- COOPERATIVA ROMAMED SERVICE - COOPERATIVA ROMAMEDICINA ONLUS

70 MEDICI DI MEDICINA GENERALE - ROMA

Dr. Antonio Calicchia

2.7 Centralità delle cure primarie e delle strutture territoriali2.7.1 Cure primarie

I principali obiettivi ad esse affidati sono:

• Promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di salute nella comunità,

• Prendere in carico i pazienti in modo globale e completo. ……………………………………. lungo due direttrici: una multi-dimensionale (farsi carico della salute nella sua dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale e ed esistenziale), una temporale (farsi carico della domanda del paziente nelle diverse fasi di evoluzione della sua salute).

• Favorire la continuità assistenziale ………

• Concorrere ai processi di governo della domanda ……… l'azione di gatekeeping del MMG ……

• Valutare gli esiti di salute generata ………

• Favorire l'empowerment dei pazienti

SCHEMA DI PIANO SANITARIO NAZIONALE 2011-2013

Ministero della Salute

Per quanto attiene all’ assistenza domiciliare, tale livello assistenziale viene assicurato dal DPCM 29.11.2001 “Livelli essenziali di assistenza”, che introduce nel livello distrettuale l’ assistenza a domicilio prestata dal MMG e dal PLS, supportata da prestazioni infermieristiche e riabilitative, nonché dall’ aiuto infermieristico (assistenza tutelare) da prestarsi in maniera integrata con i Comuni, per la parte sociale e condividendo con loro, anche i costi (50%). L’ assistenza domiciliare si è particolarmente evoluta in assistenza domiciliare integrata (ADI). Nella quasi totalità delle Regioni italiane le cure domiciliari sono inserite nelle cure primarie e l’ambito territoriale elettivo in cui si collocano è il Distretto, che rappresenta per la sua dimensione territoriale, anche il luogo ottimale di realizzazione delle attività integrate con il comparto sociale.Nei casi complessi, per predisporre un piano individualizzato di assistenza si procede con la Valutazione Multidimensionale, l’ individuazione di un case manager, responsabile/garante del progetto assistenziale e si completa il processo con la verifica degli esiti, per valutare il programma di assistenza adottato sotto il profilo della qualità e della appropriatezza.

2.7.3 Rete assistenziale territoriale

Prendendo a riferimento quanto già attivato dalle diverse regioni la rete assistenziale territoriale può avvalersi dei seguenti strumenti:• attivazione di posti letto territoriali gestiti dal MMG e dal personale infermieristico;

• possibilità di una gestione della fase acuta a domicilio mediante un’ «assistenza domiciliare integrata garantita da gruppi multidisciplinari» che offrano consulto immediato, organizzino la presa in carico strutturata sulla base di un piano terapeutico individuale ed integrino l’offerta di servizi sul territorio;

EUROPA

ITALIA

(Rapporto OsservaSalute 2010 - Assist.Territoriale)

ITALIA

(Rapporto OsservaSalute 2010 - Assist.Territoriale)

Problema

«Home care in Europe: a systematic literature review»

Nadine Genet, Wienke GW Boerma, et al. BMC Health Serv Res. 2011; 11: 207.

Country Policy & Regulation Financing Organisation & Service delivery Clients & Informal care givers

Ireland cont. 2

informal carers and was used for private providers of home care and self-employed individuals [24]. The freedom of spending the Irish ‘home care grants’ differs across health authorities. In some areas recipients pay and employ care providers themselves, in others they do not and the care providers are paid directly only after the services are provided [24]. Some minimum requirements exist for private and non-profit providers to be contracted by the HSE [12].

difficult to control) [12]. In addition to these agencies, the for-profit sector consists of companies (placing, directly employing and supervising carers). Carers employed by intermediaries generally have more precarious work contracts [41]. The grey sector is also important in the home care sector in Ireland [12]. Even tough persons over 70 are in principle eligible to home care, due to a lack of resources the services available may be very lit t le (e.g. max. 2 hours a day) and often co-payments are required. Hence, privately financed care is increasing [11].

Italy Eligibility for home care is associated with functional impairment and co-morbidity [42].

Allocated services depend on the available resources (not completely related to the level of needs) [23]. In Rome, there are furthermore even income thresholds for receiving home care [23]. Cash benefits to pay for care services were available in Rome [23].

In Italy, very lit tle formal care was available, compared to other countries in Europe [72]. Receiving home care was even dependent upon the available resources [23]. Italy was in the top three of European countries studied by the ADHOC study with most unwanted outcomes of home care [10]. In Italy and Spain the assessment may depend per region and assessment team.

Lack of informal support services seems to be an exclusion criterion for access to the home care programmes. This reflects the general attitude of agencies that home care assistance should be delivered to older clients with severe functional impairment but with an efficient informal support system [42]. Recipients of community care in Rome have high physical and cognitive impairment compared to home care recipients in northern Europe [76].

Netherlands In 2005, eligibility criteria to home care were set nationally [44]. The cash (for care) benefit, called Personal Budget, is not restricted to a certain age. The amount does depend on income [22]. The reason for introducing cash for care arrangements in the Netherlands was to increase freedom of choice and decreasing the role of traditional (inflexible) service care provision and to create a more demand oriented approach [24]. The personal budget was optional and could be used by informal carers.[24]

In 2006, home care, like other long-term care, was financed through national social insurance: the ‘Exceptional Medical Expenses Act’.[44] The optional personal budget covered about 75% of the costs of equivalent direct provision. It could also be used to pay informal carers. [24] Means-tested client-copayments exist with a maximum limit [24].

Most of the direct care providers are established home-care organisations and non-profit agencies.[24]. In the Netherlands, both professional care with instrumental activities of daily living (domestic aid) and activities of daily living (physical and personal care), technical nursing and psycho-social care are provided at home [47]. A range of more than 120 items of home care services could be grouped into four groups: domestic help, physical care, social support and nursing. Usually services from different groups had to be delivered in combination [81]. In the Netherlands, needs are assessed by independent assessment agencies (in 2000 85 in total) [24]. The needs assessment is

Most clients need a combination of different home care services [81]. Which mix is assigned, depends on the type of client. Chronically ill elderly people are more often referred for domestic help only. Applicants with psychosocial disorders are more often judged eligible for packages including social support . Patients discharged from hospital are more likely to receive just domestic help when they are slightly disabled, and packages including physical care when they are more disabled [81]. A 2005 study (on 2000 data) showed that the choice for a specific type of long-term care (different home care types, nursing home care or residential care) was not only decided based

Diagramma n. 1: PROCESSO ASSISTENZIALE PER LA PRESA IN CARICO DI UN ASSISTITO IN ADIS

erv.

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segnalazione

Valutazione preliminare

Non necessaria AD

Attivazione AP

Attivazione ADI

Counselinginformazione

Registrazio-ne ed

apertura cartella

VMD / PIA

Risorse sufficienti

si

Con

divi

sion

e V

MD

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IA

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Presa in caricoParte sanitaria

Formalizzazione coinvolgimento risorsa esterna

Valutazione richiesta

Pre

sa in

car

ico

Assoc. Bisogni sociali

Presa in carico parte sociale

(coordinamento con parte sanitaria)

Partecipazione VMD e PIA

SI

Legge 325 – 326 Regione Lazio 2008

OSPEDALE VIRTUALE

Diagramma 1 :processo assistenziale per la presa in carico di un assistito in ADI fa

mi

liari

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G/P

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Ser.

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Co

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Valutazione Multidimensionale

con Piano Ass Ind (VMD/PAI)

Segnalazione Non necessaria AD

Attivazione ADP

Attivazione ADIPer via informatica richiesta

Operatori o scelta pacchetto assistenziale

Counseling

Informazione

Registr. ed

apert.cartella

Commissione valutativa distrettuale , In caso di grande intensità assistenziale

Valutazione della richiesta

di assistenza , con eventuale partecipazione

alla commissione valutativa distrettuale

Presa in carico sanitaria medica

( MMG)

Presa in carico

sanitaria non medica

(Erog. Accreditati)

Presa in carico Sociosanitaria

Partecipazione alla valutazione del PAI (proposto dal MMG),

in caso di bisogno sociale

EQU

IPE

T

ERRI

TORI

ALE

Comunicazione x accettazione

PAI

Per via informatica OV CAD

Assist. Sociale Coinvolgimento risorse esterne

Controllo Valutazione

ADI controcorrente

Budget

Utilizzo ICT

Esplicitazione responsabilità

Integrazione gestionale

OSPEDALE VIRTUALE

ricovero H

18%

decesso12%

migliorati56%

scad periodo14%

Esiti 2008-2011(aprile) 490 Pazienti Età >79

PUNTI DI FORZA

Disponibilità h24 di prestazioni infermieristiche e mediche; Percorsi di assistenza adattabili Erogazione di prestazioni socio sanitarie Responsabilizzazione da parte del MMG Governo del sistema Comunicazione esterna su sito internet efficace

OPPORTUNITA'

Miglioramento della qualità dell’assistenza; Umanizzazione delle cure Continuità “ospedaliera” Diminuzione dei costi delle prestazioni/servizi e

sociali per il paziente; Individuazione di indicatori di qualità e risultato per

sperimentazione di DRG-Territoriali; Miglioramento e semplificazione dei processi di presa

in carico del paziente Collaborazione con i servizi sociali del Municipio

PUNTI DI DEBOLEZZA

Scarsi controlli strutturati da parte della ASL; Mancanza di collegamento informatico tra O.V. e CAD e

scarsa conoscenza delle opportunità informatiche; Mancanza di specialisti Utilizzo di Specialisti propri della Coop.va.; Lenta consegna dei referti da parte del Laboratorio del

Nuovo Regina Margherita; Necessità di poter utilizzare, con protocolli specifici, le

consulenze di specialisti ASL , al di fuori delle liste di attesa normali;

Scarsa adesione da parte di tutti i MMG

MINACCE

L’O.V. può divenire l’ospedale privato del MMG; Ricoveri impropri in assenza di sistemi di controllo;

APPROPRIATEZZA 88%INAPPROPRIATEZZA 8%DUBBIA 4%

CAD : RUOLO MARGINALE

PESO ELEVATO DELLA VALUTAZIONE SOCIALE

Il Paziente e la sua famiglia

2 o più AFT (40-60 medici tra MMG e CA) : stesso Distretto e/o Distretti vicini

COOP

sede,condominio,riscaldamento,telefono,rete, telemedicina, VAC, telesorveglianza, ecc.ecc.

SW-gestionale adi

Call-Center: 8-20 lun-dom

Personale interno :

ammin,coord,

SSR

ADIPDTA

Personale esterno/interno :

INF, FKT, OSS, psicologo,logopedIsta

Specialisti ASL o ospedale

Continuità assistenziale 20-8

sab e dom

UCP UCP UCP UCPUCP N.

Struttura di coordinamento

ADI ipotesi : «modello operativo»

N.

ACN Art 59.B.7

ACN Biennio 08-09 Art 9

AIR ?

Grazie per l’ attenzione !

-Seneca-

Early discharge hospital at home.

Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R.Department of Public Health, University of Oxford

AUTHORS' CONCLUSIONS:

Despite increasing interest in the potential of early discharge hospital at home services as a cheaper alternative to in-patient care, this review provides insufficient objective evidence of economic benefit or improved health outcomes.

1. Non vi sono evidenze che pazienti in OD per dimissione precoce abbiano un rischio di morte o di riammissione in ospedale superiore ai pazienti dimessi normalmente dall’ospedale.

2. I pazienti in OD hanno avuto un n. significativamente inferiore di giorni di ospedalizzazione

3. Gli indici relativi alla qualità della vita o alla capacità di svolgere le attività quotidiane (come vestirsi o faccende giornaliere) non differivano nei 2 gruppi

4. I pazienti che hanno avuto un ictus o pazienti anziani risultavano avere meno probabilità di essere ricoverati in case di cura di riabilitazione o lungodegenze

5. I pazienti in OD erano più soddisfatti della loro cura a casa, e anche il loro caregivers , nella maggior parte dei casi, non ha riferito avere oneri supplementari.

6. Tuttavia, vi è scarsa evidenza di risparmi sui costi per il sistema di OD per dimissione precoce

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000356.