□ 제352회 『정책&지식』포럼 (2007. 10. 23) □

노인요양보험제도의 황과 쟁

● 일시: 2007. 10. 23 (화요일) 11:30-13:00

● 장소: 서울 학교 행정 학원 101호 국제회의장

● 사회: 섭 서울 학교 행정 학원 교수

● 발제: 김찬우 카톨릭 학교 사회복지학과 교수

● 토론: 정완교 한국개발연구원(KDI) 연구 원

선우덕 한국보건사회연구원 출산고령사회연구

센터 장기요양정책 장

한국정책지식센터 한국행정연구소

Knowledge Center for Korea Institute of

Public Administration and Policy Public Affairs

『정책&지식』은 한국정책지식센터 홈페이지(www.know.or.kr)를 통해 보실 수 있습니다.

- 2 -

I. 서론 노인요양보험제도의 필요성

○ 제도 도입에 한 세 가지 필요성으로는

- 고령화율의 속한 증가에 따른 노인 요양 비가 필요하다는

- 재 한국에서는 가족을 통한 비공식 수발이 통 으로 요한 역할을 해왔으나

미래의 가족구조의 변화와 수발에 한 경제 심리 부담의 속한 증가는 노인

요양 수발에서 비공식 수발의 한계를 곧 드러낼 것으로 망된다는 ,

- 노인에 한 의료 복지 체계로서는 속히 증가하고 있는 장기요양의 미래수

요에 처할 수 없으므로 근본 인 개 이 필요하다는 .

II. 장기요양의 개념과 외국의 제도

1. 장기요양(long-term care)의 개념

○ OECD: 6 개월 이상 독립생활의 장애나 제한이 있는자에게 제공되는 건강, 복지

개인수발 서비스

○ 일본 개호보험: 신체상 는 정신상의 장애가 있어 입욕,배설,식사 등의 일상생활

기본동작에 제한이 있는 자에게 제공되는 서비스

○ 독일 수발보험: 신체,인지 정신 인 질병이나 장애로 일상생활과정 에서 정기

으로 반복되는 동작수행에 수발이 필요한다고 인정되는 자에게 지원되는 서비스

○ 특정질환, 건강상태가 아닌 기능상의 제약을 기 으로 일상생활에 련된 의료

복지, 수발서비스 를 의미

2. 장기요양서비스의 범주 (그림 1 참조)

3. 공 장기요양 서비스의 개념 외국의 제도

○ 공 장기요양제도 구축의 주요 고려사항

첫째, 요양보호 재원의 사회 공평분담방안(보험료, 조세, 이용자 부담 등)

∙ 사회 연 에 의한 요양제도 비 용 의 확보(어디까지 사회 연 에 의지할 것인

가?)

둘째, 서비스 내용 공 주체

∙ 국가 , 가 족 , 지역 사회, 기업 등 다 양한 주 체 의 참 여 시스템

∙ 의료‧복지서비 스 , 병 원‧시설‧재 가 서비 스 의 정분 담 방안

셋째, 공 공 (public) 부 문과 민간(private) 부 문 의 한 역 할 분담방안

마지막으로 객 이고 체계 인 요양서비 스 욕 구의 사정‧평 가 방 법 시스 템 과 지

불방 식 의 결정 등으로 볼 수 있음

『정책&지식 』제352회 (2007. 10. 23): 2-23

노인요양보험제도의 황과 쟁

김찬우(카톨릭 학교 사회복지학과 교수)

<요 약 >

- 3 -

노인요양보험법안 골자

— 재원조달방식 : 사회보험방식 + 조세(공공부조)

— 상자

∙ 신청 상: 65세 이상 노인 노인성질병 (4 질환)을 가진 64세 이하 국민

∙ 여 상자: 장기요양등 원회에서 등 정을 받은 국민 (평가 정체계로 등 정)

— 재원조달

∙ 건강보험가입자: 국민건강보험료액에 장기요양보험료률을 곱하여 산정

∙ 부조 상 : 정부재원 100%

∙ 본인부담 : 시설 여 20%, 재가 여 15%

— 여내용: 요양시설, 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 여(특례)

— 리운 주체

- 리운 주체는 건강보험공단, 서비스 사업자의 설립신고, 지도, 감독은 복지부와 지자체

Ⅲ. 한국의 노인요양보험제도와 역별 쟁

1. 노인요양보험법안 개요

2. 재정조달방식과 리운 방식에 과거논의와 쟁

○ 재정운 재원조달 방식: 요양보장형과(표4의 보편 서비 스 방 식 ), 요양보험

형(표4의 사회보험방 식 ), 요양부 조 형(선별 사회서비 스 방 식 )

- 장기요양제도에 한 보험원리의 용가능성

- 장기요양제도에 한 사회보험원리(공 가입)의 용가능성

- 공 -민간 력 재정의 가능성

3. 장기요양 상 평가 정 체계상의 쟁

○ 장기요양욕구와 사회복지욕구

4. 제도 근간과 련된 요양제도의 이념에 한 논의: 기본 근에 한 쟁

5. 지방정부의 역할: 새로운 트 십 구축, 장기요양제도의 보완

6. 수가산정 련 문제: 비용지불방식의 변화

I. 서론 노인요양보험제도의 필 요성

본 연구의 목 은 새롭게 추진되는 한국 노인요양 제도가 보다 체계 으로 우리 노후

의 건강과 복지를 보장할 수 있는 제도 장치로 태동될 수 있도록 지 까지 논의 되어온

노인요양보험제도의 시안 련 논의 들을 짚어보고, 이 제도의 문제 과 추가 으로 고

려되어야 될 사항들에 해 살펴보는 것이다.

지 까지 노인요양보험제도에 한 수차례 공청회와 많은 문가 시설 종사자의 의

견을 수렴해보면 각 역별 다양한 목소리에도 불구하고 제도의 필요성과 도입여부에

해서는 체 으로 합의되어 있음을 알 수 있다. 이러한 합의는 체 으로 세 가지 필요

성에 한 인식에서 비롯되었다고 볼 수 있다. 제도 도입에 한 세 가지 필요성으로는

첫 째 , 고령화율 의 속 한 증 가 에 따 른 노인 요양 비 가 필 요하 다 는 , 둘째 재 한

- 4 -

국에서는 가족을 통한 비공식 수발이 통 으로 요한 역할을 해왔으나 미래의 가족

구조의 변화와 수발에 한 경제 심리 부담의 속한 증가는 노인요양 수발에 서

비 공 식 수발의 한계 를 곧 드 러 낼 것 으 로 망 된 다 는 , 그리고 노인에 한 의

료 복지 체 계 로 서는 속 히 증 가 하 고 있 는 장기요양의 미 래 수요에 처 할 수 없

으 므 로 근 본 인 개 이 필 요하 다 는 을 들 수 있다.

앞으로 많은 국민의 삶에 향을 끼치게 될 새로운 사회보장제도의 필요에 한 합의는

상당히 요한 의미를 갖는다. 그러나 이러한 공감에도 불구하고 의 세 가지 필요성에

한 인식을 사회가 심각하게 받아들여 그에 한 제도를 비하는 데 국민의 연

감이 행동으로 옮겨질 것인가 하는 문제는 제도의 도입 기에 상당히 심각하게 고려해

볼 사항이다. 이를 해 본 에서는 우선 장기요양의 필요성으로 몇 가지 사항에 해

구체 으로 살펴본 후, 장기요양의 개념과 외국제도에 해 비교해보겠다. 다음으로 노인

장기요양법안의 골격을 짚어보고 제도에서 특별히 고려되지 못 했거나 추후 더욱 더 심도

있게 논의가 되어야 할 부분을 살펴보기로 하겠다.

오늘날 많은 국가들은 높은 고령화율1)에 따른 여러 가지 사회 변화를 겪고 있다. 이

로 인한 가장 큰 변화는 반 으로 생산성이 높은 연령층의 상 비율 감소를 들 수

있으며 이 노인 부양비율은 특히 출산률의 하로 더욱 악화될 가능성이 높다2). 고령화

율이 7%에서 14%가 되는 것을 일반 으로 고령화 사회(aging society)에서 고령사회

(aged society)로의 환으로 부르는 데 <표1>에서 볼 수 있듯이 이러한 환이 랑스는

115년, 미국은 71년, 스웨덴은 85년 정도 걸렸는데 반해 한국은 략 으로 18년 정도가

소요될 상이다(통계청, 2005).

고령화율과 련이 높은 인간의 평균 수명은 인간과 환경과의 여러 가지 복합 인 상호

작용으로 결정되며 생애사의 압축 인 지표라고 볼 수 있다(Hooyman & Kiyak, 2002). 고

령화 사회에서 고령사회로의 기간이 상 으로 길었던 선진국들의 경우, 이러한 높은 고

령화율을 수명연장의 결과로 볼 수 있으며 따라서 반 인 소득 의료 보장 등의 복지

정책에 의한 산물로 볼 수 있다. 그러나 인간의 수명을 활 동 기 수명 (Active life

expectancy: ALE )과 의존 기 수명 (depedent life expectancy: DLE )으로 구분해

볼 때 높은 고령화율은 건강하지 못하고 기능상의 제약으로 인한 의존 기 수명(DLE)

이 연장된 결과이기도 하다. 즉 고도로 발달된 의학 기술로 많은 죽음 - 이 기술이 없었

다면 자연사나 사고사로 처리될 수도 있을- 들은 좀더 늧춰지게 되었으며, 이 게 연장된

1) 고령화율은 체인구 65세 이상 인구층의 비율을 말한다.

2) 15세에서 64세의 경제활동인구 비 65세 이상 노인 인구의 비율을 노인부양비라 하며, 이 비율은

2003년에 11.6%로 노인인구 1명을 부양하기 해 략 9명의 경제활동 인구층이 필요하다는 것을 나

타낸다. 이 노인부양비는 2019년에는 20.6%로 증가할 것으로 보이는 데, 이것은 출산률을 1.37로 추정

했을 때의 부양비이다. 문제는 이 출산률이 2002년 1.17로 나타났다는 인데, 미래 출산률의 변화는

한국의 고령화율에 상당히 향을 끼치리라 상된다.

- 5 -

의존 수명은 사회 반에 걸쳐 높은 의료 요양비용에 한 사회 부담의 증가로

이어져왔다.

미국의 경우 1992년에 Census Bureau 자료에 의하면 65세 이상의 총 기 수명은 남성

14.4년, 여성 18.6년이었고, 비슷한 시기 활동 기 수명은 남성이 11.9년, 여성이 13.6년

(Manton & Stallard, 1991)이었다. 85세의 경우는 기 수명이 남성이 5.15, 여성이 6.44년

이었으며, 활동 기 수명은 남성이 2.55이고 여성은 2.25로 추정되었다. 따라서 85세 남

성인 경우 앞으로 5.15년 정도 더 살게 될 것으로 상되지만, 그 군가의 도움을 필

요로 하는 의존 인 삶의 기간은 략 2.6년이 되며, 65세 여성의 경우는 총 18.6년을 더

살 수 있으리라 추정되지만, 의존 수명은 5년 정도로 상되었다. 문제는 의존 수명이

의학기술의 발달로 차 연장되고 있다는 이다.

<표 1> OECD 일부 국가의 고령화 고령 사회 진입시기

(단 :년)

구 분 한 국 일 본 독일 미국 랑스 스웨덴

고령사회진입 소요연수 18* 24 40 71 115 85

고령화사회 진입연도 2000* 1970 1932 1942 1864 1890

고령사회 진입연도 2018* 1994 1972 2013 1979 1975

자료 : UN, 「The Sex and Age Distribution of World Population」, 각년도

일본 국립사회보장․인구문제연구소, 「인구통계자료집」, 2000

*통계청, 「장래인구특별추계자료」, 2005.

의존 수명 의 연장은 노령자 가 갖 게 되 는 여러 가 지 요양욕 구의 증 가 를 의미 한다 .

한국사회에서도 고령화의 진 에 따라 치매, 풍 등 요양보호 필요노인이 속히 증가되

었다. 공 노인요양보장 기획단의 보고서에 의하면 2003년 재 65세 이상 노인의 14.8%,

약 59만명을 장기요양 상 노인 수로 보고 있으며 이는 2010년에 79 만명, 2020년에는

114 만명으로 증가되리라 추정되고 있다(표 2 참조). 이러한 상 수의 증가는 련 비용

의 증가를 낳게 되는 데, 동 기획단 보고서에 의하면 장기요양 련 총 비용에서도 2003년

에 3.4조원에는 2020년 8.3조원으로 증가될 것으로 추정되고 있다.

〈표 2〉 65세 이상 요양보호 상자 증가 망(단 : 천명)

시 설 재 가

최 증 증 합 계 최 증 증 경 증(경증)치

매합 계

2003 22,573 55,265 77,837 22,504 102,797 197,656 195,672 518,629

2007 26,781 65,566 92,347 27,171 124,113 238,642 236,242 626,171

2010 29,388 71,950 101,338 30,062 137,322 264,040 261,389 692,812

2020 41,480 101,554 143,033 43,472 198,575 381,817 377,983 1,001,847

주: 치매환자이면서 최 증 증 장애노인은 최 증 증 상자에 포함

자료: 한국보건사회연구원(2001년) 추정, 공 노인요양보장기획단, 2004에서 재인용

- 6 -

이러한 장기요양 서비스에 한 수요의 증가에도 불구하고 핵가족화‧여성의 사회참가

증가, 보호기간의 장기화(평균 2년) 등으로 가정에 의한 요양보호는 한계에 도달하고 있으

며 요양제도의 상태로는 산‧서민층 노인(차상 계층)노인이 이용할 수 있는 시설이

으로 부족하며 속히 증가하고 있는 유료시설 이용 시 인 본인 비용부담은 상

당히 과 하다고 볼 수 있다3). 재 제한된 요양병원 시설의 공 으로 인해 많은

노인들이 고 단 비용의 성기병원에 입원하고 있어 1990년 노인의료비는 2391억원(총

의료비의 10.8%)이었으나 2001년에는 3조 6356억원(19.3%)로 증가되어 건강보험재정에 상

당한 압박을 가하고 있는 것으로 나타났으며, 특별한 제도의 변화 없이는 고령화율이 10%

에 달하는 2010년에는 체의료비의 30%에 달할 것으로 망되고 있다.

II. 장기요양의 개념 과 외 국의 제도

1. 장기요양(long-term care)의 개념

장기요양서비스는 장기 으 로 기능 에 제한을 받 고 있 는 사람들 에 게 공 식 는 비

공 식 으 로 기능 독 립 성 을 최 한 지지해 주 는 의료 , 사회 , 개인 인 일련 의 서

비 스 로 정의 되어진다(Kane, 1987). 따라서 서비스 상결정에 있어서 특별한 질환

(disease)이나 건강상태가 아닌, 기능 장애(functional disability) 가 통 으로 요한 기

이 되어왔다. Atchley(1994)는 만성 인 질병 혹은 장애를 가진 사람들에게 지속 으로

제공되는 원조로, OECD(2003)는 6 개월 이 상 독 립 인 생 활 을 유 지하 지 못 하 거 나 생 활

상 의 장애 를 가 진 노인 장애 인들 의 일상 생 활 수행능 력 을 도와 주 는 건강 , 복지

개인수발에 련 된 서비 스 (국가 별 로 차 이 가 있 으 나 한국에 서는 O E CD의 개념 을 용 )

로 장기요양을 정의하 다.

일본의 공 개호보험에서는 신 체 상 는 정신 상 의 장애 가 있 어 입 욕 , 배 설 , 식 사 등

의 일상 생 활 기본 동 작 에 해 후 생 성 령으 로 정한 기간동 안 에 상 시 수발보호가 필 요하

다 고 인정되 는 자 에 게 제공 되 는 서비 스 로 정의하 으며 독일의 경우는 수발보험과 련

된 정의에서 신 체 는 인지 , 정신 인 질 병 이 나 장애 로 일상 생 활 과정 에 서 정

기 으 로 반 복되 는 동 작 수행에 수발이 필 요하 다 고 인정되 는 상 에 게 지원되 는 서비

스 로 정의하 다.

이상의 정의로 볼 때 장기요양의 상과 그 서비스는 신체 , 인지 , 정신 질병이나

장애가 있어 일상생활 수행에 의존 인 상에게 지원되는 보건, 의료 복지 서비스를

3) 재 실비 시설의 경우 비용부담은 매월 32～70만원 정도로 유료요양‧요양병원의 경우 100～250만

원 정도가 되는 것으로 추정되고 있다(보건복지부, 2004). 따라서 수 자격이 없는 산층 노인의 경우

2년간 시설이용시 약 1700-6000만원 정도를 지불해야한다고 볼 수 있다. 최근 격히 증가하는 유료

가정요양시설의 경우는 시설에 한 기 이 정확히 없어 아직 이용료에 한 정확한 통계는 없다.

- 7 -

일컬으며, 따라서 장애인의 경우에도 주요 상에 포함되어야함을 의미한다고 하겠다.

2. 장기요양서비 스 의 범 주

장기요양서비스는 두 가지 수 에서 구분해 볼 수 있는 데, 첫째는 의료와 사회복지

특성으로 두 번째는 시설과 재가요양 서비스로 구분해 볼 수 있다. 재 OECD 국가들에

서 나타나는 장기요양 서비스를 구분해보면, 서비스의 특성과 제공장소에 따라 <그림 Ⅰ

-1>과 같이 구분된다. <그림 Ⅰ-1>은 비록 미국의 이지만 다른 국가들도 명칭이나

로그램 운용의 차이는 있지만 략 이러한 범주에서 볼 수 있다. 우선 장기요양의 서비스

는 의료 특성(medically-oriented care)과 사회복지 특성(socially-oriented care)의 서

비스들로 구분될 수 있다.

의료 특성과 사회복지 특성의 장기요양서비스들은 세 가지 특징에서 비교 분석해

보면 다음과 같다. 첫째, 의료 특성의 요양서비스들은 각 국가들의 의료보장(의료보험,

의료부조, 보편 사회보장지원)의 재원에서 재정 지원을 받고 사회복지 특성의 서비

스들의 경우는 장기요양 재원이 별도로 있는 경우(일본, 독일의 경우) 그 재원에서 지원을

받고 있으나 그 지 않은 경우는 사회복지 재원에서 지원을 받고 있는 경우가 많다.

둘째, 서비스 제공인력 차원에서 의료 특성을 지닌 서비스들의 주요 상자들은 성

의료 어에서 치료 간호를 우선 으로 받은 경우나 의료 인 문제가 발생한 경우가 많

다. 의료 특성의 요양 범주에 들어가는 서비스들은 간호사나 재활 문가들이 핵심 서비

스 제공 인력으로 활동한다. 반면에 사회복지 특성의 요양서비스는 사회복지인력이나

간병, 가사보조, 크리에이션 담당자 등의 인력들이 주요 서비스제공인력이 된다.

셋째, 통 으로 의료 성향의 요양서비스는 시설요양 심으로 제공되어왔고, 사회복

지 성향의 요양서비스는 지역사회를 심으로 제공되어왔다. 그러나 최근 체 장기요

양서비스에서 의료 특성의 재가요양 범주의 서비스들이 증가되고 있다. 이 범주에 들어

가는 서비스들은 시설요양 상자의 재가요양지원을 통해 재가요양의 시설 체효과를 강

조해온 OECD 국가들의 략에 따라 최근 크게 증가하고 있다.

- 8 -

* <그림 1>에서 제시되고 있는 서비스는 한국에 없는 서비스들이 많아 어 명칭을 그 로 사용하

으나 몇 가지 주요한 서비스들을 번역해보면

1) skilled nursing facility - 문요양시설, intermediate nursing facility -요양시설

2) adult day health care- 주간요양보호, 보다 더 의료 서비스를 강화하고 Medicaid에서 재정지원

을 받는 다는 측면에서 사회 어 특성의 senior day care와는 다름. 한국의 “주간보호센타”는 미국

의 adult day health care와 senior day care의 간 형태를 취하고 있음

3) Preventive medical service - 방보건서비스

4) Home health care aides - 방문간호(보조)서비스

5) Homemaker service - 가사지원서비스

미국 장기요양 서비스의 범위

InstitutionalServices(요양/양로시설)

Skilled Nursing Intermediate

Nursing State Hospitals Residential Care Developmental

Disability Centers

Medically OrientedCommunity-BasedServices (의료적 특성의재가요양)

Adult Day Health Care Home Health Care Aides Hospice Rehabilitation Services Skilled Nursing Services Therapies (Physical,

Speech, Occupational) Diagnostic Centers Preventive Medical

Services Durable Medical Services

Socially OrientedCommunity-BasedServices (사회적특성의 재가 요양) Case Management Financial Management Information and

Referral Homemaker Services Personal Assistance Congregate Meals Respite Services Senior Companion Social Day Care Supported Employment Transportation

Other Services(기타 의료/복지서비스) Audiology and

Hearing Aids Dentistry Opthamology,

Optometry,Eyeglasses

Prescription Drugs Prosthetic Devices Nonemergency

Transportation Acupuncture or

Oriental Medicine

[그림 1] 미국 장기요양 서비스의 범 (출처: National Institute for Health and Aging, US, 2005)

3.. 공 장기요양 서비 스 의 개념 외 국의 제도

1) 공 장기요양제도

장기요양의 책임을 공 부분에서 수행하는 ‘공 ’ 노인요양 보장 제도의 개념으로는 노

인요양서비스 제공을 한 재원마련, 서비스 운용, 서비스 제공 주체 등에 정부가 일부

는 부 개입하는 경우(최근 논의되고 있는 노인요양보장제도의 쟁 들은 노인요양서비스

를 ‘공 ’으로 실시하려고 하는 데 있음)라고 볼 수 있다.

- 9 -

이러한 공 장기요양제도 구축의 주요 고려사항으로는

첫째, 요양보호 재원의 사회 공평분담방안(보험료, 조세, 이용자 부담 등)

∙ 사회 연 에 의한 요양제도 비 용 의 확보(어디까지 사회 연 에 의지할 것인

가?)

둘째, 서비스 내용 공 주체

∙ 국가 , 가 족 , 지역 사회, 기업 등 다 양한 주 체 의 참 여 시스템

∙ 의료‧복지서비 스 , 병 원‧시설‧재 가 서비 스 의 정분 담 방안

셋째, 공 공 (public) 부 문과 민간(private) 부 문 의 한 역 할 분담방안

마지막으로 객 이고 체계 인 요양서비 스 욕 구의 사정‧평 가 방 법 시스 템 과 지불

방 식 의 결 정 등으로 볼 수 있다.

2) 외 국의 (노인)장기요양제도

국가명

기독일 일본 스웨덴 스페인

사회보장

원리 (법)

수발보험(1995)

(Pflegeversicherung)

+

사회부조법

개호보험

보편주의방식

Social service Act

(2002.1)

Public LTC

사회복지법

장애인복지법

재원사회보험+조세

(사회부조)사회보험 조세 조세

상

신체 ․정신 장애로

인해 일상활동 상에

제한을 받는자

․40~64세: 15개 노인성

질환에 의한 장애상

태

․65세 이상: 욕구 정에

서 인정된 자

보편 소득층

선정기

방식

․보편

․연령기 없음

․MDK에 의한 정

․등 정 요개호 5등

+ 방지원2등means-test

여

방

식

물

․재가수발

․주/야간보호

․시설보호

․단기수발 (가족)

․치매특별 어

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

․있음

(단, 시설보다

한도액 낮음)

없음 없음 없음

본인부담

․재가-없음

(단, 평균130유로 이상

의 경우 일부)

․시설-식비, 일부주거

10% 없음

체 LTC비용

73%는 민간에서

지출

달체계상특

징

․지방자치단체의

MDK(공단)

․재가수발:

Sozialstation

(사회수발센터),

노인지원연

지방자치단체

어매니 심

“거택보호지원 센터”

지방자치단체

사회복지제도 심

+

가족 심

[표 5] OECD 국가의 장기요양제도 비교 I

- 10 -

국가명

기국 호주 미국 오스트리아

사회보장

원리 (법)

․Social Security

Contribution &

Benefit Act(1992)

․NHS(의료)

․Community

Care Act

(social service)

․별도법 존재하지 않음

- 상은 ACAT에서

단일사정 후 서비스

연결

- CACP

(Community Aged

care package)

․Medicare(단기병상 +

의료+가정간호)

․Medicaid(시설요양 +

일부재가요양)

․Older American

Act(재가복지)

Long-term

care allowance

재원 조세 조세조세+노인건강보험

(Medicare) 조세

상

노인 + 장애인

특별최 증자

․ 연령(지불능력에 따

른 책임)

․CACP

․Medicare

- 체노인

․Medicaid

- 소득층+장애인

보편

선정기

방식

․노인(65세 이상)

․장애인(16세 이상)

․SAP(단일사정-지역별

로 다름)

ACAT에 의한

수발욕구 등

+

자산조사(means-test)

․시설입소자격

- PAS소득조사

여

방

식

물

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

․CACP(지역요양)와 HACC(재

가복지)로 구분

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

으로

․재가

․가정간호

․주/야간보호

․시설

․있음

- 상태별 차등지

․있음

- carer payment

(소득지원)

- carer allowance

․있음

- 일부 주(州

주

)의

수발수당

부

본인부담

․있음(능력이없으면 지

방정부가원조)

․시설의 RN에 의한 행

는NHS에서지불

소득 련부담액

․시설의 경우

: 본인부담 후

소득감소 →

Medicaid 상

달체계상특

징

Care management

의료+사회복지Care management 단편 인 달체계

[표 3 계속] OECD 국가의 장기요양제도 비교 II

[표 3]에서 제시한 OECD국가의 장기요양제도의 황과 특성과 략 으로 살펴보면 다

음과 같다.

우선 재원조달방식은 크게 1) 조세방식 2) 사회보험방식 3) 조세+사회보험 혼합방식 세

가지로 구분되어지며 스웨덴, 국,스페인,호주,오스트리아는 조세방식을 채택하고 있으며

일본은 사회보험방식을 채택하고 있으며 미국과 독일의 경우 조세와 사회보험 혼합방식을

- 11 -

채택하고 있는 것으로 나타나고 있다.

용 상은 국가별로 조 씩 상이한 모습을 보이고 있다. 그 내용들을 구체 으로 살펴

보면 독일의 경우 신체 ․정신 으로 장애로 인해 일상생활에 제한을 받는자로 명시하고

있으며 일본은 연령을 기 으로 하여 40-64세 와 65세 이상으로 분류하여 용하고 있다.

스웨덴의 경우는 보편주의를 채택하고 있으며 그로 인해 별도의 평가 정기 이 마련되어

있지 않는 상태이다. 용 상에 한 평가 정기 을 살펴보면 각 국가별로 마련되어있

는 평가 정도구( 를들면, 독일 MDK, 국 SAP, 호주 ACAT 등) 사용하며 그 밖의 스

페인과 오스트리아는 자산조사(means-test)를 활용하고 있다.

여방식은 크게 물과 으로 나뉘어지며 부분의 국가에서는 물(서비스) 심

으로 서비스를 제공하고 있으며 재가, 가정간호, 주/야간보호, 시설보호 등이 주를 이루게

된다. 그 지만 독일, 국, 미국, 호주, 오스트리아와 같은 국가에서는 물(서비스)과

을 모두 지원하는 것으로 나타나고 있다.

스웨덴을 제외한 부분 국가에서는 본인부담 을 지 능력별로 차등화(sliding-scale)

하여 설정하고 있다.

II. 한국의 노인요양보험제도와 역 별 쟁

1. 노인요양보험법안 개요

상기한 공 요양제도의 필요성에 부합하기 해 정부에서는 2003년 3월에 각계 표와

문가들로 구성된 「공 노인요양보장추진기획단」을 설치하여 동 기획단 내에 「제도‧

총 」,「평가‧ 정」,「수가‧ 여」,「시설‧인력」등 4개 문 원회를 구성하여, 재원조

달방안 리운 체계, 상자에 한 평가 정기 , 요양 여 수가체계, 시설

인력양성 등에 한 시안을 비하 고 2004년 2월 18일에 보건복지부 장 에게 동 기

획단의 최종안을 건의하 다. 이 후 2004년 3월 22일 공 노인요양보장제도 실행 원회와

실무기획단 구성 되어 2003년 기획단안을 심으로 구체 인 실행모형, 시범사업 모형

법안에 해 제안하 다. 이 후 2005년 7월부터 국의 6개 지역에서 노인요양보장제도

시범사업을 실시하고있으며, 2006년도 2월에 ‘노인수발보험법안’을 국회에 제출하 고,

2007년 4월에 “노인장기요양보험법”으로 국회 본회의에 통과 되었다. 시범사업은 2005년부

터 실시되어 2007년 재 3차 시범사업이 진행되고 있다.

- 12 -

노인요양보험법안 골자

— 재원조달방식 : 사회보험방식 + 조세(공공부조)

— 상자

∙ 신청 상: 65세 이상 노인 노인성질병 (4 질환)을 가진 64세 이하 국민

∙ 여 상자: 장기요양등 원회에서 등 정을 받은 국민 (평가 정체계로 등 정)

— 재원조달

∙ 건강보험가입자: 국민건강보험료액에 장기요양보험료률을 곱하여 산정

∙ 부조 상 : 정부재원 100%

∙ 본인부담 : 시설 여 20%, 재가 여 15%

— 여내용: 요양시설, 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 여(특례)

— 리운 주체

- 리운 주체는 건강보험공단, 서비스 사업자의 설립신고, 지도, 감독은 복지부와 지자체

재 노인요양보험법안의 골격에 해 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 재원조달 방식과

련하여, 요양제도 재원의 사회 공평분담방안이 논의되었다. 이것은 사회 연 에 의한

요양제도 비용분담을 얼마나, 어떻게 지울 것인가와 련되는 사항으로 조세, 보험료, 이

용자 부담 등의 방식을 혼합시키는 쪽으로 진행되었다. 둘째, 서비스 내용 공 주체와

련하여서는, 국가, 가족, 지역사회, 기업 등의 민간과 공 부문에서 다양한 주체의 체계

참여가 가능하도록 제도를 설정하도록 하 으며, 실제 여 내용에서 의료‧복지서

비스, 병원‧시설‧재가서비스의 정분담을 통해 소비자의 욕구에 부응하도록 제도 설계가

논의되었다. 마지막으로 객 이고 체계 인 요양서비스 욕구의 사정‧평가체계를 개발하

여 요양 상자의 선정을 객 이고 체계 으로 해나갈 수 있도록 하 다. 다음부터

개될 역 별 논의는 이러한 기본 방향이 실제 시안에서 제 로 반 되었는지에 해 살

펴보기 한 것이다. 이 장에서는 각 역별로 시안내용과 제정 시의 쟁 들 해 살펴

보기로 하겠다.

2. 재 정조 달 방 식 과 리 운 방 식 에 과거 논 의와 쟁

우선 재정운 재원조달 방식과 련하여 <표 4>는 공 요양기획단에서 논의 된 각

국의 재정운 방식을 정리한 것이다. 장기요양제도유형별 국가에 한 구분은 일반 으로

통 인 사회보장의 원리에 따른다. 그러나 각 국의 장기요양체계는 그 나라의 의료보장

는 의료제도 방식과 한 련이 있어 재원조달, 서비스 달체계, 수가선정방식, 이

용료 지불방식 등의 기 이 복합 으로 작용해 그 유형 구분이 쉽지 않다. 장기요양 보장

의 주된 재정 여 방식을 기 으로 OECD 국가들의 장기요양 제도 유형을 체로 세

가지로 나 어 볼 수는 있다(Tayler, 1989). 우선 주로 일반재정으로 인한 조세에 의한 재

원 조달과 자산조사(means test)없는 수혜자 선정방식을 채택하는 북구 연방국가들

과 같은 요양보장형과(표의 보편 서비 스 방 식 ), 둘째로 사회보험방식의 재원조달

- 13 -

보험 기여자(contributor)가 비 수혜자가 되는 독일 일본의 요양보험형(표의 사회보

험방 식 ), 그리고 마지막으로 미국과 같이 조세방식이지만 자산조사에 의한 의료 여

(Medicaid)가 요한 역할을 하는 요양부 조 형(선별 사회서비 스 방 식 )으로 략 으로

나 수 있겠다. 그러나 요양보장형과 요양부조형의 경우는 장기요양 제도를 특별히 도입

하지 않고 의료제도의 연장선 상에서 요양서비스를 제공하는 국가에서는 혼재 되어 제도

가 시행되구 있는 경우가 많다. 사회보험방식을 택하는 국가에서도 사회부조 상자의

보험료만을 국가가 제공하는 지, 따로 선정하여 리하는 지에 따라 요양부조방식과 혼재

되어 있을 수 있다.

<표 4> 각국의 장기요양보장제도의 재정운 방식 유형

사회보험방식

조 세 방 식

선별

사회서비스방식

(means-test)

보편

사회서비스방식

재 원보험료

(일부 국고보조)

지방세 심

(국고 보조)

국세 심

(지방세 보조)

용국민가입

(일부 제한가능)취약계층

국민

(일부 제한가능)

서비스

공

민간공 자 +

공공투자

지자체( 앙정부) 공공투

자

+ 민간사업자

앙정부(지자체) 공공투

자

+ 민간사업자

리보험공단

(지자체 연계)자치단체 자치단체

국가

사례

독일, 일본, 미국

(네덜란드, 랑스

등)

덴마크, 핀란드, 이태리, 뉴질랜드, 노르웨이, 스페

인, 스웨덴 국, 미국

주: 민간보험방식은 조세방식 는 사회보험방식을 보완하는 형태임. 미국은 사회보험(Medicare)

와 조세(Medicaid), 사보험이 혼재

자료: 공 노인요양보장 기획단, 2004

각 방식의 장단 에 해서는 상당히 깊은 논의가 필요하며 다른 연구들에서 이미

논의 된바가 있으므로 본 에서는 2004년 공 요양기획단에서 논의된 세 가지 안들에

해 살펴보기로 하겠다. 표 5는 우리나라의 사회보장체제하에서 선택할 수 있는

안들로 공 요양기획단에서 제시한 안들이다.

《 안 1》: 조세방식으로 시작, 제도의 안정과 인 라의 일정수 확충 시 에서 사회

보험방식으로 환

《 안 2》: 사회보험방식으로 운 하되 국고지원에 의한 부조방식 병행

《 안 3》: 조세방식으로 운 (향후 요양보장형 방식)

- 14 -

〈표5〉재정운 방식의 안 비교

안 1 안 2 안 3

재정방식조세방식 →

사회보험방식으로 이행

사회보험방식

(국고지원+빈곤층 부조)조세방식

용

여

수 자

기 취약층 →

보편 확

1종 : 65세 이상,

2종 : 45～64세

기 취약층 →

보편 확

비 용

부담자국민(건보가입자)

1종 : 65세 이상,

2종 : 건보가입자국민

재 원 조세 → 보험료+조세보험료+국고+빈곤층부조(국고지

원)

조세(일반재정 는 목

세)

리 지자체 → 보험공단 보험공단 는 지자체 지자체+ 앙정부

서비스공 공공인 라 구축 →민간사업자 확 공공투자 + 민간사업자 공공인 라

장

‧ 시설인 라 수 에 따른 단계 확

원만

‧ 소득층 우선보호에 한 제도의

순응성 제고

‧ 산층 노인 등 보편 확

용이

‧ 재원의 안정 조달용이

‧ 기존 사회보장체제와의

정합성

‧ 리비용, 지출통제용

이

‧ 지방자치체의 역할제고

가능

단

‧ 간에서의 제도변경에 한 국민

반 상

‧ 산층 노인 등 보편 확 에 상

당기간 소요

‧ 하나의 사회보험제도

창설 보험료 부담 비

‧ 정한 여비 통제곤란

‧ 정부재정의 과다 소요

‧ 산층 노인 등 보편

확 상당기간 소요

자료: 공 노인요양보장 기획단(2004)

의 세 가지 안 들이 검토되어 시안에서는 ‘사회보험방식’을 유지하되 공 부조 상자

에 한 보험료 액과 보험 재원의 30%를 조세에서 지원하는 방식을 주요 재원조달 방

식으로 결정하 다. 이러한 재정방식에 해 다음과 같은 논의 들을 살펴볼 수 있다.

논의 1) 장기요양제도에 한 보험원리의 용가능성

민간 의료보험제도가 주축을 이루는 미국에서는 장기요양의 특성상 보험의 원리가

용될 가능성이 있는가에 해 오랫동안 많은 연구가 있었다. 미국의 민간 장기요양 보험

은 꾸 히 증가하고 있는 추세이나 여 히 잠재 구매력이 강한 은 세 들의 보험 구입

은 상당히 미약하다(Merlis, 1999). Aaron(1991)은 다음 세 가지 장기요양의 특성이 보험

원리가 장기요양 서비스에 한 주요 재원으로 기능하기 어렵게 만든다고 본다. 첫째, 장

기요양 서비 스 의 집 인 소비 는 아 주 고령인 노년 층 에 집 되 어 있 고 건강 이 악 화

된 경 우에 만 발생 할 수 있 어 상 으 로 혜 택 시 이 멀다 고 느껴지는 은 세 의

구입 설 득 이 힘들 다 는 이다. 둘째, 비록 보험혜택에 식사, 걷기 는 화장실 이용 같은

일상생활 기본동작 수발이 포함되어있지만, 실 제 이 러 한 수발은 가 족 이 나 지인에 의해 서

도 많 이 제공 될 수 있 으 므 로 보험에 의한 특 별 한 혜 택 과 비 공 식 수발간의 구분 이

쉽 지 않 는 장기요양 서비 스 의 특 성 이 보험제도 구입 이 힘든 요인이 된 다 . 마지막으로

- 15 -

장기요양 서비스를 요하는 지속 기간과 혜 택 시 을 정확히 계 산하 기 힘든 이다. 이

문제 은 부분 으로는 보험제도의 주요 딜 마인 '도덕 해이(moral hazard)' 상과

련이 있다. 장기요양 서비스는 그 특성상 시작 시기(entry point)에 해 문 인 합의가

없으므로 재와 같은 상태로는 보험혜택의 충분한 자격에 한 단을 둘러싼 보험구입

자와 보험사간의 논쟁이 불가피하다.

논의 2) 장기요양제도에 한 사회보험원리(공 가입)의 용가능성

이러한 민간보험 제도 도입에 한 문제 들을 극복하기 해 사회보험의 제도를 도입

하자는 제안이 등장하 다. 사회보험은 첫째, 보험의 가입과 납입(contribution)이 민간보

험과 달리 의무 이며 강제 이라는 과 둘째, 납입액이 혜택 범 에 따라 차이를 보이

는 민간보험과 달리 소득수 에 근거를 둔다는 두 가지 에서 민간 보험과 큰 차이를 보

인다(Merlis, 1999). 사회보험 방식의 요양보험 제도인 경우 모든 사람이 공평하게 재원의

pool 구성에 참여할 수 있고 필요할 때 혜택이 보장된다는 장 이 있다. , 사회보험 방

식은 가입자와 서비스 제공자간의 표 화된 요양 혜택 제공과 그 요양 서비스의 품질보장

이라는 장 도 가지고 있다 (Leutz, Greenlick et al. 1994). 이러한 장 들에도 불구하고

사회보험 방식의 가장 큰 취약 은 재원조달을 해조세 형태의 강제 모 에 따른 개인

부담의 증가이다(Aaron, 1991). 사회보험 방식은 유인된 수요와 불필요한 서비스 이용

증가를 일으켜 련 지출이 반 으로 크게 늘어날 수 있다는 취약 도 가지고 있다.

한국에서 사회보험방식이 주요 재원조달 방식으로 두되는 가장 큰 이유는 기존의 사

회보장제도들이 사회보험방식으로 운 되어 리운 상의 축척된 노하우를 이용할 수 있

으며, 장기요양제도와 한 련이 있는 건강보험제도 운 과 재원 리 방식을 활용할

수 있다는 이다. 물론 이 은 제도의 원활한 정착을 해 상당히 요한 부분이다. 그

러나 앞서 제기된 것처럼 보험에 의한 재정으로 조세에 의한 재정 부담을 감소하고 안정

인 장기요양 제도의 재정을 구축하기 해서는, 제도 도입이후 여 용의 엄격성, 여

상의 효율 리, 여범 제한 같은 효율 인 재정 리 방식을 도입하여 재정악화를

감소하고 아울러 사회보험의 근본이 되는 사회 연 감의 향상에 한 구체 방안이 모

색되어야만 한다. 사회보험방식의 공 장기요양 제도의 환경 인 문제 들을 해결하기

한 선결 과제들로는 자 업 고소득직종 소득 악, 소득 비 보험률 용에 한 사회

합의기존, 장기요양 험의 공유에 한 인식, 부모세 요양에 한 공 비용 부담으

로 인한 장년세 의 실질 부담감소 혜택 등으로 볼 수 있다.

논의 3) 공 -민간 력 재정의 가능성(기획단 안의 3을 심으로)

사회보험방식 이외의 방식으로 한국 상황에 용할 가능성이 높은 재원 조달방식은

- 16 -

공 -민간 력 모형이다. 이 모형은 조세제도 심 지원에 추가로 민간보험/본인부담 같

은 민간 재원을 활용해 나가는 방식으로, 조세 지원방식은 일반재정을 심으로 지원해나

며 소득 계층별로 지원에 차등을 두어 나가 사회보험이 갖는 소득 재분배의 기능을 어느

정도 가질 수 있다. 이 안은 보험제도의 신설로 인한 사회 갈등을 감소시키고 재원의

안정성을 강화할 수 있는 장 이 있다. 반 으로 지 의 틀을 유지하고 있어 제도

정착에 큰 무리가 없을 것으로 망된다. 이를 해서는 공 시설에는 조세 심의

지원의 수 을 강화하고 민간시설에는 세제 혜택 증 노인 입소 리 등을 권장할

수 있는 유인 책 제공이 필요하다.

이러한 안의 도입을 한 다음과 같은 선결과제들이 고려되어야 한다. 첫째, 요양제도가

가시 효과만을 갖지 않기 해서는 재의 열악한 시설기 을 강화하여 서비스 수 을

향상시켜야만 한다. 둘째, 공 재정의 부담에 따른 앙 지방 정부 간의 공동 트

십 구축이 되어야 한다. 한국의 경우 지방정부별 재정 자립도에 차이가 커 이 부분이

요한 도 으로 볼 수 있다. 셋째, 소득에 따른 차등 지원을 실시하기 해서는 소득계층

간의 지원차이를 합리 으로 선정해야 하며 마지막으로 조세재원의 지속성과 련하여 특

별회계 산 는 목 세 등을 통해 재원의 안정성 확보가 지속 으로 보장되어야 하겠

다.

조세방식의 수 자 주방안은 제도와 차별성이 없으므로 차상 층과 그 이상의 소득

계층별 지원방안을 구체 으로 결정하고 그 지원의 차이에 한 사회 공감이 충분히 따

를 수 있는 가가 이 안에 한 결정의 건으로 볼 수 있다. 사 비용(민간 보험료 +

본인부담액)에 한 실 소비자 부담가능 기 에 해서도 제시를 해주어 으로 민

간 시장에게 맡기는 것을 제한할 필요는 있다고 본다. 이러한 방식을 따르는 OECD 국가

는 별로 없으나 65세 이상의 노인건강보험(Medicare)이 실행되고 있는 미국은 공 재정인

의료 여(Medicaid) 와 사 비용(민간보험 + 본인부담)이 공동으로 장기요양의 재원 구실

을 하고 있는 것을 볼 수 있다.

3. 장기요양 상 평 가 정 체 계

다음은 평가 정체계에 해 살펴보기로 하겠다. 공 요양제도에 한 많은 보고서들이

제도의 도입배경 특성과 유형, 조세 보험의 형식, 재원 조달과 여 등으로 이루어

져 왔으나, 요양보호제도의 하나의 축인 요양보호 상자 선정 차 등에 한 연구

는 미흡하 다. 노인요양보장체계를 요양욕구를 가진 노인이라면 구나 여를 받을 수

있도록 하는 보편 제도의 일환으로 간주했을 때, 평가 정도구 개발은 수가체계

여 지원의 효율 리 등과 한 계를 갖고 있어 사회보험방식에서는 제도 성패의

핵심 인 역할을 한다고 볼 수 있다.

장기요양은 그 특성상 욕구에 한 평가가 다양한 측면에서 제기되는 데 OECD 국가들

- 17 -

의 경우 노인의 건강, 신체기능, 인지 정신 건 강등을 포함하여 기능상태를 평가하

다. 외국의 경우, 평가 정 도구는 기본 재원 조달방식의 차이에 따라 상당히 다르게 실

행되는 데 그 요 쟁 은 기능상태와 수발부담 무엇을 주요 기 으로 삼는가하는

이다.

사회보험의 형식으로 상자를 정하기 한 평가도구를 개발한 일본 독일의 경우

에는 개인의 기능제한에 의한 도움 필요성을 우선기 으로 하고 있음을 알 수 있으며, 기

능제한에 따른 수발시간을 상자 선정 등 의 기 으로 삼고 있는데, 이는 임상 기

능제한과 수발도움의 경 이 완 히 일치하지 않을 수 있으며 보다 요한 것은 수발욕구

라는 을 공통 으로 하고 있음을 살펴볼 수 있다. 그러나 독일의 경우에는 의사에 의한

1시간 정도의 면 조사로 요개호도를 정하여, 개호 필요도 보다는 의학 소견에 치우

치기 쉽고 1회 평가에 의해 요개호자의 일상생활상의 개호필요를 악하는 것이 어렵다는

지 이 있으며, 한 독일은 일본과 같은 컴퓨터에 의한 1차 정이나 문가에 의한 2차

정도 존재하지 않아 의사에 의한 인정 상태를 불복하는 경우가 상당히 많은 것으로 나

타났다.

여러 외국 제도들의 평가 정 도구들을 종합해보면 노인요양보장체계의 평가‧ 정도구

는 체 노인요양보장체계가 가지고 있는 이념을 제로 개발되어야 하며, 노인기능평가,

서비스 수 , 수가 산정 시스템이 일 성 있는 틀로 갖추어져야 함을 살펴볼 수 있다. 본

시안에서 밝힌 평가 정 도구의 개발 과정을 살펴보면, 첫째 노인요양보장제도 상의 노인

기능평가는 단순히 임상 평가가 아니라 요양 서비스 욕구를 객 으로 나타낼 수 있는

평가도구여야하고, 둘째 이러한 요양서비스 욕구를 표할 수 있는 평가도구를 개발하기

해서는 요양서비스의 자원이용량에 한 조사(일본의 1분 타임 스터디와 같은)가 이루

어져야 할 것이며, 재의 자원이용량을 표할 수 있는 기능평가도구가 개발되어져야 할

것으로 제기 되었다. 이러한 연구(기능평가와 자원이용량 조사)를 통해 다음과 같은 평가

정 차가 완성되었다4).

4) 평가 정도구가 시설 주의 서비스 상선정에 치우쳤다는 지 이 있어왔는 데 시안에 나온 도구

는 2003년 시설조사를 근거로 개발된 것이다. 2004년에 재가노인들에 한 조사를 마치면 완 한 평

가 정도구가 개발 될 것으로 상된다.

- 18 -

5. 장기요양 등급판정

정부법안의 주요내용

의사소견서

컴퓨터에컴퓨터에 의한의한 판정결과판정결과 (1(1차차 판정판정))

등외(건강한 노인) 장기요양등급 (1- 3) 재 조 사

의사의 의견

장기요양등급판정위원회장기요양등급판정위원회 ((보건보건, , 의료의료, , 복지복지 경험자경험자 등등) (2) (2차차 판정판정))

국민건강보험공단 → 조사 및 등급판정

장기요양인정서 및표준장기요양이용계획서 통보

방문조사 (공단 직원)

등등 급급 판판 정정 조조 사사

일 반 사 항

기본사항(ADL등 52개 항목)

특 기 사 항

등등 급급 판판 정정 조조 사사

일 반 사 항

기본사항(ADL등 52개 항목)

특 기 사 항

욕구조사욕구조사((care assessment)care assessment)

IADL 등 37개 항목

필요한 서비스 종류, 내용 등

가입자 → 장기요양인정 신청

그림 3 평가 정 차

<그림 2>은 노인요양보장제도의 평가 정 차를 정리해 본 것이다. 이 체계의 특징을

살펴보면, 첫째로 일본의 방식과 유사하게 기능 상태와 수발시간을 동시에 고려하여 구성

된 “인정요양 시간”이 등 정 기 이 된다는 을 들 수 있다. 둘째로 기능평가에 있어

고려된 역으로는 신체기능, 인지기능, 문제행동(치매 련), 간호욕구 재활욕구의 5

역이며, 셋째, 평가제도의 장 은 여러 가지 역의 욕구를 종합 으로 평가할 수 있으

며, 수발시간을 고려하 으므로 수가체계 개발의 요 기 으로 삼을 수 있다는 이다.

이러한 정도구는 이후 그 제도의 이념 방향이 공유된 후 확정될 수 있으리라 본다.

이러한 방식은 일본에서도 많은 논란을 겪었듯이 일반인과 문가들에게도 생소한 이

있으리라 본다. 그러나 요양제도의 혜택이 보편 으로 주어지고, 사회보험방식을 택할 경

우 강조되는 평가 정 체계의 기 이 객 성과 체계성이라고 할 때 이 방식은 체 제도

의 이념에 합하리라 본다.

논의 : 평가 정 체계에 한 추가 고려사항

이러한 제도 시안과 련하여 다음과 같은 추가 사항들을 검토해볼 필요가 있다.

첫째, 안은 주로 서비스 상을 신체 인지기능의 증도에 의해 평가하고 있지만

요양제도의 사회복지 서비스 인 특성을 감안하여 가능 수발 자원 (독거노인, 노인-손자

- 19 -

녀 가구 등)의 기 을 따로 고려할 필요가 있다고 본다. 재는 일단 등 정을 받은 자

에 한에 욕구조사에서 이 부분이 이루어지도록 되어있다.

둘째, 서비스 범 를 등 별로 제한하여 상 으로 갈수록 서비스 여 수 을 확 하는

것을 원칙으로 하나, 과되는 서비스는 본인부담으로 부과 (수가 여 수 과 련이

있음)하는 방법도 검토 될 수 있다. 즉 여는 등 에 따라 제공되는 것을 원칙으로 하고

등 이상의 여를 원할 경우는 본인부담으로 받을 수 있도록 하면 등 이 갖는 경직성

을 일 수 있고 소비자 선택의 폭을 넓힐 수 있는 장 이 있다. 다만 의료 서비스와 같

이 소득 계층간의 서비스 선택 폭이 확산되는 을 고려해야 한다고 본다.

셋째, 정 차과정에 가족의 의사결정에 한 참여는 장기요양보장제도의 핵심사항으

로서 기본 권리로 보장될 필요가 있다. 이는 제도 도입 이후 제기될 윤리 법 결

정과 련된 사항으로 여 선택에 가족과 본인의 의견이 반 될 수 있는 제도가 되어야

겠다.

4. 제도 근 간과 련 된 요양제도의 이 념 에 한 논 의

노인요양제도의 기본 목표로 기획단이 제시한 것은 다음의 6 가지이다. 첫째, 요양서비

스가 필요한 모든 노인을 포 할 수 있는 보편 인 체계, 둘째, 서비스의 서비스의 권리성

선택성이 보장되는 이용자 심의 서비스 체계, 셋째, 사회 연 에 의한 요양보호비용

의 공동부담, 넷째, 가정 재가요양 우선과 방 재활에 , 여섯째, 욕구에 맞는

보건의료 복지서비스의 효율 인 제공을 한 어매니지먼트 제도 운 을 들 수 있

다. 이러한 기본 목표는 실제 제도 시안과는 약간 차이를 보이고, 요한 것은 제도가

기본 목표를 얼마나 따르는 가에 있지만 기본 인 선정은 반 으로 바람직하다고 볼 수

있다.

그러나 요양보장제도가 사회보장의 한 축으로 사회 기능을 하기 해서는 기본 목표

설정에 앞서 제도와 련된 사회의 사회보장이념과 련된 논의가 필요하나, 제도

비과정에서는 이에 한 논의가 없었다. 장기요양에 한 이데올로기 입장은 제도의

근간에 향을 끼치며 한국처럼 타 국가의 제도들에서 교훈을 삼을 필요가 있는 경우에

특히 요하다 따라서 이러한 이념과 장기요양에 해 논의해볼 필요가 있다.

<표6> 이데올로기에 따른 장기요양 련 입장

이 데 올로 기 패 러 다임 핵 심 가치 시 반 기본 략

좌 탈시설화 자율성 정의 이상이 성취된

미래에 법 권리

우 가족의 책임 제한 정부간섭 (효도의무가 요

가치 던)과거 동경 민 화

자유주의(liberal)개인에 한 최소한의

제한을 둔 개입

한 배치

(시설이나 재가) 재( 재의 기술 시) 문가의 단

자료: Moody, 1992

- 20 -

표 6은 이데올로기가 끼치는 장기요양 제도에 따른 기본 패러다임과 핵심가치, 시 반

, 그리고 기본 략 들에 해 정리해 놓은 것이다. 우선 좌 진 에서는 개인의 자율성

존 에 을 두며 시설보호 심의 통 인 요양에 해 부정 인 시각을 가진다. 따

라서 법 인 권리로 개인의 생애 후반을 보장 받을 수 있는 권리로서의 장기요양제도에

을 두는 것으로 볼 수 있다. 반면에 우 진 에서는 국가보다는 가족의 책임에 우선

을 두며 통 인 가족제도 내의 수발을 강조하여 가족 간의 지지가 약해지면 공식 인

개입을 강조하기 보다는 가족 간의 지지가 다시 강해질 수 있는 방안에 을 두게 된

다. 따라서 정부 는 공 개입보다는 자치 인 조직에 의한 개입에 을 둔다고 볼

수 있다. 마지막으로 자유주의 진 (liberalism)에서는 의 두 가지 양극 입장을 어느

정도 조합하여 개인의 욕구에 한 문가의 단을 통한 욕구에 한 개입에 을

두나 개인의 권리에 해서는 최소한의 제약을 제로 한다. 특히 이 에서는 수발을

담당하는 가족의 인생을 릴 권리도 요한 것으로 보기 때문에 가족수발의 부담이 강하

지 않도록 개입의 정도를 조 하는 것이 요하다.

아직 공 요양제도가 실행되지 않은 한국사회에서는 장기요양과 련하여 이 세 가지

이데올로기가 공존하고 있는 상태인 것으로 볼 수 있다. 최근 좌 경향이 강한 복지정

책들이 도입되었으나 사회 반의 연 감(solidarity)이 낮아 실천에 장애가 되고 있는 데

이러한 장애는 이념 논의의 필요성을 강조하는 것이다. 요양서비스에 한 가족의존도

(family-dependency) 가 높고 부모-자식 간의 연 감이 높아 우 성향이 장기요양에

당분간 강하리라고 보나, 납세 층인 자식세 들의 의식이 차 자유주의 쪽으로 변함에

따라 요양제도의 도입이 차 공식성을 가질 수밖에 없다고 본다. 요양제도를 사회보장의

한 축으로 구축하기 해서는 이러한 장기요양에 한 이념 논의를 바탕으로 한 사회보

장의 이념과 장기요양의 특성을 고려한 연구와 논의가 계속되어야 한다고 본다.

5. 지방 정부 의 역 할

일본의 개호보험제도나 다른 국가의 요양제도에서는 지방정부의 역할이 최근 강화되고

있다. 본 시안에서는 지방정부의 역할이 기에 상당히 제약되어 있음을 보여 다. 우선

재정분담의 역할은 앙과 지방이 50:50으로 제기되고 있으나 일본의 개호보험에서는

시․정․ 이 보험자인 동시에 리운 주체의 역할을 담당하 으나(황경성 외 2001), 한

국의 노인요양보장제도 리운 주체는 건강보험공단으로 지정되었다.

한국의 경우 건강보험공단이 주체로서 지정된 가장 큰 이유들은 첫째로 여 리

재정 리 주체의 일원화로 리운 의 책임성․효율성 제고를 가능 할 수 있다는 과

둘째로 건강보험체계 활용을 통한 리운 비용 감 서비스 질의 향상을 도모할 수

있다는 을 들 수 있다.

이러한 결정과정에서 제기된 안으로는 건강보험공단과 시군구 혼합형태의 리운 주체

- 21 -

(보험자)안 이었다(공 노인요양제도 실행 원회, 2004). 이 안은 보험료 부과․징수 등 재

정 리는 건보공단이, 상자 평가 정 인 라 확충 등은 시군구가 상호보완 으로 수

행함으로써 양 기 의 장 을 활용할 수 있고, 지역사회의 복지 방향과도 부합하다는 장

을 가지고 있다. 그러나 여 리주체와 재정 리주체의 이원화5)로 도덕 해이가 발생

할 소지가 높으며, 재정 리에 있어 책임 소재가 불명확하다는 단 이 강조되었다. 따

라서 주체선정과정에서 혼합형은 행 단일보험자 체제를 다보험자 체제로 재편하는 결과

를 래, 리주체의 이원화에 따른 업무 차의 비효율성 등으로 원만한 제도 정착에 장

애가 될 것이라는 과 건강보험공단의 오랜 업무 know-how가 노인요양제도의 조기 정

착에 요한 기여를 할 것이라는 이 고려된 것으로 볼 수 있다. 그러나 리주체에서

지방정부의 참여와 련된 논쟁은 이 후 지방재정의 체 재원에 한 기여율이 확정되고

세부 사항이 결정되면 장기요양제도의 실행에 있어 계속 으로 지속되리라 본다.

노인장기요양제도 실시후 장기요양 련 시․군․구의 주요 역할로는

첫째, 5년 단 로 장기요양기본계획에 따른 지역사회 내 세부 시행계획을 수립하여 시행

하는 것이다. 둘째 상자의 평가 정 원회에 참여하고, 셋째 요양시설 등에 한 지도․

감독 (지정 취소, 업정지 폐쇄명령)역할을 담당한다. 넷째, 장기요양 방사업에 주

력한다.

그 외에 련 업무 등을 담당하는 것으로 되어있다.

이러한 단기 인 면에서의 제한 된 지방정부의 역할에도 불구하고, 선진국들의 사례에서

보듯이 장기요양 제도의 특성상 장기 으로 지방정부의 역할은 증가될 망이다. 이러한

장기요양 특성 련 지방정부의 역할들을 정리해보면, 첫째 시설 주의 요양 서비스는 계

속 인 비용증가를 가져올 수밖에 없어 재가 지역사회 심의 요양에 한 수요가 증

가하게 된다. 따라서 지방의 특성을 고려한 시설 요양과 지역 사회 심 의 요양의 연속 선

상 에 서 통 합 인 서비 스 연계 망 (continuum of care)구축 이 요구될 것 이 다 . 따 라 서 요

양서비 스 제공 의 장(場)으 로 서의 지역 사회의 역 할 은 앞 으 로 요시 될 수밖 에 없 다 .

둘째, 고령화율의 증가는 다양한 수 의 요양욕구를 가진 노인의 증가를 의미하는 데, 지

방정부는 주민을 표하는 장기요양 서비 스 개발의 주 도 인 구매 자 이 자 서비 스 제공

자 로 서 요한 역 할 을 하 리 라 망 된다. 마지막으로, 지방정부의 요한 역할 한 가

지는 최근 유럽의 sheltered residence 모형이나 미국의 assisted living6) 모델에서 볼 수

5) 참고로 보험방식의 장기요양보장제도 실시 국가인 독일, 일본 등의 경우 여 재정 리 주체가 일

본은 시정 이 독일은 보험공단으로 일원화 되어 있다.

6) Assisted living은 최근 미국에서 장기요양 시설의 안으로 주목받고 있는 주거와 요양 어가 결합

된 주거모형으로 노인아 트나 그룹홈 형태의 완 주거시설과 싱홈 형태의 문 요양시설의 사이

의 어의 공백을 메꾸주는 역할을 한다 (Branch, 2001). 제공되는 의료서비스의 정도에 따라 주거형

과 의료형으로 구분되며 가능한 nursing home의 입소를 최 한 늦추게하는 거을 주 목 으로 하고

있다. 주된 기능으로는 1)독립생활 지원서비스, 2)식사나 세탁등의 가사보조, 3) 의료 사회 목

의 교통, 4) 목욕, 옷입기 도움등의 개인 수발 서비스, 5) 일반 인 간호 어, 7)은행업무나 쇼핑 행

- 22 -

있듯이 주거와 요양을 통합한 노인요양주 택 단 지의 보 의 확산과 련 이 있 다 고 볼

수 있 다 . 한국 노인의 거주 형태의 변화와 장기요양 련 정책의 변화에 해서는 구체

으로 노인수발제도의 논의에서 직 으로 다루지는 못하고 있다. 그러나 고령화로 인한

요양 상층의 증가와 노인단독 는 노인들만의 거주가구가 1995년의 36.6% 에서 2000

년 44.9%로 증가한 것을 볼 때(정경희 외, 2001), 시설요양 상보다는 경증인 노인들을

상으로 하는 노인주거요양 단지의 보 이 곧 한국에서도 확산되리라 본다.

행 지방정부 주 의 사회복지 서비스나 지역보건 서비스가 노인들의 신체 심리 사

회 인 웰빙(well-being)향상에 을 두고, 노인요양보장제도가 증(重症)의 요양 상

노인들을 주 상으로 삼고 있다면 이 양 집단사이의 어의 제공에 공백을 보완해 서

비스들이 필수 으로 개발되어야한다. 이러한 장기요양 어의 간수 에 을 두는

노인주거요양 단지들은 지방정부와 앙정부의 공동 트 십 구축으로 개발될 가능성이

높다. 특히 재정지원이나 인허가 기 등의 문제를 제외한 거주자 선정 리, 로그램

내용, 련 인력 조정등의 문제는 지방정부 주도하에 주거와 어가 통합된 노인주거요양

단지의 특성상 지방정부 주도하에 이루어 질 가능성이 매우 높다고 하겠다.

6 . 수가 산정 련 문제

사회복지서비스로 제공되어왔던 장기요양서비스를 장기요양보험방식으로 실시하게됨에

따라 수가산정문제가 서비스 제공자와 소비자간의 핵심 쟁 으로 부상되었다. 이 문제는

장기요양서비스의 질과 련된 것으로 제도 시행후 지속 인 이슈가 될 것으로 본다.

행수가산정은 기존의 소득층 심의 사회복지서비스 수 에서 결정된 것으로 보험의

상자가 산층까지 확 된 체계에서 보다 실성을 갖는 방안이 필요하다. 동시에

체 재정을 고려하는 소비자, 제공자, 재정 리자 피보험자간의 타 을 찾는 것도

요하다.

결론 으로 한국의 공 장기요양제도 논의 과정에서도, 장기요양과 성 어, 재원

과 서비스 달 체계, 시설과 재가 심의 통합이라는 최근 선진국들이 고민하고 있는 장

기요양 제도의 목표 설정 배경 한 충분한 인식이 필요하다. 재 한국의 여건상 의 목

표들은 아직 한국의 쟁 들과 거리가 멀다고 볼 수도 있다. 아직 제도가 실시되지 못해

다양한 이슈들이 충분히 고려되지 못한 부분이 있다. 그러나 오랜 기간의 시행착오를 겪

었던 각국의 과정들은 한국의 노인장기요양보험제도의 실시 이후라도 충분히 검토 될 필

요가 있다. 증가하는 노인인구와 폭발 으로 늘어난 고 단 비용의 시설요양에 한 문제

들을 충분히 악하여 제도 반부터 비 해나가야 한다. 한국 사회의 고령화 사회에

한 비나 경험은 상당히 짧은 반면 증가하는 장기요양에 한 수요에 비하기 한

등의 생활보조 서비스 등을 들 수있다.

- 23 -

최근 한국 사회의 심은 높은 편이다. 앞으로 이 제도에 한 여러 학제간의 근을 통

해 실질 인 사회보장제도로서 국민들에게 다가가야 할 것이다.

참고 문헌

공 노인요양보장제도 실행 원회, (2004) “노인요양보장체계” 공청회 자료, 2004년 8월,

국경제인 연합회 회의실

공 노인요양보장 기획단,(2004), 공 노인요양보장체계 개발연구 (I), (II), 공 노인요양보

장추진기획단 보건복지부

김찬우(2004). 미국장기요양의 역사 변천과 어 매니지먼트 등장에 한 연구, 사회복

지연구.

정경희, 2003, 『고령화 시 의 사회정책 방향설정』, 한국보건사회연구원

통계청(2005). 장래인구 특별추계

황경성, 김용택(2001) 일본의 고령자 보건복지: 개호보험제도, 서울, 학지사

Aaron, H. J. (1991). Serious and unstable condition: Financing America's Health Care.

Washington, D.C., The Brookings Institution.

Challis, D., & Davies, B. P. (1985). Long-term care for the elderly: the Community

Care Scheme.

British Journal of Social Work, 15, 563-579.

Hooyman, N., Kiyak, H.A. (2002), Social Gerontology(6th Eds), Boston,l Allyn & Bacon

Manton, K. G., and Stallard, E. (1991). Cross-sectional estimates of active life

expectancy for the US edlerly and oldest-old populations. Journal of Gerontology,

Social Sciences, s6:S 170-182

Leutz, W. N., M. R. Greenlick, et al. (1994). "Integrating acute and long-term care."

Health Affairs13(4): 59-74.

Taylor, T. N. (1989). Private versus public financing of long-term care in the United

States. In S. J. Lewis (Ed.), Aging and health: Linking research and public

policy (Ch. 24). Chelsea, MI: Lewis Publishers, Inc.

Merlis, M. (1999). "Financing long-term care in the twenty-first century: The public

and private roles." The Common Wealth Fund September, 1999(Pub #343):

www.cmwf.org/publist.

Moody. H., (1992), "Ethics in an aging society", The Johns Hopkins University Press,

London.

- 24 -

『정책&지식 』제352회 (2007. 10. 23): 24-25

‘ 노인요양보험제도의 황과 쟁 ’ 에 한 토론문

선우덕(한국보건사회연구원 장기요양정책 장)

노인장기요양보험제도는 사회보험의 원리에 의해 장기요양서비스비용을 보험 여하는

제도이기 때문에 사회보험제도가 지니고 있는 장단 을 지니고 있다고 하겠다. 그 에서

도 장기요양보험제도에서 심각하게 고려하여야 하는 것이 도덕 해이(moral hazard) 상

이다. 건강보험제도에서는 이 상을 억제시키려고 공 자인 의사를 통제하고, 이용자인

환자의 본인부담제도를 도입하여 비용을 통제하는 것이 일반 이다.

마찬가지로 장기요양보험제도에서도 이 상은 발생하기 마련인데, 우리나라의 노인장기

요양보험제도는 도덕 해이 상을 어느 정도로 통제 는 극소화시킬 수 있을 것인가를

검토해보아야 할 것이다. 다시 말하면, 장기요양보험제도는 요양인정체계, 서비스지원체계,

여 질 리체계, 재원조달체계 등으로 이루어져 있는데, 모든 체계내에서 도덕 해

이 상은 발생할 수 있다는 것이다. 를 들면, 요양인정체계에서는 기능평가조사시 시설

의 종사자나 가족 등에 의해 평상시의 기능상태보다도 더 증의 기능상태로 유도할 수

있고, 서비스의 제공이 공 자, 이용자, 가족, 보험자 등등에 의해서도 비효율 으로 이루

어질 수 있다는 것이다.

노인장기요양보험제도에 의해 혜택(benefits)을 볼 수도 있겠지만, 오히려 이 제도로 인

하여 악 향도 발생할 수 있다는 을 알아야 할 것이다. 자는 요보호노인의 가족이나

자녀가 간병수발부담에서 벗어나 사회활동 등을 할 수 있다는 에서는 혜택이라 할 수

있겠지만, 후자에 해서는 발제자의 논문에서도 기술되어 있듯이 의존 삶의 기간을 연

장시켜 가족이나 자녀의 정서 심리 간병수발부담이 장기화되거나, 복지, 보건비용

의 증 를 야기시킬 수 있다는 것이다. 후자의 사례는 일본의 개호보험체계에서 잘 나타

나고 있다.

본 토론자가 노인장기요양보험제도의 시범사업내용을 검토하면서 느 던 것을 심으로

몇 가지 논하고자 한다.

첫째, 장기요양보호가 필요한 노인이 과연 어느 정도 있는가 하는 것이다. 여기에서 그

상자의 범 를 무엇으로 단하느냐가 건이 된다. 즉, 신체 정신 기능만을 고

려할 것인가, 아니면 일정기간 지속되는 질환의 상태도 고려하는가 하는 것이다. 후자는

건강보장체계가 완 하게 구축되어 있는 국가에서는 장기요양보장체계의 보호 상이 아니

지만, 우리나라와 같이 불완 한 건강보험체계내에서는 장기요양보장체계의 보호 상이

될 수 있다는 것이다. 자의 경우에서 신체 기능이란 일상생활 속에서 규칙 으로 반

- 25 -

복되는 기본 동작의 기능을 일컫는 것인데, 그 동작에 경 이 있다는 것이다. 과연 기본

인 일상생활상(여기서는 Basic ADLs로 칭함)의 동작에 약간의 어려움이 있는 경증상태

의 자를 어떻게 볼 것인가. 를 들면, 샤워정도는 스스로 할 수 있으나, 때를 미는 것과

같은 동작을 요구하는 목욕은 할 수 없다고 한다면, 부분 인 도움욕구가 있다고 한다는

것이다. 이와 같은 수 의 도움욕구가 있는 노인도 고려하여 계산된 것이 2001년도 한국

보건사회연구원에서 발표한 장기요양보호 상 노인의 추정치( 체 재가노인의 14.8%)이

다. 이 정도의 기능장애가 있는 노인은 응답의 조작가능성이 용이하다는 것이다.

둘째, 행 장기요양보험제도에서 활용하고 있는 요양인정체계가 과연 효율 으로 구축

되어 있는 것인가 하는 것이다. 행체계는 일본의 체계를 벤치마킹한 것으로 독일과

이하게 다른 시스템이다. 다시 말하면, 신체 기능, 인지 기능, 문제행동, 간호욕구

재활욕구분야에 걸쳐서 평가하고 있는데, 간호욕구나 재활욕구에 해당하는 평가항목이 과

연 필요한가를 검토해 볼 필요가 있다. 이는 기능상태를 보는 것이 아니라 서비스필요욕

구를 보는 것으로 간호나 재활욕구는 건강보험제도에서 cover되고 있고, 재활서비스 에

서 방문재활서비스는 건강보험이든 장기요양보험제도의 어느 제도에서도 제공되고 있지

못한 상태에 있기 때문에 평가항목으로써의 합성이 재검토되어야 할 것이다.

셋째, 장기요양보험제도를 하부 으로 지원하는 별도의 제도나 공 서비스가 갖추어져

있는 가 하는 것이다. 우선 으로 필요한 것이 등 외에 해당하는 자에 한 지원제도이

다. 등 외로 정된 자에 한 원인이나 요인을 분석해서 이들을 가능한 한 자립 으로

생활할 수 있도록 지원해주는 제도가 필요하다는 것인데, 그 역할은 지방자치단체가 맡아

도 되고, 앙정부 는 NGO, NPO 등 비 리단체가 맡아도 된다. 하지만 책임감을 갖고

그 역할을 수행할 수 있는 곳은 아무래도 지방자치단체인 것 같다. 이것이 넓은 의미에서

의 장기요양 방사업이고, 공공과 민간의 력체계를 구축할 때 고려하여야 할 내용이다.

넷째, 여의 내용과 방법이 정한가 하는 것이다. 방문형 여서비스에서, 특히 방문요

양 여부문에서 도덕 해이가 크게 발생할 수 있다는 것이다. 시설 여서비스에서도 그

내용과 방법이 시설마다 다르고 종사자마다 차이가 있기 때문에 이를 어떻게 고려하느냐

가 요한데, 이러한 요소를 서비스수가체계에서 고려하여야 한다. 서비스수가의 계산시

고려하여야 하는 것이 도덕 해이 상을 유발시키지 않는 방향으로 하여야 한다는 것이

다.

그 이외에 재 검하여야 하는 내용이 존재해 있을 수 있겠지만, 무엇보다도 행 제도의

내용들이 우리나라의 실정을 어느 정도 감안하고 있는가 하는 것이다. 아직도 사회보장제

도가 성숙되어 있지 못한 상황에서 장기요양보험제도가 어느 정도로 작동해 것인가가

의문이다.

- 26 -

『정책&지식 』제352회 (2007. 10. 23): 26 -27

‘ 노인요양보험제도의 황과 쟁 ’ 에 한 토론문

정완교(KDI 연구 원)

김찬우 교수의 논문은 2008년 7월 1일부터 시행 정인 노인장기요양보험제도의 주요 논

의 과 상 문제 을 살펴보는 것을 목 으로 장기요양서비스의 재정조달, 리운 방식,

요양 상 평가 정체계 수가산정 련문제등을 논의한다는 에서 매우 요하다.

이 논문은 1장 요양보험제도 도입의 필요성에 한 논의에서 평균수명의 연장으로 인한

노인인구수의 증가와 체인구 에 노인인구비율의 증가외에 연장된 평균수명기간동

안 건강하지 못한 기간(의존 기 수명)의 증가가 요양서비스 수요증가를 가져올 것으로

측한다. 그러나 논문에서 인용된 자료는 92년 한해의 미국자료로서 연장된 평균수명기

간동안 건강하지 못한 기간의 추세를 보여주기에는 부족하다. 논문에서 인용되지 않은 기

존의 다른 연구에서는 패 데이터를 사용하여 건강하게 사는 기간이 늘어나거나 경 혹

은 증 장애만 증가한다는 결과를 보여주었다. 그러므로 한국의 경우 련된 통계자료를

이용하여 의 사항을 분석할 필요가 있다.

한 논문에서는 요양서비스 상노인을 보건사회연구원의 2001년 추계를 바탕으로(65

세 이상 노인의 14.8%) 논의하고 있지만 최근의 정부의 상노인수 재정추계는 2005년

그리고 2007년 보건사회연구원 추계를(3.1%) 바탕으로 하고 있으므로 최근 자료로 수정할

필요가 있다.

2장에서 장기요양서비스의 개념을 소개하고 장기요양서비스를 의료서비스와 사회복지서

비스로 구분하 는데 장기요양서비스와 의료서비스와의 다음과 같은 차이 이 고려될 필

요가 있다. 첫째 장기요양서비스는 성질환에 한 치료라기보다는 만성 질환이나 기

능장애에 한 서비스이다. 둘째 문가 신에 비 문 가족구성원에 의해 서비스가 주

로 제공된다. 셋째 장기요양서비스에 해서는 민간보험이 미약하게 발달해 있다.

2장 3 : 외국의 제도를 비교분석한 내용은 2005년 OECD Health Project의 내용과 상

이한 부분이 있다. 를 들면 재원조달방식의 경우 논문에서는 일본이 사회보험방식을 미

국과 독일이 조세와 사회보험 혼합방식을 택한다고 기술되어 있는데 반해 OECD보고서에

서는 독일이 사회보험방식을 미국과 일본이 조세와 사회보험 혼합방식을 택한다고 정리되

어 있다.

- 27 -

3장 2 : 장기요양서비스에 한 민간보험이 미약하게 발달된 원인에 한 설명부문에

서 보험과 련된 일반 인 역선택(Adverse Selection)과 도덕 해이(Moral Hazard) 문

제 외에 다른 요인들이 추가 으로 고려될 필요가 있다. 우선 노인들이 시설요양서비스

에 한 민간보험을 구입하게 되면 시설요양서비스에 한 상 가격이 낮아지므로 자녀들

이 노인들을 직 돌보기보다는 시설에 보내기를 선호하게 되는 문제 이 있다. 한 요

양서비스의 재정 험의 일부는 시간에 따른 평균비용의 증가에 향을 받는데 이러한

험은 동일 세 (Cohort) 모두에게 용되므로 험분산이 불가능하다.

재원조달방식의 문제 역시 지 되어야 한다. 재 사회보험형태의 재원조달방식으로

인하여 요양보험료는 건강보험료의 일정비율로( : 4.7%) 계획되어 있다. 따라서 건강보

료와 련된 형평의 문제가(직장가입자와 지역가입자간 부담의 형평성문제, 근로연령층만

보험 부담등) 요양보험료로 인하여 심화될 수 있으며 건강보험료 인상에 한 항이

커질 수 있다.

3장 3 : 장기요양 상 평가 정체계와 련하여 재는 등 정 원회가 시장 군수

구청장이 추천하고 한 원으로 구성되게 되어 있는데, 이 경우 등 정이 해질

가능성이 크다. 일본에서도 시에서 임용된 서비스 리자(Care Managers)들이 서비스 내

용을 정함데 따라 서비스가 하게 허용되는 경향이 (특히 서비스 이용자 경 서비

스를 이용하는 사람이 격히 증가하는 경향) 나타났다. 한국의 경우 경증상태를 서비스

상에서 제외하 으나 경증상태가 등증상태로 분류되거나 등증상태가 증으로 분류

되는 등의 가능성이 있다. 한 각각의 등증, 증, 최 증상태내에서도 장기요양기 의

권유로 필요이상의 서비스를 이용할 가능성이 있다.

3장 6 : 수가산정과 련하여 요양 서비스의 가격이 시장 메커니즘을 통해 형성되지

않으면 수가제하의 병의원의 경우처럼 요양서비스의 질이 하락하거나 공 자에 의한 서비

스 가격인상 보험료 인상문제가 제기 될 수 있다.