Presepsin...Definice a epidemiologie sepse • Definice dle The Third International consensus...
Transcript of Presepsin...Definice a epidemiologie sepse • Definice dle The Third International consensus...
Presepsin
Colours of sepsis Ostrava 2018
Marcela Káňová KARIM FNO
Definice a epidemiologie sepse • Definice dle The Third
International consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
• Sepse- život ohrožující orgánová dysfunkce vyvolaná dysregulovanou odpovědí organismu na infekci. Klinicky zhodnotíme orgánovou dysfunkci jako vzestup SOFA score o 2 body a více.
• quick SOFA: dechová frekvence 22/min a více, alterace vědomí, systolický tlak 100 mmHg a méně
• Sepse- incidence 1-2 % všech hospitalizovaných pacientů
• 25 % ICU pacientů (sepse, severe sepsis, septický šok)
• Vysoká mortalita (30 %, severe sepis 50 %)
• Vysoká fenotypová variabilita klinického průběhu sepse X více personalizovaná terapie
Diagnostika
Obtížná dif dg sepse X SIRS neinfekčního původu
Zlatý standard: kultivační vyšetření hemokultur
• Negativa- časové zpoždění 48-72hod
• Falešná negativita : až v 30-40%
Biomarkery: (178) prozánětlivé cytokiny, intermediální produkty inflamace
• Nejčastěji : PCT, CRP, IL6, sTREM1, LBP, presepsin
Biomarkery
Ideální biomarker:
• časný vzestup u infekcí/sepsí
• vysoká senzitivita a specificita
• Levný
• Rychle dostupné výsledky
Cíl: časná dg, časná terapie, kontrola účinnosti ATB terapie, deeskalace ATB, stratifikace rizika
Patofyziologie CD14
• Cluster of differentiation 14 (CD 14)- • Protein (rcp) k rozpoznání PAMPs: • G- LPS (vazba na LBP) • G+ peptidoglykan • Prezentace TLR (4,2)- aktivace zánětlivé kaskády, produkce
prozánětlivých mediátorů • 1. mCD14- glykoprotein membrány monocytů/makrofágů • 2. sCD14- solubilní forma (imunitní odpověď u CD14 negat
bb- endotel, epitel) • sCD14 ST- odštěpený N terminal fragment (ST subtype)=
presepsin • Nový biomarker, objev 2004, 13kDa
Mechanismus ovlivnění zánětu převzato Ackland, Intensive Care Med 2015
Hlavní funkce CD14 v obraně organismu vůči infekci
1. Rozpoznání nízkých dávek LPS, optimální NFκB závislá produkce cytokinů
2. Podpora endocytózy TLR4 a exprese IFN typu I
3. Autonomní signální funkce, vedoucí k aktivaci transkripce NFAT, jejíž konsekvence zatím nejsou plně známy
převzato z Zanoni a Granucci, 2013
Metabolické funkce CD14
• Regulace metabolismu, obnova homeostázy po tkáňovém poškození ( infekcí nebo obezitou)
• Rozvoj obezity
• Inzulínové rezistence, DM II
• Kardiovaskulární onemocnění
• Složení střevní mikroflóry
CD14 obrana organismu proti infekci x energetické zásoby
ALBIOS study Masson et all, Intensive Care Med 2015
• sCD14 v krvi a moči, u zdravých hladiny 2-6ug/ml v séru
• Hladina roste s množstvím endotoxinu • G- > G+ > kvasinky > vláknité houby > viry • Infekce břišní, močová > plicní • Účinnost ATB terapie, deeskalace • Závažnost orgánových dysfcí (SOFA) • Renální insuf- snížená clearance 13kDa sCD14ST • Hepatální insuf, šok, koagulace • Věk • Prognostický markr (morbidita, mortalita)
Přesnost presesinu v dg sepse
• Metaanalýzy
• Zhang J et al, Medicine 2015 11 studií
• Wu J et al, Plos One 2015: 10 studií 2159 pacientů
• Presepsin je efektivním diagnostickým testem sepse, ale není dostatečně suficientní k detekci nebo vyloučení sepse, je-li užit jako samostatný markr
• Sensitivita 0,83 / 0,78 • Specificita 0,78 / 0,83 • AUC 0,88 / 0,8í • Positive likelihood ratio • 3,9 / 4,63 • Negative likelihood ratio • 0,21 / 0,22
• Cut-off hladiny heterogenní
317-700pg/ml • 600pg/ml, senzitivita 87,7%,
spec 81,4 % • věk
• 18 studií, do r 2017, 3470 pacientů, 783 ICU pac.
• Bez signifikantního rozdílu mezi PSEP a PCT (AUC 0,87 vs 0,86) a PSEP a CRP (AUC 0,85 vs 0,85)
• Ale u ICU pacientů má PSEP vyšší senzitivitu než PCT (0,88 vs 0,75), ale nižší specificitu (0,58 vs 0,75)
• Presepsin je slibný markr sepse. Nicméně nemůže být doporučen jako jediný test sepse. Heterogenita studií
Vhodná kombinace PSEP
CRP • Vysoká senzitivita na zánět
(nerozliší SIRS/Sepsi)
• Jako jediný dokáže monitorovat ústup systémového, ale i lokálního zánětu
• V kombinaci zvýšení citlivosti
• Novorozenecké sepse
• Limit: zpoždění- nástup za 12hod, max 20-72hod
• Nízká spec (SIRS)
PCT • Prohormon a zánětlivý cytokin • Dobře reaguje na bakteriální
infekci • Produkce v játrech za 2-4hod,
max 12-24 hod, t1/2 eliminace 24-35hod
• Monitorace ATB terapie • Limity: • Zvýšení i u SIRS ( operace,
polytrauma, popáleniny…) • Hladina nekoreluje se
závažností sepse, nejvíce u G- • Vyšší u novorozenců • Falešně negat u hepatální
insuf.
• Cíl: zhodnocení časné diagnotické a prognostické fce u PSEP, PCT a prognostických score APACHE II a MEDS
• 859 pacientů: SIRS, sepse, severe sepsis, septic shock • Výsledky /viz grafy/: AUC u PSEP byla vyšší než PCT jak
v časné dg, tak a prognostické fci • Ale nižší cut-off hladiny: PSEP 317 ( místo 400-
600)pg/ml, PCT 0,25 ( místo 0,5)ng/ml /infekty DCD/ • Re: PSEP byl přínosnějším markrem v časné dg sepse,
stratifikaci rizika progrese sepse→ severe sepsis → septic shock
• Prognostickou hodnotu PSEP zvyšuje kombinace s MEDS či APACHE score
Výhody a nevýhody PSEP
Výhody PSEP • Rozlišení sepse od SIRS-
Koreceptor rozpoznání endotoxinu
• Časný markr- farmakokinetika /vzestup za 1 hod, max 3 hod po LPS/
• Monitorace ATB terapie
• Závažnost sepse, šok
• Prognostický význam časné a protrahované elevace- SOFA, morbidita, mortalita: prognosticky významnější než PCT
• Vysoká negativní predikční hodnota
Nevýhody PSEP
• Renální insuf.- falešně vyšší hladiny (RI-FLE) cca o 1200
• Vyšší hladiny u novorozenců
• Nárůst s věkem, více po 70roce
• Falešná negativita- leukopenie (chybí monocyty, makrofágy)
Cut- off hladiny presepsinu
PATHFAST • Rychlá bed- side diagnostika • Z plné krve, plasmy, 100ug • Jednoduchá pipetáž, test zcela
automatický • Až 6 testů současně • Trvání testu 15min • Chemiluminiscenční enzymatická
imunoanalýza • Referenční rozmezí 0-337pg/ml
Kazuistika 1. PSEP jako časný markr sepse
Kazuistika 1. PSEP časný markr kryté perforace coeca
Kazuistika 2. tupé poranění břicha, monitorace susp nekrózy střeva
Kazuistika 3. PSEP k monitoraci ATB terapie, septický šok, nitrobřišní infekce
Kazuistika 4, invazívní kandidóza, perikarditida, AKI, PSEP jako prognostický markr
Co tedy říci závěrem…
• PSEP je přínosným biomarkrem v časné dg sepse
• Kinetika umožňuje řídit ATB terapii
• Umožňuje zhodnotit prognózu
• PSEP doplní PCT v dg, není soupeřem, mají různé limitace
• Falešná negativita u produkujícího orgánu: PCT u hepatální insuf, PSEP u leukopenie
• Falešná pozitivita PSEP u renální insuf riFLE
• Dynamika hladin je důležitější, než jednorázová hodnota
DĚKUJI ZA POZORNOST