如何改善 CRT 的疗效
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如何改善 CRT 的疗效
如何改善 CRT 的疗效
黄德嘉
四川大学华西医院心内科
黄德嘉
四川大学华西医院心内科
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选择合适的病人 选择恰当的植入时机 左室电极植入位置 术后综合管理
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选择合适的病人选择合适的病人
LBBB VS RBBB
QRS 宽度 缺血和非缺血性心衰
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QRS 形态对疗效的影响QRS 形态对疗效的影响
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非 LBBB 病人 CRT 反应率低非 LBBB 病人 CRT 反应率低
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非 LBBB 病人 QRS 宽度选择≥ 150ms 的依据
非 LBBB 病人 QRS 宽度选择≥ 150ms 的依据
一级终点下降的幅度( CRTD 对 ICD )
病人 RAFT MADIT-CRT
全组 0.75 ( 0.64,0.87) 0.66 ( 0.52,0.84)
LBBB
QRS<150ms0.89 ( 0.60,1.32) 0.55 ( 0.35,0.86)
QRS≥150ms0.51 ( 0.37,0.69) 0.41 ( 0.30,0.56)
非LBBB
QRS<150ms1.24 ( 0.70,2.19) 1.41 ( 0.85,2.32)
QRS≥150ms0.83 ( 0.47,1.47) 0.92 ( 0.52,1.64)
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2012 ESC 指南的新改变2012 ESC 指南的新改变 左室扩大程度不作为适应证指标 IV 级心功强调应为非卧床患者, CRT 仅改
善症状减少住院而不降低死亡率
强烈推荐选择 LBBB 病人
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QRS 宽度
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MADIT-CRT 实验MADIT-CRT 实验
QRS 宽度与一年后左室重构逆转的关系
重构指标变化重构指标变化 QRSQRS
<0.15s<0.15s ≥ ≥0.15s0.15s
nn 392392 697697
△△LVEDVLVEDV -27ml-27ml -42ml-42ml
△△LVESVLVESV -29ml-29ml -44ml-44ml
△△LVEFLVEF +6%+6% +8%+8%
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MADIT-CRT 亚组分析MADIT-CRT 亚组分析
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缺血和非缺血性心衰
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CARE—HF 试验中缺血性和非缺血性心衰比较
CARE—HF 试验中缺血性和非缺血性心衰比较
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CARE HF : 缺血性心衰和非缺血性心衰的比较
CARE HF : 缺血性心衰和非缺血性心衰的比较
Wistrom E . et al : Eur Heart J 2009
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Reverse 试验:缺血性心衰和非缺血性心衰( Ⅰ / Ⅱ 心功)左室重构比较
Reverse 试验:缺血性心衰和非缺血性心衰( Ⅰ / Ⅱ 心功)左室重构比较
Linde et al . JACC 2010;56:1826
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合并疾病对病人选择的影响合并疾病对病人选择的影响
严重肾功能不全: 4-5 级 血清肌肝>3.0mg/dl
严重肺功能不全( COPD ) 外科换瓣术或放疗后(解剖结构改变)
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选择恰当的植入时机
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从危险因素到心力衰竭从危险因素到心力衰竭
A
冠脉内血栓
心肌梗死
心肌缺血
死亡
动脉硬化左室肥厚 危险因素
高血压高脂血症糖尿病吸烟肾脏疾病
HF
心脏扩大
重构
心律失常和 EF下降 猝死
冠心病
C和 D
B
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心衰器械治疗策略的重大转变心衰器械治疗策略的重大转变
治疗时机前移
重度心衰( III , IV ) 轻度心衰( II )
心功能相对正常 , 心室起搏依赖;电不同步
2012 指南
BLACK
PACE
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非卧床Ⅳ级心功非卧床Ⅳ级心功
CRT 临床试验中> 75% 病例为Ⅲ级心功,少数为Ⅳ, D 级心衰。
这类病人中,如果经常需要正性肌力药物治疗,不能耐受 β- 阻滞剂,植入 CRT 后症状改善不明显,心衰住院事件增多,不应将CRT 作为挽救性治疗措施。
—— 2012 EHRA/HRS 专家共识
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CRT 无反应的原因CRT 无反应的原因
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MADIT-CRT 试验:左室电极位置对终点事件的影响
MADIT-CRT 试验:左室电极位置对终点事件的影响
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MADIT-CRT 试验:左室电极位于心尖部终点事件发生率增加
MADIT-CRT 试验:左室电极位于心尖部终点事件发生率增加
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左室电极位于疤痕区和非疤痕区的比较(复合终点:死亡 + 心衰住院
)
左室电极位于疤痕区和非疤痕区的比较(复合终点:死亡 + 心衰住院
)
—Khan Fz , ACC 2010 . TAGET 试验
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Incremental 试验:将左室电极放在左室最后收缩部位
Incremental 试验:将左室电极放在左室最后收缩部位
—Van Deursen C at al . Circ Arrhythm.Electtophysiol 2009;2:580
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QLV 间期的测量QLV 间期的测量
—Ellenbogen K A et al . Smart –AV trial, Circalation .2011
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6 个月 CRT 反应率与 QLV 间期的关系
6 个月 CRT 反应率与 QLV 间期的关系
—Ellenbogen K A et al . Smart –AV trial, Circalation .2011
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左心室电极位置选择的建议左心室电极位置选择的建议 尽可能放在左心室最后电激动或最后收缩的
部位。 术中测量右室—左室电极部位电激动的时间
差,有助判断左室电极位置是否恰当,至少应大于 75ms.
左室电极不应放在心梗后的心肌瘢痕部位。 一般情况下应选择心脏后静脉或侧静脉及其
分支,应避免将左室电极放在心尖部。
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CRT 术后优化药物治疗的重要性CRT 术后优化药物治疗的重要性
慢性心衰患者心功能的动态变化(稳定、恶化或改善)合并其他疾病状态的改变,均需随时调整(优化)药物治疗
对 CRT 有反应者药物优化治疗的目的:( 1 )进一步改善症状;( 2 )调整心衰一线药物的使用,使患者在降低死亡率方面进一步获益;( 3 )减少ICD 电击;( 4 )治疗心律失常和其他伴发疾病
对 CRT 无反应者:寻找与器械无关的原因并采用相应药物治疗
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心衰病人用药复杂心衰病人用药复杂
平均每天服 9-13种药 需同时治疗多种疾病:冠心病、高血压、糖尿病、房颤
心衰治疗的一线用药: β-阻滞剂、 ACEI或 ARB ,醛固酮拮抗剂、利尿剂对血压、血电解质、肾功均有影响
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CRT 术后停速尿( 20mg qd)5天CRT 术后停速尿( 20mg qd)5天
液体指数
阻抗
AT/AF 负荷
房室起搏比( 100%→25%
)
平均心率
病人活动量
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术后药物使用与 ICD 治疗的关系 —— SCD-HeFT亚组分析
术后药物使用与 ICD 治疗的关系 —— SCD-HeFT亚组分析
ACEI 或 ARB ICD 治疗( VT/VF )组:94% ( 175 )
ICD未治疗组: 94% ( 519 )
95%CI 0.88 ( 0.48-1.61 ) P= ( 0.67 )
β-阻滞剂 ICD 治疗组: 56% ( 105 )
ICD未治疗组: 75% ( 413 )
95%CI 0.55 ( 0.41-0.73 ) P ﹤0.0001
——Poole JE ESC 2012 Munich,Germany
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预测 ICD 治疗的多因素分析 SCD-HeFT 试验预测 ICD 治疗的多因素分析 SCD-HeFT 试验
预测因素 95%CI P
β-阻滞剂 0.55 ( 0.41-0.73 ) ﹤0.0001
LVEF (增加 5% ) 0.71 ( 0.61-0.84 ) ﹤0.0001
QRS宽度 1.23 ( 1.08-1.41 ) 0.0024
AF 1.71 ( 1.09-2.67 ) 0.019
——Poole JE ESC 2012 Munich,Germany
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与器械无关的 CRT 无反应常见原因与器械无关的 CRT 无反应常见原因 心律失常 贫血 瓣膜病 心肌缺血 COPD
肾功衰 睡眠呼吸暂停 抑郁( 11%-28% ),焦虑( 11%-26% )
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CRT 术后优化药物治疗CRT 术后优化药物治疗 优化药物治疗在 CRT 术后随访中与器械随访具
有同等重要的意义 优化药物治疗可提高 CRT 的反应率 CRT提供了增加 RASS 系统阻断剂用量的可能
性。争取达到靶剂量和最佳剂量的联合用药,将使 CRT 患者在症状改善,减少 ICD 电击和降低死亡率方面进一步获益
器械的诊断参数为及时准确优化药物治疗提供了有价值的信息
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提高 CRT 疗效提高 CRT 疗效 选择理想适应症的病人:心功能, QRS ( LBBB
),肾功能,合并疾病 寻找并纠正无反应的原因:过早停用利尿剂,摄入食盐过多,贫血,肾功衰,甲状腺功能减退,心律失常 ,
更换左室电极位置 双心室起搏比例应达到 90%以上 重新程控起搏器, AV,VV 间期 优化药物治疗 : 起搏器诊断参数的应用 ,心律失常 ,
肺阻抗(容量负荷)