รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ...
-
Upload
kamol-khositrangsikun -
Category
Healthcare
-
view
8.191 -
download
2
Transcript of รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ...
![Page 1: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/1.jpg)
แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic
แบบบรณาการ
นพ.สกานต บนนาค
![Page 2: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/2.jpg)
ความชกของโรค Thai Seek Project
(August 2007 to January 2009, N = 3,459)
สถานการณของ CKD
CKD ประมาณ
7.6 ลาน คน
The 2nd Thai Seek Project อยระหวางเกบขอมลเสรจสน กพ. 2559
![Page 3: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/3.jpg)
สถานการณของ CKD
18.3% increased
![Page 4: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/4.jpg)
สถานการณของ CKD
12.7% increased
![Page 5: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/5.jpg)
สถานการณของ CKD
คาดการณคาใชจาย คาใชจาย RRT สทธ UC
ป 2554 3,000 ลาน บาท
ป 2558 5,247 ลาน บาท
ป 2559 6,318 ลาน บาท
สาเหตของ ESRD ในป 2555
(prevalence)
1. DM = 36.6%
2. HT = 26.8%
3. Unknown = 22.8%
Failure of CKD screening?
เพม 20.4%
สาเหตของ ESRD ในป 2555
(incicence)
1. DM = 40.7%
2. HT = 27.3%
3. Unknown = 13.7%
Better CKD screening?
รวมสทธอน
>10,000
ลานบาท/ป
![Page 6: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/6.jpg)
ONE-YEAR RESULTS
Effectiveness of Integrated Care on Delaying CKD Progression in Rural Communities of Thailand
Teerayuth, MD.
Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Thailand
![Page 7: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/7.jpg)
CKD clinic in primary care
กรณศกษา ร.พ.คลองขลง-ร.พ.ทรายทองฯ จงหวดกาแพงเพชร
สนบสนนโดย
กระทรวงสาธารณสขและสถาบนโรคไตภมราชนครนทร
![Page 8: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/8.jpg)
คลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการสามารถชะลอการเสอมลงของไต ใน
ผปวยโรคไตเรอรงไดหรอไม ?
คาถามของงานวจย (Research question)
![Page 9: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/9.jpg)
แบบบรณาการ
กลมประชากรทศกษา จงหวดกาแพงเพชร
*Community based randomized control trial
![Page 10: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/10.jpg)
Intervention
คลนกโรคไตแบบบรณาการ
1. ทมสหวชาชพ จดตงทรพ.อาเภอ
ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ
2. เครอขายเยยมบาน หรอ “ทมรกไต”
ไดแก พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข อสม. ผดแลผ ปวย
![Page 11: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/11.jpg)
กลมควบคม
อ.ทรายทอง
กลมศกษา
อ.คลองขลง
1. ยา ACEi(enalapril)/ARB(Losartan) และยาอนๆ √ √
2. แจกแผนพบ, วดโอ ความรโรคไต √ √
3. นดผปวยมาโรงพยาบาล ทก 3 เดอน ทก 3 เดอน
ใหความรแบบกลมโดยพยาบาล √ √
ทมสหวชาชพสาธตตวอยางการปรง
อาหาร, ยาซอมเสน, การใชยางยด
No √
4. เยยมบาน CKD stage 3-4 ทกราย ปละ 1 ครง ปละ 4 ครง
(ทก 3 เดอน)
BP, บนทกอาหาร, นบยา, ออกกาลง No √ 11
เปรยบเทยบการรกษาระหวาง 2 กลม
![Page 12: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/12.jpg)
12
กลมควบคม อ.ทรายทอง
กลมศกษา อ.คลองขลง
0 1 3 6 9 12 15 18 21 24
ตรวจทรพ.
เยยมบาน
กาหนดนดตดตามผปวย (Follow-up)
đ� àckæ �ēĉđĉ a�ĉa � �ēĉ �aa åǻ äċ�ē�a�
รปแบบการดแลผ ปวย
โรคไตเรอรงแบบบรณาการ
โภชนากร แพทย
พยาบาล เภสชกร นกกายภาพ
ประกอบดวย อสม. และจนท.รพ.สต.
เดอน
![Page 13: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/13.jpg)
ระหวางรอผลเลอด ดสอการสอนโรคไต
ขนตอนการรบบรการในคลนคสหวชาชพ
ผปวย
เขากลมใหความรพบทมสหวชาชพ
พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพบาบด
พบแพทย
รบยา พบเภสชกร
5-10 นาท
15-30 นาท
30-40 นาท
5-10 นาท
5-10 นาท
![Page 14: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/14.jpg)
หนาทของสหวชาชพ
ในคลนคโรคไตเรอรง ร.พ.คลองขลง
ทมปฏบตงาน หนาท
พยาบาล ประเมนอาการ, บนทกขอมล,BMI, รอบเอว
แพทย รกษาเพอใหไดเปาหมายตาม guidelines
เภสชกร • ตรวจสอบวธการใชยาและปรบตามGFR
• สอนอานฉลาก
• หลกเลยงการใช NSAID
โภชนากร
/นกกาหนดอาหาร
สอนการรบประทานอาหารสาหรบโรคไต
อาหารโปรตนตา อาหารลดเคม
![Page 15: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/15.jpg)
เครอขายเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง
รพ.สต • มเจาหนาทสาธารณสขแหงละ 3-5 ทาน
• ดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบอสม.ในพนทรบผดชอบ
อสม. • ลงพนทรวมกบเจาหนาทสาธารณสข เพอเยยมผปวยและผดแลผปวย
• เกบขอมลความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา
ผดแล • ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง
• ชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร
![Page 16: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/16.jpg)
กจกรรมเยยมบาน
1. ประเมนการรบประทานอาหารผปวย
และใหคาแนะนาทเหมาะสม
2. วดความดนโลหต
3. ตรวจสอบการใชยา
4. ตดตามการออกกาลงกาย
“ บนได 4 ขน ปองกนโรคไต ”
![Page 17: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/19.jpg)
แบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA)
19
![Page 20: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/20.jpg)
ไมบรรทดวดเนอ
![Page 21: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/21.jpg)
ผลการศกษาหลก
นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ
การรกษาแบบบรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 m/min ตอ 2ป
![Page 22: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/22.jpg)
23
จานวนผปวยโรคไตเรอรงกาแพงเพชร = ~ 20000+ ราย
จานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ ราย
คาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป
***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****
รกษาแบบมาตรฐาน
GFR ลดลง 4 m/min ตอป
รกษาแบบบรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ตอป
ชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป
ระยะลางไต
14 ป
7 ป
eGFR
2015 2022 2029
![Page 23: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/23.jpg)
Acknowledgement
The authors would like thank you village health volunteers, sub-district health personnel, nurses and physicians of hospital at Khlong Khlung and Sai Thong Wattana District, Kamphaeng Phet, Thailand.
![Page 24: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/25.jpg)
7 มาตรการทสาคญในการจดการโรคไตเรอรง (กรมควบคมโรค)
มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ
เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ
มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมาย
เฉพาะ
มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดย
ชมชน
มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม
มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ
มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผ ดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหม
ความเขมแขง
มาตรการท 7 การกากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบสารสนเทศทม
ประสทธภาพ
![Page 26: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/26.jpg)
มาตรการท 1
เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ
เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ
• เนนการดาเนนงานใน district health system และ รพสต. / ศสม
• CKD clinic ใน รพช. / รพศ. / รพท.
![Page 27: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/27.jpg)
มาตรการท2
การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
ระดบสวนกลาง
• กาหนดประเดนสาคญ และ Key message เพอสอสารไปสประชากรทงในวง
กวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)
• สนบสนนทรพยากรในรปแบบตางๆใหพนท
– คน : การจดอบรมคร ก. การสนบสนนวทยากรลงไปในพนท
– ของ : พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ
– เงน : การบรณาการงบประมาณ สป. + กรมวชาการ + สปสช + สมาคม
วชาชพ (ในการอบรมคร ก. และ การจดทาสอ
![Page 28: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/28.jpg)
มาตรการท2
การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
ระดบเขต/จงหวด
• กาหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง
พรอมกนทวทงจงหวด
• สอสารเตอนภย เพอสรางความร ความตระหนก ตามประเดนสาคญ และ Key
message ทกาหนดไว ผานสอวทยโทรทศนสอสงพมพวารสารและ/หรอ
หนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานบรการ และ
สถานทราชการ
• สงเสรมและสนบสนนการดาเนนงานประชาสมพนธระดบชมชน
![Page 29: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/29.jpg)
มาตรการท2
การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
ระดบสถานบรการ
• ประชาสมพนธ ใหความร สรางความตระหนก เรองโรคไตเรอรง ในคลนกท
เกยวของกบ NCD/CKD
• ประเมนระดบความร ความตระหนกโรคไตเรอรง
ระดบชมชน
• การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตาสาน บอรด
เวทประชาคมของชมชน
• สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความรและการ
ประชาสมพนธ
• คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลใน
ชมชน
![Page 30: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/30.jpg)
มาตรการท 3
การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน
ระดบสวนกลาง
• ควบคมผลตภณฑ
– การกาหนดมาตรฐานฉลากสนคา
– การควบคมปรมาณโซเดยม และ นาตาล ในผลตภณฑ
• การคดและเผยแพรเมนอาหารผ ปวย NCD/CKD
• ผลตเครองมอทดสอบปรมาณโซเดยม และ นาตาลในอาหารดวยตนเอง
ระดบพนท
• กาหนดใหมพนทสาหรบผลตภณฑรวมทงเพมทางเลอกอาหารทเหมาะสมกบ
ผ ปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมตาและนาตาลตา
![Page 31: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/31.jpg)
มาตรการท 4
การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม
มาตรการท 5
การพฒนาคณภาพการบรการ
![Page 32: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/32.jpg)
ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ
รพสต./ศสม. รพช. รพท. หรอ รพศ
DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา,
หวใจ และ หลอดเลอดตบ)
• CKD ระยะ 1-2 และ
• CKD ระยะ 3 ทไดรบการดแลจน eGFR คงท** และ ไมม
ภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมนจาก
แพทยในระดบ รพช. อยางนอยปละครง)
DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ
ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)
• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท
• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได
(ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)
DM, HT ทมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ
และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม
ภาวะแทรกซอนไมได)
• CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอม
ภาวะแทรกซอนทางไต*** ทควบคมไมได
• CKD ระยะ 5
• จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช. เพอ
ดแลผ ปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง เปาหมาย: คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT
กจกรรมสาคญ
- ควบคมระดบนาตาลในเลอด
- ควบคมระดบความดนโลหต (BP)
- คดกรองภาวะแทรกซอนของผ ปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา,
หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผ ปวยทม
ความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผ ใชยา NSAIDs, ผสงอาย
- ลดเครองดม Alc.
- งดสบบหร
- ควบคมนาหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI)
- ควบคมอาหาร
- ออกกาลงกาย
• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผ ปวยสามารถจดการ
ตนเองและควบคมโรคได
• จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและ
ปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ
eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย
• จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมขน
เปาหมาย : เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน
กจกรรมสาคญ
– บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2
• ถาม DM เขา DM clinic
• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic
• ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic
– แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4
– มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอ
ใหบรการในคลนก
– จดใหมกลม Self-help groupเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม
– จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสมมงใหเกดการปรบเปลยน
พฤตกรรม
– ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน
– ระวงรกษาภาวะแทรกซอน
– การเตรยมความพรอมผ ปวยเพอรบการบาบดทดแทนไต ในผ ปวยทมระดบ eGFR
ระดบ 4
– ให palliative care กรณผ ปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบ
การบาบดทดแทนไต
เปาหมาย : ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย
และ ใหการบาบดทดแทนไต
กจกรรมสาคญ
- จดบรการ CKD clinic (โดยอาจรวมอย
กบ nephro clinic)
- ใหการรกษาผ ปวย CKD ทความยงยาก
ซบซอน
- เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน
- เตรยมความพรอมผ ปวยเพอการบาบด
ทดแทนไต
- วนจฉยภาวะ ESRD
- ใหการรกษาดวยการบาบดทดแทนไต
- ให palliative care กรณผ ปวย End
Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอก
ไมรบการบาบดทดแทนไต
- มทมสหวชาชพ (อายรแพทยโรคไต
พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นก
โภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก
- จดรปแบบ Self-management support
ทเหมาะสม
หมายถง
* DM, HT ทควบคมได หมายถง ผ ปวยทสามารถควบคมระดบนาตาลและระดบความดนโลหตไดตามเกณฑทกาหนด
** eGFR คงท หมายถง มการลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป
*** ภาวะแทรกซอนทางไต หมายถง ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง เปนตน
หมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผ ปวยจากตาบลเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน เพอให จนท จาก รพสต. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควร
จดระบบใหผ ปวยจากอาเภอเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน จนท จาก รพช. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย
![Page 33: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/33.jpg)
DHS DHS
A
S/M1
M2/F M2/F
H H H H
CKD DM/HT
Stage
4-5
In CKD
clinic
In
DM/HT
clinic
• CKD Stage
3-4
• DM/HT
• CKD Stage
1-3
• Prevention
• Screening
• Home visit
![Page 34: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/34.jpg)
M2/F เปาหมายผ ปวย • CKD stage 3-4
• DM, HT
กรณผ ปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม
• ถาม DM เขา DM clinic
• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic
กรณผ ปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4
• แยกผ ปวยมารบบรการใน CKD clinic
w1 w2 w3 w4
กลมตาบล A กลมตาบล B
กลมตาบล C
กลมตาบล D
![Page 35: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/35.jpg)
M2/F
ปฐมนเทศ
พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดทาแฟม NCD
นดเขาตรวจตดตามใน
NCD-CKD clinic
ตรวจคดกรอง
แรกเขา CKD clinic
![Page 36: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/36.jpg)
M2/F ตรวจหองปฏบตการ
พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)
แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ
จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ
เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)
เขาพบแพทย (5-10 นาท)
ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล
รบใบสงยาและใบนด
ตรวจหองปฏบตการเพมเตม
ดวดทศนความรทวไป (30-40 นาท)
ตรวจตดตาม
![Page 37: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/37.jpg)
A/S/M1 เปาหมายผ ปวย • CKD stage 4-5
• DM, HT
• ผ ปวยเชนเดยวกบ M2/F ในเขต
อาเภอเมอง
กลมผ ปวย w1 w2 w3 w4
คลนกเฉพาะโรค 1 กลมอาเภอ A กลมอาเภอ B กลมอาเภอ C กลมอาเภอ D
คลนกเฉพาะโรค 2
จดใหม clinic แบงตามคลนกเฉพาะโรคตามท รพ.ม
• NCD clinic (ถาทาไดควรเปนวนเดยวกน)
– DM clinic
– Cardio clinic
– CKD clinic
การเชอมโยงขอมลระหวาง clinic
จด clinic ใหอยในวนเดยวกน
![Page 38: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/38.jpg)
A/S/M1 ตรวจหองปฏบตการ
พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน
แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ
จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ
เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก
เขาพบแพทย
ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล
รบใบสงยาและใบนด
ตรวจหองปฏบตการเพมเตม
ดวดทศนความรทวไป
เนนเพมเรอง
• ภาวะแทรกซอน : การปองกน
และรกษาเบองตน
• การเตรยมความพรอมส RRT
![Page 39: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/39.jpg)
1. การเยยมโดยสหวชาชพ โดยมระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณทเปน index
case อนไดแก
• ผ ปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอความดนโลหตไดตาม
เกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจาก
ผานการเขา Group และ Individual education แลว
• ผ ปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)
• ผ ปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access
• ผ ปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธการรกษา
• ผ ปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผ ปวยไมมาตามนด
2. การเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง
สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป
การเยยมบาน
![Page 40: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/40.jpg)
แบบ form
• ประเมนผ ปวยแรกเขา clinic
• ตรวจตดตาม
– Main one page : ประเมนเบองตน, check box การ notify แพทยจากสหสาขา, แบบบนทกของแพทย, check box การสงพบสหสาขา
– แบบบนทกความเหนของสหสาขา
– Flow chart ผล lab สาคญ, nutritional scoring
• แบบบนทกการนอน รพ.
• เยยมบาน
• รบสงตอ
![Page 41: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/41.jpg)
การจดทามาตรฐานการดแลผปวย
สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ในทก รพ. ระดบ F ขนไปทวประเทศภายในป 2560
![Page 42: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/42.jpg)
มาตรการท 6
การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบ
ใหมความเขมแขง
• การอบรม system manager
• การอบรม case manager
• การอบรมเชงปฏบตการระยะสนสาหรบสหวชาชพ
• การอบรม อสม.
• การอบรมดานโภชนบาบด
![Page 43: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/44.jpg)
มาตรการท 7
การกากบ ตดตาม และประเมนผลและ
มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ
– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)
• ผานระบบการรายงาน
– Process KPI : ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ
– Clinical outcome KPI : ผานระบบ program iT จาก 43 แฟม
• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส
– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชงคณภาพ) : บรณาการ
รวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย
![Page 45: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/45.jpg)
Program CKD registry และ KPI Template (20 ตวชวด) จาก
สวนกลาง
• นพ.เจรญ เกยรตวชรชย รพ.หาดใหญ ขณะนไดจดทา template, query scrip
ในการดงขอมลจากฐานขอมลมาตรฐาน (43 แฟม) เสรจแลว 15 ตวชวด
• ทมงานศนย tech. ไดนาขน web HDC กระทรวงครบ 15 ตวชวดแลว
http://203.157.103.163/hdc/reports/page.php?cat_id=39fd60c25235d
b479930db85a0e97dd3
• นยามใหยดตาม HDC กระทรวง สธ
![Page 46: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/48.jpg)
งบประมาณ 2559
• สานกปลดกระทรวง สธ
– งบประมาณเพอบรหารจดการของเขตบรการสขภาพ 12 เขต เขตละ 5 ลาน
บาท
– งบประมาณเพอสนบสนนการดาเนนงานตามภาระกจพนฐานของสานกงาน
สาธารณสขจงหวด
– งบประมาณเพอสนบสนนการดาเนนงานตามภาระกจพนฐานของสานกงาน
สาธารณสขอาเภอ แหงละ 350,000
– งบโครงการ Long Term Care (เบองตนเนนผสงอายตดบานตดเตยงแตทาน
ปลดฯ มดารใหขยายกรอบมาใช NCD ในชวงตอไป) จดสรรไปยงตาบลนา
รองเปาหมาย 1,000 ตาบล รวม 600 ลานบาท
![Page 49: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/49.jpg)
งบประมาณ 2559
• สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
– กองทนไต : งบสนบสนนสงเสรมการจดบรการ 23,600,000 บาท
– กองทนโรคเรอรง (จดสรรไป สสจ)
– งบ family care team (จดสรรไป สสจ ลงชมชน)
– งบจดสรรไปยงองคการปกครองสวนทองถน
![Page 50: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/50.jpg)
งบประมาณ 2559
• กรมควบคมโรค
– โครงการพฒนาการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD)งบประมาณ ทงสน
6,642,000 บาท กจกรรมสวนกลาง + จดสรรไป 15 จงหวดเปาหมาย
• กรมการแพทย
– งบประมาณกรมฯ 1,561,980 บาท
– เงนบารง รพ.ราชวถ เพอสนบสนนการดาเนนงาน COE 10 ลานบาท
![Page 51: รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052418/5878da621a28ab917a8b6e49/html5/thumbnails/51.jpg)
ประเดนการพดคย
1. คน สหสาขาวชาชพ
2. การสรางคน ทจะไป สอนคนตอ
3. เงน เงนสวน ทจะเพมเตมลงไปใน กรณพเศษ
4. ระบบ การเชอมโยงขอมลในระดบ ตาง ๆ
5. การสนบสนนเครอขาย นอกกระทรวง เชน อปท.