แนวทางการพฒนา CKD clinic

และ เครอขายการดแลผปวยโรคไต

เรอรงของกระทรวงสาธารณสข

นพ.สกานต บนนาครพ.ราชวถ กรมการแพทย

รองประธาน service plan สาขาไต กระทรวงสาธารณสข

ความชกของโรค Thai Seek Project (August 2007 to January

2009, N = 3,459)

สถานการณของ CKD

CKD ประมาณ 8.5 ลาน

คน

The 2nd Thai Seek Project อยระหวางเกบขอมลเสรจสน กพ. 2559

สถานการณของ CKD

18.3% increased

สถานการณของ CKD

12.7% increased

สถานการณของ CKD

คาดการณคาใชจาย คาใชจาย RRT สทธ UC ป 2554 3,000 ลาน บาท ป 2558 5,247 ลาน บาท

ป 2559 6,318 ลาน บาท

สาเหตของ ESRD ในป 2555(prevalence)1. DM = 36.6%2. HT = 26.8%3. Unknown =

22.8%Failure of

CKD screening?

เพม 20.4%

สาเหตของ ESRD ในป 2555(incicence)1. DM = 40.7%2. HT = 27.3%3. Unknown =

13.7%Better CKD screening?รวมสทธ

อน>10,00

0ลาน

บาท/ป

เพมจำ�นวนก�รปลกถ�ย

ไต

เปาประสงคลดจำ�นวนผ

ปวยโรคไตร�ย

ใหม

ลดจำ�นวน ผปวย ESRD

เพม คณภ�พ

และ ก�รเข�ถง

บรก�รdialysis

NCD clini

cคณภ�พ

คลนกชะลอไตเสอม

คณภ�พ

ทมรกษไต&

หมอครอบคร

ว

ขย�ยบรก�ร

Peritoneal

dialysis

COE ด�นก�รรบบรจ�คและปลกถ�ย

อวยวะ

ยทธศาสตร

ESRDPalliativeCare

Quick win

ระยะเวลา ประเดน3 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 60%6 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 70%9 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 80%12 เดอน คดกรอง CKD ใน DM, HT = 90%

ม CKD clinic ใน รพ.ระดบ F2 ขนไปครบ 100%

CKD control ได 50%,

1. มบรก�รคลนกชะลอไตเสอม ครบทกโรงพย�บ�ลในโรงพย�บ�ลระดบ A, S, M1, M2, F1 และ F2 ภ�ยในป ๒๕๕๙ โดยบรณ�ก�รก�รทำ�ง�นรวมกบ NCD clinic เดม

2 .มสวนรวมของชมชนผ�นท�งระบบสขภ�พอำ�เภอ (DHS) และตำ�บลจดก�รสขภ�พ และมก�รดำ�เนนง�นในรปแบบเครอข�ย ระบบสงตอและปรกษ�ระหว�งโรงพย�บ�ลในระดบสงและตำ�กว�

3. จดทำ�ระบบขอมลของโรงพย�บ�ล(HIS) ใหเชอมโยงกบระบบฐ�นขอมลม�ตรฐ�นของกระทรวงส�ธ�รณสข เพอก�รร�ยง�นตวชวดของคลนกโรคไตเรอรงผ�นท�ง health data center (HDC) ของกระทรวงส�ธ�รณสข

เปาหมาย ปงบ 2559

เปาหมาย: 1.บรณาการในกระทรวงสาธาณสขตอบสนองทกระดบบรการเขตสขภาพ/จงหวด/อำาเภอ/

หนวยบรการ

กรมการแพทย กรมควบคมโรค กรมสนบสนนบรการสขภาพ

กรมอนามย กรมวทยาศาสตรการแพทย

สำานกงานปลดกระทรวง

• รบผดชอบด�นพฒน�บคล�กรท�งก�รแพทย (แพทย พย�บ�ล case manager/coordinator นกกำ�หนดอ�ห�ร เภสชกร และ นกก�ยภ�พบำ�บด) ทตอบสนอง CKD clinic คลองขลง model

• คมอก�รดำ�เนนก�ร CKD clinic คณภ�พ

• พฒน�เสรมศกยภ�พ system manager CKD&NCD ทกเขตสขภ�พ/จงหวด

• ประเมน CKD clinic ควบคกบ NCD clinic คณภ�พ

• สนบสนนก�รอบรม รพสต/อสม/อสค. (ทมรกษไต) เพอดแลผปวย CKD ในชมชน ผ�นตำ�บลจดก�รสขภ�พ ทกเขตสขภ�พ

• พฒน�ระบบสนบสนนด�นอ�ห�ร CKD-NCD และก�รออกกำ�ลงก�ย ในชมชน

• พฒน� lab ก�รตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ใน รพ.ทใหบรก�ร CKD clinic

• Catalyze service plan CKD&NCD ผ�นเขตสขภ�พ

• M&E ในระดบเขตสขภ�พและจงหวดผ�นท�งก�รดำ�เนนง�น service plan

มค. 59 กพ-มค. 59 9เดอน 12 เดอน

- จดทำ�หลกสตรก�รพฒน�บคล�กร ทมสหวช�ชพผปฏบตง�นใน CKD clinic, นกกำ�หนดอ�ห�ร, system manger NCD-CKD และทมรกษไต - จดทำ� Baseline data ด�น CKD & NCDs

- จดอบรมคร ก ทมสหวช�ชพผปฏบตง�นใน CKD clinic, นกกำ�หนดอ�ห�ร และทมรกษไต รนท 1,2 - จดอบรม system manager NCD-CKD- เรม M&E service plan 12 ส�ข� ในเขตสขภ�พ ใช SI3M model โดย สบรส.สธ.

- สรปผลก�ร M&E - จดก�รประชม CKD forum ระดบประเทศ และแลกเปลยนเรยนรก�รดำ�เนนง�น CKD clinic - ประชมตดต�มก�รดำ�เนนง�นทก 1 เดอน

-สรปผลก�รดำ�เนนง�น จดทำ�ขอเสนอเชงนโยบ�ย

เปาหมาย CKD ควบคมได 50%

ลดผปวยโรคไตเรอรงสโรคไมตดตอเรอรง DM HT

หนาท

การสนบสนนจากสวนกลาง

• จดอบรมทมสหวช�ชพผปฏบตง�นใน CKD clinic, นกกำ�หนดอ�ห�ร, system manger NCD-CKD และทมรกษไต • จดทำ�คมอก�รดำ�เนนก�ร CKD clinic คณภ�พ• จดทำ�คมอก�รดำ�เนนก�ร ทมรกษไต• จดทำ�คมอประช�ชน• กำ�หนด Key message เพอสอส�รไปสประช�กรทง

ในวงกว�งและกลมเฉพ�ะ (กลมเสยงและกลมปวย)• จดทำ�ตนฉบบและรวบรวมสอประช�สมพนธ• ก�รจด CKD forum และ KM ในสวนกล�ง

การบรหารจดการระดบดบเขต1. ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขทกเขต• ประก�ศนโยบ�ยรวมกบผบรห�รภ�ยในเขต• แตงตงคณะทำ�ง�น และ กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนน

ง�นระดบเขต2. คณะทำางานระดบเขต• จดทำ�แผนดำ�เนนก�รโดยนำ�รปแบบและม�ตรฐ�น

จ�กสวนกล�งม�ปรบใชใหเข�กบบรบทของเขต/ จงหวด

• ทบทวนประเมนสถ�นก�รณระบบบรก�รและ ทรพย�กร

• สอส�รทำ�คว�มเข�ใจ• สนบสนนก�รจดก�รอบรมพฒน�บคล�กรสห

วช�ชพและก�รทำ� KM ในระดบเขต • กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นโดยใชหลกก�ร

SI3M

ระดบจงหวด1. นายแพทยสาธารณสขจงหวด• ประก�ศนโยบ�ยรวมกบผบรห�รภ�ยในจงหวด• แตงตงคณะทำ�ง�นระดบจงหวด• สนบสนนก�รทำ�ง�นของ NCD-CKD system

manager • กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นในระดบจงหวด

2 .คณะทำางานระดบจงหวด • จดทำ�แผนดำ�เนนก�ร • ทบทวนประเมนสถ�นก�รณระบบบรก�รและ

ทรพย�กร • สอส�รทำ�คว�มเข�ใจ • สนบสนนก�รจดก�รอบรมพฒน�บคล�กรสห

วช�ชพ • สนบสนนก�รทำ�ประช�สมพนธสร�งคว�มรคว�ม

ตระหนกแกประช�ชน • สนบสนนก�รเชอมโยงระบบขอมลของโรง

พย�บ�ล(HIS) ใหเชอมโยงกบระบบฐ�นขอมลม�ตรฐ�นของกระทรวงส�ธ�รณสข

• กำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นโดยใชหลกก�ร SI3M

ระดบโรงพยาบาล• จดใหมบรก�ร CKD clinic โดยบรณ�ก�รก�ร

ทำ�ง�นรวมกบ NCD clinic เดม โดยใหมองคประกอบทง 4 ด�น ทรวมถงก�รดแลดวยสหวช�ชพต�มทกำ�หนด

• กำ�กบตดต�มก�รทำ�ง�นใหเปนไปต�มม�ตรฐ�นโดยใชม�ตรฐ�นเดยวกบ NCD clinic คณภ�พ

ระดบชมชน • ส�ธ�รณสขอำ�เภอ สนบสนนก�รดำ�เนนง�นก�รมสวน

รวมของชมชนผ�นท�งระบบสขภ�พอำ�เภอ (DHS) และตำ�บลจดก�รสขภ�พ

• จดตงทมรกษไต • มก�รดำ�เนนง�นในรปแบบเครอข�ย ระบบสงตอและ

ปรกษ�กบโรงพย�บ�ลแมข�ย

7 มาตรการทสำาคญในการจดการโรคไตเรอรง มาตรการท ๑ เฝ�ระวง ตดต�ม คดกรองโรคและ

พฤตกรรมเสยงตอก�รเกดโรค มาตรการท ๒ ก�รสร�งคว�มตระหนกในระดบประช�กร

และกลมเป�หม�ยเฉพ�ะ มาตรการท ๓ ก�รเสรมสร�งสงแวดลอมลดคว�มเสยง

และจดก�รโรคไตเรอรงในชมชน มาตรการท ๔ ก�รใหคำ�ปรกษ�และปรบเปลยน

พฤตกรรม มาตรการท ๕ ก�รพฒน�คณภ�พก�รบรก�ร และเชอม

โยงก�รใหบรก�รระดบชมชนกบสถ�นบรก�รในระดบต�งๆ

มาตรการท ๖ ก�รเสรมสร�งศกยภ�พผดำ�เนนง�นทเกยวของทกระดบใหมคว�มเขมแขง

มาตรการท ๗ ก�รกำ�กบ ตดต�มและประเมนผล และพฒน�ระบบส�รสนเทศใหมประสทธภ�พ

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและ

พฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

• ก�รทำ�ง�นในระดบชมชน–district health system–ตำ�บลจดก�รสขภ�พ – ทมรกษไต (จนท.รพสต.+อสม+อสค)

• ชมชนประส�นก�รทำ�ง�นกบ CKD clinic ใน รพ

บคล�กร หน�ทเจ�หน�ท รพสต. แนะนำ�บรก�ร

ใหคว�มร โรค CKD ซกประวต ประเมนปญห� พฤตกรรมก�รปรบ

เปลยน คดกรอง วด V/S และแจงผล นด และก�รตดต�มเมอข�ดนด รวบรวมขอมลจ�กก�รทำ�ง�นของทมรกษไต

และประส�นง�นสงตอ รพช. อสม. คดเลอกตวแทนหมบ�นละ 1 คน

เกบขอมลและใหคว�มรเรอง คว�มดนโลหต บนทกร�ยก�รอ�ห�ร ตรวจก�รใชย� กระตนก�รออกกำ�ลงก�ย

อ�ส�สมครครอบครว (อสค.) ผดแลผปวย (care giver)

ปรงอ�ห�รใหเหม�ะสมกบผปวยโรคไตเรอรงและชวยเกบขอมลก�รรบประท�นอ�ห�ร

ดแลเรองก�รรบประท�นย� และ กระตนก�รออกกำ�ลงก�ย

ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง eGFR > 60 mL/min/1.73m2

และ UA ปกต

eGFR ≥ 60 และ U prot > 1+

eGFR 15-59 (CKD stage 3-4)

eGFR <15

สงรายชอใหรพสต.

eGFR และ UAทก 1 ป

ตรวจ eGFR และ UA ซำา หลงจากตรวจครงแรก≥3 เดอนเพอยนยน

CKD Clinic

รพช/ศสม.

แนวทางคดกรองผปวยโรคไตเรอรง

Refer ร.พ.จงหวด

/รพศ.

ใช F/U 1 ปไมใช

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต

ใช

ไมใช

การตรวจ serum creatinine • เพอคว�มเทยงตรงของก�รร�ยง�นค� eGFR ซงม

ผลตอก�รว�งแผนก�รรกษ�และสงตอ ก�รตรวจ serum creatinine จงควรตรวจดวยวธ enzymatic method ทมคว�มคล�ดเคลอนนอยกว�วธ non-enzymatic method

• ในกรณทตรวจดวยวธ enzymatic method แลวควรใชสมก�ร CKD-EPI ในก�รคำ�นวณค� eGFR

• ถ�ก�รตรวจ serum creatinine ยงใชวธ non-enzymatic method ควรใชสมก�ร non-enzymatic formula เชน MDRD ในก�รคำ�นวณค� eGFR

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสวนกลาง• กำ�หนดประเดนสำ�คญ และ Key message เพอสอส�ร

ไปสประช�กรทงในวงกว�งและกลมเฉพ�ะ (กลมเสยงและกลมปวย)

• พฒน�ผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบเขต/จงหวด• กำ�หนดเปนนโยบ�ยของจงหวด ในก�รสอส�ร key

message เรองโรคไตเรอรง พรอมกนทวทงจงหวด• สอส�รเพอสร�งคว�มร คว�มตระหนก ต�มประเดน

สำ�คญ และ Key message ทกำ�หนดไว ผ�นสอวทยโทรทศนสอสงพมพว�รส�รและ/หรอหนงสอพมพของทองถน รวมทงป�ยโฆษณ�ประช�สมพนธในสถ�นบรก�ร และ สถ�นทร�ชก�ร

• สงเสรมและสนบสนนก�รดำ�เนนง�นประช�สมพนธระดบชมชน

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสถ�นบรก�ร• ประช�สมพนธ ใหคว�มร สร�งคว�มตระหนก เรองโรคไต

เรอรง ในคลนกทเกยวของกบ NCD/CKD• ประเมนระดบคว�มร คว�มตระหนกโรคไตเรอรงระดบชมชน• ก�รประช�สมพนธผ�นชองท�งสอส�รของชมชน วทย

ชมชน เสยงต�มส�ย บอรด เวทประช�คมของชมชน• สร�งและพฒน�ศกยภ�พทมหมอครอบครวและ อสม. ใน

ก�รใหคว�มรและก�รประช�สมพนธ• คนห�บคคลตนแบบ ในก�รดแลตนเองจ�กไตเรอรงไดด

เพอเปนสอบคคลในชมชน

มาตรการท 3 ก�รเสรมสร�งสงแวดลอมลดเสยงและก�รจดก�รโรคไตเรอรงโดยชมชน

ระดบสวนกล�ง• ควบคมผลตภณฑ – ก�รกำ�หนดม�ตรฐ�นฉล�กสนค�

• ก�รคดและเผยแพรเมนอ�ห�รผปวย NCD/CKD

• ผลตเครองมอทดสอบปรม�ณโซเดยมในอ�ห�รดวยตนเอง

ระดบพนท• กำ�หนดใหมพนทสำ�หรบผลตภณฑรวมทง

เพมท�งเลอกอ�ห�รทเหม�ะสมกบผปวย NCD/CKD เชนปรม�ณโซเดยมตำ�และนำ�ต�ลตำ�

• ส�ธตก�รปรงอ�ห�รใน รพ.

มาตรการท 4 การใหคำาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ

รพสต. รพช./ศสม. รพท. หรอ รพศ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภ�วะแทรกซอน (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอด

เลอดตบ) • CKD ระยะ 1-2 และ • CKD ระยะ 3 ทไดรบก�รดแลจน eGFR

คงท** และ ไมมภ�วะแทรกซอนท�งไต*** (ควรไดรบก�รตรวจประเมนจ�กแพทยในระดบ รพช. อย�งนอยปละครง)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภ�วะแทรกซอน (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอดเลอดตบ

ทไมรนแรง ควบคมภ�วะแทรกซอนได) • CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ ส�ม�รถควบคมภ�วะ

แทรกซอนท�งไต*** ได (ควรไดรบก�รตรวจประเมนจ�กแพทยอ�ยรกรรมโรคไต. อย�งนอยปละครง)

DM, HT ทมภ�วะแทรกซอน (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม

ภ�วะแทรกซอนไมได) • CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอมภ�วะแทรกซอนท�งไต*** ทควบคมไมได

• CKD ระยะ 5• จดบรก�รเชนเดยวกบระดบ

รพช. เพอดแลผปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง

เปาหมาย: คนห�และจดก�รปจจยเสยงทสง ผลตอ DM HT

กจกรรมสำาคญ- ควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอด- ควบคมระดบคว�มดนโลหต (BP)- คดกรองภ�วะแทรกซอนของผปวย DM,

HT (ต�, ไต, เท�, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผปวยทมคว�มเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผใชย� NSAIDs, ผสงอ�ย

- ลดเครองดม Alc.- งดสบบหร- ควบคมนำ�หนกตว (ค�ดชนมวลก�ย

BMI)- ควบคมอ�ห�ร- ออกก�ลงก�ย• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวย

ส�ม�รถจดก�รตนเองและควบคมโรคได• จดระบบสนบสนนแบบร�ยบคคลในก�ร

ดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปต�มเป�หม�ย

• จดก�รปจจยเสยงและเยยมบ�นรวมกบชมขน

เปาหมาย : เพอชะลอคว�มเสอมของไต และ ระวงรกษ�ภ�วะแทรกซอนกจกรรมสาคญ– บรณ�ก�ร NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-

2 • ถ�ม DM เข� DM clinic • ถ�ม HT ไมม DM เข� HT clinic • ถ�มแต CKD ไมม DM หรอ HT เข�วนเดยวกบ HT clinic

– แยกบรก�ร CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4– มทมสหวช�ชพ (แพทย พย�บ�ล เภสชกร นกกำ�หนด

อ�ห�ร/นกโภชน�ก�ร) เพอใหบรก�รในคลนก– จดใหมกลม Self-help groupเพอจดก�รคว�มเสยงและ

ปรบเปลยนพฤตกรรม– จดรปแบบ Self-management support ทเหม�ะสม

มงใหเกดก�รปรบเปลยนพฤตกรรม– ตดต�มเยยมบ�นใหครอบคลม รวมกบทมสหวช�ชพและ

ทมชมชน– ระวงรกษ�ภ�วะแทรกซอน– ก�รเตรยมคว�มพรอมผปวยเพอรบก�รบำ�บดทดแทนไต

ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 4– ให palliative care กรณผปวย End Stage Kidney

Disease (ESDR) ทเลอกไมรบก�รบำ�บดทดแทนไต

เปาหมาย : ปองกนก�รเกดไต ว�ยระยะสดท�ย และ ใหก�รบำ�บด

ทดแทนไตกจกรรมสาคญ- จดบรก�ร CKD clinic

(โดยอ�จรวมอยกบ nephro clinic)

- ใหก�รรกษ�ผปวย CKD ทคว�มยงย�กซบซอน

- เฝ�ระวงรกษ�ภ�วะแทรกซอน

- เตรยมคว�มพรอมผปวยเพอก�รบำ�บดทดแทนไต

- วนจฉยภ�วะ ESRD- ใหก�รรกษ�ดวยก�รบำ�บด

ทดแทนไต- ให palliative care กรณ

ผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบก�รบำ�บดทดแทนไต

- มทมสหวช�ชพ (อ�ยรแพทยโรคไต พย�บ�ล เภสชกร นกกำ�หนดอ�ห�ร/นกโภชน�ก�ร) เพอใหบรก�รในคลนก

- จดรปแบบ Self-management support ทเหม�ะสม

หมายถง* DM, HT ทควบคมได หม�ยถง ผปวยทส�ม�รถควบคมระดบน�ต�ลและระดบคว�มดนโลหตไดต�มเกณฑทกำ�หนด** eGFR คงท หม�ยถง มก�รลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป*** ภ�วะแทรกซอนท�งไต หม�ยถง ภ�วะนำ�และเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดด�งในเลอดผดปกต ทพโภชน�ก�ร อ�ก�รจ�กของเสยในเลอดคง เปนตนหมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผปวยจ�กตำ�บลเดยวกนม�ตรวจในสปด�หเดยวกน เพอให จนท จ�ก รพสต. ม�รวมกจกรรมกบผปวยในพนทของตนไดง�ย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควรจดระบบใหผปวยจ�กอำ�เภอเดยวกนม�ตรวจในสปด�หเดยวกน จนท จ�ก รพช. ม�รวมกจกรรมกบผปวยในพนทของตนไดง�ย

DHSDHS

รพศ.

รพท.

รพช./ศสม.รพช./ศสม.

รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.

CKD stageStage 4-5• ดแลรกษ�ภ�วะ

แทรกซอน• วนจฉย ESRD• เตรยมผปวยเข�

ส RRT• ใหบรก�ร RRTStage 3-4• ชะลอคว�มเสอม

ไต• ดแลรกษ�ภ�วะ

แทรกซอน• ปรบเปลยน

พฤตกรรมStage 1-3• คกกรองโรค • ลดคว�มเสยง

ปรบเปลยนพฤตกรรม

• เยยมบ�น

ตำาบลจดการสขภาพ

เนนองคประกอบเชงหน�ท (function) โดยอ�จจดรวมกบ NCD clinic ตองมองคประกอบครบทง 4 ด�นดงน1 .มบคลากรทปฏบตงานในคลนก 5 สห

สาขา คอ1 .แพทย2. พย�บ�ล case

manager/coordinator3. เภสชกร4. นกโภชน�กร/นกกำ�หนดอ�ห�ร หรอ

ผทผ�นก�รอบรมระยะสนทกระทรวงกำ�หนด

5. นกก�ยภ�พบำ�บด หรอ ผทผ�นก�รอบรมระยะสนทกระทรวงกำ�หนด

องคประกอบของคลนกโรคไตเรอรง

2 .โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในด�นต�งๆดงน

1 .ก�รใชย� 2. ก�รรบประท�นอ�ห�ร 3. ก�รออกกำ�ลงก�ยทเหม�ะสม4. ก�รใหคำ�แนะนำ�และเตรยมพรอมผปวยเพอ

รบก�รบำ�บดทดแทนไต

3 .มระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรง1 .มก�รลงทะเบยนผปวย2. มระบบฐ�นขอมลผปวยเพอใชในก�รตดต�มก�ร

รกษ�ผปวย3. มระบบฐ�นขอมลก�รใหบรก�รซงส�ม�รถนำ�ม�

ใชประเมนผล และ พฒน�ระบบบรก�ร4. มระบบฐ�นขอมลเพอก�รร�ยง�นตวชวดต�งๆ

ต�มทกระทรวงกำ�หนด โดยเชอมโยงกบระบบฐ�นขอมลม�ตรฐ�นของกระทรวงส�ธ�รณสข (43 แฟม) และร�ยง�นผลตวชวดผ�น Health Data Center ของกระทรวงได

4 .การทำางานในรปแบบเครอขายกบชมชน และ รพ.ในระดบสงและตำากวา

M2/F เป�หม�ยผปวย

• CKD stage 3-4 • DM, HT

กรณผปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม• ถ�ม DM เข� DM clinic• ถ�ม HT ไมม DM เข� HT clinic

กรณผปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4• แยกผปวยม�รบบรก�รใน CKD clinicw1 w2 w3 w4

กลมตำ�บล A

กลมตำ�บล B

กลมตำ�บล C

กลมตำ�บล D

M2/F

ปฐมนเทศ

พบพย�บ�ลประเมนเบองตนและจดทำ�แฟม NCD นดเข�ตรวจตดต�ม

ใน NCD-CKD clinic

ตรวจคดกรอง

แรกเขา CKD clinic

M2/F ตรวจหองปฏบตก�ร

พย�บ�ล ซกประวตตรวจร�งก�ยต�มแบบประเมนเบองตน (5-10 น�ท)

แบงกลมผปวยเปนกลมต�มปญห�หลก (จ�กทแพทยกำ�หนดจ�กก�รตรวจครงกอน หรอ จ�กก�รประเมนเบองตนของพย�บ�ล) อ�ห�ร, ย�, ก�รออกกำ�ลง, ก�รรกษ�อนๆ

เข�กลมพบสหส�ข�ต�มปญห�หลก (30-40 น�ท)

เข�พบแพทย (5-10 น�ท)

ผปวยทมปญห�เรงดวนเข�พบสหส�ข�เปนร�ยบคคล

รบใบสงย�และใบนด

ตรวจหองปฏบตก�รเพมเตม

ดวดทศนคว�มรทวไป (30-40 น�ท)

ตรวจตดตาม

A/S/M1เป�หม�ยผปวย

• CKD stage 4-5 • DM, HT• ผปวยเชนเดยวกบ M2/F

ในเขตอำ�เภอเมอง

กลมผปวย w1 w2 w3 w4คลนกเฉพ�ะ

โรค 1กลม

อำ�เภอ Aกลม

อำ�เภอ Bกลม

อำ�เภอ Cกลม

อำ�เภอ Dคลนกเฉพ�ะ

โรค 2

จดใหม clinic แบงต�มคลนกเฉพ�ะโรคต�มท รพ.ม• NCD clinic (ถ�ทำ�ไดควรเปนวนเดยวกน)

– DM clinic– Cardio clinic– CKD clinic

ก�รเชอมโยงขอมลระหว�ง clinicจด clinic ใหอยในวนเดยวกน

A/S/M1 ตรวจหองปฏบตก�ร

พย�บ�ล ซกประวตตรวจร�งก�ยต�มแบบประเมนเบองตน แบงกลมผปวยเปนกลมต�มปญห�หลก (จ�กทแพทยกำ�หนด

จ�กก�รตรวจครงกอน หรอ จ�กก�รประเมนเบองตนของพย�บ�ล) อ�ห�ร, ย�, ก�รออกกำ�ลง, ก�รรกษ�อนๆ

เข�กลมพบสหส�ข�ต�มปญห�หลก

เข�พบแพทย ผปวยทมปญห�เรงดวนเข�พบสหส�ข�เปนร�ยบคคล

รบใบสงย�และใบนด

ตรวจหองปฏบตก�รเพมเตม

ดวดทศนคว�มรทวไป

เนนเพมเรอง• ภ�วะแทรกซอน :

ก�รปองกนและรกษ�เบองตน

• ก�รเตรยมคว�มพรอมส RRT

1 .ก�รเยยมโดยสหวช�ชพ โดยมระยะเวล�ต�มคว�มเหม�ะสม ในกรณทเปน index case อนไดแก• ผปวยทไมส�ม�รถควบคมระดบน�ต�ลในเลอดหรอ

คว�มดนโลหตไดต�มเกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภ�วะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจ�กผ�นก�รเข� Group และ Individual education แลว

• ผปวยทเพงออกจ�กโรงพย�บ�ล (Discharge)• ผปวยทเพงไดรบก�รทำ� Vascular Access• ผปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธก�รรกษ�• ผปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมม�ต�มนด

2. ก�รเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง

สรปแฟมก�รเยยมบ�นใหกบแพทยกอนก�ร F/U ครงตอไป

การเยยมบาน

การจดทำามาตรฐานการดแลผปวย

สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ในทก รพ. ระดบ F ขนไปทวประเทศภายในป 2560

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดำาเนนงานทเกยวของ

ทกระดบใหมความเขมแขง

• ก�รอบรม system manager• ก�รอบรม case manager• ก�รอบรมเชงปฏบตก�รระยะสนสำ�หรบสหวช�ชพ• ก�รอบรม อสม.• ก�รอบรมด�นโภชนบำ�บด

มาตรการท 7 การกำากบ ตดตาม และประเมนผลและ

มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)• ผานระบบการรายงาน

–ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ 2 ตวชวด–ผานระบบ program iT จาก 43 แฟมไปยง HDC 15 ตวชวด

• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส – วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชง

คณภาพ) : บรณาการรวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย

Program CKD registry และ KPI Template (19 ตวชวด) จากสวนกลาง • นพ.เจรญ เกยรตวชรชย รพ.ห�ดใหญ ขณะนไดจดทำ�

template, query scrip ในก�รดงขอมลจ�กฐ�นขอมลม�ตรฐ�น (43 แฟม) เสรจแลว 15 ตวชวด

• ทมง�นศนย tech. ไดนำ�ขน web HDC กระทรวงครบ 15 ตวชวดแลว

1. hdcservice.moph.go.th2 . กลมรายงานมาตรฐาน

3 .ขอมลเพอตอบสนอง service plan สาขาไต

• นย�มใหยดต�ม HDC กระทรวง สธ

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinicตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด• รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง• รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหมตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด• รอยละของการดำาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด• การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP <

140/90 mmHg• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ

ACEi/ARB• การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4

ml/min/1.72 m2/yr• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการ

ตรวจ Hb และมคาผลการตรวจ > 10 gm/dl

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinicตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)• การชะลอความเสอมของไต ผปวย(เฉพาะทมเบาหวาน

รวม)ทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม Statin

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ > 22 mEq/L

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinicตวชวดผลการดำาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine

protein• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR

และมผลการประเมน < 500 mg/g cr• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum

PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum

iPTH และผลอยในเกณฑทเหมาะสม(< 500)• ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอน

เรมทำา RRT

งบประมาณ 2559• สำานกปลดกระทรวง สธ– งบประม�ณเพอบรห�รจดก�รของเขตบรก�รสขภ�พ

12 เขต เขตละ 5 ล�นบ�ท– งบโครงก�ร Long Term Care (เบองตนเนนผสง

อ�ยตดบ�นตดเตยงแตท�นปลดฯ มดำ�รใหขย�ยกรอบม�ใช NCD ในชวงตอไป) จดสรรไปยงตำ�บลนำ�รองเป�หม�ย 1,000 ตำ�บล รวม 600 ล�นบ�ท

งบประมาณ 2559• สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต– กองทนไต : งบสนบสนนสงเสรมก�รจดบรก�ร (สวน

ของ CKD clinic)ประม�ณ 8,00,000 บ�ท – กองทนโรคเรอรง (จดสรรไป สสจ)– งบ family care team (จดสรรไป สสจ ลงชมชน)– งบจดสรรไปยงองคก�รปกครองสวนทองถน

งบประมาณ 2559• กรมควบคมโรค– โครงก�รพฒน�ก�รด�เนนง�นเพอลดโรคไตเรอรง

(CKD)งบประม�ณ ทงสน 6,642,000 บ�ท กจกรรมสวนกล�ง + จดสรรไป 15 จงหวดเป�หม�ย

• กรมการแพทย– งบประม�ณกรมฯ 1,561,980 บ�ท– เงนบำ�รง รพ.ร�ชวถ เพอสนบสนนก�รดำ�เนนง�น

COE ประม�ณ 2 ล�นบ�ท