如何,都应视为高危新生儿,尤其是孕期血糖控制不满意者,需给予监护,注意保暖和吸氧。
• 重点防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。
妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病