ДОДАТОКдо наказу Міністерства охорони здоров'я України ___________ № _____

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ

2016

2

Складмультидисциплінарної робочої групи з опрацювання

медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини хворим на гострий холецистит

Усенко Олександр Юрійович

директор Державної установи «Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України», д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Хірургія»;

Притула Василь Петрович

професор кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча хірургія»;

Ліщишина Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України», ст.н.с., к.м.н.;

Галей Микола Михайлович

завідувач відділення лапароскопічної хірургії Волинської обласної клінічної лікарні;

Горлич Андрій Іванович

доцент кафедри загальної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, к.м.н., доцент;

Гринчук Федір Васильович

професор кафедри хірургії Вищого державного навчального закладу України «Буковинський державний медичний університет»;

Гусак Олег Михайлович

завідувач хірургічного відділення Комунального закладу ТОР «Тернопільська університетська лікарня», к.м.н., доцент;

Дягіль Ірина Сергіївна

завідувач відділення радіаційної онкогематології та трансплантації стовбурових клітин Державної установи «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», ст.н.с., д.м.н.;

Жовнір Володимир Аполлінарійович

головний лікар Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та хірургії МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча анестезіологія»;

Заремба Валерій Павлович

заступник головного лікаря з хірургії Кіровоградської міської лікарні швидкої медичної допомоги;

3

Зелінська Наталія Борисівна

завідувач відділу дитячої та підліткової ендокринології Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча ендокринологія»;

Іванків Тарас Миронович

лікар-хірург хірургічного відділення № 2 Львівської обласної клінічної лікарні, к.м.н.;

Камінський Олексій Анатолійович

доцент кафедри хірургії №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, головний спеціаліст – хірург відділу лікувально-профілактичної допомоги дорослому населенню управління лікувально-профілактичної допомоги населенню, роботи з персоналом Департаменту охорони здоровʼя курортів Вінницької обласної державної адміністрації, к.м.н.;

Корогод Сергій Миколайович

доцент кафедри анестезіології та реанімації Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоровʼя України», к.м.н., доцент;

Крючина Євгенія Андріївна

професор кафедри загальної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н., професор;

Любенко Дмитро Леонідович

доцент кафедри загальної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, к.м.н., доцент;

Маньковський Борис Микитович

завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ендокринологія»;

Матюха Лариса Федорівна

завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;

Онуфрієв Валерій Вячеславович

лікар-хірург Миколаївської обласної лікарні;

Рощин Георгій Георгійович

завідувач кафедри медицини катастроф Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Медицина невідкладних станів»;

4

Ткачук Олег Любомирович

завідувач кафедри хірургії післядипломної освіти Державного вищого навчального закладу «Івано-Франківський національний медичний університет»;

Федосюк Роман Миколайович

завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 3, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Анестезіологія»;

Харченко Наталія Вʼячеславівна

завідувач кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії, декан терапевтичного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія»;

Шадрін Олег Геннадійович

завідувач відділу проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча гастроентерологія»;

Шапринський Володимир Олександрович

завідувач кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, д.м.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Євгеній Леонідович

начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України», к.т.н.;

Мельник Євгенія Олександрівна

начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України»;

Мігель Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України»;

Шилкіна Олена Олександрівна

начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоровʼя Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України».

5

Державний експертний центр Міністерства охорони здоровʼя України є членомGuidelines International Network (Міжнародна мережа настанов)

ADAPTE (Франція) (Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

Рецензенти

Перегляд адаптованої клінічної настанови заплановано на 2019 рік

6

ЗМІСТ

Список скороченьШкала рівнів доведеності і градації рекомендаційПередмова мультидисциплінарної робочої групи з адаптації клінічної настанови. Синтез даних.

1. Введення1.1 Гострий холангіт / холецистит, як лікарнянозалежна інфекція.1.2 Визначення гострого холециститу.1.3 Патофізіологія гострого запалення жовчного міхура.1.4 Патологічна класифікація гострого холециститу.1.5 Найчастіші форми і типи ускладнень гострого холециститу.1.6 Захворюваність на гострий холецистит.1.7 Етіологія гострого холециститу1.8 Прогноз1.9 Посилання

2. Діагностичні критерії і градації тяжкості гострого холециститу2.2 Симптом Мерфі2.3 Діагностичні критерії гострого холециститу.2.4 Оцінка діагностичних критеріїв гострого холециститу в TG13.2.5 Клінічний контекст і прояви.2.6 Лабораторні дані.2.7 Променева діагностика.2.8 Критерії оцінки тяжкості гострого холециститу.2.9 Посилання.

3. Алгоритм (тактика) лікування гострого холециститу3.1 Загальна настанова з лікування гострого холециститу.3.2 Початкове медикаментозне лікування при гострому холециститі.3.3 Алгоритм лікувальної тактики при гострому холециститі.

4. Алгоритм (тактика) лікування гострого холангіту4.1 Загальна настанова з лікування гострого холангіту.4.2 Початкове медикаментозне лікування гострого холангіту.4.3 Сумісне лікування тяжкого сепсису і ГХТ, поєднаного з тяжким сепсисом.4.4 Тактика лікування гострого холангіту.4.5 Посилання.

5. Послідовна комплексна тактика лікування гострого холангіту і гострого холециститу.

5.1 Послідовна комплексна тактика лікування гострого холангіту 5.2 Послідовна комплексна тактика лікування гострого холециститу 5.3 Посилання.

6. Антимікробна терапія гострого холангіту і гострого холециститу6.1 Обґрунтування вибору антибактеріальної терапії.6.2 Клінічні питання.6.3 Профілактична антибактеріальна терапія перед тим виконанням ЕРХПГ.6.4 Висновки.

7

6.5 Посилання.7. Показання до виконання і техніка біліарного дренування при гострому

холангіті.7.1 Черезшкірне черезпечінкове дренування.7.2 Хірургічне дренування.7.3 Ендоскопічне біліарне дренування.7.4 Ендоскопічне назо-біліарне дренування і ендоскопічне біліарне

стентування.7.5 Втручання на фатеровому сосочку.7.6 Ендоскопічне біліарне дренування з ультразвуковим дослідженням.7.7 Посилання.

8. Хірургічне лікування гострого холециститу.8.1 Хірургічне лікування гострого холециститу, залежно від ступенів

тяжкості.8.2 Вибір методу холецистектомії.8.3 Вибір часу виконання холецистектомії при гострому холециститі.8.4 Перехід від лапароскопічної холецистектомії до відкритої.8.5 Вибір термінів холецистектомії після черезшкірної черезпечінкової

холецистостомії.8.6 Ускладнення, пов’язані з лапароскопічною холецистектомію.8.7 Вибір терміну холецистектомії після ендоскопічної літоекстракції з

жовчних проток.8.8 Посилання.

9. Гострий холангіт і холецистит різної етіології.9.1 Орієнтальний холангіт (холангіогепатит).9.2 Гострий холангіт і холецистит, пов’язані з злоякісними

панкреатобіліарними пухлинами.9.3 Інфекції жовчних шляхів у пацієнтів, які перенесли попередню операцію

на жовчних шляхах.9.4 Первинний склерозуючий холангіт.9.5 Безкам’яний холецистит.9.6 Посилання.

10. Узагальнення.11. Список використаної в процесі адаптації літератури

8

Список скороченьГХ – гострий холециститЖМ – жовчний міхурЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографіяЖКХ – жовчнокамʼяна хворобаГХТ – гострий холангітУЗД – ультразвукове дослідженняКТ – компʼютерна томографіяМРХПГ – магнітнорезонансна холангіопанкреатографіяМРТ – магнітнорезонансна томографіяІМТ – індекс маси тілаПВК – правий верхній квадрантСРБ – С-реактивний білокУС – ультрасонографічнийДР – довірчий рівеньПСП – позитивне сумарне відношення правдоподібностіНСП – негативне сумарне відношення правдоподібностіДПК – дванадцятипала кишкаНПЗЗ – нестероїдні протизапальні засобиЧЧД – черезшкірне черезпечінкове дренуванняЕНБД – ендоскопічне назобіліарне дренуванняNPO – nil per os (нічого через рот)ГГТ – гаммаглутаміл транспептидазаАСТ – аспартат амінотрансферазаАЛТ – аланін амінотрансферазаДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне згортанняАБТ – антибактеріальна терапіяМО – мікроорганізмиВДС – великий дуоденальний сосочокЕБД – ендоскопічне біліарне дренуванняЕНБД – ендоскопічне назо-біліарне дренування ЕБС – ендоскопічне біліарне стентуванняЕСТ – ендоскопічне сфінктеротоміяEПБД – ендоскопічна папілярна балонна дилатація ЛХЕ – лапароскопічна холецистектомія РКД – рандомізовані контрольовані дослідженняЧЧХС – черезшкірна черезпечінкова холецистостоміяЧЧА – черезшкірна черезпечінкова аспіраціяЕЕК – ендоскопічна екстракція каменя ПСХ – первинний склерозуючий холангітЛФ – лужна фосфатазап-ПАЦА – позитивні перінуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні

антитілаПЕТ – позитронно-емісійна томографіяГБХ – гострий безкамʼяний холецистит

9

ВІТ – відділення інтенсивної терапіїTG 13 – Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute

cholecystitis, 2013TG 07 – Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis, 2007

ШКАЛА РІВНІВ ДОВЕДЕНОСТІ І ГРАДАЦІЇ РЕКОМЕНДАЦІЙUpdated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis. January, 2013 (TG 13)

РІВНІ ДОВЕДЕНОСТІРівень Окреме дослідження Метод 1a Систематичний огляд (SR)

однаковості діагностичних досліджень рівня 1

Систематичний огляд однаковості рандомізованих контрольованих досліджень

1b Валідація когортного дослідження із належними стандартами порівняння

Окреме рандомізоване контрольоване дослідження з вузьким довірчим інтервалом

1с Специфічність є настільки високою, що позитивний результат включає діагноз (“SpPin”), або специфічність є настільки високою, що негативний результат виключає діагноз

Усі або жоден

2а Систематичний огляд однаковості діагностичних досліджень рівня >2

Систематичний огляд однаковості когортних досліджень

2b Пошукове когортне дослідження з належними стандартами порівняння

Окреме когортне дослідження (включно із рандомізованим контрольованим дослідження низької якості, наприклад, подальши спостереженням <80 %). Дослідження результатів, екологічні дослідження

3а Систематичний огляд однаковості досліджень рівня 3b і більш ефективних досліджень

Систематичний огляд однаковості досліджень випадок-контроль

3b Непослідовне дослідження або без послідовно застосовуваних стандартів порівняння

Окреме дослідження випадок-контроль

4 Дослідження випадок-контроль, слабкий або залежний стандарт порівняння

Дослідження серії випадків (і когортні дослідження, і дослідження випадок-контроль низької якості)

5 Думка експерта без докладної критичної оцінки або засноване на фізіології, лабораторних випробуваннях

Думка експерта без докладної критичної оцінки або засноване на фізіології, лабораторних випробуваннях

ГРАДАЦІЯ РЕКОМЕНДАЦІЙСтупінь Основа доказівА Послідовні дослідження рівня 1

10

В Послідовні дослідження рівня 2 або 3 або екстраполяція з досліджень рівня 1С Дослідження рівня 4 або екстраполяція з досліджень рівня 2 або 3D Докази рівня 5 або непослідовні і суперечливі дослідження будь-якого рівня

При оцінці доказовості, рівень доказів класифікується, як «високий» (рівень А), «помірний» (рівень В), «низький» (рівень С), або «дуже низький» (рівень D). Рандомізовані дослідження, в цілому, класифікуються, як такі, що мають високий рівень доказовості. Проте, у зв’язку з обмеженнями в кожному дослідженні, якість дослідження було переоцінено на основі обмежень і рівень доказовості був перекваліфікований, як «помірний». «Спостережні» дослідження (НЕ-рандомізоване дослідження, дослідження когорти, або дослідження випадок-контроль) класифікуються як такі, що мають в цілому низький рівень доказовості. Сукупність доказів може бути підвищена до «високого рівня», якщо вона має істотний вплив в клінічній практиці. Серія випадків або повідомлення про випадки класифікуються, як такі, що мають, в цілому, дуже низьку доказовість. Сукупність доказів вкрай рідко може бути перекваліфіковано до вищого рівня доказовості. Однак, повідомлення про випадки смерті в результаті ускладнень, або випадків значних побічних ефектів можуть бути розглянені, як вищий рівень.

Сила рекомендацій класифікована як «висока (сильна)» (рекомендація 1) і «низька (слабка)» (рекомендація 2). Чотири фактори визначають силу рекомендацій: (1) якість доказів; (2) почуття цінності та уподобання пацієнта (менше навантаження на співробітників і пацієнтів); (3) чистий прибуток і вартість / джерело (економія витрат); і (4) вигоди і тягар шкоди (вигоди і ризики). Загальне рішення було прийнято з урахуванням цих чотирьох чинників. Сильні і слабкі рекомендації були потім обумовлені Tokyo Guidelines Revision Committee. Сильна рекомендація передбачає, що бажані ефекти явно перевищують небажані ефекти і застосовується до рекомендацій, з якими погодилось більше, ніж 70 % Tokyo Guidelines Revision Committee. Використання фрази «Ми рекомендуємо ...» було прийняте для стилю вираження. Слабка рекомендація показує, що бажані ефекти, ймовірно, перевищують небажані ефекти і для неї було прийняте використання фрази «Ми пропонуємо ...».

Рекомендація 1 Рівень А (сильна рекомендація; високий рівень доказовості), 1B, 1C, 1D, 2A, 2B, 2C, 2D і (слабка рекомендація, дуже низький рівень доказовості), наведені в кінці рекомендацій. Проте, бувають випадки , коли сильна рекомендація (рекомендація 1) може включати в себе ті випадки, при яких наполегливо рекомендується «виконати ...» і ті, при яких наполегливо рекомендується «не виконувати ...».

11

ПЕРЕДМОВА МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОЇ РОБОЧОЇ ГРУПИЗ АДАПТАЦІЇ КЛІНІЧНОЇ НАСТАНОВИ. СИНТЕЗ ДАНИХ.

Дана адаптована клінічна настанова для системи охорони здоровʼя України створена на основі клінічної настанови:

Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis. January, 2013, розробленої у 2006 році на Міжнародному Узгоджувальному Конгресі у Токіо і опублікованої в 2007 році (TG07), яка широко цитується у світовій літературі. Внаслідок постійного оновлення інформації з червня 2010 року організована ревізійна комісія для проведення багатоцентрового аналізу і розробки оновлених настанов, перегляди настанов відбувались на Міжнародних Узгоджувальних Конгресах у 2011, 2012 роках. В рамках цих зустрічей, на основі даних, отриманих за допомогою ретроспективного багатоцентрового аналізу, був підготовлений остаточний проект оновленої настанови Токіо 13 (TG13).

Положення настанови щодо надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги адаптовані з наступних інформаційних джерел:

Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis. January, 2013

Commissioning guide: Emergency general surgery (acute abdominal pain). Association of Surgeons of Great Britain an Ireland. April, 2014

Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie, Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia, Società Italiana di Chirurgia dʼUrgenza e del Trauma, Società Italiana di Chirurgia nellʼOspedalità Privata, the European Association for Endoscopic Surgery. August, 2012

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Februare, 2012

Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. January, 2010

Дану адаптовану клінічну настанову пропонується розглядати як інформаційне джерело щодо вибору методів діагностичної та лікувальної тактики при гострому холециститі (ГХ). Дана клінічна настанова не повинна розглядатися та використовуватися в якості стандарту лікування. Стандарти лікування визначаються на основі всіх клінічних даних, доступних для кожного окремого випадку, і можуть піддаватися змінам у міру вдосконалення наукових знань і технологій, а також розробки моделей лікування.

Остаточне рішення щодо вибору певних клінічних процедур та плану лікування повинне бути ухвалене відповідним (-и) працівником (-ами) охорони здоровʼя з урахуванням клінічних даних, отриманих у конкретного пацієнта, результатів діагностики і прийнятих методів лікування. Певні відхилення можливі, але вони повинні бути обґрунтовані відповідним чином – консиліумом фахівців на чолі з керівником підрозділу.

12

Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis. January, 2013.

Вступ. Клінічна тема:

Вік пацієнтів – від 18 років і старше.Тема клінічної настанови «Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute

cholecystitis, 2013» висвітлює лікування гострого запалення жовчного міхура (ЖМ) в умовах вторинної і третинної спеціалізованої допомоги.

Вона не стосується лікування хронічного запалення ЖМ.Цільовою аудиторією даної настанови є професійні працівники в галузі охорони

здоровʼя.

Коментар робочої групи:В Україні дана адаптована клінічна настанова призначена для використання

лікарями-хірургами, лікарями екстреної медичної допомоги, лікарями загальної практики – сімейної медицини, лікарями терапевтами дільничними, гастроентерологами та іншими фахівцями, які надають медичну допомогу пацієнтам з хронічним панкреатитом, також з нею можуть ознайомитись пацієнти та інші зацікавлені особи в Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням

Мета створення настанови:Підтримка лікарів хірургів, ендоскопістів, терапевтів, гастроентерологів, швидкої

(екстреної) допомоги, сімейних щодо: встановлення первинного діагнозу гострого запалення жовчного міхура (ЖМ) за

допомогою збору історії захворювання та огляду; направлення особи з підозрою на гостре запалення ЖМ на відповідні дослідження та

лікування; відповідного догляду та лікування підтвердженого гострого запалення ЖМ.

13

ВВЕДЕННЯПоняття гострої інфекції жовчовивідних шляхів стосується різних хвороб і,

головним чином, розділене на [1] гострий холангіт, системне інфекційне захворювання, іноді небезпечне для життя, яке вимагає негайного лікування, а також [2] гострий холецистити, який часто представлений мʼяким клінічним перебігом.

Гострий холангіт / холецистит, як лікарнянозалежна інфекція.У настанові США IDSA/SIS з абдомінальної інфекції, гострий

холангіт/холецистит відноситься до інфекції жовчних шляхів, яка розвинулася в будь-якого з наступних пацієнтів: хворих з тривалістю менш ніж за 12 місяців перебування в стаціонарі, пацієнтів, які перебувають на діалізі, у пацієнтів, які перебувають в умовах домашнього реабілітаційного медсестринського догляду, і пацієнти в ослабленим станом імунної системи [6].

Ця концепція була екстрапольована, і гострий холангіт / холецистит, як інфекція лікарнянозалежна, в Японії відноситься до інфекції, яка розвинулася у пацієнтів (тривало лежачих, що перебувають в будинку для перестарілих, після гастростомії, трахеостомії, з повторною аспіраційною пневмонією, з пролежнями, з розміщеним уретральним катетером, з недавньою післяопераційною інфекцію в анамнезі або ті, що отримують антибактеріальну терапію в звʼязку з іншими захворюваннями) з ризиком розвитку резистентних бактерій (бактерії з високою мінімальною інгібуючою концентрацією). Ці інфекції слід розглядати незалежно від позалікарняної.

Коментар робочої групи. Розглядати ГХ або гострий холангіт, як інфекцію лікарнянозалежну (назокоміальну) не зовсім доречно, оскільки переважна більшість хворих на таку патологію не відносяться до груп ризику виникненні резистентних інфекцій, зазначений у настанові.

Визначення гострого холециститу.Гострий холецистит - гостре запалення ЖМ, найчастіше повʼязане з каменями в

жовчному міхурі, а також з багатьма іншими факторами, такими як ішемія, порушення моторики, пряме хімічне пошкодження, інвазією мікроорганізмами, найпростішими і паразитами, хворобами колагену, а також алергічними реакціями.

Патофізіологія гострого запалення жовчного міхура.У більшості пацієнтів причиною гострого холециститу є камені в ЖМ. Камені

можуть призводити до обструкції ЖМ в шийці або в протоці міхура. Поява перешкоди для відтоку жовчі призводить до підвищення тиску в ЖМ. Є два чинники, які визначають прогресування гострого холециститу - ступінь обструкції і її тривалість. Якщо перешкода є частковою і нетривалою, пацієнт відчуває жовчну кольку. Якщо перешкода повна і довготривала, у пацієнта розвивається ГХ. Якщо пацієнт не отримує лікування на ранній стадії, хвороба прогресує і можуть виникнути ускладнення.

Коментар робочої групи. Такий погляд на розвиток ГХ є дещо спрощеним, і не враховує низку важливих чинників. Якщо ГХ виникає внаслідок порушення кровопостачання стінки ЖМ, це призводить до первинного розвитку некротичних змін стінки і навіть раннє консервативне лікування не запобігає прогресуванню хвороби. Виникнення жовчної кольки недоцільно асоціювати з ГХ, оскільки це є минуще явище, при якому не розвиваються запальні зміни ЖМ.

Патологічна класифікація гострого холециститу.1. Набряковий ГХ: 1-й етап (2-4 дні), в стінці жовчного міхура міститься інтерстиціальна рідина, розширені кровоносні капіляри і лімфатичні судини. Стінки жовчного міхура набряклі. Тканини ЖМ гістологічно не ушкоджені з набряком субсерозного шару. 2. Некротичний холецистит: 2-й етап (3-5 днів) жовчний міхур з набряковим змінами, з

14

ділянками крововиливів і некрозу, під впливом збільшеного внутрішньо просвітного тиску у стінці жовчного міхура виявляються гістологічні ознаки тромбозу судин та оклюзії, є ділянки некрозу, але вони є поверхневими і не займають всі шари стінки жовчного міхура.3. Гнійний холецистит: 3-й етап (7-10 днів) стінки жовчного міхура інфільтровані лейкоцитами, наявні ділянки некрозу і нагноєння. На цій стадії, виявляються ознаки активного процесу відновлення. Збільшений жовчний міхур починає скорочуватися і стінка потовщується за рахунок фіброзної проліферації. Спостерігаються внутрішньостінкові абсцеси, також перівезикулярні абсцеси.4. Хронічний холецистит: виникає після повторного виникнення мʼяких нападів ГХ, і характеризується атрофії слизової оболонки і фіброзу стінки ЖМ. Він також може бути викликаний хронічним подразненням каменями стінки ЖМ і часто може викликати ГХ. При цьому на фоні хронічного холециститу розвивається гостра інфекція. Гістологічно спостерігається нейтрофільна інфільтрація стінки ЖМ з на фоні хронічних змін, які представлені лімфоцитарною інфільтрацією, плазматичними клітинами і фіброзом.

Особливі форми гострого холециститу.1. Безкамʼяний холецистит: гострий холецистит без холелітіазу.2. Ксантогрануломатозний холецистит: характеризується ксантогрануломатозними змінами стінки ЖМ і підвищеним тиском всередині ЖМ внаслідок наявності каміння з розривом пазух Рокитанського-Ашофа. Це призводить до витоку жовчі і імбібіції стінки ЖМ. Пацієнти, як правило, мають симптоми ГХ в початковій стадії.3. Емфізематозний холецистит: при емфізематозному холециститі, повітря зʼявляється в стінці ЖМ внаслідок інфікування газоутворювальними анаеробами, включаючи Clostridium perfringens. Це часто спостерігається у пацієнтів з цукровим діабетом, і, найчастіше, призводить до гангренозного холециститу і сепсису.4. Заворот (скручування) ЖМ: відбувається внаслідок спадкових, придбаних і інших фізичних причин. Успадкований фактором є блукаючий жовчний міхур, який є дуже мобільним. Придбані чинники включають спланхноптоз, старечий горб, сколіоз, і втрату ваги. Фізичні фактори, що викликають заворот ЖМ, включають раптову зміна внутрішньочеревного тиску, раптову зміну положення тіла, маятникоподібні рухи в положенні антефлексії, гіперперистальтику органів поблизу ЖМ, дефекацію, і удар в живіт.

Коментар робочої групи. Наведена класифікація передбачає, в основному, морфологічні і, частково, етіологічні характеристики ГХ. Не виділяється клінічна класифікація ГХ. Окремі морфологічні форми ГХ представлені як етапи розвитку запалення. Водночас, можливе виникнення первинного некрозу (гангрени) ЖМ внаслідок тромбування його судин, або розвиток первинної гангрени внаслідок рефлюксу вмісту ДПК. Виділення етапів розвитку ГХ є занадто імперативним, оскільки розвиток гангрени чи флегмони не обовʼязково відбувається у зазначеному порядку, крім того, гангренозні зміни не завжди є обовʼязковими навіть на фоні гнійного запалення ЖМ. Питання виникнення ГХ на фоні хронічного залишається дискутабельним щодо причинно-наслідкових звʼязків. Не зовсім зрозуміло виділення безкамʼяного холециститу в окрему морфологічну групу, оскільки зміни в ЖМ можуть бути будь-якого виду. Емфізематозний ГХ, а також заворот ЖМ характеризують лише певні причини виникнення патології, проте морфологічні зміни в ЖМ не відрізняються. В Україні прийнято виділяти морфологічну класифікацію ГХ, яка передбачає катаральну (набрякову), флегмонозну і гангренозну форми, я також клінічну класифікацію, згідно

15

якої виділяють калькульозний і безкамʼяний ГХ, простий, деструктивний і ускладнений ГХ.

Найчастіші форми і типи ускладнень гострого холециститу.1. Перфорація жовчного міхура: виникає внаслідок ГХ, травми або пухлини ЖМ, і найчастіше зустрічається в результаті ішемії та некрозу стінки ЖМ. 2. Біліарний (жовчний) перитоніт: розвивається при попаданні в черевну порожнину жовчі внаслідок різних причин, включаючи перфорацію ЖМ внаслідок ГХ, травми, і видалення катетера після дренування холедоха, неспроможність швів після операції на жовчних протоках. 3. Параміхуровий абсцес: стан, при якому перфорація стінки жовчного міхура прикрита навколишніми тканинами з формуванням абсцесів навколо жовчного міхура 4. Жовчна нориця: може виникати між ЖМ і дванадцятипалою кишкою (ДПК) внаслідок ГХ. Це, як правило, викликано великим каменем ЖМ, який спричиняє пролежень через стінку ЖМ в ДПК. Якщо камінь великого розміру, може розвинутися жовчнокамʼянна гостра кишкова непрохідність, частіше в ділянці ілеоцекального клапана.

Коментар робочої групи. Перелік найчастіших ускладнень неповний, і містить жовчні нориці, які не надто часто зустрічаються. Не наведене таке часте ускладнення, як параміхуровий інфільтрат, який зустрічається значно частіше абсцесу, а його виникнення може суттєво змінювати хід лікування ГХ. Не зазначений холедохолітіаз, який може розвиватись внаслідок міграції конкрементів з ЖМ в жовчні протоки, що, в свою чергу може викликати гострий холангіт, папіліт, механічну жовтяницю. Питання назви перитоніту, як ускладнення ГХ, залишається дискутабельним, оскільки назва – біліарний, жовчний – вказує саме на жовч, як на причину перитоніту, водночас останній значно частіше розвивається внаслідок інфікування очеревинної порожнини мікрофлорою, яка проникає через змінену стінку ЖМ, або з абсцесу. Проте слід зазначити, що гострий холангіт у настанові розглядається як окрема нозологічна форма, що не прийнято в Україні. Вітчизняна класифікація ГХ передбачає наступні ускладнення: параміхуровий інфільтрат, параміхуровий абсцес, емпієма жовчного міхура, перфорація міхура, перитоніт, холедохолітіаз, холангіт, абсцеси печінки, біліарні нориці: зовнішні, внутрішні (біліобіліарні, біліодигестивні, біліосудинні, біліоплевральні та інші), комбіновані. Виникнення абсцесів печінки, міліарних нориць зустрічається не часто. Виділення емпієми ЖМ має, скоріше, академічне, ніж практичне значення, оскільки діагностується субопераційно і на тактику лікування ГХ не впливає. Наприкінці слід наголосити, що класифікація має важливе практичне значення, оскільки віднесення хворого до тої чи іншої рубрики має на меті проведення певних діагностично-лікувальних заходів, а рекомендована у настанові класифікація ГХ і його ускладнень не відображає можливі варіанти клінічного перебігу і, відповідно, комплексу лікувальних заходів.

Захворюваність на гострий холецистит.Пропорційна частка появи симптомів у пацієнтів з безсимптомними каменями в

жовчному міхурі або тих, у кого мають місце «спокійні» камені в ЖМ.Пацієнти з асимптоматичними каменями, або помірними симптомами 40% / 5-

10 років.Гострий холангіт 0,31,6%Гострий холецистит 3,812%Щорічне співвідношення 13%/рік

16

Захворюваність у пацієнтів з жовчними каменями.ГХ є найчастішим ускладненням, що виникає у пацієнтів з жовчнокамʼяної

хворобою. За даними комплексного обстеження умов життя людей щодо охорони здоровʼя і соціального забезпечення (проведених медичної статистики бюро Міністерства охорони здоровʼя і соціального забезпечення), число випадків ГХ збільшилася з 3,9 млн в 1979 році до більш ніж 10 мільйонів у 1993 (Індекс соціального захисту населення в Японії, 1993). Великі епідеміологічні дослідження не проведено до сих пір, але можна припустити, що приблизно 10% від загальної чисельності населення мають місце камені в жовчному міхурі [11].

Відповідно до огляду Friedman, у 1-2% пацієнтів з безсимптомними жовчними каменями і у 1-3% пацієнтів з помірними симптомами щорічно виникають тяжкі симптоми або ускладнення (ГХ, гострий холангіт, тяжка жовтяниця, або панкреатит (таблиця 1). Ризик таких ускладнень був високим протягом перших кількох років після того, як виявлялись камені в ЖМ і згодом знижувався. Імовірність бути прооперованим внаслідок подальших тяжких симптомів становила 6-8%/рік у пацієнтів, які спочатку мали помірні симптоми і зменшення їх з року в рік [12]. Спостережні дослідження за участю пацієнтів з «мʼяким» холецистолітіазом виявили, що під впродовж 5-7 років у 15% субʼєктів, у яких мали місце помірні або неспецифічні симптоми виникли ускладнення, повʼязані з жовчними каменями, у 12% розвинувся ГХ (n = 153), у 21,9% спостережень спостерігався безсимптомний перебіг протягом 8,7 років спостереження (в середньому), і у 42% пацієнтів з помірними симптомами виникав біль в животі, сильніший за легкий (n = 856). Наведені вище дані вказують, що 20-40% пацієнтів з безсимптомним холелітиазом мають ризик розвитку певного типу симптомів / ознак (1-3% на рік) [12-18].

Таблиця 1Частота розвитку різних форм гострого холециститу

Посилання Characteristic Кількість випадків

Середній період

спостережень

(роки)

Частота ГХ (%)

Тільки ті, що проявились жовтяницею

(%)

Холангіт Холецистит Рак ЖМ

Comfort et al. Безсимптомний 112 15 0 0 0 0 0Lund Безсимптомний 95 13 ? ? 1(?) 0 0

Gracie et al. Безсимптомний 123 11 2 0 0 1 0McSherry et al. Безсимптомний 135 5 3 0 0 0 0Friedman et al. Безсимптомний 123 7 4 2 2 0 0

Thistle et al. Безсимптомний + з симптомами 305 2 ≥3 0 0 0 0

Wenckert et al. З помірними симптомами 781 11 81 (10.4) <59a 0 <59a 3

Ralston et al. З помірними симптомами 116 22 ? ? ? ? 2

Friedman et al. З помірними симптомами 344 9 20 (5.8) 10 1 3 2

Newman et al. З виразними симптомами 332 10 38(11.4) ? ? 1 2

McSherry et al. З виразними симптомами 556 7 47 (8.5) 19 0 0 1

Огляд Friedman [12]a У цій доповіді, 59 випадків були діагностовані як жовтяниця і / або гострий панкреатит на основі показників сироваткового білірубіну і амілази.

17

Частота тяжких випадків гострого холециститу і холангіту.Частка тяжких випадків, заснована на критеріях Настанови TG07 становить

12,3%.До тяжких випадків (клас III) за TG07 відносяться ті, що мають несприятливі

прогностичні фактори, включаючи шок, порушення свідомості, поліорганну недостатність, і ДВЗ синдром. Визначення було неоднозначним до публікації TG07, в якій після розгляду частоти гострого холангіту (ГХТ), повідомлено про те, що частота тяжких випадків була 7-25,5% для шоку, 7-22,2% для порушення свідомості, і 3,5-7.7% для пентади Reynold [19].

Пропорційна частка тяжких випадків гострого холециститу.«Тяжкий» згідно Настанови TG07, відноситься до ГХ, що супроводжується дисфункцією органів (клас III), а частка таких випадків становила 6,0% (14 з 235 випадків) [21].

Гострий холагіт і холецистит, як ускладнення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ).

Частота ускладнень внаслідок ЕРХПГ становить 0,8-12,1% і рівень летальність 0,0023-1,5% [22-37]. Найчастішим ускладненнями є гострий панкреатит, хоча у більшості легкі та помірні випадки.

Частка ГХТ і ГХ після ЕРХПГ становить 0,5-2,4% для холангіту і 0,2-2,0% для холециститу [22-26, 29-33].

Наявні відмінності між часткою ускладнень між діагностичною ЕРХПГ і лікувальною ЕРХПГ, і такі, як холангіт й загальні ускладнення повʼязані з лікувальною ЕРХПГ, імовірніше збільшуються [31,33,42]

Внаслідок поширення процедури і вдосконалених методів операції, ускладнення після ЕРХПГ зросли в останні роки, хоча ніяких змін не спостерігалося в частоті виникнення ГХ, тому його поява непередбачуваною [31].

Коментар робочої групи. В Україні захворюваність на ГХ становить 6,25 на 10 000 населення з коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення в різних регіонах. За частотою, захворювання посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У 94-96% хворих причиною виникнення гострого холециститу є жовчнокам’яна хвороба. Післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (у середньому по Україні 0,94 - 0,81%), а при пізній госпіталізації - від 10,1 до 66,8% (у середньому 46,3-46,5%).

Етіологія гострого холециститу.Етіологія: обструкція жовчної протоки (камені зумовлюють 90-95% випадків).Механізм: стаз жовчі, активація медіаторів запалення і пошкодження слизової.Жовчні камені становлять 90-95% причин ГХ [46-49]. Внаслідок обструкції

протоки і холестазу в межах ЖМ через вклинення каменів, виникають порушення в слизовій жовчного міхура, тим самим індукується активація інфекційного медіатора [50]. З іншого боку, гострий безкамʼяний холецистит становить 3,7-14% від ГХ [51-55]. Фактори ризику включають у себе хірургічне втручання, травму, довгострокове перебування у відділенні інтенсивної терапії, інфекції, теплової опік і парентеральне харчування [56, 57].

Фактори ризику.Ожиріння: гострий холецистит.Лікування. Гормонотерапія – збільшення ризику ГХ.

Статини – зниження ризику ГХ.“4Fs” і “5Fs”

18

Гострий холецистит і 4 (або 5) “Fs”В 4FS (forties, female, fat, fair) входять вік (за 40), жіноча стать, жир, fair

(білошкірий, світлий). 5FS - це 4FS плюс fecund або fertile (плодовитість). Ці фактори сприяють каменеутворенню в ЖМ [50]. Проте, не встановлено, чи дійсно всі ці фактори повʼязані з розвитком гострого холангіту / холециститу.

Вік і жіноча стать.Немає підстав припускати звʼязок віку / статі з виникненням гострого холангіту /

холециститу.Згідно з результатами дослідження Framingham, які вивчали фактори ризику ЖКХ

у осіб 30-59 років протягом 10 років, ризик розвитку холелітіазу був найбільшим у віці 55-62 років, а частота виникнення у жінок була більше, ніж удвічі вищою, ніж у чоловіків в будь-якому віці, і збільшувалась з віком [58].

Ожиріння.Пацієнтів з ЖКХ імовірніше страждають на ожиріння [58], ЖКХ є одним з

основних комор бідних станів при ожирінні. Питома вага холелітіазу і холециститу при ожирінні у віці 37-60 років (жінки ІМТ> 34 [(вага кг) / (зріст м) 2], і чоловіки ІМТ> 38) була значно вище, ніж в тих, що не страждають на ожиріння (холелітіаз: 5,8 проти 1,5%, відношення шансів [OR] = 4,9; холецистит: 0,8 проти 3,4%, OR = 5,2) [59].

Роль вагітності, плодючості і пологів.Звʼязок між вагітністю / плодючістю і початком гострого холангіту / холециститу

не доведений.Ризик холецистектомії внаслідок захворювань ЖМ у жінок середнього віку (50-64

років) збільшується з частотою пологів і зменшується пропорційно тривалості лактації [60]. На холелітіаз припадало понад 90% причин ЖКХ під час вагітності і ЖКХ найчастіше хірургічне захворювання поряд з апендицитом [61]. Жовчні камені були виявлені рутинним ультразвуковим дослідженням (УЗД) у 3,5% вагітних жінок, хоча невідомо, чи вагітність повʼязана з підвищеним ризиком розвитку холангіту [61].

Наркотики як етіологічний агент.За даними огляду Michielsen et al., наркотики, що сприяють утворенню каменів

ЖМ були побічно пов’язані з ризиком ГХ [62].Статини, які застосовуються для лікування гіперліпідемії, можуть знизити ризик

холецистектомії через зниження ризику утворення каменів ЖМ [63-66]. Є також повідомлення, що тіазид збільшує ризик холецистектомії внаслідок гострого холециститу / та захворювань ЖМ [67-69], хоча є звіт, який не виявив зв’язок [70]. Транскатетерна хіміотерапія через печінкову артерію може потенційно викликати хімічний холецистит за рахунок прямої токсичності [62, 71]. Відносний ризик виникнення холециститу або холецистектомії внаслідок гормональної замісної терапії було вдвічі більше [72, 73].

СНІД як фактор ризику.Типовим захворювання ЖМ у хворих на СНІД є СНІД-холангіопатія і гострий

безкамʼяний холецистит [74]. Показана, як вища частоту розвитку склерозуючого холангіту, так і відносно низька. За досвідом порожнинних операцій у хворих на СНІД, найбільш частою причиною захворювання був ГХ [75].

СНІД-холангіопатія часто спостерігається у пацієнтів середнього віку (середній вік 37 років; 21-59) із середнім, 15 ± 2,2 місяці, анамнезом СНІДу, і 90% головних скарг зосереджено в правій верхній частині живота квадранта. Біохімічне дослідження демонструє помітне підвищення в рівні лужної фосфатази [74]. УЗД черевної порожнини, компʼютерна томографія (КТ) [74], магнітно-резонансна томографія /

19

магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРТ / МРХПГ) [76] виявляють стеноз / дилатацію внутрішньо- / позапечінкових жовчних проток.

Гострий безкамʼяний холецистит у хворих на СНІД характеризується молодим віком, наявністю перорального споживання, болем у правій верхній частині живота, помітним підвищенням рівня лужної фосфатази і незначним підвищення рівня білірубіну в сироватці крові, а також супроводжуючими цитомегаловірусною або криптоспоридозною інфекцією [74].

Коментар робочої групи. Причини, які зумовлюють виникнення ГХ, незалежно від їх походження, поділяються на сприяючі та викликаючі. Сприяючі, в свою чергу, поділяються на місцеві та загальні. До місцевих відносять анатомічні особливості жовчного міхура та протоків (перегини, звуження міхура, довгі звивисті протоки тощо); ураження стінки жовчного міхура різноманітними механічними (конкременти) та хімічними агентами (рефлюкс дуоденального вмісту). До загальних відносять сенсибілізацію організму; зміни імунореактивності та резистентності організму; порушення нейро-гуморальної регуляції жовчного міхура і жовчних шляхів. До викликаючих факторів відносять вірулентну мікрофлору, яка проникає в стінку жовчного міхура з його просвіту, гематогенним, лімфатичним шляхом та з жовчних протоків; застій жовчі, що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади) або функціональних порушень (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади і т. ін.). Найчастіше ГХ виникає при поєднанні наступних факторів: порушення відтоку жовчі; наявність інфекції (слід зауважити, що її активація можлива тільки в умовах порушення пасажу жовчі); сенсибілізація організму; пошкодження стінки жовчного міхура (механічне, хімічне). Слід відзначити, що у настанові не приділена увага аліментарному чиннику, як такому, що часто провокує виникнення ГХ.

Прогноз.Летальність.При ГХ летальність становить біля 1%.Летальність у пацієнтів з ГХ в різних повідомленнях коливається від 0 до 10%

[17,21, 98-115]. За повідомленнями після 2000 року, летальність була нижчою за 1% [17, 105-115], без помітної різниці між країнами (таблиця 2).

Таблиця 2Летальність при гострому холециститі

Автор Період/роки Країна Субʼєкт Кількість випадків Летальність (%)Meyer [98] 1958–1964 США   245 4.49Ranasohoff [99] 1960–1981 США   298 3.36Gagic [100] 1966–1971 США   93 9.68Girald [101] 1970–1986 Канада   1691 0.65Addison [102] 1971–1990 Великобританія   236 4.66Bedirli [103] 1991–1994 Туреччина   368 2.72Gharaibeh [104] 1994–1999 Йордан   204 0Russo MW [105] 2004 США   262,411 0.6Papi [106] 2004 Метааналіз Холецистектомія 1009 0.9      LC 246 0Giger [107] 2005 Огляд     0.26–0.6Johansson [108] 2002–2004 Швеція Холецистектомія 35 0      Лапароскопічна (ЛС) 35 0Al Salamah [109] 1997–2002 Саудівська Аравія (ЛС) 311 0Gurusamy [110] 2006 Метааналіз Рання операція 223 0      Відкладена операція 228 0

20

Автор Період/роки Країна Субʼєкт Кількість випадків Летальність (%)Borzellino [111] 2008 Метааналіз   1408 0Lee [112] 2005–2006 США   202 0Csikesz [113] 2000–2005 США Холецистектомія 152,202 3      (ЛС) 859,747 0.4Lee [21] 2007–2008 Тайвань   235 1.7Gurusamy [114] 2010 Метааналіз Рання операція 223 0      Відкладена операція 228 0Sekimoto [115] 2004–2005 Японія Всі випадки операцій 738 (512) 0.9 (0.2)  2006–2007 Японія Всі випадки операцій 3,858 (1,897) 1.9 (0.4)  2008–2009 Японія Total (operated cases) 8,026 (5,158) 2.9 (0.5)

Рівень летальності, в залежності від тяжкості за Настановою TG07, був класифікований як легкий (клас I) (1/161, 0,6%), помірний (клас II) (0/60, 0%) або тяжкий (клас III) (3/14, 21,4%). В цілому, летальність становить 1,7% [21].

Рецидиви.Частота рецидивів ГХ для випадків, що потребували невідкладної госпіталізації

після проведення консервативного лікування, або очікування холецистетомії була 19-36% (рівень В) і 22-47% для випадків, що не потребували втручання після через шкірного дренування жовчного міхура.

В принципі, жодного рецидиву не було після холецистектомії.(1) Рецидиви ГХ, у випадках, коли ремісія була досягнута при консервативному

лікуванні.За даними рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнюють

результати холецистектомії і рецидиви після ремісії ГХ, 36% випадків у останній групі згодом потребували екстреної госпіталізації через біль і асоційовані з жовчними каменями ускладненнями (гострий холецистит, холедохолітіаз, гострий панкреатит) [116,117] і у 24-30% була потрібна холецистектомія [116-118].

З іншого боку, частота рецидивів ГХ у тих, хто очікує холецистектомію становить 2,5-22% [104,116,117,119], а у 19% потрібна екстрена госпіталізація [116,117]. Повідомлялося, що у цих випадках рецидив ГХ становив 2,5% [104], 22% [119], перфорація ЖМ 6% [119].

(2) Рецидив ГХ, у випадках, коли холецистектомія не проводилося з якихось причин.Рецидив відбувся в 22-47% випадків без холецистектомії після через шкірного дренування ЖМ [120-122].

Рецидиви після ізольованого видалення жовчних каменів.Біліарні випадки (холелітіаз, жовчна колька, холангіт) 7-47%.Гострий холецистит 5,6-22%.Рецидив ускладнень в біліарній системі.Після ендоскопічної сфінктеротомії (ЕСТ), рецидив виник у 7-47% випадків з

ускладненнями в системі жовчних шляхів (холелітіаз, жовчні кольки, холангіт) в межах 2,5-15-річного періоду спостереження [123-129].

Рецидив гострого холециститу.Повідомлялося, що частка появи симптомів ГХ (включаючи випадки, в яких

зʼявилися симптоми) була 5,6-22% [123,125,126,128-130], коли калькульоз ЖМ не був лікований після ЕСТ [123-126,128-133] і 0-7% для випадків з безкамʼяного ЖМ або після холецистектомії [123-126,130,133].

21

Фактором ризику рецидиву після ендоскопічного лікування каменів жовчних проток за допомогою ендоскопічної папілярного балонної дилатації (ЕПБД) є виникнення калькульозу жовчного міхура [134,135]. У порівнянні з лікуванням за допомогою ЕСТ, захворюваність на ГХ тривалий після застосування ЕПБД нижче [136], хоча частота рецидивів холедохолітіазу однакова (5,5 і 8,8%) для обох методів лікування [137].

Посилання.1. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15–26 (clinical practice guidelines CPGs).PubMed CrossRef 2. Ahrendt S, Pitt H. The biliary tract. In: Sabiston textbook of surgery. 17th edn. Philadelphia: W. B. Saunders; 2004. p. 1625.3. Charcot M. De la fievre hepatique symptomatique—comparaison avec la fievre uroseptique. Lecons sur les maladies du foie des voies biliares et des reins). Paris: Bourneville et Sevestre; 1877. p. 176–185.4. Reynolds BM, Dargan EL. Acute obstructive cholangitis—a distinct syndrome. Ann Surg. 1959;150:299–303.PubMed CrossRef 5. Longmire WP. Suppurative cholangitis. In: Hardy JD, editor. Critical surgical illness. New York: Saunders; 1971. p. 397–424.6. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–64 (clinical practice guidelines CPGs).PubMed CrossRef 7. Fitzgibbons RJ Jr, Tseng A, Wang H, Ryberg A, Nguyen N, Sims KL. Acute cholecystitis. Does the clinical diagnosis correlate with the pathological diagnosis? Surg Endosc. 1996;10:1180–4.PubMed CrossRef 8. Yacoub WN, Petrosyan M, Sehgal I, Ma Y, Chandrasoma P, Mason RJ. Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy: a simple score. Gastroenterol Res Pract. 2010. doi:901739 9. Goodman ZD, Ishak KG. Xanthogranulomatos cholecystitis. Am J Surg Pathol. 1981;5:653–9.PubMed CrossRef 10. Gross RE. Congenital anomalies of the gallbladder. Arch Surg. 1936;32:131–62.CrossRef11. Tazuma S. Gallstone disease: epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:1075–83.PubMed CrossRef 12. Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg. 1993;165:399–404.PubMed CrossRef 13. Persson GE. Expectant management of patients with gallbladder stones diagnosed at planned investigation. A prospective 5- to 7-year follow-up study of 153 patients. Scand J Gastroenterol. 1996;31:191–9.PubMed CrossRef 14. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, Loria P, Pazzi P, Scaioli E, Capodicasa S, Romano F, Roda E, Colecchia A. Natural history of gallstone disease: expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:719–24.PubMed CrossRef 15. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, et al. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med. 1983;99:199–204.PubMed16. Stinton LM, Myers RP, Shaffer EA. Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39:157–9.PubMed CrossRef 17. Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet. 2006;15(368):230–9.CrossRef

22

18. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:1017–29.PubMed CrossRef 19. Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52–8 (clinical practice guidelines CPGs).20.Kiriyama S, Kumada T, Tanikawa M, Hisanaga Y, Toyota H, Kanamori A, et al. Verification of the current JPN guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis: diagnostic criteria and severity assesment. J Abdom Emerg Med. 2011;31:475–82 (in Japanese).21.Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1857–61.PubMed CrossRef 22.Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007;102:1781–817.PubMed CrossRef 23.Vitte RL, Morfoisse JJ. Evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures performed in general hospitals in France. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:740–9.PubMed CrossRef 24.Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, et al. Are we meeting the standards set for endoscopy? Results of a large-scale prospective survey of endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph practice. Gut. 2007;56:821–9.25.Chong VH, Yim HB, Lim CC. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: outcomes, safety and complications. Singapore Med J. 2005;46:621–6.PubMed26.Ong TZ, Khor JL, Selamat DS, Yeoh KG, Ho KY. Complications of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience. World J Gastroenterol. 2005;11:5209–12.PubMed27.Thompson AM, Wright DJ, Murray W, Ritchie GL, Burton HD, Stonebridge PA. Analysis of 153 deaths after upper gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg Endosc. 2004;18:22–5.PubMed CrossRef 28.Kaneko E. Complications of digestive endoscopy. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2004;101:571–7 (in Japanese).29.Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, Wong RC, Ferrari AP Jr, Montes H, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc. 2002;56:652–6.PubMed CrossRef 30.Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335:909–18.PubMed CrossRef 31.Lenriot JP, Le Neel JC, Hay JM, Jaeck D, Millat B, Fagniez PL. Retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis. Prospective evaluation in surgical circle. Gastroenterol Clin Biol. 1993;17:244–50.PubMed CrossRef 32.Benchimol D, Bernard JL, Mouroux J, Dumas R, Elkaim D, Chazal M, et al. Infectious complications of endoscopic retrograholangio-pancreatography managed in a surgical unit. Int Surg. 1992;77:270–3.PubMed33.Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, Geenen JE, Russell RCG, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37:255–8.34.Reiertsen O, Skjoto J, Jacobsen CD, Rosseland AR. Complications of fiberoptic gastrointestinal endoscopy; five years’ experience in a central hospital. Endoscopy. 1987;19:1–6.PubMed CrossRef 35.Roszler MH, Campbell WL. Post-ERCP pancreatitis: association with urographic visualization during ERCP. Radiology. 1985;157:595–8.PubMed36.Escourrou J, Cordova JA, Lazorthes F, Frexinos J, Ribet A. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder ‘in situ’. Gut. 1984;25:598–602.PubMed CrossRef

23

37.Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A study of 10,000 cases. Gastroenterology. 1976;70:314–20.PubMed38.Lipsett PA, Pitt HA. Acute cholangitis. Surg Clin North Am. 1990;70:1297–312.PubMed39.Gigot JF, Leese T, Dereme T, Coutinho J, Castaing D, Bismuth H. Acute cholangitis: multivariate analysis of risk factors. Ann Surg. 1989;209:435–8.PubMed CrossRef 40.Saharia PC, Cameron JL. Clinical management of acute cholangitis. Surg Gynecol Obstet. 1976;142:369–72.PubMed41.Pitt HA, Couse NF. Biliary sepsis and toxic cholangitis. In: Moody FG, Carey LC, editors. Surgical treatment of digestive diseases. 2nd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1990. p. 332.42.Thompson JE Jr, Pitt HA, Doty JE, Coleman J, Irving C. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute cholangitis. Surg Gynecol Obstet. 1990;171:275–82.PubMed43.Basoli A, Schietroma M, De Santis A, Colella A, Fiocca F, Speranza V. Acute cholangitis: diagnostic and therapeutic problems. Ital J Surg Sci. 1986;16:261–7.PubMed44.Daida A, Miki M, Yoshioka M, Moriyama Y. Collective study results on the bacteriological examination during biliary surgery. Jpn J Gastroenterol Surg. 1980;13:445–9 (in Japanese).45.Salek J, Livote E, Sideridis K, Bank S. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent ERCP in acute cholangitis. J Clin Gastroenterol. 2009;43:171–5.PubMed CrossRef 46.Gouma DJ, Obertop H. Acute calculous cholecystitis. What is new in diagnosis and therapy? HPB Surg. 1992;6:69–78.PubMed CrossRef 47.Mack E. Role of surgery in the management of gallstones. Semin Liver Dis. 1990;10:222–31.PubMed CrossRef 48.Hermann RE. Surgery for acute and chronic cholecystitis. Surg Clin North Am. 1990;70:1263–75.PubMed49.Sharp KW. Acute cholecystitis. Surg Clin North Am. 1988;68:269–79.PubMed50.Jpn. Societ. Gastroenterol. Practice guidelines of the gallstone disease. Tokyo: Dai Nippon Printing Co., Ltd., 2009. p. 30–1 (in Japanese, clinical practice guidelines CPGs).51.Williamson RC. Acalculous disease of the gall bladder. Gut. 1988;29:860–72.PubMed CrossRef 52.Barie PS, Fischer E. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg. 1995;180:232–44.PubMed53.Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol. 2003;36:166–9.PubMed CrossRef 54.Wang AJ, Wang TE, Lin CC, Lin SC, Shih SC. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol. 2003;9:2821–3.PubMed55.Matsusaki S, Maguchi H, Takahashi K, Katanuma A, Osanai M, Urata T, et al. Clinical features of acute acalculous cholecystitis––nosocomial manner and community-acquired manner. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008;105:1749–57 (in Japanese).56.Laurila J, Syrjala H, Laurila PA, Saarnio J, Ala-Kokko TI. Acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:986–91.PubMed CrossRef 57.Theodorou P, Maurer CA, Spanholtz TA, Phan TQ, Amini P, Perbix W, et al. Acalculous cholecystitis in severely burned patients: incidence and predisposing factors. Burns. 2009;35:405–11.PubMed CrossRef 58.Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology of gallbladder disease: observations in the Framingham Study. J Chronic Dis. 1966;19:273–92.PubMed CrossRef 59.Torgerson JS, Lindroos AK, Naslund I, Peltonen M. Gallstones, gallbladder disease, and pancreatitis: cross-sectional and 2-year data from the Swedish Obese Subjects (SOS) and SOS reference studies. Am J Gastroenterol. 2003;98:1032–41.PubMed60.Liu B, Beral V, Balk Will A. Million Women Study Collaborators. Childbearing, breastfeeding, other reproductive factors and the subsequent risk of hospitalization for gallbladder disease. Int J Epidemiol. 2009;38:312–8.PubMed CrossRef 61.Sharp HT. The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:405–13.PubMed CrossRef

24

62.Michielsen PP, Fierens H, Van Maercke YM. Drug-induced gallbladder disease. Incidence, aetiology and management. Drug Saf. 1992;7:32–45.PubMed CrossRef 63.Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Statin use and the risk of cholecystectomy in women. Gastroenterology. 2009;136:1593–600.PubMed CrossRef 64.Bodmer M, Brauchli YB, Krahenbuhl S, Jick SS, Meier CR. Statin use and risk of gallstone disease followed by cholecystectomy. JAMA. 2009;302:2001–7.PubMed CrossRef 65.Merzon E, Weiss NS, Lustman AJ, Elhayani A, Dresner J, Vinker S. Statin administration and risk of cholecystectomy: a population-based case-control study. Expert Opin Drug Saf. 2010;9:539–43.PubMed CrossRef 66.Erichsen R, Frøslef T, Lash TL, Pedersen L, Sørensen HT. Long-term statin use and the risk of gallstone disease: A population-based case-control study. Am J Epidemiol. 2011;173:162–70.67.Rosenberg L, Shapiro S, Slone D, Kaufman DW, Miettinen OS, Stolley PD. Thiazides and acute cholecystitis. N Engl J Med. 1980;303:546–8.PubMed CrossRef 68.Gonzalez-Perez A, Garcia Rodriguez LA. Gallbladder disease in the general population: association with cardiovascular morbidity and therapy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:524–31.PubMed CrossRef 69.Leitzmann MF, Tsai CJ, Stampfer MJ, Willett WC, Giovannucci E. Thiazide diuretics and the risk of gallbladder disease requiring surgery in women. Arch Intern Med. 2005;165:567–73.PubMed CrossRef 70.Porter JB, Jick H, Dinan BJ. Acute cholecystitis and thiazides. N Engl J Med. 1981;304:954–5.PubMed CrossRef 71.Wagnetz U, Jaskolka J, Yang P, Jhaveri KS. Acute ischemic cholecystitis after transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: incidence and clinical outcome. J Comput Assist Tomogr. 2010;34:348–53.PubMed CrossRef 72.Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA. 2002;288:872–81.PubMed CrossRef 73.Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabough RJ, Greenland P, LaCroix AZ, Limacher MC, et al. Effect of estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA. 2005;293:330–9.PubMed CrossRef 74.Cello JP. AIDS-related biliary tract disease. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1998;8:963.75.LaRaja RD, Rothenberg RE, Odom JW, Mueller SC. The incidence of intra-abdominal surgery in acquired immunodeficiency syndrome: a statistical review of 904 patients. Surgery. 1989;105:175–9.PubMed76.Bilgin M, Balci NC, Erdogan A, Momtahen AJ, Alkaade S, Rau WS. Hepatobiliary and pancreatic MRI and MRCP findings in patients with HIV infection. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:228–32.PubMed CrossRef 77.McSherry CK, Ferstenberg H, Virshup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical therapy. Surg Gastroenterol. 1982;1:219–25.78.Lemmel G. Die kliniscle Bedeutung der Duodenal Divertikel. Arch Venduungskrht. 1934;46:59–70.CrossRef79. Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis, a medical and surgical emergency. A review of ten years. Am J Gastroenterol. 1970;54:141–54.80.Shimada H, Nakagawara G, Kobayashi M, Tsuchiya S, Kudo T, Morita S. Pathogenesis and clinical features of acute cholangitis accompanied by shock. Jpn J Surg. 1984;14:269–77 (in Japanese).PubMed CrossRef 81.Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Morales E. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg. 1992;79:655–8.PubMed CrossRef 82.Himal HS, Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage. Surgery. 1990;108:629–33.PubMed83.Chijiiwa K, Kozaki N, Naito T, Kameoka N. Treatment of choice for choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis. Am J Surg. 1995;170:356–60.PubMed CrossRef 84.Liu TJ. Acute biliary septic shock. HPB Surg. 1990;2:177–83.PubMed CrossRef

25

85.Lai EC, Tam PC, Paterson IA, Ng MM, Fan ST, Choi TK, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high risk patients. Ann Surg. 1990;211:55–9.PubMed CrossRef 86.Arima N, Uchiya T, Hishikawa R, Saito M, Matsuo T, Kurisu S, et al. Clinical characteristics of impacted bile duct stone in eldery. Jpn J Geriat. 1993;30:964–8 (in Japanese).CrossRef87.Kunisaki C, Kobayashi S, Kido Y, Imai S, Harada H, Moriwaki Y, et al. Clinical evaluation of acute cholangitis with speciaal reference to detection of prognostic factor for acute obstructive supprative cholangitis. J Abdom Emerg Med. 1997;17:261–6 (in Japanese).88.Tai DI, Shen FH, Liaw YF. Abnormal pre-drainage serum creatinine as a prognostic indicator in acute cholangitis. Hepatogastroenterology. 1992;39:47–50.PubMed89.Thompson J, Bennion RS, Pitt HA. An analysis of infectious failures in acute cholangitis. HPB Surg. 1994;8:139–45.PubMed CrossRef 90.Sharma BC, Kumar R, Agarwal N, Sarin SK. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy. 2005;37:439–43.PubMed CrossRef 91.Lee CC, Chang IJ, Lai YC, Chen SY, Chen SC. Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:563–9.PubMed CrossRef 92.Rahman SH, Larvin M, McMahon MJ, Thompson D. Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people. Dig Dis Sci. 2005;50:2207–10.PubMed CrossRef 93.Pang YY, Chun YA. Predictors for emergency biliary decompression in acute cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18:727–31.PubMed CrossRef 94.Agarwal N, Sharma BC, Sarin SK. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol. 2006;12:6551–5.95.Tsujino T, Sugita R, Yoshida H, Yagioka H, Kogure H, Sasaki T, et al. Risk factors for acute suppurative cholangitis caused by bile duct stones. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19:585–8.PubMed CrossRef 96.Rosing DK, De Virgilio C, Nguyen AT, El Masry M, Kaji AH, Stabile BE. Cholangitis: analysis of admission prognostic indicators and outcomes. Am Surg. 2007;73:949–54.PubMed97.Yeom DH, Oh HJ, Son YW, Kim TH. What are the risk factors for acute suppurative cholangitis caused by common bile duct stones? Gut Liver. 2010;4:363–7.PubMed CrossRef 98.Meyer KA, Capos NJ, Mittelpunkt AI. Personal experiences with 1261 cases of acute and chronic cholecystitis and cholelithiasis. Surgery. 1967;61:661–8.PubMed99.Ransohoff DF, Miller GL, Forsythe SB, Hermann RE. Outcome of acute cholecystitis in patients with diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1987;106:829–32.PubMed100.Gagic N, Frey CF, Galness R. Acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet. 1975;140:868–74.PubMed101.Girard RM, Morin M. Open cholecystectomy: its morbidity and mortality as a reference standard. Can J Surg. 1993;36:75–80.PubMed102.Addison NV, Finan PJ. Urgent and early cholecystectomy for acute gallbladder disease. Br J Surg. 1988;75:141–3.PubMed CrossRef 103.Bedirli A, Sakrak O, Sozuer EM, Kerek M, Guler I. Factors effecting the complications in the natural history of acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 2001;48:1275–8.PubMed104.Gharaibeh KI, Qasaimeh GR, Al-Heiss H, Ammari F, Bani-Hani K, Al-Jaberi TM, Al-Natour S. Effects of timing of surgery, type of inflammation, and sex on outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2002;12:193–8.CrossRef105.Russo MW, Wei JT, Thiny MT, Gangarosa LM, Brown A, Ringel Y, Shaheen NJ, Sandler RS. Digestive and liver diseases statistics, 2004. Gastroenterology. 2004;126:1448–53.PubMed CrossRef 106.Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147–55.PubMed CrossRef 107.Giger U, Michel JM, Vonlanthen R, Becker K, Kocher T, Krahenbuhl L. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome. Langenbecks Arch Surg. 2005;390:373–80.PubMed CrossRef

26

108.Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–9.PubMed CrossRef 109.Al Salamah SM. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. J Coll Phys Surg Pak. 2005;15:400–3.110.Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD005440.111.Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, Verlato G, Di Pietrantonj C, de Manzoni G, et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. Surg Endosc. 2008;22:8–15.PubMed CrossRef 112.Lee AY, Carter JJ, Hochberg MS, Stone AM, Cohen SL, Pachter HL. The timing of surgery for cholecystitis: a review of 202 consecutive patients at a large municipal hospital. Am J Surg. 2008;195:467–70.PubMed CrossRef 113.Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States. World J Surg. 2008;32:2230–6.PubMed CrossRef 114.Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141–50.PubMed CrossRef 115.Sekimoto M, Okuma K, Imanaka Y, Yoshida M, Hirata K, Mayumi T, et al. The practical guideline for acute cholecystitis and acute cholangitis were published in 2005. In this study, we utilized administrative data to examine trends in patients characteristics, process of care, patient outcome, and medical resource utilization for patients with acute cholecustitis. J Abdom Emerg Med. 2010;30:413–9 (in Japanese).116.Vetrhus M, Soreide O, Eide GE, Nesvik I, Sondenaa K. Quality of life and pain in patients with acute cholecystitis. Results of a randomized clinical trial. Scand J Surg. 2005;94:34–9.PubMed117.Vetrhus M, Soreide O, Nesvik I, Sondenaa K. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial. Scand J Gastroenterol. 2003;38:985–90.PubMed118.Sondenaa K, Nesvik I, Solhaug JH, Soreide O. Randomization to surgery or observation in patients with symptomatic gallbladder stone disease. The problem of evidence-based medicine in clinical practice. Scand J Gastroenterol. 1997;32:611–6.PubMed CrossRef 119.Lahtinen J, Alhava EM, Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery. A controlled clinical trial. Scand J Gastroenterol. 1978;13:673–8.PubMed CrossRef 120.Andren-Sandberg A, Haugsvedt T, Larssen TB, Sondenaa K. Complication and late outcome following percutaneous drainage of the gallbladder in acute calculous cholecystitis. Dig Surg. 2001;18:393–8.PubMed CrossRef 121.Granlund A, Karlson BM, Elvin A, Rasmussen I. Ultrasound-guided percutaneous cholecystectomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch Surg. 2001;386:212–7.PubMed CrossRef 122.McLoughlin RF, Patterson EJ, Mathieson JR, Cooperberg PL, MacFarlane JK. Radiologically guided percutaneous cholecystectomy for acute cholecystitis: long-term outcome in 50 patients. Can Assoc Radiol J. 1994;45:455–9.PubMed123.Ando T, Tsuyuguchi T, Saito M, Ishihara T, Yamaguchi T, Saisho H. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut. 2003;52:116–21.PubMed CrossRef 124.Sugiyama M, Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study. Am J Gastroenterol. 2002;97:2763–7.PubMed CrossRef 125.Costamagna G, Tringali A, Shah SK, Mutignani M, Zuccala G, Perri V. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy. 2002;34:273–9.PubMed CrossRef 126.Tanaka M, Takahata S, Konmi H, Matsunaga H, Yokohata K, Takeda T, et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Gastrointest Endosc. 1998;48:465–9.PubMed CrossRef

27

127.Prat F, Malak NA, Pelletier G, Buffet C, Fritsch J, Choury AD, et al. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Gastroenterology. 1996;110:894–9.PubMed CrossRef 128.Schreurs WH, Vles WJ, Stuifbergen WH, Oostvogel HJ. Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gallbladder in situ. A cohort study with long-term follow- up. Dig Surg. 2004;21:60–4.PubMed CrossRef 129.Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Janssen IM, Bolwerk CJ, Timmer R, Boerma EJ, Obertop H, Huibregtse K, Gouma DJ. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet. 2002;360:761–5.PubMed CrossRef 130.Lau JY, Leow CK, Fung TM, Suen BY, Yu LM, Lai PB, et al. Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology. 2006;130:96–103.PubMed CrossRef 131.Lee KM, Paik CN, Chung WC, Kim JD, Lee CR, Yang JM. Risk factors for cholecystectomy in patients with gallbladder stones after endoscopic clearance of common bile duct stones. Surg Endosc. 2009;23:1713–9.PubMed CrossRef 132.Lee JK, Ryu JK, Park JK, Yoon WJ, Lee SH, Lee KH, et al. Risk factors of acute cholecystitis after endoscopic common bile duct stone removal. World J Gastroenterol. 2006;12:956–60.PubMed133.Kwon SK, Lee BS, Kim NJ, Lee HY, Chae HB, Youn SJ, et al. Is cholecystectomy necessary after ERCP for bile duct stones in patients with gallbladder in situ? Korean J Intern Med. 2001;16:254–9.PubMed134.Tsujino T, Kawabe T, Komatsu Y, Yoshida H, Isayama H, Sasaki T, et al. Endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stone: immediate and long-term outcomes in 1000 patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:130–7.PubMed CrossRef 135.Tsujino T, Kawabe T, Isayama H, Yashima Y, Yagioka H, Kogure H, et al. Management of late biliary complications in patients with gallbladder stones in situ after endoscopic papillary balloon dilation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21:376–80.PubMed CrossRef 136.Bergman JJ, Rauws EA, Fockens P, van Berkel AM, Bossuyt PM, Tijssen JG, et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones. Lancet. 1997;349:1124–9.PubMed CrossRef 137.Liu Y, Su P, Lin S, Xiao K, Chen P, An S, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation vs endoscopic sphincterotomy in the treatment for choledocholithiasis: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:464–471.

28

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ І ГРАДАЦІЇ ТЯЖКОСТІ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ.

Симптом Мерфі.Симптом Мерфі виявляє високу специфічність, проте чутливість низька. Симптом

Мерфі полягає в тому, що пацієнт перестає дихати через біль, коли екзаменатор натискує на запально змінений жовчний міхур пацієнта. У 1903 році Мерфі [17] описав симптом як ознаку жовчнокам’яної хвороби. Симптом Мерфі також був широко відомий як діагностичний чинник ГХ. Значне число лікарів по всьому світу, проводячи лікування ГХ, визначають симптом Мерфі. В попередніх дослідженнях визначено, що чутливість симптому для діагностики ГХ становить 50-65%, специфічність 79% [18] або 96% [2], хоча в одному повідомлені чутливість визначена в 20,5 %, в той час як специфічність була 87,5% [6]. Недолік в тому, що точний діагноз холециститу можна встановити, якщо симптом Мерфі присутній, в той час як його відсутність не обов’язково означає відсутність холециститу.

Коментар робочої групи. Класичний спосіб визначення симптому Мерфі полягає в тому, що розміщують ліву руку так, щоб чотири пальці лежали на реберній дузі, а перший палець притискував проекцію жовчного міхура (рис. 1) і просять хворого видихнути. Після цього неможливий глибокий вдих через біль під першим пальцем.

Рис. 1 Перевірка симптому Мерфі

Діагностичні критерії гострого холециститу.Переглянуті діагностичні критерії представлені в таблиці 3.

Таблиця 3TG13 діагностичні критерії гострого холециститу

A. Місцеві ознаки запалення. (1) Симптом Мерфі, (2) Правий верхній квадрант живота (ПВК) інфільтрат/біль/напруженняB. Системні ознаки запалення. (1) Лихоманка, (2) збільшення С-реактивного білка, (3) збільшення вмісту лейкоцитівC. Результати променевих методівОзнаки ГХПідозра на холецистит: Один пункт з A + один пункт з BВизначений діагноз: Один пункт з A + один пункт з B + C

Повинні бути виключені гострий гепатит, хронічний холецистит й інші гострі захворювання черевної порожнини.

Діагноз ГХ встановлюється відповідно до означених діагностичних критеріїв. Коли ГХ підозрюється на підставі клінічних ознак і результатів аналізів крові, остаточний діагноз встановлюється після підтвердження методами променевої діагностики.

29

Оцінка діагностичних критеріїв гострого холециститу в TG13.Діагностичні критерії ГХ мають високу чутливість і специфічність (рекомендації

1, рівень В).Мультицентровий аналіз діагностичних критеріїв TG13 показав, що чутливість

(91,2%) і специфічність (96,9%) є високими. Відзначається, що діагностичні критерії ГХ мають обмеження в тому, що у пацієнтів з кількома системними симптомами, як правило, можлива гіподіагностика [1]. Є також звіт, який показує, що ні лихоманка, ні збільшення лейкоцитів на спостерігалися в 16% випадків з гангренозним холециститом або в 28% випадків з не гангренозним холециститом [8]. Важливо, щоб діагностика ппроводилась неодноразово у випадках підозри на ГХ.

Клінічний контекст і прояви.Найбільш типові клінічні прояви ГХ.Найбільш типовим клінічним проявом ГХ є біль у животі.Основним симптомом неускладненої ЖКХ є жовчна колька, викликана

обструкцією шийки жовчного міхура камінням [1]. Питома вага хворих болями у правій підреберній ділянці і болями в епігастральній ділянці в сукупності становить 72-93%. Наступними за частотою симптомами є нудота і блювання. Слід зазначити, що частка пацієнтів з лихоманкою не висока; температура тіла більше 38° С зустрічається рідко (близько 30%). М’язовий захист спостерігається приблизно в половині випадків; інфільтрат в правому підребер’ї зустрічається рідко. Болюче напруження мʼязів також рідкісні (таблиці 4,5) [2-4, 19-23].

Таблиця 4Частота клінічних ознак гострого холециститу

  n Біль у ПВК (%)

Біль у епігастрії (%)

Нудота (%)

Блювання (%)

Лихоманка (%)

Напруження (%)

Дошкоподібний (%)

Ригідність (%)

Інфільрат (%)

Симптом Мерфі (%)

Eskelinen [2] 124 56 25 31 60 62

(≥37,1 °C) 48 30 66 16 62

Brewer [19] 26       77 30

(≥38 °C) 35 58 3,9    

Schofield [20] 64       83 31

(>37,5 °C)       14  

Staniland [21] 100 38 34 Біля 80 Біля 70   Біля 30 Біля 45 Біля 10 Біля 25  

Halasz [3] 191 93               23  

Johnson [4] 37 70 11 73 62 24         62

Singer [22] 40         10

(>38,0 °C)         65

Adedeji [23] 62                   48

Таблиця 5Діагностична значимість клінічних ознак гострого холециститу

  Кількість обстежень

Кількість пацієнтів

Сумарне відношення правдоподібності (95 % довірчий рівень)

Чутливість (95 % довірчий рівень)

Специфічність (95 % довірчий рівень)

Позитивний Негативний

Анорексія 2 1135 1,1–1,7 0,5–0,9 0,65 (0,57–0,73) 0,50 (0,49–0,51)

Блювання 4 1338 1,5 (1,1–2,1) 0,6 (0,3–0,9) 0,71 (0,65– 0,53 (0,52–0,55)

30

  Кількість обстежень

Кількість пацієнтів

Сумарне відношення правдоподібності (95 % довірчий рівень)

Чутливість (95 % довірчий рівень)

Специфічність (95 % довірчий рівень)

Позитивний Негативний0,76)

Лихоманка 8 1292 1,5 (1,0–2,3) 0,9 (0,8–1,0) 0,35 (0,31–0,38) 0,80 (0,78–0,82)

Дошкоподібне напруження 2 1170 1,1–2,8 0,5–1,0 0,45 (0,37–

0,54) 0,70 (0,69–0,71)

Симптом Мерфі 3 565 2,8 (0,8–8,6) 0,5 (0,2–1,0) 0,65 (0,58–

0,71) 0,87 (0,85–0,89)

Нудота 2 669 1,0–1,2 0,6–1,0 0,77 (0,69–0,83) 0,36 (0,34–0,38)

Напруження 4 1381 1,0 (0,6–1,7) 1,0 (0,8–1,4) 0,30 (0,23–0,37) 0,68 (0,67–0,69)

Ректальна болючість 2 1170 0,3–0,7 1,0–1,3 0,08 (0,04–

0,14) 0,82 (0,81–0,83)

Ригідність 2 1140 0,50–2,32 1,0–1,2 0,11 (0,06–0,18) 0,87 (0,86–0,87)

ПВК інфільтрат 4 408 0,8 (0,5–1,2) 1,0 (0,9–1,1) 0,21 (0,18–

0,23) 0,80 (0,75–0,85)

ПВК біль 5 949 1,5 (0,9–2,5) 0,7 (0,3–1,6) 0,81 (0,78–0,85) 0,67 (0,65–0,69)

ПВК болюче напруження 4 1001 1,6 (1,0–2,5) 0,4 (0,2–1,1) 0,77 (0,73–

0,81) 0,54 (0,52–0,56)

Цитовано за Ref. [18].

Лабораторні дані.Не існує жодних конкретних аналізів крові для постановки діагнозу ГХ. Отже,

діагноз може бути поставлений, присутні наступні зміни: загальні запальні зміни (збільшення кількість білих клітин крові, підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ), збільшення кількості клітин в крові більш ніж 10000 мм3 / дл, підвищення рівня СРБ більше ніж 3 мг / дл, а також помірне збільшення сироваткових ферментів в гепатобіліарної-панкреатичної системи і білірубіну.

Рівень білірубіну може збільшитися до 4 мг / дл (68 мкмоль / дл) при відсутності ускладнень [1]. За наявності ультразвукового підтвердження ГХ і рівеня СРБ перевищує 3 мг / дл, діагноз ГХ може бути визначений з 97% чутливістю, 76% специфічностю і 95% прогностичною цінністю позитивного результату [24].

Коментар робочої групи. Дійсно, специфічних методів лабораторної діагностики ГХ не існує. Використання показників СРБ не дає змогу верифікувати діагноз і здорожує вартість діагностики. Вміст сироваткових ферментів теж є неспецифічним показником, який змінюється з численних причин і не дає змогу визначити конкретний діагноз. Більшого значення мають клінічні прояви і результати променевих методів діагностики. Тому доцільність використання додаткових індикаторів запального процесу є сумнівною. Виключення може становити визначення індикаторів гепатоцитолізу в умовах диференційного діагнозу.

Променева діагностика.Ультразвукове дослідження (УЗД).

31

УЗД має бути застосоване на початкових етапах обстеження у всіх випадках підозри на ГХ (рекомендації 1, рівень А).

УЗД є тестом, який повинен виконуватися в першу чергу, для кожного випадку з підозрою на ГХ. Навіть лікарі, які не є фахівцями в області УЗД здатні встановити правильний діагноз [25, 26].

З огляду на його зручності і відсутності інвазії, УЗД слід розглядати перший варіант серед морфологічних тестів для цієї хвороби.

Діагностична значимість УЗД для гострого холециститу.УЗД демонструє 50-88% чутливості і 80-88% специфічності.У доповіді Chatziioannou et al. [27] обговорено 107 випадків ГХ з точки зору

діагностичних можливостей ультразвукового дослідження, було встановлено, що чутливість 50%, специфічність 88%, позитивне прогностичне значення 64%, негативне прогностичне значення 80%, і точність 77%.

На підставі мета-аналізу п’яти досліджень з участю, в цілому 532 випадків, Shea et al. показують, що діагностичні можливості УЗД при ГХ становлять: чутливість 88% (95% довірчий рівень (ДВ) 0,74-1,00) і специфічність 80% (95% ДВ 0,62-0,98) [28]. Діагностична здатність УЗД при ГХ, як правило, вважається хорошою.

Ультрасонографічні характеристики гострого холециститу.Діагноз гострого холециститу може встановлений при УЗД за одночасної

наявності наступних ознак: потовщення стінки жовчного міхура (5 мм або більше), перивезикулярна рідина, або пряма болючість при натисканні датчиком у проекції ЖМ (ультрасонографичний симптом Мерфі) [1]. Інші результати УЗД можуть містити розширення ЖМ, камені ЖМ, ехогенні включення і газ у ЖМ.

Проте, через відмінності між повідомленнями про частоту окремих ознак, їх чутливість і специфічність, діагноз повинен бути встановлений після всеосяжного обстеження з урахуванням індивідуальних особливостей [29, 30].

Є багато діагностичних методик, що дозволяють візуалізувати камені. Проте, є звіт, який показує, що жовчні камені можуть бути невидимі при УЗД тільки у 13% випадків (1 з 7 випадків). Отже, використання інших методів, таких як магніторезонансна холангіографія (МРХПГ), слід розглядати в залежності від індивідуальних потреб [31].

Згідно з повідомленням Cohan et al. [32], який обстежував 51 випадок з розвитком потовщення стінки ЖМ, в тому числі 13 випадків ГХ, так зване ультразвукове світіння (гіпоехогенний шар), назване гіпоехогеною зоною, в межах стінки ЖМ має 8% чутливість (95% ДВ 0-22,1) і 71,0% специфічність (95% ДР 56,6-85,5). Отож, цю ознаку не можна вважати хорошим діагностичним показником для ГХ. Наявність гіпоехогенної зони з нерівними множинними структурами має 62% чутливість (95% ДР 35,1-88,0) і 100% специфічність (95% ДР 100-100) має більш високу діагностичну цінність [32].

Сонографічні ознаки при підозрі на гострий холецистит.Ультрасонографичний (УС) симптом Мерфі полягає у виникненні болю при

натискуванні на ЖМ датчиком під час обстеження. Він перевершує звичайний симптом Мерфі в тому, що можна точно натиснути на проекцію ЖМ. На основі розгляду 219 випадків болю в ПВК живота, Ralls et al. повідомили, що УС симптом Мерфі трохи поступається звичайному за чутливістю (63,0%, 95% ДР 49,1-77,0%), хоча перевершує по специфічності (93,6%, 95% ДР 90,0-97,3%) [33]. Відповідно до Bree et al., які дослідили 200 випадків (з них у 73 - ГХ) зі скаргами на біль у ПВК живота, чутливість УС симптому Мерфі добра (86,3%; 95% ДР 78,4-94,2%), хоча специфічність поступається (35,0%; 95% ДР 26,4-43,0%), отож наявність жовчних каменів слід брати

32

до уваги при постановці діагноза [34]. УС симптом Мерфі також може бути використаний для диференціації ГХ від випадків, коли симптом Мерфі позитивний при інших захворюваннях, а також для діагностики причини захворювань, таких як перфорація виразки ДПК.

Використання доплерографії для постановки діагнозу гострого холециститу.Soyer et al. дослідили 129 випадків зі скаргами на гострий біль у ПВК живота і

повідомив, що діагностичний потенціал для гострого холециститу на основі доплерівської ультрасонографії становив: чутливість 95%, специфічність 100%, точність 99%, позитивне сумарне відношення правдоподібності (ПСП) 100%, і негативне сумарне відношення правдоподібності (НСП) 99%, перевищуючи в В-режимі доплерографії (чутливість 86%, специфічність 99%, точність 92%, 92% ПСП і НСП 87%) [35].

Tessler et al. [36], які дослідили невелике число випадків, встановили, що інтрамуральні доплерівскі сигнали спостерігаються також і в нормі і що зображення сигналу посилюється (стає більш значним) після прийому їжі. Jeffrey et al. проведено детальне обговорення 54 випадків, які перенесли холецистектомію і 115 здорових контрольних, включно з посиленням сигналу, і виявлено, що наявність або відсутність посиленого сигналу само по собі не є характерним для ГХ. Вони виявили посилення сигналу кровотоку більш, ніж у половині випадків по передній стінці (26% частота зустрічання в порівнянні з 2% для нормальних випадків), і виявили, що посилення сигналу на дні є більш точним для висновків (частота зустрічання бути 0% для нормальних випадків і 19% випадків ГХ) [37].

На підставі наведених вище спостережень, можна діагностувати ГХ за допомогою кольорової доплерографії. Проте, діагностична здатність допплерівських сигналів залежить від характеристик і можливостей апаратури, і тіло будови обстежуваних. Вірогідний висновок має бути зроблено коли допплерівська УС використовується тільки як додатковий метод, включно з використанням B-режиму.

Компʼютерна томографія (КТ).КТ ознаки ГХ представлені: розширення ЖМ (41%), потовщення стінки ЖМ

(59%), ущільнення периміхурової клітковини (52%), періміхурове скупчення рідини (31%), субсерозний набряк (31%) і зміни з боку жовчі (24%) [38].

Анатомічно частина вен ЖМ безпосередньо впадає в паренхіму печінки в ямці ЖМ. У хворих з ГХ, венозний відтік з стінки ЖМ в печінку зростає. Отож, артеріальна фаза динамічної КТ показує короткочасне фокальне посилення у частині печінки, що межує з запаленим ЖМ [39-42]. Це зникає під час ворітної фази та фази рівноваги.

При легкій формі ГХ, розширення ЖМ без потовщення стінки або набряку є єдиними КТ ознаками. Оскільки розмір ЖМ змінюється в залежності від індивідуальних особливостей, його розширення складно оцінити при звичайній візуалізації (УЗД або не контрастна КТ). Динамічна КТ, особливо в артеріальну фазу, є дуже корисною при легкому ГХ внаслідок високої чутливості фокального посилення у частині печінки, що межує з запаленим ЖМ [41].

Tc-HIDA (гепатобіліарна імінодіоцтова кислота) радіоактивне сканування.Гепатобіліарна сцинтіграфія полягає у внутрішньовенній ін’єкції Тс-мічених

аналогів імінодіоцтової кислоти, які виділяються в жовч. Недостатність заповнення ЖМ протягом 60 хв після введення радіоактивної мітки вказує на обструкцію міхурової протоки (МП), і має чутливість 80-90% для ГХ. Рівень помилкових позитивних результатів у 10-20% в більшості пояснюється обструкцією МП, викликаною хронічним запаленням, хоча в деяких випадках нормальний ЖМ не заповнюється через недостатність функції сфінктера Одді. Коли МП прохідна (тобто немає ГХ), ЖМ

33

зазвичай візуалізується протягом 30 хв. «Симптом ободка» це червона зона підвищеної перівезикулярної радіоактивності, який присутній приблизно у 30% пацієнтів з ГХ і приблизно у 60% з гангренозним ГХ [1]. У хворих з підозрою на ГХ, сцинтіграфія має значно більш високу специфічність [27] і більш високу точність [43], ніж УЗД. Проте, ультразвукове дослідження, як правило, краще в якості першого тесту через його негайну доступність, легкий доступ, відсутність перешкоди для дослідження при підвищеному рівні білірубіну в крові (оскільки холестаз перешкоджає виділенню з жовчю агентів, які використовуються для сцинтиграфії), відсутність іонізуючого випромінювання, а також здатність надавати інформацію про наявність каменів [1].

Оцінка гангренозного холециститу і емфізематозного ГХ за допомогою УЗД.При обговоренні 19 випадків гангренозного холециститу, Jeffrey et al. [7] виявили,

що мембранозні структури у просвіті ЖМ спостерігаються в 31,6% (6 випадків), різнородне потовщення стінки ЖМ в 47,4% (9 випадків), обидві ознаки в 21,1% (4 випадки), і будь-який з цих результатів в 57,9% (11 випадків). Що стосується перфорацій, Forsberg et al. [64] на основі обговорення 24 випадків перфорації і 21 випадку ГХ без перфорації, вказують що не було виявлено жодних конкретних висновків, хоча спостерігалася злегка потовщені стінки (3-20 мм, середній 7 мм, за винятком випадків, з перфорацією; 2-13 мм, середня 5,3 мм, за винятком випадків, без перфорації). З іншого боку, відповідно до Sood et al. [65] виявлення дефектів стінки ЖМ в якості прямої ознаки перфорації ЖМ, було можливе за допомогою УЗД в 70% (16 з 23 випадків) і з КТ в 78% (14 з 18 випадків). Залежно від продуктивності (здатності) використовуваного приладу можна припустити, що діагноз може бути встановлений для значного числа випадків

Коментар робочої групи. Застосування КТ і сцинтіграфії, внаслідок вищої вартості, значного променевого навантаження, доцільне у випадках складної диференційної діагностики ГХ, коли інші неінвазивні методи не дозволяють встановити діагноз.

Критерії оцінки тяжкості гострого холециститу.Хворих з ГХ являють широкій спектр стадій захворювання, починаючи від легкої,

абортивної форми, до блискавичної, потенційно небезпечної для життя. Дійсний рівень летальності при ГХ в цілому, становить близько 0,6% [11, 12]. Критерії оцінки тяжкості для ГХ не були розроблені до 2007 року [16].

Критерії оцінки ступеня тяжкості гострого холециститу за настановою TG13.Переглянуті критерії тяжкості ГХ наведені в таблиці 6.

Таблиця 6.Критерії тяжкості гострого холециститу TG13

Ступінь III (тяжкий) гострий холецистит  Поєднаний з дисфункцією будь-якого одного з наступних органів / систем: 1. Кардіоваскулярна дисфункція

Гіпотензія, що вимагає лікування дофаміном ≥5 мг/кг за хв, або будь-яка жоза норепінефрину

 2. Неврологічна дисфункція Зниження рівня свідомості 3. Респіраторна дисфункція PaO2/FiO2 співвідношення <300 4. Ренальна дисфункція Олігурія, креатинін >2,0 мл/дл

 5. Печінкова дисфункція Протромбіновий час-Міжнародний нормалізований індекс (INR) >1,5

 6. Гематологічна дисфункція Кількість тробмоцитів <100,000/мм3

34

Ступінь II (середній, помірний) гострий холецистит  Поєднаний з будь-якою з наступних умов: 1. Збільшення вмісту лейкоцитів (>18,000/мм3) 2. Пальпація болючого інфільтрату в ПВК живота 3. Тривалість скарг >72 год 4. Маркери локального запалення (гангренозний холецистит, параміхуровий абсцес, абсцес печінки, жовчний перитоніт, емфізематозний холецистит)Ступінь I (легкий) гострий холециститНе відповідає критеріям «III ступеня» або «II ступеня». Ступінь I також може бути визначений як ГХ у здорового пацієнта, без дисфункції органів і легкими запальними змінами ЖМ, що робить холецистектомію безпечною, з низьким ризиком хірургічного втручання. 

Патологічні стани, які визначаються тяжкими, при оцінці ступеня тяжкості ГХ.

ГХ характеризується кращими наслідками / прогнозом, ніж ГХТ, але вимагає хірургічного лікування при гангренозному холециститі, емфізематозному холециститі або завороті ЖМ. Прогресування ГХ від легкої / помірної до тяжкої форми означає розвиток синдрому поліорганної недостатності (MODS). Шкали оцінки органної дисфункції, такі як MOD, SOFA оцінка [60], іноді використовуються для характеристики дисфункції органів у критично хворих пацієнтів. Шість факторів, які визначають органну дисфункцію були прийняті TG07 в якості таких, що дозволяють оцінити ступінь тяжкості.

Патологічні стани, які визначаються помірними при оцінці ступеня тяжкості ГХ.

Помірним визначається стан при ГХ без органної дисфункції, але з ризиком її розвитку, який супроводжується серйозними місцевими ускладненнями при яких холецистектомія і біліарний дренаж виконані невідкладно. При постановці діагнозу гострого холециститу, які фактори, які дозволяють оцінити помірних випадках?

В TG07 введені дані, такі як підвищений рівень лейкоцитів і результати променевої діагностики для оцінки пунктів, які конкретно застосовуються для помірного (II ступеня) ГХ. Включені у ці пункти показники, такі як лейкоцитоз (> 18 000 мм3) виявлений під час госпіталізації, прогностичні чинники, які сприяють зміні хірургічної техніки з лапароскопічної хірургії до відкритого втручання, і час персистенції симптомів (більше 72 годин) від початку симптомів [44,61]. Критерії II ступеня (помірного) ГХ можуть бути визначені як ГХ, асоційований з місцевими запальними змінами, які роблять холецистектомію тяжкою.

Що стосується чинника «старечий вік», у TG07 була прийнято наступне положення, яка залишається актуальним. «Люди похилого віку» самі по собі не є критерієм ступеня тяжкості, але вказують на схильність до прогресу до тяжкої форми, і, отже, не входять в критерії оцінки ступеня тяжкості [5].

При ГХ, який супроводжується гострим холангітом, слід брати до уваги критерії оцінки ступеня тяжкості холангіту [62, 63].

Коментар робочої групи. Наведені ступені тяжкості ГХ характеризують, скоріше, не сам ГХ (особливо ІІІ ступінь), а тяжкість стану хворих, не обумовлюючи, чим спричинена така тяжкість. Включені показники перекликаються з відомими шкалами APACHE, SAPS, SOFA тощо. Не враховується наявність супутніх захворювань

35

(коморбідність), які можуть як змінювати клінічні і лабораторні прояви, так і тяжкість стану, сприяти прогресування запального процесу в ЖМ.

Посилання.1.Steven M, Strasberg MD. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804–11.CrossRef2.Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg. 1993;8:15–20.3.Halasz NA. Counterfeit cholecystitis, a common diagnostic dilemma. Am J Surg. 1975;130:189–93.PubMed CrossRef 4.Johnson H Jr, Cooper B. The value of HIDA scans in the initial evaluation of patients for cholecystitis. J Natl Med Assoc. 1995;87:27–32.PubMed5.Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):78–82 (Epub 2007 Jan 30) (clinical practice guidelines: CPGs).6.Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250–7.PubMed CrossRef 7.Jeffrey RB, Laing FC, Wong W, Callen PW. Gangrenous cholecystitis: diagnosis by ultrasound. Radiology. 1983;148:219–21.PubMed8.Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 1996;28:273–7.PubMed CrossRef 9.Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol. 2003;36:166–9.PubMed CrossRef 10.Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:302–9.PubMed CrossRef 11.Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet. 2006;15(368):230–9.CrossRef12.Shaffer EA. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr Gastroenterol Rep. 2005;7:132–40.PubMed CrossRef 13.Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(12):1857–1861.14.Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Tanaka H, Matsukiyo H, Osawa A, et al. Bacteriological analysis of bile in acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(4):476–486.15.Lee SW, Chang CS, Lee TY, Tung CF, Peng YC. The role of the Tokyo guidelines in the diagnosis of acute calculous cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17(6):879–884.16.Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:578–85.PubMed CrossRef 17.Murphy JB. The diagnosis of gall-stones. Am Med News. 1903;82:825–33.18.Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289:80–6.PubMed CrossRef 19.Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976;131:219–23.PubMed CrossRef 20.Schofied PF, Hulton NR, Baildam AD. Is it acute cholecystitis? Ann R Coll Surg Engl. 1986;68:14–6.21.Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J. 1972;3:393–8.PubMed CrossRef 22.Singer AJ, McCracken G, Henry MC, Thode HC Jr, Cabahug CJ. Correlation among clinical, laboratory, and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 1996;28:267–72.PubMed CrossRef

36

23.Adedeji OA, McAdam WA. Murphy’s sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb. 1996;41:88–9.PubMed24.Juvonen T, Kiviniemi H, Niemela O, Kairaluoma MI. Diagnostic accuracy of ultrasonography and C reactive protein concentration in acute cholecystitis: a prospective clinical study. Eur J Surg. 1992;158:365–9.PubMed25.Rosen CL, Brown DF, Chang Y, Moore C, Averill NJ, Arkoff LJ, et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med. 2001;19:32–6.PubMed CrossRef 26.Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency. J Emerg Med. 2001;21:7–13.PubMed CrossRef 27.Chatziioannou SN, Moore WH, Ford PV, Dhekne RD. Hepatobiliary scintigraphy is superior to abdominal ultrasonography in suspected acute cholecystitis. Surgery. 2000;127:609–13.PubMed CrossRef 28.Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154:2573–81.PubMed CrossRef 29.Ralls PW, Coletti PM, Lapin SA, Chandrasoma P, Boswell WD, Ngo C, et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Radiology. 1985;155:767–71.PubMed30.Martinez A, Bona X, Velasco M, Martin J. Diagnostic accuracy of ultrasound in acute cholecystitis. Gastrointest Radiol. 1986;11:334–8.PubMed CrossRef 31.Park MS, Yu JS, Kim YH, Kim MJ, Kim JH, Lee S, et al. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology. 1998;209:781–5.PubMed32.Cohan RH, Mahony BS, Bowie JD, Cooper C, Baker ME, Illescas FF. Striated intramural gallbladder lucencies on US studies: predictors of acute cholecystitis. Radiology. 1987;164:31–5.PubMed33.Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris UL, Boswell W. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1982;10:113–5.PubMed CrossRef 34.Bree RL. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1995;23:169–72.PubMed CrossRef 35.Soyer P, Brouland JP, Boudiaf M, Kardache M, Pelage JP, Panis Y, et al. Color velocity imaging and power Doppler sonography of the gallbladder wall: a new look at sonographic diagnosis of acute cholecystitis. AJR. 1998;171:183–8.PubMed36.Tessler FN, Tublin ME. Blood flow in healthy gallbladder walls on color and power Doppler sonography: effect of wall thickness and gallbladder volume. AJR. 1999;173:1247–9.PubMed37.Jeffrey RB Jr, Nino-Murcia M, Ralls PW, Jain KA, Davidson HC. Color Doppler sonography of the cystic artery: comparison of normal controls and patients with acute cholecystitis. J Ultrasound Med. 1995;14:33–6.PubMed38.Fidler J, Paulson EK, Layfield L. CT evaluation of acute cholecystitis: findings and usefulness in diagnosis. AJR. 1996;166:1085–8.PubMed39.Yamashita K, Jin MJ, Hirose Y, Morikawa M, Sumioka H, Itoh K, et al. CT finding of transient focal increased attenuation of the liver adjacent to the gallbladder in acute cholecystitis. AJR. 1995;164:343–6.PubMed40.Ito K, Awaya H, Mitchell DG, Honjo K, Fujita T, Uchisako H, et al. Gallbladder disease: appearance of associated transient increases attenuation in the liver at biphasic, contrast enhanced dynamic CT. Radiology. 1997;204:723–8.PubMed41.Kim YK, Kwak HS, Kim CS, Han YM, Jeong TO, Kim IH, et al. CT findings of mild forms or early manifestations of acute cholecystitis. Clin Imaging. 2009;33(4):274–80.PubMed CrossRef 42.Singh AK, Sagar P. Gangrenous cholecystitis: prediction with CT imaging. Abdom Imaging. 2005;30(2):218–21.PubMed CrossRef 43.Freitas JE, Mirkes SH, Fink-Bennett DM, Bree RL. Suspected acute cholecystitis: comparison of hepatobiliary scintigraphy versus ultrasonography. Clin Nucl Med. 1982;7:364–7.PubMed CrossRef

37

44.Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc. 2000;14:755–60.PubMed CrossRef 45.Teixeira JP, Sraiva AC, Cabral AC, Barros H, Reis JR, Teixeira A. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 2000;47:626–30.PubMed46.Halachmi S, DiCastro N, Matter I, Cohen A, Sabo E, Mogilner JG, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: how do fever and leucocytosis relate to conversion and complications? Eur J Surg. 2000;166:136–40.PubMed CrossRef 47.Rattner DW, Ferguson C, Warshaw AL. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg. 1993;217:233–6.PubMed CrossRef 48.Araujo-Teixeria JP, Rocha-Reis J, Costa-Cabral A, Barros H, Saraiva AC, Araujo-Teixeira AM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for cholecystitis (200 cases). Comparison of results and predictive factors for conversion. Chirurgie. 1999;124:529–35 (in French with English abstract).49.Merriam LT, Kanaan SA, Dawes JG, Angelos P, Prystowsky JB, Rege RV, et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1999;126:680–5.PubMed CrossRef 50.Nguyen L, Fagan SP, Lee TC, Aoki N, Itani KM, Berger DH, et al. Use of a predictive equation for diagnosis of acute gangrenous cholecystitis. Am J Surg. 2004;188(5):463–6.PubMed CrossRef 51.Fagan SP, Awad SS, Rahwan K, Hira K, Aoki N, Itani KM, et al. Prognostic factors for the development of gangrenous cholecystitis. Am J Surg. 2003;186(5):481–5.PubMed CrossRef 52.Aydin C, Altaca G, Berber I, Tekin K, Kara M, Titiz I. Prognostic parameters for the prediction of acute gangrenous cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(2):155–9.PubMed CrossRef 53.Yacoub WN, Petrosyan M, Sehgal I, Ma Y, Chandrasoma P, Mason RJ. Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy: a simple score. Gastroenterol Res Pract. 2010;2010:901739 (Epub 2010 Jun 8).54.Wang AJ, Wang TE, Lin CC, Lin SC, Shih SC. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol. 2003;9(12):2821–3.PubMed55.Contini S, Corradi D, Busi N, Alessandri L, Pezzarossa A, Scarpignato C. Can gangrenous cholecystitis be prevented? A plea against a “wait and see” attitude. J Clin Gastroenterol. 2004;38(8):710–6.PubMed CrossRef 56.McChesney JA, Northup PG, Bickston SJ. Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci. 2003;48(10):1960–7.PubMed CrossRef 57.Young AL, Cockbain AJ, White AW, Hood A, Menon KV, Toogood GJ. Index admission laparoscopic cholecystectomy for patients with acute biliary symptoms: results from a specialist centre. HPB (Oxford). 2010;12(4):270–6.58.Girgin S, Gedik E, Taçyildiz IH, Akgün Y, Baç B, Uysal E. Factors affecting morbidity and mortality in gangrenous cholecystitis. Acta Chir Belg. 2006;106(5):545–549.59.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296–327.PubMed CrossRef 60.Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707–10.PubMed CrossRef 61.Hadad SM, Vaidya JS, Baker L, Koh HC, Heron TP, Hussain K, et al. Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World J Surg. 2007;31:1298–301.PubMed CrossRef

38

62.Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–56.PubMed CrossRef 63.Tsuyuguchi T, Sugiyama H, Sakai Y, Nishikawa T, Yokosuka O, Mayumi T, et al. Prognostic factors of acute cholangitis in cases managed using the Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:557–65.PubMed CrossRef 64.Forsberg L, Andersson R, Hederstrom E, Tranberg KG. Ultrasonography and gallbladder perforation in acute cholecystitis. Acta Radiol. 1988;29:203–5.PubMed CrossRef 65.Sood BP, Kalra N, Gupta S, Sidhu R, Gulati M, Khandelwal N, Suri S. Role of sonography in the diagnosis of gallbladder perforation. J Clin Ultrasound. 2002;30:270–4.PubMed CrossRef

39

АЛГОРИТМ (ТАКТИКА) ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

Загальна настанова з лікування гострого холециститу.Загальна настанова для лікування гострого біліарного запалення / інфекції,

включаючи ГХ представлена на рис. 2.

Рис. 2 Загальна настанова для лікування гострого біліарного запалення / інфекціїКлінічні прояви.Клінічні симптоми ГХ включають біль в животі (ПВК), нудоту, блювання і

гіпертермія [18-20]. Найтиповішим симптомом є біль у правій епігастральній ділянці. Болючість в ПВК живота, пальпація ЖМ, а також симптом Мерфі є характерними ознаками ГХ. Позитивний симптом Мерфі має 79-96% специфічність [18, 20] при ГХ.

Аналіз крові.Немає спеціальних аналізів крові при ГХ. Корисним є визначення кількості

лейкоцитів і СРБ для підтвердження запальної відповіді [21]. Кількість тромбоцитів, білірубіну, залишкового азоту, сечовини крові, креатиніну, протромбінового часу- INR, і аналіз газів артеріальної крові застосовуються для оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта [21].

Діагностична візуалізація.УЗД черевної порожнини і КТ з внутрішньовенним контрастуванням є дуже

інформативними для оцінки пацієнтів з гострими захворюваннями жовчних шляхів. УЗД повинне бути виконане у кожного пацієнта з підозрою на гостре біліарне запалення / інфекцію [1]. УЗД має задовільні діагностичні можливості, коли воно виконується не тільки фахівцями, але і лікарями, що надають невідкладну допомогу [12,13]. Характерні прояви ГХ містять збільшення ЖМ, потовщення стінки ЖМ, камені ЖМ і / або ехогенні включення в ЖМ, сонографічний симптом Мерфі, параміхурову рідину і параміхуровий абсцес [21]. Сонографічний симптом Мерфі є надійним для виявлення ГХ і виявляє близько 90% чутливість і специфічність [22,23], що вище, ніж у звичайного Мерфі.

Диференційна діагностика.Захворювання, з якими проводиться диференціація ГХ: виразка шлунка і ДПК,

гепатит, панкреатит, рак жовчного міхура, абсцес печінки, синдром Fitz-Hugh-Curtis, правобічна нижньодольова пневмонія, стенокардія, інфаркт міокарда і сечові інфекції.

40

Коментар робочої групи. Перелік захворювань, з якими доводиться проводити диференціацію ГХ не повний. Не зазначено гострий апендицит, гостру кишкову непрохідність, міжреберні невралгії, корінцевий синдром при грудному радикулоневриті, інфекційні хвороби (вірусні гепатити, лептоспіроз). Не вказано, що найчастіше при виразках диференціація проводиться при підозрі на перфорацію. Синдром Fitz-Hugh-Curtis описує біль у животі, який виникає при запальних захворюваннях органів малого тазу у жінок. Не відмічена також необхідність диференціації з жовчною колькою, хоча принципи її лікування відрізняються, про що вказано нижче.

Початкове медикаментозне лікування при гострому холециститі.Раннє лікування, як правило, містить достатню кількість інфузій, введення

антибактеріальних і знеболюючих засобів, поряд з контролем дихання і гемодинаміки при підготовці до екстреного втручання та дренажу [1].

Якщо спостерігаєть будь-який з патологічних станів: прогресуюче загострення холециститу, шок (зниження артеріального тиску), порушення свідомості, гостра респіраторна недостатність, гостра ниркова недостатність, гостра печінкова недостатність, ДВЗ синдром (зниження кількості тромбоцитів), то проводиться підтримуюча терапія для відповідних органів (достатні інфузії і антитимікробна терапія), а також дихальна та циркуляторна підтримка (штучне дихання, інтубація, використання вазопресорів), які використовуються разом з невідкладним дренуванням (ЖМ) або холецистектомією [1].

В багатьох повідомленнях показаноь, що ремісія може бути досягнута тільки шляхом консервативного лікування [24-26]. З іншого боку, є повідомлення, які демонструють, що легкі випадки можуть потребувати антимікробних засобів. Проте, профілактичне введення повинно відбуватися через можливі інфекційні ускладнення. Крім того, є повідомлення, що не виявляється різниця наявності позитивного сонографічного симптому Мерфі, в залежності від використання чи не використання знеболюючих засобів [27]. Отже, введення знеболюючих засобів повинно бути розпочато на ранній стадії.

Коментар робочої групи. Під раннім уведенням знеболюючих засобів мається на увазі застосування при первинному обстеженні у стаціонарних умовах. Призначення на до госпітальному етапі таких засобів категорично заборонене.

Введення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) при вклинених жовчних каменях для профілактики гострого холециститу.

Уведення НПЗЗ є ефективним при вклинених жовчних каменях для профілактики гострого холециститу (рекомендація 1, рівень А).

Уведення НПЗЗ при жовчній кольці є ефективним для запобігання ГХ, це засоби, які широко відомі як анальгетики. НПЗЗ, такі як диклофенак, таким чином, використовується для лікування на ранній стадії. Згідно зі звітом про подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), в яких порівнювали застосування НПЗП (диклофенак 75 мг внутрішньом’язовіін’єкції) з плацебо [28] або гіосцін 20 мг внутрішньом’язові ін’єкції [29] у випадках жовчної кольки, НПЗЗ запобігали переходу захворювання в ГХ, а також знижували біль. Хоча НПЗЗ були ефективні для поліпшення функції ЖМ у хворих на хронічний холецистит, немає даних, які підтверджують, що введення НПЗЗ сприяло покращенню перебігу холециститу після гострого початку [30].

Коментар робочої групи. Уведення анальгетиків, які відносяться до групи НПЗЗ, безумовно, знижує біль, частково може зменшувати запальні явища. Проте один з основних механізмів розвитку жовчної кольки (і ГХ також), це спазм. Тому доцільним є

41

паралельне використання спазмолітиків. Не зовсім зрозуміло, яким чином НПЗЗ поліпшують функцію ЖМ, можливо, через зменшення запальних проявів.

Алгоритм лікувальної тактики при гострому холециститі.Алгоритм лікувальної тактики при ГХ представлений на рис. 3.

Рис. 3 Алгоритм тактики лікування гострого холециститу.«Першою лінією» лікування ГХ є рання чи термінова холецистектомія з ЛХЕ, як

пріоритетним методом. У пацієнтів з високим ступенем ризику, дренування ЖМ дренаж, зокрема черезшкірне черезпечінкове (ЧЧД), черезшкірна череезпечінкова аспірація (ЧЧА) і ендоскопічне назобіліарне дренування (ЕНБД) є альтернативою у випадках, коли пацієнтам не можна безпечно виконати термінову / ранню холецистектомію [31,32]. Коли ГХ був діагностований на підставі критеріїв TG13 [33], проводиться початкове медикаментозне лікування, яке містить повний голод (nil per os (NPO) нічого через рот), внутрішньовенне введення рідини, антибіотики і знеболення, разом з ретельним контролем артеріального тиску, пульсу і діурезу. Водночас, оцінка ступеня тяжкості ГХ повинна проводитись на основі критеріїв TG13 [33], в якому ГХ поділяється на I ступень (легкий), II ступінь (середній (помірний) або III ступінь (тяжкий). Оцінка операційного ризику повинна також враховувати наявність супутніх захворювань і загальний стан пацієнта.

Після розрішення гострого запалення при застосування медикаментозного лікування і дренування ЖМ, бажано, виконувати холецистектомію запобігання рецидивам. У пацієнтів з калькульозним ГХ і високим ризиком операції після черезшкірної холецистолітотомії має бути медикаментозна підтримка [34-36]. У хворих на безкам’яний ГХ, холецистектомія не завжди потрібна, оскільки рецидив безкам’яного ГХ після дренування ЖМ виникає рідко [31,37].

Ступінь І (легкий) гострого холециститу.Рання ЛХЕ є «першою лінією» лікування. У хворих з операційним ризиком може

бути показане спостереження (без холецистектомії) після поліпшення внаслідок початкового медикаментозного лікування.

42

Ступінь ІІ (помірний) гострого холециститу.Ступінь II (помірний) ГХ часто супроводжується тяжким місцевим запаленням.

Отже, хірурги повинні брати до уваги труднощі холецистектомії при виборі методу лікування. Планова холецистектомія після поліпшення (розрішення гострого запального процесу) є «першою лінією» лікування. Якщо позитивної реакції на первинне медикаментозне лікування немає, потрібне термінове або раннє дренування жовчного міхура. Ранні лапароскопічної холецистектомії можуть бути показані, за наявності технічно підготовлених хірургів. Ступінь II (помірний) ГХ з тяжкими місцевими ускладненнями є показанням для термінової холецистектомії і дренажу.

Ступінь ІІІ (тяжкий) гострого холециститу.III ступінь (тяжкий) ГХ супроводжується дисфункцією органів. Необхідне

відповідне лікування, таке, як дихальна / циркуляторна підтримка (неінвазивна / інвазивна вентиляція з позитивним тиском і використанням вазопрессоров тощо) на додаток до початкової медикаментозної терапії. Має бути виконане термінове або раннє дренування ЖМ. Планова холецистектомія може бути виконана після того, як розрішення гострого захворювання було досягнуто за рахунок дренування ЖМ.

Коментар робочої групи. В цілому, подібна тактика використовувалась останнім часом в Україні. Проте слід відмітити, що не зовсім досконала класифікація ступенів тяжкості (обґрунтування виникнення органної недостатності за рахунок ускладнень, чи за рахунок тяжкої супутньої патології) зумовлює деяку нечіткість тактики. Зокрема, у всіх випадках рекомендується починати консервативне лікування. Водночас, якщо тяжкий стан зумовлений поширеним перитонітом, хворі потребують екстреного втручання після підготовки, спрямованої на корекцію стану, стабілізацію функції життєво важливих органів. У випадках ІІІ ступеня тяжкості рекомендується тільки дренування ЖМ (холецистостомія), що виправдано лише у випадках наявності тяжкої супутньої патології. За наявності поширеного перитоніту, хворі безумовно потребують хірургічного втручання для його ліквідації, що не може бути досягнуто малоінвазивними методами дренування ЖМ. Тому з такими рекомендаціями категорично не можна погодитись. Занадто широко пропонується використовувати черезшкірне черезпечінкове (ендоскопічне) дренування ЖМ, з проведенням у подальшому (за наявності показань) відкладеної / планової холецистектомії, що обґрунтовується малою травматичністю черезшкірного дренування. Проте, використання даного методу не виключає розвитку тяжких вітальних ускладнень, внаслідок пошкодження печінки, витікання жовчі у очеревинну порожнину (жовчний перитоніт), потребує загальної анестезії. Після успішного його застовування пропонується повторне, більш розширене, втручання, тобто, по суті, проводяться дві операції. Тому, більш доцільним у випадках неможливості проведення ЛХЕ може бути виконання відкритої операції, зокрема через малі доступи. Слід додати, що відсутні тактичні рекомендації в умовах жовтяниці (хоча остання зажди розглядається, як гострий холангіт, який відображений в інших розділах, що є дискутабельним питанням). Не визначена тактика за наявності стриктур холедоха. Слід додати, що доцільність пропонованої тактики не підтверджена статистичними даними.

43

АЛГОРИТМ (ТАКТИКА) ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛАНГІТУ

Загальна настанова з лікування гострого холангіту.Загальна настанова для лікування гострого біліарного запалення / інфекції,

включаючи гострий холангіт (ГХТ) представлена на рис. 2.Клінічні прояви.Клінічні прояви ГХТ містять біль в животі, жовтяницю, підвищення температури

(тріада Charcot) і озноб. Тріада описана в 1887 році Charcot [2], і історично використовувалась в якості критерію печінкової лихоманки і в якості загальноприйнятих клінічних проявів ГХТ. Всі три симптоми спостерігаються приблизно у 50-70% хворих на ГХТ [3-6]. Пентада Reynolds – Тріада Charcot плюс шок і знижений рівень свідомості - були представлені в 1959 році, коли Reynolds і Dargan [7] визначили гострий обструктивний холангіт. Пентаду Reynolds часто визначають як таку, що представлена тяжким станом, але шок і знижений рівень свідомості спостерігаються менш ніж у 30% пацієнтів з ГХТ [3-6]. Наявність в анамнезі захворювань жовчних шляхів, таких як камені в ЖМ, попередні втручання на жовчовивідних шляхах або розміщення жовчного стента може бути дуже корисним при підозрі на ГХТ [1].

Аналіз крові.Діагноз ГХТ вимагає визначення лейкоцитів в крові, СРБ, а також тестів функції

печінки: лужна фосфатаза, ГГТ, АСТ, АЛТ і білірубін [8]. Оцінка тяжкості захворювання вимагає визначення кількості тромбоцитів, залишкового азоту, сечовини крові, креатиніну, протромбінового часу- INR і аналізу газів артеріальної крові, альбуміну. Посів крові використовується для вибору антимікробних препаратів [8-10]. Гіперамілаземія є корисним параметром для виявлення ускладнень, таких як холедохолітіаз, що викликав біліарний панкреатит [11].

Діагностична візуалізація.УЗД черевної порожнини і КТ з внутрішньовенним контрастуванням дуже

інформативні для оцінки пацієнтів з гострим захворюванням жовчних шляхів. УЗД повинно бути виконане у всіх хворих з підозрою на гостре біліарне запалення / інфекції [1]. УЗД має задовільні діагностичні можливості, коли виконується не тільки фахівцями, але і лікарями, що надають невідкладну допомогу [12,13]. Роль променевої діагностики при ГХТ визначається можливістю візуалізації обструкції жовчних шляхів, рівня і причини обструкції, таких як камені в ЖМ і / або стриктури жовчовивідних протоків [1]. Оцінка повинна включати УЗД і КТ. Ці дослідження доповнюють одне одного і КТ може дати краще зображення дилатації жовчних протоків і пневмобілії.

Диференційна діагностика.ГХТ слід диференціювати з ГХ, абсцесом печінки, виразкою шлунка і ДПК,

гострим панкреатитом, гострим гепатитом, сепсисом з інших джерел.Коментар робочої групи. Щодо застосування СРБ, плазмових ферментів,

захворювань, з якими проводиться диференціація, зауваження наведені вище, в таких стосовно ГХ. Слід відмітити, що ГХТ у TG 13 практично завжди розглядається, як патологічний стан, який супроводжується сепсисом. Це є досить дискутабельним питанням, оскільки не кожен ГХТ є септичним (гнійним).

Початкове медикаментозне лікування гострого холангіту.Раннє лікування, як правило, містить в себе достатню кількість інфузій, введення

антибактеріальних і знеболюючих засобів, разом з моніторингом стану респіраторної і серцево-судинної систем в рамках підготовки до невідкладного біліарного дренування [1].

44

Коли ГХТ стає тяжчим, тобто, якщо спостерігається будь-яка з наступних ознак, таких як шок (зниження кров’яного тиску), порушення свідомості, гостра дихальна, ниркова, печінкова недостатність, ДВЗ-синдром (зниження кількості тромбоцитів), негайне біліарне дренування здійснюється разом з відповідною підтримкою органів (достатні інфузії і антибактеріальне лікування), а також підтримкою органів дихання і кровообігу (штучне дихання, інтубація і використання вазопресорів) [1].

Сумісне лікування тяжкого сепсису і ГХТ, поєднаного з тяжким сепсисом.ГХТ часто супроводжується сепсисом. Раннє лікування тяжкого сепсису докладно

описано в розділі «Surviving Sepsis Campaign Guidelines (SSCG)», опублікованому в 2004 році і оновленому в наступному. Для поліпшення результатів лікування послідовний комплекс при тяжкому сепсисі (таблиця 1, http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/ImplementEffectiveGlucoseControl.aspx) представлений в SSCG в якості основної частини лікування септичного шоку. Такий комплекс має проводитись спільно з раннім лікуванням ГХТ, який поєднується з тяжким сепсисом.

Тактика лікування гострого холангіту.Алгоритм лікування ГХТ показаний на рис.4.

Рис. 4 Алгоритм лікування гострого холангітуЛікування ГХТ повинно проводитись відповідно до ступеня тяжкості пацієнта.

Біліарний дренаж і антибактеріальна терапія є двома найбільш важливими елементами лікування. Коли діагноз ГХТ визначається на підставі діагностичних критеріїв TG13 [9], початкова медикаментозне лікування, яке містить NPO, внутрішньовенне введення рідини, антибіотики і знеболення, разом з ретельним контролем артеріального тиску, пульсу і діурезу. Оцінка тяжкості ГХТ повинна проводитися на основі критеріїв ТГ 13 [9], згідно яким ГХТ поділяється на I ступінь (легкий), II ступінь (помірний) і III ступінь (тяжкий), Обов’язковою є постійна переоцінка, і пацієнти можуть бути повторно віднесені в ступінь I, II або III на основі реакції на початкове медикаментозне лікування.

45

Лікування повинно проводитися відповідно до ступеня тяжкості. Пацієнти з ГХТ іноді одночасно хворіють на ГХ. Стратегію лікування таких хворих слід визначати з урахуванням тяжкості цих захворювань і хірургічного ризику у пацієнтів.

Коментар робочої групи. Як зазначалось вище, ГХТ розглядається відокремлено від ГХ, доцільність чого є досить дискутабельним питанням.

I ступінь (легкий) гострого холангіту.Початкового медикаментозного лікування, в тому числі антибактеріальної терапії,

може бути достатнім. Біліарний дренаж не потрібен у більшості випадків. Проте, за відсутності позитивного ефекту від початкового медикаментозного лікування, розглядається потреба у біліарному дренажі. Ендоскопічне, черезшкірне або хірургічне втручання для впливу на етіологічний чинник ГХТ, такий як холедохолітіаз і панкреато-біліарний рак, може бути виконана після попередньої підготовки. Етіологічне лікування, таке як ендоскопічна сфінктеротомія при холедохолітіазі, може бути виконана одночасно, якщо це можливо, з біліарним дренажем. У деяких пацієнтів, при розвитку післяопераційного холангіту може знадобитись тільки антибактеріальна терапія і, як правило, це не вимагає втручання.

ІІ ступінь (помірний) гострого холангіту.Раннє ендоскопічне або черезшкірне дренування, або навіть невідкладне

хірургічне дренування Т-подібною трубкою, повинно бути виконане у пацієнтів з ГХТ II ступеня. Остаточна процедура повинна бути виконана для видалення причину ГХТ після того, як загальний стан хворого покращився і після попередньої підготовки.

III ступінь (тяжкий) гострого холангіту.Пацієнти з ГХТ, що супроводжується органною недостатністю, відносяться до

ступеню III (тяжкого) ГХТ. Необхідне відповідне лікування, таке, як дихальна / циркуляторна підтримка (неінвазивна / інвазивна вентиляція з позитивним тиском і використанням вазопрессоров тощо) на додаток до початкової медикаментозної терапії. Слід передбачати термінове біліарне дренування. Після стабілізації стану пацієнтів за допомогою початкової медикаментозної терапії і підтримки життєво важливих органів, терміново (як можна швидше) виконується ендоскопічне або черезшкірне черезпечінкове біліарне дренування або, в залежності від обставин, невідкладне операція з декомпресією жовчних проток Т-подібною трубкою. Остаточне лікування причини ГХТ, включаючи ендоскопічні, черезшкірні або хірургічні втручання слід розглядати як тільки гострий стан буде урегульований (ліквідований).

Коментар робочої групи. Оцінити доцільність наведеної тактики при ГХТ, засновуючись на досвіді вітчизняних клінік, на даний час неможливо, оскільки більшість медичних закладів України не забезпечені обладнанням, що дозволяє її широко застосовувати. В реальних умовах, поки що, основним способом лікування ГХТ є ті чи інші хірургічні втручання.

Посилання.1.Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:27–34. (clinical practice guidelines: CPGs).PubMed CrossRef 2.Charcot M. De la fievre hepatique symptomatique—comparaison avec la fievre uroseptique. Paris: Bourneville et Sevestre; 1877.3.Boey JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg. 1980;191:264–70.PubMed CrossRef 4.Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Morales E. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg. 1992;79:655–8.PubMed CrossRef 5.Welch JP, Donaldson GA. The urgency of diagnosis and surgical treatment of acute suppurative cholangitis. Am J Surg. 1976;131:527–32.PubMed CrossRef

46

6.O’Connor MJ, Schwartz ML, McQuarrie DG, Sumer HW. Acute bacterial cholangitis: an analysis of clinical manifestation. Arch Surg. 1982;117:437–41.PubMed CrossRef 7.Reynolds BM, Dargan EL. Acute obstructive cholangitis; a distinct clinical syndrome. Ann Surg. 1959;150:299–303.PubMed CrossRef 8.Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52–8. (clinical practice guidelines: CPGs).PubMed CrossRef 9.Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–56.PubMed CrossRef 10.Tsuyuguchi T, Sugiyama H, Sakai Y, Nishikawa T, Yokosuka O, Mayumi T, et al. Prognostic factors of acute cholangitis in cases managed using the Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:557–65.PubMed CrossRef 11.Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 1996;44:450–5.PubMed CrossRef 12.Rosen CL, Brown DF, Chang Y, Moore C, Averill NJ, Arkoff LJ, et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med. 2001;19:32–6.PubMed CrossRef 13.Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. J Emerg Med. 2001;21:7–13.PubMed CrossRef 14.Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med. 2010;38:367–74.PubMed CrossRef 15.Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, Gonzalez-Diaz G, Garnacho-Montero J, et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008;299:2294–303.PubMed CrossRef 16.El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, Pineda LA. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis “bundle”. J Am Geriatr Soc. 2008;56:272–8.PubMed CrossRef 17.Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007;35:1105–12.PubMed CrossRef 18.Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg. 1993;8:15–20.19.Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J. 1972;3:393–8.PubMed CrossRef 20.Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289:80–6.PubMed CrossRef 21.Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. (clinical practice guidelines: CPGs).PubMed CrossRef 22.Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris UL, Boswell W. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1982;10:113–5.PubMed CrossRef 23.Soyer P, Brouland JP, Boudiaf M, Kardache M, Pelage JP, Panis Y, et al. Color velocity imaging and power Doppler sonography of the gallbladder wall: a new look at sonographic diagnosis of acute cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:183–8.PubMed24.Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ. 2002;325:639–43.PubMed CrossRef 25.Law C, Tandan V. Gallstone disease: surgical treatment. In: Based Evidence, editor. Gastroenterology and hepatology. London: BMJ Books; 1999. p. 260–70.26.Cameron IC, Chadwick C, Phillips J, Johnson AG. Acute cholecystitis—room for improvement? Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:10–3.PubMed

47

27.Noble VE, Liteplo AS, Nelson BP, Thomas SH. The impact of analgesia on the diagnostic accuracy of the sonographic Murphy’s sign. Eur J Emerg Med. 2010;17:80–3.PubMed CrossRef 28.Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997;113:225–31.PubMed CrossRef 29.Kumar A, Deed JS, Bhasin B, Thomas S. Comparison of the effect of diclofenac with hyoscine-N-butylbromide in the symptomatic treatment of acute biliary colic. Aust NZ J Surg. 2004;74:573–6.CrossRef30.Goldman G, Kahn PJ, Alon R, Wiznitzer T. Biliary colic treatment and acute cholecystitis prevention by prostaglandin inhibitor. Dig Dis Sci. 1989;34:809–11.PubMed CrossRef 31.Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg. 1998;22:459–63.PubMed CrossRef 32.Chopra S, Dodd GD 3rd, Mumbower AL, Chintapalli KN, Schwesinger WH, Sirinek KR, et al. Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1025–31.PubMed33.Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:578–85.PubMed CrossRef 34.Inui K, Nakazawa S, Naito Y, Kimoto E, Yamao K. Nonsurgical treatment of cholecystolithiasis with percutaneous transhepatic cholecystoscopy. Am J Gastroenterol. 1988;83:1124–7.PubMed35.Boland GW, Lee MJ, Mueller PR, Dawson SL, Gaa J, Lu DS, et al. Gallstones in critically ill patients with acute calculous cholecystitis treated by percutaneous cholecystostomy: nonsurgical therapeutic options. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:1101–3.PubMed36.Majeed AW, Reed MW, Ross B, Peacock J, Johnson AG. Gallstone removal with a modified cholecystoscope: an alternative to cholecystectomy in the high-risk patient. J Am Coll Surg. 1997;184:273–80.PubMed37.Shirai Y, Tsukada K, Kawaguchi H, Ohtani T, Muto T, Hatakeyama K. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Br J Surg. 1993;80:1440–2.PubMed CrossRef

48

ПОСЛІДОВНА КОМПЛЕКСНА ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛАНГІТУ І ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ.

Коментар робочої групи. В оригіналі настанови TG13 назва підрозділу наступна: TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. При цьому подається пояснення, що «bundle» являє собою групу методів лікування хвороби, які при їх спільному застосуванні можуть привести до кращих результатів, ніж в разі їх окремого застосування. В настанові також наведені посилання, які доводять, що комплексний підхід дає більший ефект, ніж роздільне застосування певних методів, що, очевидно, не потребує доведення.

Послідовна комплексна тактика лікування гострого холангіту Пункти лікувального комплексу ГХТ наведені в таблиці 7.

Таблиця 7Лікувальний комплекс при гострому холангіті

1. При підозрі на ГХТ, діагностичні заходи проводяться за допомогою критеріїв TG13 кожні 6-12 год.

2. Спочатку виконують УЗД, рентгенографію органів черевної порожнини, після чого, за необхідності КТ, МРТ, сцинтіграфію.

3. Тяжкість оцінюють кількаразово, при постановці діагнозу, протягом 24 год після цього, і впродовж 24-48 год.

4.Як тільки встановлюється діагноз, призначається медикаментозне лікування, яке містить: достатні інфузії розчинів, корекцію електролітів, внутрішньовенне уведення анальгетиків і високі дози антимікробних засобів.

5. У пацієнтів з ступенем тяжкості І за відсутності ефекту від консервативного лікування показана негайне біліарне дренування.

6.

У пацієнтів ІІ ступеня тяжкості біліарне дренування проводиться негайно, разом з медикаментозними заходами. Якщо раннє біліарне дренування не може бути виконане з причин відсутності засобів чи навченого персоналу, розглядається питання про перевід хворого у інший заклад.

7.

У хворих ІІІ ступеня тяжкості біліарне дренування проводиться негайно, разом з медикаментозними заходами і підтримкою життєво важливих органів. Якщо раннє біліарне дренування не може бути виконане з причин відсутності засобів чи кваліфікованого персоналу, розглядається питання про перевід хворого у інший заклад.

8.У пацієнтів ІІІ ступеня тяжкості негайно застосовується підтримка життєво важливих органів (неінвазивна/інвазивна вентиляція з позитивним тиском, вазопресори, антимікробні засоби тощо).

9. При ІІ і ІІІ ступенях тяжкості виконується засів крові і жовчі з дренажу.

10.Етіологічне лікування ГХТ (ендоскопічне, черезшкірне чи хірургічне) розглядається після розрішення гострого стану. Холецистектомія при холецистолітіазі має бути виконана після розрішення гострого холангіту.

Послідовна комплексна тактика лікування гострого холециститу Пункти лікувального комплексу ГХ наведені в таблиці 8.

Таблиця 8Лікувальний комплекс при гострому холециститі

1. При підозрі на ГХТ, діагностичні заходи проводяться за допомогою критеріїв TG13

49

кожні 6-12 год. 2. Спочатку виконують УЗД, після чого, за необхідності КТ, МРТ, сцинтіграфію.

3. Тяжкість оцінюють кількаразово, при постановці діагнозу, протягом 24 год після цього, і впродовж 24-48 год.

4.Холецистектомія виконується, як тільки був встановлений діагноз. Початкове медикаментозне лікування містить достатні інфузії розчинів, корекцію електролітів, внутрішньовенне уведення анальгетиків і високі дози антимікробних засобів.

5. При І ступеню тяжкості ГХ рекомендується холецистектомія на ранній стадії протягом 72 год від появи симптомів.

6.Якщо при І ступеню тяжкості ГХ проведене початкове медикаментозне лікування не дало ефекту протягом 24 год, розглядається питання про ранню холецистектомію або дренування жовчних шляхів.

7.При II ступеню тяжкості виконують негайне біліарне дренування, або дренування, якщо немає раннього покращення (або холецистектомію в центрах з досвідом) разом з початковим лікуванням.

8. При ІІ і ІІІ ступенях у пацієнтів з високим хірургічним ризиком виконуєится негайне біліарне дренування.

9. При ІІ і ІІІ ступенях тяжкості виконується засів крові і / або жовчі з дренажу.

10.

У хворих з ІІ ступенем тяжкості з тяжкими місцевими ускладненнями, включаючи біліарний перитоніт, параміхуровий абсцес, абсцес печінки, або при завороті ЖМ, емфізематозному холециститі, гангренозному холециститі і гнійному холециститі, проводиться екстрена операція (відкрита або лапароскопічна, в залежності від досвіду), разом із загальною підтримуючою терапією. Якщо операція не може бути виконана з причин відсутності засобів чи кваліфікованого персоналу, розглядається питання про перевід хворого у інший заклад.

11.

При III ступеню тяжкості у хворих з жовтяницею і при тяжкому загальному стані розглядається питання про невідкладне дренування ЖМ разом з початковою терапією антибіотиками і заходами з підтримки життєво важливих органів. У пацієнтів зі знайденим під час біліарного дренування камінням ЖМ, холецистектомія виконується через 3 місяці після поліпшення загального стану пацієнта.

Коментар робочої групи. Критичні зауваження щодо діагностики і лікування ГХ і ГХТ викладені вище. В цілому, подібна тактика використовувалась останнім часом в Україні. Слід відмітити, що в комплексі заходів відмічена відкрита холецистектомія в умовах перитоніту та інших ускладнень, які часто унеможливлюють лапароскопічне втручання. Проте, екстрена операція за наявності перитоніту рекомендується також при параміхуровому абсцесі, абсцесі печінки, гангренозному холециститі, що не є рівнозначними патологічними станами. Не зазначена форма перитоніту, при якій показане екстрене втручання. Як вже зазначалось, не зовсім досконала класифікація не обґрунтовує тяжкість стану хворих з ІІІ ступенем ГХ і ГХТ, тому доцільність виконання у них лише біліарного дренування дуже сумнівна. Не визначена тактика за наявності стриктур холедоха. Слід додати, що доцільність пропонованої тактики не підтверджена статистичними даними.

Посилання.

50

1.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296–327.PubMed CrossRef 2.Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, Galvin C. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011;28:507–12.PubMed CrossRef 3.Benneyan JC, Taseli A. Exact and approximate probability distributions of evidence-based bundle composite compliance measures. Health Care Manag Sci. 2010;13:193–209.PubMed CrossRef 4.Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010;36:222–31.PubMed CrossRef 5.Murata A, Matsuda S, Kuwabara K, Fujino Y, Kubo T, Fujimori K, et al. Evaluation of compliance with the Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis based on the Japanese administrative database associated with the Diagnosis Procedure Combination system. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:53–9.PubMed CrossRef 6.Murata A, Matsuda S, Kuwabara K, Fujino Y, Kubo T, Fujimori K, et al. An observational study using a national administrative database to determine the impact of hospital volume on compliance with clinical practice guidelines. Med Care. 2011;49:313–20.PubMed CrossRef 7.Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care. 2005;9:R764–70.PubMed CrossRef 8.Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007;35:1012–105.CrossRef9.Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008;299:2294–303.PubMed CrossRef 10.Galpern D, Guerrero A, Tu A, Fahoum B, Wise L. Effectiveness of a central line bundle campaign on line-associated infections in the intensive care unit. Surgery. 2008;144:492–5.PubMed CrossRef 11.Berriel-Cass D, Adkins FW, Jones P, Fakih MG. Eliminating nosocomial infections at Ascension Health. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:612–20.PubMed12.Crocker C, Kinnear W. Weaning from ventilation: does a care bundle approach work? Intensive Crit Care Nurs. 2008;24:180–6.PubMed CrossRef 13.De Miguel-Yanes JM, Andueza-Lillo JA, Gonzalez-Ramallo VJ, Pastor L, Muñoz J. Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis at the ED. Am J Emerg Med. 2006;24:553–9.PubMed CrossRef 14.McNeill G, Dixon M, Jenkins P. Can acute medicine units in the UK comply with the Surviving Sepsis Campaign’s six-hour care bundle? Clin Med. 2008;8:163–5.PubMed15.Mayumi T, Takada T, Hirata K, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, et al. Pancreatitis bundles. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17:87–9.PubMed CrossRef 16.Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–56.PubMed CrossRef 17.Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:578–85.PubMed CrossRef

51

АНТИМІКРОБНА ТЕРАПІЯ ГОСТРОГО ХОЛАНГІТУ І ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

ГХТ і ГХ є подібними станами, які можуть привести до прогресування тяжкої інфекції, особливо у ослаблених пацієнтів. Основною метою антимікробної терапії при ГХТ і ГХ є обмеження як системної септичної відповіді, так і місцевої запальної реакції, попередження інфекції в області хірургічного втручання: в поверхневих шарах рани, фасціях, або в ділянці оперованого органа, а також запобігання внутрішньопечінкового абсцесу [1].

При ГХТ дренування обструктованих жовчних протоків (вплив на першопричину) був визнаний в якості основи лікування задовго до запровадження протимікробних препаратів [1]. Антибактеріальна терапія відіграє додаткову роль, і дозволяє затримати втручання до стабілізації фізіологічних функцій пацієнтів [2]. У 53% пацієнтів з ГХТ, де антибактеріальна терапія дала ефект, вона була обрана замість невідкладної операції [1,2].

Роль антибактеріальної терапії в широкому спектрі захворювань, об’єднаних терміном «гострий холецистит», змінюється в залежності від тяжкості та характеру патології. На початковому етапі процесу і у нетяжких випадках, істотна роль мікроорганізмів (МО) у наявній патології не очевидна. У таких хворих антибактеріальна (АБ) терапія (АБТ), в кращому випадку профілактична, і запобігає прогресуванню інфекції. В інших випадках, при клінічних проявах системної запальної відповіді, АБТ є лікувальною, і може знадобитися до тих пір, поки ЖМ не буде видалений.

Обґрунтування вибору антибактеріальної терапії.Рекомендації з проведення АБТ засновані на настановах Surviving Sepsis

Campaign 2008 [5] і 2012 років, лікувальних настановах при ускладнених інтраабдомінальних інфекціях, розроблених Surgical Infection Society of North America (SIS-NA) і Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2010 [6]. Додатково враховані дослідження, проведені впродовж останніх років [7-19].

МО, що найчастіше зустрічаються при інфекціях жовчних шляхів добре відомі і представлені в таблицях 9 і 10 [3, 4, 20-31].

Таблиця 9Найчастіші мікроорганізми, виділені при засівах жовчі у хворих з гострими

біліарними інфекціямиМікроорганізми Кількісна частка (%)Грам-негативна флора Escherichia coli 31–44 Klebsiella spp. 9–20 Pseudomonas spp. 0,5–19 Enterobacter spp. 5–9 Acinetobacter spp. – Citrobacter spp. –Грам-позитивна флора Enterococcus spp. 3–34 Streptococcus spp. 2–10 Staphylococcus spp. 0Анаероби 4–20

Дані з досліджень [3, 20–27, 30].

52

Таблиця 10Найчастіші мікроорганізми, виділені при засіві крові, у пацієнтів з бактерійемією

при інфекціях жовчних шляхів

МікроорганізмиКількісна частка (%)

Позалікарнянна інфекціяa Лікарнянна інфекціяb

Грам-негативна флора     Escherichia coli 35–62 23 Klebsiella spp. 12–28 16 Pseudomonas spp. 4–14 17 Enterobacter spp. 2–7 7 Acinetobacter spp. 3 7 Citrobacter spp. 2–6 5Грам-позитивна флора Enterococcus spp. 10–23 20 Streptococcus spp. 6–9 5 Staphylococcus spp. 2 4Анаероби 1 2Інші 17 11

aДані з досліджень [14, 28–30], bдані з дослідження [14].

Антимікробні засоби, які рекомендуються для початкової емпіричної терапії при гострих біліарних інфекціях різної тяжкості наведенні у таблиці 11. Рекомендації засновані на аналізі 187 робіт, опублікованих протягом 2005-2012 років.

Таблиця 11Антимікробні рекомендації при гострих міліарних інфекціях

Позалікарняні біліарні інфекції Лікарнянні біліарні інфекції

Тяжкість I ступінь ІІ ступінь ІІІ ступіньe

Засіб ГХТ ГХ ГХТ+ГХ ГХТ+ГХ Лікарняний ГХТ і ГХ

Терапія пеніцилінами

Ampicillin/sulbactamb не рекомендується без аміноглікозиду

Ampicillin/sulbactamb не рекомендується без аміноглікозиду

Piperacillin/tazobactam

Piperacillin/tazobactam

Piperacillin/tazobactam

Терапія цефалоспоринами

Cefazolina, або cefotiama, або cefuroximea, або ceftriaxone, або cefotaxime ± metronidazoled Cefmetazole,a Cefoxitin,a Flomoxef,a Cefoperazone/sulbactam

Cefazolina, або cefotiama, або cefuroximea, або ceftriaxone, або cefotaxime ± metronidazoled Cefmetazole,a Cefoxitin,a Flomoxef,a Cefoperazone/sulbactam

Ceftriaxone, або cefotaxime, або cefepime, або cefozopran, або ceftazidime ± metronidazoled Cefoperazone/sulbactam

Cefepime, або ceftazidime, або cefozopran ± metronidazoled

Cefepime, або ceftazidime, або cefozopran ± metronidazoled

Терапія карбапенемами

Ertapenem Ertapenem Ertapenem

Imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem, ertapenem

Imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem, ertapenem

Терапія монобактама

– – – Aztreonam ± metronidazolec

Aztreonam ± metronidazoled

53

Позалікарняні біліарні інфекції Лікарнянні біліарні інфекції

Тяжкість I ступінь ІІ ступінь ІІІ ступіньe

Засіб ГХТ ГХ ГХТ+ГХ ГХТ+ГХ Лікарняний ГХТ і ГХ

ми

Терапія фторхінолонамиc

Ciprofloxacin, або levofloxacin, або pazufloxacin ± metronidazoled Moxifloxacin

Ciprofloxacin, або levofloxacin, або pazufloxacin ± metronidazoled Moxifloxacin

Ciprofloxacin, або levofloxacin, або pazufloxacin ± metronidazolec Moxifloxacin

– –

aДля використання слід керуватись про даними локальну чутливість (антибіотикограма).bАмпіцилін / сульбактам має низьку активність до кишкової палички. Він видалений з наставнов North American [6]cВикористання фторхінолонів рекомендується при визначеній чутливості висіяних штамів, або у пацієнтів з алергією на β-лактамні препарати. Широкий спектр грам-негативних мікробів продуцентів β-лактамази є фторхінолон резистентними.dАнтианаеробна терапія (метронідазол, тинідазол або кліндаміцин) виправдана у випадках накладання біліодігестивних анастомозів. Карбапенеми, piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefmetazole, cefoxitin, flomoxef, і cefoperazone/sulbactam володіють достатньою антианаеробною активністю в цій ситуації.eVancomycin рекомендується для прикриття Enterococcus spp. при позалікарняному ГХТ і ГХ ІІІ ступеня тяжкості і лікарняній гострій біліарній інфекції. Linezolid або daptomycin рекомендується, якщо у пацієнта виділені vancomycin-резистентні ентерококи, якщо попереднє лікування проведено ванкоміцином, і / або, у випадках, коли Enterococcus є типовим МО.

Клінічні питання.Ідентифікація збудників при гострому холангіт і холециститі.Ідентифікація збудника (ів) є важливим кроком в лікуванні гострих біліарних

інфекцій. Частка позитивних результатів при засіві жовчі коливається від 59 до 93% при ГХТ, і від 29 до 54% при ГХ [3,4,20-27]. Жовч з спільної жовчної протоки слід направляти на засів у всіх випадках при підозрі на ГХТ. Позитивні результати при засівах крові у пацієнтів з ГХТ коливаються від 21 до 71% [3]. При ГХ це спостерігається від 7,7 до 15,8% [28, 31].

Клінічних досліджень про необхідність визначення засіву крові у хворих з гострими інфекціями жовчовивідних шляхів недостатньо. Тому такі засіви рекомендуються тільки при високому ступені тяжкості інфекцій, коли їх результати можуть впливати на зміни в терапії [5]. Засів крові зазвичай не рекомендується для I ступеня тяжкості позалікарняного ГХ (рівень D).

Фактори, які враховують при виборі протимікробних засобів.Є кілька факторів, які слід враховувати при виборі емпіричної АБТ. До них

відносяться характер виділених МО, місцеві епідеміологічні дані та результати чутливості (антибіотикограми), характеристики препаратів, такі як фармакокінетика, фармакодинаміка, токсичність, вплив на функцію нирок і печінки, наявність алергії та інші побічні ефекти антимікробних засобів [3,4,20-27]. Анамнез застосування протимікробних препаратів є важливим, оскільки проведена останнім часом (<6 місяців) АБТ значно підвищує ризик розвитку резистентності серед виділених МО.

54

При виборі дози бажано оцінити ниркову функцію і, за потреби, провести індивідуальне коригування дози при зміненах функції нирок і печінки [34,35]. За наявності проблем, рекомендовані консультації з клінічним фармацевтом.

АБТ слід починати вже при підозрі на біліарну інфекцію. У пацієнтів з септичним шоком препарати слід вводити протягом 1 год після розпізнавання [5]. У інших пацієнтів до 4 год можна використати для отримання остаточних діагностичних досліджень перед початком АБТ. АБТ повинна обов’язково розпочинатись до будь-якої з процедур: черезшкірного, ендоскопічне дренування, або хірургічного втручання. Антианаеробна терапія доречна при застосуванні біліодигестивних анастомозів (рівень С) [6].

Антимікробні препарати для лікування позалікарняного гострого холангіту і холециститу.

У таблиці 3 наведені загальні рекомендації. При ГХТ вплив на його причину (дренування тощо) є невід’ємною частиною лікування. З 2005 року не було рандомізованих клінічних досліджень антимікробної терапії позалікарняної ГХТ і / або ГХ.

Рекомендації по препаратам в основному базуються на екстраполяції мікробіологічної ефективності проти найбільш чутливих штамів [36-39, 43-49].

Використання тяжкості захворювання, як критерія з вибору препарату береться під сумнів у умовах зростаючого числа E.coli і Klebsiella - продуцентів розширеного спектру β-лактамаз (РСБЛ). Ці МО не достатньо чутдиві до цефалоспоринів, похідних пеніциліну, або фторхінолонів. Для лікування таких штамів можна використовувати карбапенеми, піперацилін / тазобактам, тігеціклін або амікацин, або застосовується препарат з визначеною активністю.

При III ступюню тяжкості позалікарняного ГХТ і ГХ, в якості початкових рекомендуються препарати з анти-синьогнійною активністю (емпірична терапія) до ідентифікації збудників. Pseudomonas aeruginosa присутня в приблизно 20% останніх досліджень [14,27].

Enterococcus spp. є ще одним важливим патогеном у хворих III ступеня тяжкості позалікарняного ГХ і ГХТ. До одержання результатів чутливості рекомендується застосування ванкоміцин. Ампіцилін використовується при чутливості виділених штамів. Ампіцилін охоплює більшість штамів Enterococcus faecium, виділених при позалікарняних ГХТ і ГХ в цілому. Для Enterococcus faecium, ванкоміцин є препаратом вибору для емпіричної терапії. Одначе, у багатьох лікарнях ванкоміцин-стійкі Enterococcus spp. стали важливими причинами інфекції. Лікування цих МО вимагає або лінезоліду або даптоміцину (рівень С) [6].

При I і II ступенях тяжкості позалікарняного ГХТ і ГХ препарати обираються згідно таблиці 3. Внутрішньовенного введення метронідазолу не схвалюється в Японії. Однією з альтернатив є кліндаміцин, коли внутрішньовенне введення метронідазолу неможливе. Cefoxitin, cefmetazole, flomoxef і цефоперазон / сульбактам є засобами, які мають активність проти Bacteroides spp. SIS-НС / IDSA не рекомендують Cefoxitin у звʼязку зі значним поширенням резистентних штамів [6].

Антимікробні препарати для лікування лікарняного гострого холангіту і холециститу.

Не існує доказів для рекомендації будь-якого препарата, як оптимального. Принципи емпіричної терапії тіж, що наведені вище (рівень С).

Необхідність препаратів, які здатні зосереджуватись в жовчі.

55

Історично склалося так, що рекомендуються засоби, здатні накопичуватись у жовчі. Проте, існують лабораторні та клінічні дані, які свідчать, що при після виникнення обтурації, поступлення антимікробних агентів в жовч припиняється [1]. Клінічна ефективність таких препаратів потребує доведення.

Вплив на збудники з високою стійкістю до антимікробних засобів.E. coli-продуцент РСБЛ дуже чутливі до карбапенемів і тігецікліна [51-54]. Для

грам-негативних МО з множинною резистентністю ефективним препаратом є Colistin [40, 54]. Цей препарат є токсичним, дозування є невизначеним [40].

Згідно настанови SIS-НС / IDSA 2010 [6] ефективність карбапенемів, піперациліну / тазобактаму і цефтазидиму або цефепіму, кожен з яких в поєднанні з метронідазолом за наявності резистентних штамів Pseudomonas aeruginosa, РСБЛ-продукуючих Enterobacteriaceae, Acinetobacter або інших полірезистентних грамнегативних паличок становить менше 20%. Для РСБЛ-продукуючих ентеробактерій рекомендуються, карбапенеми, піперацилін / тазобактам і аміноглікозиди. Для синьогнійної палички, стійкість до цефтазидиму становить понад 20%, рекомендується використовувати карбапенеми, піперацилін / тазобактам і аміноглікозиди.

Після отримання даних про характер збудника (вид, чутливість) призначається препарат з найбільшою активністю по відношенню до конкретного МО (деескалацій на терапія).

Тривалість лікування хворих з клінічним і лабораторним покращенням.Оптимальна тривалість АБТ при різних формах ГХ і ГХТ в рандомізованих

контрольованих дослідженнях не визначена. Вирішальним фактором є стан джерела інфекції (проведена чи не проведена операція, або біліарне дренування).

У наставновах SIS-NA / IDSA 2010 рекомендована тривалість антимікробної терапії для складних інтраабдомінальних інфекцій становить 4-7 днів після того, як джерело інфекції знаходиться під контролем [6].

Перехід до пероральних антибактеріальних препаратів.Пацієнтів з ГХТ і ГХ, які можуть вживають їжу перорально, можна лікувати за

допомогою оральної терапії [55]. Залежно від чутливості МО, можуть бути використані пероральні препарати, такі як фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин або моксифлоксацин), амоксицилін / клавуланова кислота або цефалоспорини. За наявності біліо-дигестивних анастомозів мають бути використані антианаеробні засоби (метронідазол).

Профілактична антибактеріальна терапія перед тим виконанням ЕРХПГ.Міжнародні дослідження показали, що АБ профілактика перед ЕРХПГ потрібна

[57]. Рекомендується стандартний режим профілактик. Схема містить амоксицилін або кліндаміцин перорально або ампіцилін чи цефазолін внутрішньовенно і ванкоміцин для хворих алергією на β-лактамні антибіотики.

Настанова TG13 рекомендує засоби, наведені у таблиці 12.Таблиця 12

Препарати для антибактеріальної профілактики перед ЕРХПГГрупа Препарат

Цефалоспорини

CefazolinCefoxitin

CefmetazoleFlomoxef

Пеніциліни Piperacillin*

56

Група ПрепаратPiperacillin/tazobactam*

*Антисинегнійні засобиВисновки.Антибактеріальні засоби слід застосовувати обережно, з використанням

антимікробної стратегії в кожній установі, локальній область та країні. У цьому питанні є багато невирішених проблем і невизначеності. Слід проводити безперервний моніторинг місцевої стійкості МО до протимікробних препаратів.

Коментар робочої групи. Жодна з настанов не рекомендує будь-який конкретний препарат і називає лише діючі речовини. Тривалість АБТ повинна враховувати відомі клінічні і лабораторні критерії: загальний стан, температуру тіла, появу випорожнень, тривалість виділень по дренажам, кількість лейкоцитів, вміст сечовини, креатиніну тощо.

Посилання.1.van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GNJ, Dankert J, van Leeuwen DJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994;19:279–86.2.Beoy JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg. 1980;191:264–70.3.Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F, et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:59–67 (Clinical practice guidelines: CPGs).4.Yoshida M, Takada T, Kawarada Y, Tanaka A, Nimura Y, Gomi H, et al. Antimicrobial therapy for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:83–90 (CPGs).5.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296–327 (CPGs).6.Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–64 (CPGs).7.Paterson DL, Rossi F, Baquero F, Hsueh P-R, Woods GL, Satishchandran V, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). J Antimicrob Chemother. 2005;55:965–73.8.Rossi F, Baquero F, Hsueh P-R, Paterson DL, Bochicchio GV, Snyder TA, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). J Antimicrob Chemother. 2006;58:205–10.9.Yang Q, Wang H, Chen M, Ni Y, Yu Y, Hu B, et al. Surveillance of antimicrobial susceptibility of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in China: the 2002–2009 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Int J Antimicrob Agents. 2010;36:507–12.10.Hsueh P-R, Badal RE, Hawser SP, Hoban DJ, Bouchillon SK, Ni Y, et al. Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2008 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). Int J Antimicrob Agents. 2010;36:408–14.11.Chen Y-H, Hsueh P-R, Badal RE, Hawser SP, Hoban DJ, Bouchillon SK, et al. Antimicrobial susceptibility profiles of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region according to currently established susceptibility interpretive criteria. J Infect. 2011;62:280–91.

57

12.Ishii Y, Tateda K, Yamaguchi K. Evaluation of antimicrobial susceptibility for β-lactams using the Etest method against clinical isolates from 100 medical centers in Japan (2006). Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;60:177–83.13.Ishii Y, Ueda C, Kouyama Y, Tateda K, Yamaguchi K. Evaluation of antimicrobial susceptibility for β-lactams against clinical isolates from 51 medical centers in Japan (2008). Diagn Microbiol Infect Dis. 2011;69:443–8.14.Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–83.15.Paterson DL. Resistance in gram-negative bacteria: Enterobacteriaceae. Am J Infect Control. 2006;34 (5, Supplement):S20–S8.16.Choi SH, Lee J, Park S, Kim MN, Choo E, Kwak Y, et al. Prevalence, microbiology, and clinical characteristics of extended-spectrum; beta-lactamase-producing Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii and Morganella morganii in Korea. Eur J Clin Microb Infect Dis. 2007;26:557–61.17.Kang CI, Cheong H, Chung D, Peck K, Song JH, Oh MD, et al. Clinical features and outcome of community-onset bloodstream infections caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli. Eur J Clin Microb Infect Dis. 2008;27:85–8.18.Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F, Balakrishnan R, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010;10:597–602.19.Peirano G, van der Bij AK, Gregson DB, Pitout JDD. Molecular epidemiology over an 11-year period (2000 to 2010) of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli causing bacteremia in a centralized Canadian region. J Clin Microbiol. 2012;50:294–9.20.Kune G, Schutz E. Bacteria in the biliary tract. A study of their frequency and type. Med J Aust. 1974;1:255–8. 21.Csendes A, Fernandez M, Uribe P. Bacteriology of the gallbladder bile in normal subjects. Am J Surg. 1975;129:629–31.22.Csendes A, Becerra M, Burdiles P, Demian I, Bancalari K, Csendes P. Bacteriological studies of bile from the gallbladder in patients with carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no gallstones disease. Eur J Surg. 1994;160:363–7.23.Csendes A, Burdiles P, Maluenda F, Diaz J, Csendes P, Mitru N. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg. 1996;131:389–94.24.Csendes A, Mitru N, Maluenda F, Diaz J, Burdiles P, Csendes P, Pinones E. Counts of bacteria and pyocites of choledochal bile in controls and in patients with gallstones or common bile duct stones with or without acute cholangitis. Hepatogastroenterology. 1996;43:800–6.25.Maluenda F, Csendes A, Burdiles P, Diaz J. Bacteriological study of choledochal bile in patients with common bile duct stones, with or without acute suppurative cholangitis. Hepatogastroenterology. 1989;36:132–5.26.Chang W, Lee K, Wang S, Chuang S, Kuo K, Chen J, Sheen P. Bacteriology and antimicrobial susceptibility in biliary tract disease: an audit of 10-year’s experience. Kaohsiung J Med Sci. 2002;18:221–8.27.Salvador V, Lozada M, Consunji R. Microbiology and antibiotic susceptibility of organisms in bile cultures from patients with and without cholangitis at an Asian Academic Medical Center. Surg Infect. 2011;12:105–11.28.Kuo CH CC, Chen JJ, Tai DI, Chiou SS, Lee CM. Septic acute cholecystitis. Scand J Gastroenterol. 1995;30:272–529.Melzer M, Toner R, Lacey S, Bettany E, Rait G. Biliary tract infection and bacteremia: presentation, structural abnormalities, causative organisms and clinical outcomes. Postgrad Med J. 2007;83:773–6.

58

30.Lee C–C, Chang IJ, Lai Y-C, Chen S-Y, Chen S-C. Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:563–9.31.Baitello AL, Colleoni Neto R, Herani Filho B, Cordeiro JA, Machado AMO, Godoy MF, et al. Prevalência e fatores associados à bacteremia nos portadores de colecistite aguda litiásica. Revista da Associação Médica Brasileira. 2004;50:373–9.32.Kelly AM. Clinical impact of blood cultures taken in the emergency department. J Accid Emerg Med. 1998;15:254–6.33.Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC, editors. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, 12th edition. New York: The McGraw-Hill Companies; 2011.34.Amsden G. Chapter 49, Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases, 7th edition, Volume 1. Philadelphia: Churchill Livingston, Elsevier; 2010. p. 705–61.35.McKenzie C. Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother. 2011;66 (suppl 2):ii25–31.36.Goldstein EJ, Solomkin JS, Citron DM, Alder JD. Clinical efficacy and correlation of clinical outcomes with in vitro susceptibility for anaerobic bacteria in patients with complicated intra-abdominal infections treated with moxifloxacin. Clin Infect Dis. 2011;53:1074–80.37.Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, DRAGON Study Team. Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:439–45.38.Weiss G, Reimnitz P, Hampel B, Muehlhofer E, AIDA Study Group. Moxifloxacin for the treatment of patients with complicated intra-abdominal infections (the AIDA Study). J Chemother. 2009;21:170–80.39.Malangoni MA, Song J, Herrington J, Choudhri S, Pertel P. Randomized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam and amoxicillin-clavulanate for the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg. 2006;244:204–11.40.Schultsz C, Geerlings S. Plasmid-mediated resistance in Enterobacteriaceae: changing landscape and implications for therapy. Drugs. 2012;72:1–16.41.Doan TL, Fung HB, Mehta D, Riska PF. Tigecycline: a glycylcycline antimicrobial agent. Clin Ther. 2006;28:1079–106.42.Prasad P, Sun J, Danner RL, Natanson C. Excess deaths associated with tigecycline after approval based on non-inferiority trials. Clin Infect Dis. 2012;54:1699–1709.43.Muller E, Pitt HA, Thompson JE Jr, Doty J, Mann L, Manchester B. Antibiotics in infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:285–92.44.Gerecht W, Henry N, Hoffman W, Muller S, LaRusso N, Rosenblatt J, Wilson W. Prospective randomized comparison of mezlocillin therapy alone with combined ampicillin and gentamicin therapy for patients with cholangitis. Arch Intern Med. 1989;149:1279–84.45.Thompson JE Jr, Pitt HA, Doty J, Coleman J, Irving C. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute cholangitis. Surg Gynecol Obstet. 1990;171:275–82.46.Chacon J, Criscuolo P, Kobata C, Ferraro J, Saad S, Reis C. Prospective randomized comparison of pefloxacin and ampicillin plus gentamicin in the treatment of bacteriologically proven biliary tract infections. J Antimicrob Chemother. 1990;26,Suppl B:167–72.47.Thompson JE Jr, Bennion R, Roettger R, Lally K, Hopkins J, Wilson SE. Cefepime for infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1993;177 Suppl:30–4. discussion 35–40.48.Yellin AE, Berne TV, Appleman MD, Heseltine PN, Gill MA, Okamoto MP, Baker FJ, Holcomb C. A randomized study of cefepime versus the combination of gentamicin and mezlocillin as an adjunct to surgical treatment in patients with acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet. 1993;177 Suppl:23–29; discussion 35–40.49.Sung J, Lyon D, Suen R, Chung S, Co A, Cheng A, Leung J, et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. J Antimicrob Chemother. 1995;35:855–64.

59

50.Powers JH. Editorial commentary: Asking the right questions: morbidity, mortality and measuring what’s important in unbiased evaluations of antimicrobials. Clin Infect Dis. 2012;54:1710–1713.51.Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, Butt F, Balakrishnan R, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010;10:597–602.52.Won SY, Munoz-Price LS, Lolans K, Hota B, Weinstein RA. Centers for Disease Control and Prevention Epicenter Program. Emergence and rapid regional spread of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis. 2011;53:532–40.53.Di Carlo P, Pantuso G, Cusimano A, D’Arpa F, Giammanco A, Gulotta G, Latteri AM, Madonia S, Salamone G, Mammina C. Two cases of monomicrobial intraabdominal abscesses due to KPC–3 Klebsiella pneumoniae ST258 clone. BMC Gastroenterol. 2011;30(11):103.54.Bogdanovich T, Adams-Haduch JM, Tian GB, Nguyen MH, Kwak EJ, Muto CA, et al. Colistin-resistant, Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing Klebsiella pneumoniae belonging to the international epidemic clone ST258. Clin Infect Dis. 2011;53:373–6.55.Solomkin JS, Dellinger EP, Bohnen JM, Rostein OD. The role of oral antimicrobias for the management of intra-abdominal infections. New Horiz. 1998;Suppl 2:S46–52.

60

ПОКАЗАННЯ ДО ВИКОНАННЯ І ТЕХНІКА БІЛІАРНОГО ДРЕНУВАННЯ ПРИ ГОСТРОМУ ХОЛАНГІТІ.

Біліарне дренування, яке є найбільш важливим для лікування ГХТ, ділиться на три типи, хірургічне, черезшкірне черезпечінкове і ендоскопічне. Хірургічне втручання призводить до найвищої летальності [1-3]. Останнім часом летальність зменшилася в зв’язку з впровадженням малоінвазивних методів [4-6].

Оптимальний метод дренування.TG13 рекомендує ендоскопічне біліарне дренування в якості основного методу

(рекомендація 1, рівень В).Черезшкірне черезпечінкове дренування рекомендується у випадках, коли

ендоскопічне дренування неможливе чи ускладнене (рекомендація 2, рівень С).Ендоскопічне дренування вважається методом вибору, оскільки є менш

агресивним, ніж інші методи дренування [7-11].Черезшкірне черезпечінкове дренування (ЧЧД).Показання.ЧЧД є методом другого плану через можливі ускладнення (кровотечі, жовчний

перитоніт), а також необхідність тривалогог перебування в лікарні. ЧЧД рекомендується:

(1) у хворих з недоступним великим дуоденальним сосочком (ВДС) внаслідок обструкції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або при післяопераційних анатомічних порушеннях (панкреатодуоденальна резекція, резекція шлунка за Ру), коли проходження ендоскопа тяжким або неможливим;

(2), коли в установі відсутні досвідчені фахівці - ендоскопісти.(3) у пацієнтів з невдалою спробою ендоскопічного дренування.Коагулопатії є відносним протипоказанням. Однак, за життєвими показаннями,

ЧЧД виконується.Техніка.Пункція виконується контролем УЗД, щоб уникнути пошкодження кровоносних

судин [12]. При ЧЧД оператори повинні безперервно спостерігати жовчну протоку за допомогою УЗД, незалежно від наявності дилатації. Під контролем УЗД черезпечінкова пункції жовчних протоків проводиться з використанням 18-22-G голки. Після отримання зворотного потоку жовчі у жовчну протоку заводять провідник, по якому в жовчну протоку під контролем флюороскопії просувають від 7- до 10-Fr катетер. Прокол з використанням малогабаритної (22-G) голки безпечніше у пацієнтів без біліарної дилатації, ніж за її наявності. Відповідно до Quality Improvement Guidelines produced by American radiologists, успішне дренування у хворих з біліарною дилатацією становить 86% і 63% у пацієнтів без біліарної дилатації [12].

Хірургічне дренування.Показання.При доброякісних захворюваннях, таких як камені жовчних протоків, хірургічне

дренування використовується рідко через переважання ендоскопічного дренування ЧЧД. Проте, у хворих з ГХТ внаслідок неоперабельних пухлин, таких як рак головки підшлункової залози, гепатікоєюностомія може бути виконана, як шунтування тільки в окремих пацієнтів без тяжкого ГХТ.

Техніка.Відкрите дренування для декомпресії жовчних протоків виконується як хірургічне

втручання. У хворих в критичному стані слід уникати тривалих операцій, натомість

61

застосовувати прості процедури, такі як розміщення Т-трубки без холедохолітотомії [13].

Ендоскопічне біліарне дренування (ЕБД).Показання до застосування.Ендоскопічне транспапілярне біліарне дренування стало золотим стандартом

лікування ГХТ, незалежно від того, чи є патологія доброякісною або злоякісною, тому що це мінімально інвазивний метод дренажу [4]. ЕБД у хворих з дуоденальною непрохідностю і післяопераційними анатомічними змінами (анастомоз за Ру –тощо) протипоказане.

Час проведення ЕБД дуже важливий для клінічного результату. Пізнє виконання (більше 72 год) і невдала ЕРХП пов’язані з гіршими наслідками [15].

Техніка.Канюлізація.Є два основних методи: за допомогою контрастування (стандартна) і по

провіднику.Два рандомізованих контрольованих дослідження показали, що каналізація по

провіднику збільшує успіх і запобігає пост-ЕРХПГ панкреатиту [16,17]. Однак пізніше два рандомізованих контрольованих досліджень показали, що немає статистично значущих відмінностей між обома методами [18,19]. Отже, вибір методу залишається спірним.

Якщо канюлізація зазнає невдачі внаслідок попередньо різання, що означає пошкодження сосочка, може бути виконано, як альтернативний метод, ЧЧД або хірургічне втручання. В основному використовуються два типи попередньої сфінктеротомії: needle-type (основний метод) і pull-type. Використання методу залежить від закладу і від ендоскопіста. Сфінктеротомія може викликати серйозні ускладнення, такі як гострий панкреатит і перфорація, і тому вона повинна виконуватися тільки кваліфікованими ендоскопістами [20, 21].

Ендоскопічне назо-біліарне дренування (ЕНБД) і ендоскопічне біліарне стентування (ЕБС)

Показання до застосування.ЕБД ділиться на два типи: ЕНБД в якості зовнішнього дренажу та ЕБС в якості

внутрішнього дренажу. В принципі, обидва типи можуть бути використані при ГХТ. Загальні протипоказання такі ж, як і при ЕБД. ЕНБД слід уникати у пацієнтів з поганим комплаєнсом, які можуть видалити трубку, і таких, з аномаліями порожнини носа, які викликають труднощі при введенні назо-біліарної трубки.

Три порівняльні дослідження показали відсутність статистично значущих відмінностей ефективності, ускладнень і летальності між обома методами, хоча за візуальною аналоговою шкалою результати краще в групі ЕНБД [22- 24]. Отож, спосіб може бути обраний відповідно до преференцій ендоскопіста. Проте, при ЕНБД слід мати на увазі, що внаслідок дискомфорту від розміщення трансназальної трубки, пацієнти можуть їх самостійно видаляти.

Техніка.При ЕНБД, після селективної біліарної канюлізації, від 5-Fr до 7-Fr трубку

заводять в жовчну протіку по провіднику і виводять через ніс.При ЕБС після селективної біліарної канюлізації, від 7 до 10-Fr пластиковий стент

поміщають в жовчну протіку в якості внутрішнього дренажу по дротяному провіднику. Існують дві форми стентів, прямий тип з одним клапаном з боковим отвором (типу Amsterdam), або радіальні щитки без бокового отвору (тип Tannenbaum) з обох сторін.

62

Порівняльних досліджень їх ефективності немає. Стент може бути обраний відповідно до вподобань ендоскопіста.

Втручання на фатеровому сосочку.Ендоскопічна сфинктеротомия (ЕСТ)Показання до застосування.ЕСТ зазвичай використовується для видалення каменів й, іноді, для профілактики

оклюзії протоки підшлункової залози отвори шляхом розміщення великого діаметра біліарного стента (більше 10-ти Fr).

При ГХТ немає необхідност в додатковій ЕСТ внаслідок наступних причин:(1) додаткова EСT викликає ускладнення, такі як кровотеча [26, 27];(2) після EСT кровотеча є одним з факторів ризику ГХТ [20]. Зокрема,

використання EСT у хворих з ІІІ ступенем тяжкості, ускладненом коагулопатією слід уникати.

Проте, EСT має деякі наступні переваги:(1) вона забезпечує не тільки дренаж, але і видалення каменів з жовчних протоків

за один сеанс у хворих з холедохолітіазом (не ускладненим тяжким ГХТ).(2) Сфінктеротомія забезпечуює біліарний дренаж при неможливості селективної

біліарної канюлізації. Тому TG13 передбачає, що виконання EСT має визначатися в залежності від стану пацієнта і майстерності оператора.

Техніка.Після селективної біліарної канюлізації проподиться pull-type сфінктеротомія

нижче поперечної складки. Коли поперечної складки немає, верхній край сосочка використовується в якості орієнтира для визначення довжини сфінктеротомії. При виконанні EСT з дренажною метою з використанням стенту великого діаметру проводиться обмежений надріз, на відміну від випадків, коли проводиться видалення каменів [10]. EСT може викликати гострий панкреатит або холангіт, який може стати небезпечним для життя [20].

Ендоскопічна папілярна балонна дилатація (EПБД)Показання до застосування.EПБД зазвичай використовується замість EСT для літоекстракції [28].

Порівняльне дослідження використання EПБД не проведен. EПБД, як EСT, має перевагу у зменшенні кількості лікувальних втручань і скороченні перебування в стаціонарі у хворих з ГХТ, викликаним каменем жовчної протоки. Один систематичний огляд показав, що EПБД є менш успішним для видалення каменів і тягне за собою високий ризик панкреатиту, хоча має статистично значущі нижчі показники кровотечі [29]. TG13 передбачає, що EПБД є корисною у пацієнтів з коагулопатіями, і при невеликих каменях.

Техніка.Після канюлізації, невеликий балон розміром до 8 мм в діаметрі, в залежності від

діаметра жовчної протоки і каменя, проводиться в жовчну протоку через сосочок. Потім сфінктер Одді поступово розширюється за допомогою роздування балона. Після цього камінь видаляється кошиком, або катетером з балоном.

Спеціальні методи ендоскопічного дренування жовчних протоків.Останнім часом було розроблено кілька нових методів ендоскопічної біліарного

дренажу.Балонне ентероскопічно асистоване дренування.Показання до застосування.

63

Наявність постхірургічних анатомічних порушень (після резекції за Ру тощо). Наведені показники успіху (від 40 до 95%) з побічними ефектами нижче 5% [30-42]. Проте, оскільки цей метод може бути невдалим і займає багато часу, його слід застосовувати обережно

Техніка.Система складається з відеоентероскопа, висувної трубки з балоном і контролера

балона. Конструкція дозволяє провести ендоскоп через анастомози ретроградно в ДПК. В подальшому проводиться каналізація та інші процедури, як при звичайній методиці.

Ендоскопічне біліарне дренування з ультразвуковим дослідженням.Показання до застосування.Неможливість виконання стандартного ендоскопічного біліарного дренування

[43-54]. Спеціального пристрою для цієї процедури немає, вона повинна проводитися тільки в окремих пацієнтів. Є два способи дренування: (1) пункція внутрішньо печінкових протоків через стінку стравоходу, шлунка, тонкої кишки; (2) пункція холедоха через стінку ДПК або шлунка. Вибір дренажного маршруту залежить від наявності обструкції виходу з шлунка і місця стриктури жовчних протоків. Кілька опублікованих даних показують, що ймовірність успіху висока (95%) [43-55]. У більшість зареєстрованих випадків побічних ефектів був пневмоперитонеум без серйозних ускладнень.

Коментар робочої групи. Основним недоліком підходів є ізольований розгляд лікування ГХТ і гострого чи хронічного холециститу, який є серед найчастіших причин холангіту. Зрозуміло, що малоінвазивні чи ендоскопічні методи є менш травматичними, проте ізольоване їх застосування в частині випадків зумовлює необхідність виконання в подальшому хірургічних втручань. Ефективність різних методів визначається шляхом взаємного порівняння. При цьому останім часом зʼявляються повідомлення про переваги сфінктерозберігаючих втручань над сфінктероруйнуючими. Зрозуміло, що можливість виконання мало травматичних методик залежить від наявності устаткування.

Посилання.1.Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82.PubMed CrossRef 2.Tsuyuguchi T, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Nagino M, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:46–51 (clinical practice guidelines, CPGs).PubMed CrossRef 3.Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G, et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur Radiol. 2002;12:1778–84 (CPGs).PubMed CrossRef 4.Kiviniemi H, Makela JT, Autio R, Tikkakoski T, Leinonen S, Siniluoto T, et al. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analysis of 69 patients. Int Surg. 1998;83:299–302.PubMed5.Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg. 1998;22:459–63.PubMed CrossRef 6.Chopra S, Dodd GD 3rd, Mumbower AL, Chintapalli KN, Schwesinger WH, Sirinek KR, et al. Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1025–31.PubMed CrossRef 7.Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol. 2002;43:229–36.PubMed CrossRef 8.Donald JJ, Cheslyn-Curtis S, Gillams AR, Russell RC, Lees WR. Percutaneous cholecystolithotomy: is gall stone recurrence inevitable? Gut. 1994;35:692–5.PubMed CrossRef

64

9.Hultman CS, Herbst CA, McCall JM, Mauro MA. The efficacy of percutaneous cholecystostomy in critically ill patients. Am Surg. 1996;62:263–9.PubMed10.Melin MM, Sarr MG, Bender CE, van Heerden JA. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Br J Surg. 1995;82:1274–7.PubMed CrossRef 11.Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, Lambert PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg. 1999;134:727–31.PubMed CrossRef 12.Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Sugawara T, et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:193–6.PubMed CrossRef 13.Babb RR. Acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol. 1992;15:238–41.PubMed CrossRef 14.Lillemoe KD. Surgical treatment of biliary tract infections. Am Surg. 2000;66:138–44.PubMed15.Tsutsui K, Uchida N, Hirabayashi S, Kamada H, Ono M, Ogawa M, et al. Usefulness of single and repetitive percutaneous transhepatic gallbladder aspiration for the treatment of acute cholecystitis. J Gastroenterol. 2007;42:583–8.PubMed CrossRef 16.Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1038–45.PubMed CrossRef 17.Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17(336):1106–10.CrossRef18.Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11:183–93.CrossRef19.Melloul E, Denys A, Demartines N, Calmes JM, Schafer M. Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis in critically ill patients: does it matter? World J Surg. 2011;35:826–33.PubMed CrossRef 20.Rodriguez Sanjuan JC, Arruabarrena A, Sanchez Moreno L, Gonzalez Sanchez F, Herrera LA, Gomez Fleitas M. Acute cholecystitis in high surgical risk patients: percutaneous cholecystostomy or emergency cholecystectomy? Am J Surg. 2012;204(1):54–9.PubMed CrossRef 21.Barak O, Elazary R, Appelbaum L, Rivkind A, Almogy G. Conservative treatment for acute cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure. Isr Med Assoc J. 2009;11:739–43.PubMed22.Baron TH, Schroeder PL, Schwartzberg MS, Carabasi MH. Resolution of Mirizzi’s syndrome using endoscopic therapy. Gastrointest Endosc. 1996;44:343–5.PubMed CrossRef 23.Feretis C, Apostolidis N, Mallas E, Manouras A, Papadimitriou J. Endoscopic drainage of acute obstructive cholecystitis in patients with increased operative risk. Endoscopy. 1993;25:392–5.PubMed CrossRef 24.Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, et al. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anatomically impossible (with video). Gastrointest Endosc. 2008;68:455–60.PubMed CrossRef 25.Kjaer DW, Kruse A, Funch-Jensen P. Endoscopic gallbladder drainage of patients with acute cholecystitis. Endoscopy. 2007;39:304–8.PubMed CrossRef 26.Nakatsu T, Okada H, Saito K, Uchida N, Minami A, Ezaki T, et al. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage (ETGBD) for the treatment of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1997;4:31–5.CrossRef27.Ogawa O, Yoshikumi H, Maruoka N, Hashimoto Y, Kishimoto Y, Tsunamasa W, et al. Predicting the success of endoscopic transpapillary gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis during pretreatment evaluation. Can J Gastroenterol. 2008;22:681–5.PubMed28.Toyota N, Takada T, Amano H, Yoshida M, Miura F, Wada K. Endoscopic naso-gallbladder drainage in the treatment of acute cholecystitis: alleviates inflammation and fixes operator’s aim during early laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:80–5.PubMed CrossRef

65

29.Conway JD, Russo MW, Shrestha R. Endoscopic stent insertion into the gallbladder for symptomatic gallbladder disease in patients with end-stage liver disease. Gastrointest Endosc. 2005;61:32–6.PubMed CrossRef 30.Gaglio PJ, Buniak B, Leevy CB. Primary endoscopic retrograde cholecystoendoprosthesis: a nonsurgical modality for symptomatic cholelithiasis in cirrhotic patients. Gastrointest Endosc. 1996;44:339–42.PubMed CrossRef 31.Kalloo AN, Thuluvath PJ, Pasricha PJ. Treatment of high-risk patients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic gallbladder stenting. Gastrointest Endosc. 1994;40:608–10.PubMed CrossRef 32.Pannala R, Petersen BT, Gostout CJ, Topazian MD, Levy MJ, Baron TH. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage: 10-year single center experience. Minerva Gastroenterol Dietol. 2008;54:107–13.PubMed33.Schlenker C, Trotter JF, Shah RJ, Everson G, Chen YK, Antillon D, et al. Endoscopic gallbladder stent placement for treatment of symptomatic cholelithiasis in patients with end-stage liver disease. Am J Gastroenterol. 2006;101:278–83.PubMed CrossRef 34.Shrestha R, Bilir BM, Everson GT, Steinberg SE. Endoscopic stenting of gallbladder for symptomatic cholelithiasis in patients with end-stage liver disease awaiting orthotopic liver transplantation. Am J Gastroenterol. 1996;91:595–8.PubMed35.Tamada K, Seki H, Sato K, Kano T, Sugiyama S, Ichiyama M, et al. Efficacy of endoscopic retrograde cholecystoendoprosthesis (ERCCE) for cholecystitis. Endoscopy. 1991;23:2–3.PubMed CrossRef 36.Johlin FC Jr, Neil GA. Drainage of the gallbladder in patients with acute acalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystotomy. Gastrointest Endosc. 1993;39:645–51.PubMed CrossRef 37.Kwan V, Eisendrath P, Antaki F, Le Moine O, Deviere J. EUS-guided cholecystoenterostomy: a new technique (with videos). Gastrointest Endosc. 2007;66:582–6.PubMed CrossRef 38.Lee SS, Park DH, Hwang CY, Ahn CS, Lee TY, Seo DW, et al. EUS-guided transmural cholecystostomy as rescue management for acute cholecystitis in elderly or high-risk patients: a prospective feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;66:1008–12.PubMed CrossRef 39.Baron TH, Topazian MD. Endoscopic transduodenal drainage of the gallbladder: implications for endoluminal treatment of gallbladder disease. Gastrointest Endosc. 2007;65:735–7.PubMed CrossRef 40.Takasawa O, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K, Horaguchi J, et al. Endosonography-guided gallbladder drainage for acute cholecystitis following covered metal stent deployment. Dig Endosc. 2009;21:43–7.PubMed CrossRef 41.Song TJ, Park do H, Eum JB, Moon SH, Lee SS, Seo DW, et al. EUS-guided cholecystoenterostomy with single-step placement of a 7F double-pigtail plastic stent in patients who are unsuitable for cholecystectomy: a pilot study (with video). Gastrointest Endosc. 2010;71:634–40.42.Itoi T, Itokawa F, Kurihara T. Endoscopic ultrasonography-guided gallbladder drainage: actual technical presentations and review of the literature (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:282–6.PubMed CrossRef 43.Jang JW, Lee SS, Park do H, Seo DW, Lee SK, Kim MH, et al. Feasibility and safety of EUS-guided transgastric/transduodenal gallbladder drainage with single-step placement of a modified covered self-expandable metal stent in patients unsuitable for cholecystectomy. Gastrointest Endosc. 2011;74:176–81.44.Itoi T, Binmoeller, Shah J, Sofuni A, Itokawa F, Kurihara T, et al. Clinical evaluation of a novel lumen-apposing metal stent for endosonography-guided pancreatic pseudocyst and gallbladder drainage (with videos). Gastrointest Endosc. 2012;75:870–6.45.Jang JW, Lee SS, Song TJ, Hyun YS, Park do H, Seo DW, et al. Endoscopic ultrasound-guided transmural and percutaneous transhepatic gallbladder drainage are comparable for acute cholecystitis. Gastroenterology. 2012;142(4):805–11.PubMed CrossRef

66

46.Kamata K, Kitano M, Komaki T, Sakamoto H, Kudo M. Transgastric endoscopic ultrasound (EUS)-guided gallbladder drainage for acute cholecystitis. Endoscopy. 2009;41(Suppl 2):E315–6.PubMed CrossRef

67

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ.

Лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) є основною хірургічною процедура при ГХ, коли вона виконується досвідченим хірургом. Проведено декілька рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) і мета-аналізів, які підтримують впровадження ЛХЕ у пацієнтів з ГХ.

Холецистектомія широко використовується в якості хірургічної процедури при ГХ. Досліджень про терміни виконання холецистектомії в епоху відкритої хірургії, а також в сучасну епоху лапароскопічної хірургії показали, що раннє хірургічне втручання, проведене протягом 72-96 годин після появи симптомів, мають переваги, такі як зменшення тривалості перебування в стаціонарі, тривалості перебування на листку тимчасової непрацездатності, а також витрат на охорону здоров’я, без будь-яких недоліків щодо летальності. З моменту первинного впровадження ЛХЕ, вона вважалась протипоказаною при ГХ. Проте, у зв’язку з розробкою безпечного доступу для розсічення трикутника Calot [1], розвитком нових технологій, а також удосконаленням інструментів, ЛХЕ в даний час прийнята в якості безпечної хірургічної техніки, коли вона виконується досвідченими хірургами. РКД і мета-аналізи показали переваги ЛХЕ [2].

Хірургічне лікування гострого холециститу, залежно від ступенів тяжкості.Рання ЛХЕ показана при I ступеню тяжкості ГХ, оскільки ЛХЕ може бути

виконана в більшості таких пацієнтів. Рання лапароскопічна або відкрита холецистектомія (протягом 72 годин після початку ГХ) показана при II ступеню ГХ в центрах з досвідом виконання таких втручань, але в деяких пацієнтів II ступенем тяжкості ГХ, ЖМ видалити складно, внаслідок тяжких запальних змін ЖМ. Таке тяжке місцеве запалення ЖМ визначається такими факторами, як > 72 год від початку, кількість лейкоцитів > 18 000 і масивним запальним інфільтратом в ПВК живота. Продовження медикаментозного лікування або дренування вмісту ЖМ шляхом черезшкірного черезпечінкового доступу або холецистостомії є кращим, і після регресу запалення показана відкладена холецистектомія. У хворих з ІІ ступенем тяжкості, з наявністю тяжких місцевих ускладнень, включаючи біліарний перитоніт, параміхуровий абсцес, абсцес печінки, або при завороті ЖМ, емфізематозному холециститі, гангренозному холециститі, і гнійному холециститі, виконується екстрена операція (відкрита або лапароскопічна в залежності від досвіду), поряд із загальною підтримуючою терапією. При III ступеню тяжкості ГХ завжди необхідно підтримка життєво важливих органів, оскільки у пацієнтів розвивається органна дисфункція, а також одночасне дренування вмісту ЖМ для ліквідації запальних змін ЖМ. Холецистектомія проводиться через 2 - 3 місяці по тому, після поліпшення загального стану хворих.

Вибір методу холецистектомії.ЛХЕ має переваги перед відкритою операцією (рекомендація 1, рівень А), які

полягають у статистично істотному скороченні термінів лікування, нижчій летальності й кількості ускладнень [7-9]. ЛХЕ не рекомендується для всіх випадків ГХ внаслідок неможливості проведення у частини пацієнтів через тяжке запалення [10].

З іншого боку, відбулися зміни в періопераційному веденні хворих після відкритої холецистектомії, і сучасне лікування має на мету знизити післяопераційну біль і сприяти ранній активізації й виписці на амбулаторне лікування. З позицій перебігу післяопераційного періоду відкрита холецистектомія з міні-розрізу може мати такі ж хороші результати, як і ЛХЕ. РКД, в якому порівнювали наслідки відкритої операції з

68

косого підреберного доступу і ЛХЕ не виявило жодних істотних відмінностей між цими двома типами холецистектомії щодо кількості післяопераційних ускладнень, ступеня болю при виписці, тривалості тимчасової непрацездатності, а також прямих медичних витрат [11]. Основним пріоритетом є безпека пацієнтів. З цих позицій, відкрита операція може вважатися настільки ж ефективною, як ЛХЕ.

Вибір часу виконання холецистектомії при гострому холециститі.Найкраще холецистектомію виконувати через 72 год з часу появи симптомів

(рекомендація 1, рівень А). РКД 1970-х і 1980-х років, в яких порівнювали раннє хірургічне втручання і планові операції відкритим способом не знайшли різницю по кількості кровотечі, тривалості операції і частоті ускладнень. Проте, вони показали, що раннє хірургічне втручання є кращим, оскільки знижує тривалість госпіталізації та призводить до раннього припинення болю [12-17]. Корисність ранньої операції була вказана в РКД [18-21], а також в мета-аналізах у хворих з ГХ [22-25]. Проте, визначення ранньої операції відрізнялися в кожному звіті. Рання операція, в основному, проводиться протягом 72-96 год з моменту появи симптомів. Планова операція проводиться через 6 тижнів і більше після початку [26,27].

Після оцінки загального стану пацієнта і підтвердження діагнозу за допомогою УЗД, або КТ чи / або МРТ, терміни хірургічного лікування хворих на ГХ повинні обиратись досвідченими хірургами.

Мета-аналізи показали відсутність статистично значущих відмінностей в частоті пошкодження жовчних протоків. Проте, ці мета-аналізи не включають досить велику кількість пацієнтів, тому остаточно таке твердження прийняти не можна [28-30].

Перехід від лапароскопічної холецистектомії до відкритої.Хірург ніколи не повинен соромитися перейти до відкритої операції для

попередження ускладнень, коли його досвід не дозволяє йому виконати ЛХЕ (рекомендація 1, рівень А). При ГХ є високий ризик переходу від ЛХЕ до відкритої через технічні труднощі, що пов’язано з високим рівнем складності [10,31]. Передопераційними чинниками ризику є чоловіча стать, попередні операції на органах живота, наявність жовтяниці (або в анамнезі), прогресуючий холецистит і септичні ускладнення, які асоціюються з необхідністю переходу від лапароскопічної до відкритої холецистектомії, але вони мають обмежену прогностичну здатність [32-34]. Для оцінки ризику і необхідності конверсії потрібен не лише досвід окремих хірургів, але й установи, де проводиться ЛХЕ, щоб успішно виконати холецистектомію у всіх пацієнтів з ГХ.

Хірурги повинні вирішувати питання, яка процедура є більш відповідною для визначення анатомії жовчних протоків для попередження їх пошкодження – конверсія до відкритої холецистектомія чи інтраопераційна холангіографія. Перехід до відкритої операції не є гіршим для пацієнтів, і хірурги ніколи не повинні коливатися при переході, якщо вони зазнають труднощів при виконанні ЛХЕ. Слід дотримуватись низького порогу для конверсії, щоб звести до мінімуму ризик серйозних ускладнень.

Вибір термінів холецистектомії після черезшкірної черезпечінкової холецистостомії (ЧЧХС).

Не було РКД, які досліджували це питання. ЧЧХС є ефективним варіантом у хворих в критичному стані, особливо у літніх пацієнтів і пацієнтів з ускладненнями. Холецистектомія часто виконується після ЧЧХС з інтервалом в декілька днів [35,36]. Проте, виконання холецистектомії через 2 тижні є звичайним явищем [37]. В цілому рання холецистектомія після ЧЧХС є кращою, якщо стан хворого поліпшується, і немає

69

будь-яких ускладнень. До можливих ускладнень ЧЧХС відносяться внутрішньопечінкові гематоми, параміхуровий абсцес, біліарний ексудативний плеврит, біліарний перитоніт, які спричинені пункцією печінки і міграціює катетера. Проте, така міграція має бути попереджена. Черезшкірна черезпечінкова аспірація (ЧЧА) жовчного міхура також часто використовується і дає хороші результати лікування. Проте, РКД показують що ЧЧХС перевершує ЧЧА з точки зору її клінічної ефективності [38].

Ускладнення, пов’язані з лапароскопічною холецистектомією.Ускладнення ЛХЕ включають в себе пошкодження позапечінкових протоків,

внутрішньочеревні кровотечі, що потребують лапаротомії, травми кишок, а також пошкодження печінки (рівень С), а також ті, що зазвичай з традиційною відкритою холецистектомією, такі як ранова інфекції, кишкова непрохідність, ателектаз, тромбоз глибоких вен і інфекції сечовивідних шляхів. Травми жовчних протоків вважаються серйозним ускладненням [28]. Ці травми, а також пошкодження печінки чи кишок, пов’язані з обмеженнями лапароскопічних процедур, таких як обмежений обзір і не-тактильні маніпуляції. ЛХЕ не завжди пов’язано з більш високою частотою ускладнень в порівнянні з відкритою холецистектомією [30-32], але будь-яке серйозне ускладнення, яке вимагає повторної операції і / або тривала госпіталізація може стати серйозною проблемою для пацієнтів. Незважаючи на численні удосконалення в техніці і обладнанні, а також в навчанні хірургів, частота пошкодження позапечінкових жовчних протоків залишаються на вищому рівні в порівнянні з відкритою холецистектомією. Таких пошкоджень в лапароскопічну епохи більше, ніж у епоху відкритої холецистектомії, і незмінно становлять близько 0,6%.

Найбільш екстремальною травмою є васкулобіліарна, тобто пошкодження ворітної печінкової вени і великих печінкових артерій. Така травма становить близько 2% у пацієнтів, які отримали травми жовчних протоків, що вимагали хірургічної реконструкції під час ЛХЕ [39]. Такі екстремальні васкулобіліарні травми більш вірогідні при холецистектомії від дна в умовах тяжкого запалення ЖМ, звичайно при переході до відкритої операції. Ця травма викликана дирекцією між перехідною пластиною ложа міхура і правою частиною (ніжкою) воріт печінки. Для запобігання такої травми, хірург повинен оцінити особливості патологічних змін, а також утримуватися від використання холецистектомії від дна, коли такі ці зміни присутні.

Вибір терміну холецистектомії після ендоскопічної літоекстракції з жовчних проток.

Чіткі висновки з цього питання відсутні. Поєднання ендоскопічної екстракції каменя (EЕК) з ЛХЕ під час ендоскопічної ретроградної холангиографии було визнано корисним засобом лікування хворих з холецисто-холедохолитіазом. Проте, оптимальні терміни ЛХЕ після ЕЕК у хворих не ГХ, як і раніше, викликає суперечки. Мета-аналіз у хворих не хронічний холецистит показав, що інтраопераційна ендоскопічна сфінктеротомія є настільки ж ефективною і безпечною, як післяопераційна ендоскопічна сфінктеротомія [40], деякі повідомлення відзначили, що інтервал між цими двома процедурами був кілька днів [41-44]. Тому вибір інтервалу між ЕЕК і ЛХЕ залишається за хірургом.

Коментар робочої групи. Загалом, такі підходи до хірургічного втручання при ГХ використовуються і в Україні. Проте слід відмітити певні недоліки. Зокрема, це стосується термінології, а саме, нечітко визначена різниця між екстреними, ранніми, відкладеними операціями, що залишає можливості для вільного трактування і, відповідно, застосування тих чи інших підходів. Не зазначена тактика і обсяг операцій при поширеному перитоніті, параміхуровому абсцесі, жовтяниці і холедохолітіазі при

70

неможливості виконання малоінвазивних чи ендоскопічних маніпуляцій. Не вказана можливість виконання лапароскопічної чи відкритої холецистостомії при невдачі (неможливості проведення) пункційного способу. Не згадано про можливість виконання мукоклазії за Прибрамом у тяжких технічних умовах для попередження васкулобіліарних травм. Не згаданий сучасний метод лапароскопічного втручання з використанням хол ангіоскопії при холангітах, холедохолітіазі, стриктурах холедоха та ін. Не наведені показання до дренування холедоха та способи здійснення, окрім тих, що згадані у лікування ГХТ. Тому, безумовно, такі недоліки потребують відповідних коректив.

Посилання.1.Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during

laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:101–25.PubMed2.Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary

Pancreat Surg. 2007;14:1–121.3.Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouiel P, Becker H, Buess G, et al. The European

experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991;161:385–7.CrossRef4.Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomized trial of laparoscopic versus

open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet. 1998;351:321–5.PubMed CrossRef

5.Berrgren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg. 1994;81:1362–5.CrossRef

6.Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol. 2002;97:334–40.PubMed CrossRef

7.Flowers JL, Bailey RW, Scovill WA, Zucker KA. The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg. 1991;161:388–92.PubMed CrossRef

8.Purkayastha S, Tilney HS, Georgiou P, Athanasiou T, Tekkis PP, Darzi AW. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: a meta-analysis of randomized control trials. Surg Endosc. 2007;21(8):1294–300.PubMed CrossRef

9.Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD006231.

10.Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, Verlato G, Pietrantonj CD, Manzoni G, et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. Surg Endosc. 2008;22:8–15

11.Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–9.PubMed CrossRef

12.Riall TS, Zhang D, Townsend CM Jr, Young-Fang K, Goodwin JS. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. J Am Coll Surg. 2010;210:668–79.PubMed CrossRef

13.Lahtinen J, Alhava EM, Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery. A controlled clinical trial. Scan J Gastroenterol. 1978;13:673–8.CrossRef

14.Jarvinen HJ, Hastbacka J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized study. Ann Surg. 1980;191:501–5.PubMed CrossRef

15.Norrby S, Herlin P, Holmin T, Sjodahl R, Tagesson C. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis? A clinical trial. Br J Surg. 1983;70:163–5.PubMed CrossRef

16.van der Linden W, Sunzel H. Early versus delayed operation for acute cholecystitis. A controlled clinical trial. Am J Surg. 1970;120:7–13.PubMed CrossRef

71

17.van der Linden W, Edlund G. Early versus delayed cholecystectomy: the effect of a change in management. Br J Surg. 1981;68:753–7.PubMed CrossRef

18.Yamashita Y, Takada T, Hirata K. A survey of the timing and approach to the surgical management of patients with acute cholecystitis in Japanese hospitals. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:409–15.PubMed CrossRef

19.Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am Surg. 1998;227:461–7.

20.Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 1998;85:764–7.PubMed CrossRef

21.Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, Thonpson JE. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896–900.PubMed

22.Lau H, Lo CY, Patuil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc. 2006;20:82–7.PubMed CrossRef

23.Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Today. 2005;35:553–60.PubMed CrossRef

24.Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2008;195:40–7.PubMed CrossRef

25.Gurusamy K, Samraj K, Glund C, Wilson E, Davidson R. Meta-analysis of randomized control trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141–50.PubMed CrossRef

26.Senapati PSP, Bhattarcharya D, Harinath G, Ammori BJ. A survey of the timing and approach to the surgical management of cholelithiasis in patients with acute biliary pancreatitis and acute cholecystitis in the UK. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:306–12.PubMed CrossRef

27.Cameron IC, Chadwick C, Phillips J, Johnson AG. Management of acute cholecystitis in UK hospitals: time for a charge. Postgrad Med J. 2004;80:292–4.PubMed CrossRef

28.Yamashita Y, Kimura T, Matsumoto S. A safe laparoscopic cholecystectomy depends upon the establishment of a critical view of safety. Surg Today. 2010;40:507–13.PubMed CrossRef

29.The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med. 1991;324:1073–8.CrossRef

30.Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland laparoscopic cholecystectomy audit group. Br J Surg. 1996;83:1356–60.PubMed CrossRef

31.Hugh TB. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury : surgeons can learn from pilots. Surgery. 2002;132:826–35.PubMed CrossRef

32.Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamso J, Matter I. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective trial. World J Surg. 1997;21:540–5.PubMed CrossRef

33.Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? Surg Endosc. 2000;14:755–60.PubMed CrossRef

34.Kama NA, Doganay M, Dolapci E, Reis E, Ati M, Kologlu M. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Surg Endosc. 2001;15:965–8.PubMed CrossRef

35.Kivinen H, Makela JT, Autio R, Tikkakoski T, Leinonen S, Siniluoto T, et al. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analysis of 69 patients. Int Surg. 1998;83:299–302.

36.Chikamori F, Kuniyosi N, Shibuya S, Takase Y. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis. Surg Endosc. 2002;16:1704–7.PubMed CrossRef

72

37.Hyung OK, Byung HS, Chang HY, Jun HS. Impact of delayed laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with complicated acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan. 2009;19:20–4.CrossRef

38.Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Sugawara T, et al. Percutaneous cholecystectomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR. 2004;183:193–6.PubMed

39.Strasberg SM, Gouma DJ. Extreme vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB. 2011;14:1–8.PubMed CrossRef

40.Gurusamy K, Sahay SJ, Burroughs AK, Davidson BR. Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones. Br J Surg. 2011;98:908–16.PubMed CrossRef

41.Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10-year experience. World J Surg. 2003;27:180–6.PubMed

42.Basso N, Pizzuto G, Surgo D, Materia A, Silecchia G, Fantini A, et al. Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholecysto-choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 1999;50:532–5.PubMed CrossRef

43.Tokumura H, Umwzawa A, Hui Cao H, Sakamoto N, Imaoka Y. Laparoscopic management of the common bile duct stone: transcystic duct approach and cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:206–12.PubMed CrossRef

44.Sarli L, Pietra N, Franze A, Colla G, Costi R, Gobbi S, et al. Routine intravenous cholangiography, selective ERCP and endoscopic treatment of bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc. 1999;50:200–8.PubMed CrossRef

45.Ranson J. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg. 1979;189:654–63.PubMed CrossRef

46.Frei GJ, Frei VT, Thirlby RC, McClelland RN. Biliary pancreatitis: clinical presentation and surgical management. Am J Surg. 1986;151:170–5.PubMed CrossRef

47.DeIorio AV Jr, Vitale GC, Reynolds M, Larson GM. Acute biliary pancreatitis. The roles of laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc. 1995;9:392–6.PubMed CrossRef

48.Japan Society for Endoscopic Surgery. 10th nationwide survey of endscopic surgery in Japan (in Japanese). Nihon Naishikyougeka Gakkaizattshi (J Japan Soc Endosc Surg). 2010;16:565–679.

73

ГОСТРИЙ ХОЛАНГІТ І ХОЛЕЦИСТИТ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ.

Захворювання і ускладнення, віднесені до даної категорії, містять орієнтальний холангіт, ГХТ і ГХ, пов’язані з злоякісними панкреатобіліарними пухлинами, інфекції жовчних шляхів у пацієнтів, які перенесли попередню операцію на жовчних шляхах, первинний склерозуючий холангіт і безкам’яний холецистит.

Орієнтальний холангіт (холангіогепатит).Характеристика.Орієнтальний холангіт визначається як тип холангіту, який характеризується

повторними болями в ПВК живота, лихоманкою, ознобом і жовтяницею, викликаними внутрішньопечінковими біліарними стриктурами і внутрішньопечінковими каменями. Пандемія хвороби спостерігається в регіонах Південно-Східної Азії, переважно у групах людей з низьким рівнем доходів. Ураження β-глюкуронідази внаслідок паразитарних і бактеріальних інфекцій жовчних шляхів визначається в якості причинного фактора [2-7]. Одначе присутність паразитів у резектованих зразках печінки виявляється рідко [8]. Такі терміни, як «орієнтальний (східний, азійський) холангіт», «рецидивуючий гнійний холангіт» і «первинний гепатолітіаз» часто використовуються в Кореї, Гонконгу та Японії. Вони розглядаються як терміни, що описують різні аспекти одного і того ж захворювання [9]: акцент робиться на етнічну схильність і незрозумілу природу «орієнтального холангіту», клінічні прояви і гнійне запалення при «рецидивуючому гнійному холангіті», і патологічні зміни при «первинному гепатолітіазі», відповідно [9]. Патологічно, «орієнтальний холангіт" характеризується дилатацією і стриктурами позапечінкових / внутрішньопечінкових жовчних протоків, що супроводжується внутрішньопечінковими пігментними каменями, гіпертрофією, потовщенням, фіброзом і інвазією запальних клітин стінок позапечінкових жовчних протоків на фоні внутрішньопечінкових пігментних каменів [2,5,7].

Паразитами, що викликають орієнтальний холангіт, вважаються аскариди і китайські печінкові двуустки (Clonorchis sinensis). Дорослі аскариди іноді входять у холедох через сосочок ДПК і призводять до холангіту в 16-56,6% пацієнтів [10]. Китайські печінкові двуустки колонізують внутрішньопечінкові жовчні протоки і живуть там протягом 20-30 років, викликаючи хронічні запальні зміни [11].

Діагностика.УЗД / КТ дозволяють виявити дилатацію жовчних протоків і пневмобілію,

збільшення сонографічної ехогенності в сегменті печінки, що прилягає до ворітної вени, атрофію сегмента печінки / зниження кровотоку [4-6,8]. При УЗД не завжди візуалізуються внутрішньопечінкові камені [8]. Пігментні камені можуть спостерігатися на КТ. Холестеринові камені діагностуються складно [8]. МРХПГ забезпечує кращу візуалізацію без ризику обтяження септичного холангіту [6]. Пневмобілія може бути помилково сприйнята за каміння, тому що вона являє собою сигнал низького рівня [8]. Частка правильного діагнозу за допомогою МРХПГ становить 96-100%, причина обструкції виявляється в 90%, а при внутрішньопечінкових каменях так, як за допомогою ЕРХПГ. Пряма холангіографія, наприклад черезшкірна черезпечінкова, є інвазивною процедурою [6] і має переваги в тому, що дозволяє видаляти внутрішньопечінкові камені, проводити біопсію жовчних протоків і розміщувати стенти в протоках [8]. При холангіографії визначаються розширення жовчних протоків, камені, випрямлення жовчних проток, ригідність, порушення розгалуженості протоків, периферичні звуження і множинні вогнищеві стриктури [5,6]. Діагностична чутливість прямої холангіографії для визначення непрохідності жовчних шляхів становить 100%, а

74

специфічність 98%. Частота абсцесів печінки при орієнтальному холангіті на 20% нижче. Тому абсцес слід підозрювати за наявності зображення рівня рідини на КТ [6].

Гострий холангіт і холецистит, пов’язані з злоякісними панкреатобіліарними пухлинами.

Характеристика.Біліарне дренування виконується при злоякісних панкреатобіліарних пухлинах,

оскільки вони часто супроводжуються жовтяницею. ГХТ, що потребує термінового біліарного дренування часто спостерігається в наступних пацієнтів з невдалим через шкірним через печінковим дренуванням розширених внутрішньо печінкових протоків [1].

Руйнування функції дуоденального сосочка після установки стента і повторна обструкція холедоха внаслідок поширення пухлини є фактором ризику ГХТ після розміщення металевого стента для внутрішнього біліарного дренування. Повторне стентування при поширенні раку на міхурову протоку з розвитком її є факторои ризику розвитку ГХ [12-15].

Діагностика.Чутливість / специфічність / частка правильних діагнозів при УЗД при раку

жовчних протоків становить 85,6 / 76,9 / 84,4% при ураженні правої і лівої проток; 59,1 / 50 / 57,1% при ураження супрадуоденальної частини; і 33,3 / 42,8 / 36,8% при ураженні ретропанкреатичної частини, відповідно [16]. Біля 100% пухлин біліарної системи, за винятком раннього раку, розпізнаються на мультиспіральній КТ [17,18]. Мета-аналіз МРХПГ визначає чутливість і специфічність 97/88 і 98/95% [19].

Вибір методу дренування при післяопераційному гострому холангіті при злоякісному панкреатобіліарному ураженні.

Слід обирати малоінвазивний надійний метод. Якщо це неможливо, бажаним є направлення хворого у заклад, де може бути застосований відповідний метод (рекомендація 1, рівень С).

Лікування.Наявність холангіту і холециститу при панкреатобіліарних злоякісних пухлинах є

незалежним чинником ризику розвитку післяопераційної летальності розвитку ускладнень [20-23]. В останні роки є роботи рекомендують використання ендоскопічного назо-біліарного дренування при ураженнях протоків у воротах печінки [24,25]. РКД не проводились. Тому вибір способу дренування залежить від уподобань і досвіду ендоскопіста [26]. За відсутності можливості біліарного дренування бажаним є перевід хворих у заклади, де такі процедури проводяться

Інфекції жовчних шляхів у пацієнтів, які перенесли попередню операцію на жовчних шляхах.

Частота ГХТ після операцій на жовчних шляхах становить 10%.Характеристика.Після ЕРХПГ і хірургічних втручань може виникати латентний холангіт і

холецистит. У таких пацієнтів холангіт розвивається протягом 29-129 місяців спостереження. У 11,3% пацієнтів після папілопластики, у 10,3-10,9% після холедоходуоденостомії, у 6,4-11,3% після холедохоєюностомії, у 4% пацієнтів був рецидивний тяжкий холангіт [27,28]. Після операції з приводу вродженої дилатації жовчних протоків холангіт з ураженням внутрішньопечінкових протоків виникає у 10,7% пацієнтів, дилатація жовчних протоків у 10,7% , рецидивний холангіт у 1,8% [29].

Після трансплантації печінки у дорослих стриктури жовчних протоків виникають у 12% пацієнтів, після пересадки від мертвих донорів і у 19% пацієнтів після пересадки

75

від живих донорів [30]. У 51 пацієнта після трансплантації печінки внаслідок первинного склерозуючого холангіту, не було відмінностей в виживанні у хворих, які перенесли холедоходуоденостомію, холедохоєюностомію або холедохохоледохостомію. Частота післяопераційних ускладнень була 48, 60 і 17% відповідно [31].

Частота ГХ різна (0,06-12,6%), залежно від інших захворювань, не пов’язаних з патологією біліарного тракту чи операцією, частота безкам’яного холециститу висока [32-37].

Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ).Характеристика.ПСХ викликає стриктури і обструкції внаслідок поступового неспецифічного

запалення стінки внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоків і прогресує від холестазу до цирозу печінки і печінкової недостатності. Його етіологія залишається невідомою [38, 39]. Тому важливо виключити вторинний склерозуючий холангіт [40]. ПСХ часто спостерігається у чоловіків, на Кавказі у Північній Європі [38]. Показник захворюваності становить 0,41-1,25 пацієнтів / 100000 людей [41,42], середній вік початку захворювання становить 42 роки [38]. Розподіл за віком є біполярним за формою з одним піком в 20 років та іншим піком у 50-60-х років [43,44]. ПСХ підрозділяється на наступні 4 стадії: (1) холангіт дрібних протоків, (2) прогресуючий холестаз, (3) цироз печінки, і (4) декомпенсація [38,45]. Клінічні симптоми відрізняються залежно від стадії захворювання. ПСХ часто протікає безсимптомно і виявляється аналізами крові [44]. При прогресуванні хвороби виникає свербіж шкіри внаслідок холестазу, жовтяниця, лихоманка і болі в животі. У 4,3-16,6% випадків ПСХ поєднується з запальними захворювання кишок і раком жовчних шляхів [41,42,44,46-51].

Діагностика.ЕРХПГ є стандартним діагностичним тестом. За останні роки хороші результати

показує МРХПГ, як мінімально інвазивна процедура [38]. Діагностично значимі зміни з боку жовчних протоків містять стриктури у вигляді стрічки, бісерний зовнішній вигляд, протоки у вигляді обрізаного дерева, дивертикулоподібні випинання [52]. Для діагностики широко використовуються критерії клініки Mayo [40]. Підвищений рівень сироваткової лужної фосфатази (ЛФ) і загального білірубіна, збільшення кількості лейкоцитів є спільними змінами при гострому холангіті. Збільшення кількості еозинофілів, рівня γ-глобуліну, підвищений рівень IgG/IgM, позитивні антинуклеарні антитіла і позитивні перінуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (п-ПАЦА) є корисним для диференціації від ГХТ [38, 43, 44]. Частота діагностичних змін наступна: ЛФ 88%, АЛТ 73%, загального білірубіну 39%, п-ПАЦА 7-77%, антинуклеарних антитіл 33-87% [38,44]. Згідно мета-аналізів, МРХПГ має 86% діагностичну чутливість і 94% специфічність [53,54,55]. Діагноз інфільтративної холангіокарціноми, яка розвивається при ПСХ, залишається складним завданням, тому діагностика комплексно за допомогою визначення онкомаркерів, біопсії, променевих методів [56-59]. Діагностична чутливість / специфічність УЗД, КТ та МРТ при холангіокарціномі близько 57/94, 75/80, 63/79% відповідно [58]. Є повідомлення про хорошу ефективність позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) КТ [49]. З іншого боку, є дані про недостатню ефективність ПЕТКТ [60]. Застосування внутрішньопротокового УЗД підвищує чутливість і специфічність ЕРХПГ [61,62]. Чутливість і специфічність біопсії з жовчних протоків становить 18-73 і 95-100% відповідно [56,59,63,64].

Безкам’яний холецистит.Характеристика.

76

Хворі на гострий безкам’яний холецистит (ГБХ) становлять 3,7-14% хворих на ГХ, 12-49% ГБХ виникає після травм і обширних операцій [65,66]. ГБХ зустрічається приблизно у 1% пацієнтів, госпіталізованих у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) [67], 1,2% пацієнтів з тяжкими опіками [68], у 59-63% хворих на ГБХ розвивається гангрена ЖМ, у 15-20% перфорація ЖМ [65,69-71], у поєднанні поліорганною дисфункцією. Рівень летальності становить 0%, при коригованому загальному стані пацієнта [65,72], проте, вона висока (30-53%) у хворих в критичному стані [67-69]. Фактори ризику розвитку ГБХ містять операції, травми, тривале перебування і ВІТ, інфекції, опіки і парентеральне харчування [67,68]. У механізмах розвитку ГБХ важлива роль належить ішемії, реперфузійним пошкодженням і прозапальним медіаторам, таким як ейкозаноїди [69,73].

Діагностика.Пацієнти часто перебувають на штучній вентиляції, з порушеною свідомістю

внаслідок медикаментозного впливу. Загальні ознаки, такі як підвищена кількість лейкоцитів, розлади функції печінки і клінічні симптоми, серед яких сонографічний симптом Мерфі, біль у правому підребер’ї і лихоманка, які є високо специфічними для гострого калькульозного холециститу не є специфічними для ГБХ [66,71]. Ознаки при УЗД / КТ містять потовщення стінки (> 3,5 мм), періміхурова рідина, емфізематозний ЖМ, відшарування слизової оболонки, а дефект стінки ЖМ (при КТ). Чутливість / специфічність УЗД становить 30-92 / 89-100%, а КТ - 33-100 / 99-100% [70,74,75]. Якщо при сцинтіграфії не вдається візуалізувати ЖМ, результат оцінюється на користь ГБХ. Чутливість і специфічність сцинтіграфії становить 68-100 і 38-100% відповідно. Частка правильного діагнозу при діагностичній лапароскопії у хворих в критичному стані становить 90-100% [76].

Лікування.Виконується холецистектомія і / або холецистостомія (дренування ЖМ). Проте,

терміни виконання і необхідність холецистектомії і холецистостомії залишаються суперечливими [71]. Є багато повідомлень, що холецистостомія повинна виконуватись у пацієнтів з тяжким загальним станом, а холецистектомія повинна проводитися після нормалізації стану [69,71,77,78]. Проте, є група доказів, що повинна застосовуватись тільки холецистектомія [79] і група тверджень, що холецистостомія є остаточним лікуванням у пацієнтів з дуже високим ризиком [80].

Коментар робочої групи. Тактика і конкретні способи лікування більшості означених видів патології не наведена, що пов’язано, очевидно, з малою частотою спостережень. У таких випадках питання вирішуються у індивідуальному порядку після застосування комплексного обстеження. Привертають увагу високі показники частоти розвитку гангрени ЖМ і ускладнень при ГБХ, непорівнянні з даними вітчизняних джерел. Слід думати, що такі цифри є наслідком відбору хворих за чіткими діагностичними критеріями, виключення пацієнтів із загостреннями хронічного холециститу, яких у вітчизняних реаліях часто відносять до групи ГБХ.

Посилання.1.Yasuda H, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Kimura Y, et al. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:98–113 (clinical practice guidelines CPGs).PubMed CrossRef 2.Mage S, Morel AS. Surgical experience with cholangiohepatitis (Hong Kong disease) in Canton Chinese. Ann Surg. 1965;162:187–90.PubMed CrossRef 3.Carmona RH, Crass RA, Lim RC, Trunkey DD. Oriental cholangitis. Am J Surg. 1984;148:117–24.PubMed CrossRef

77

4.van Sonnenberg E, Casola G, Cubberley DA, Halasz NA, Cabrera OA, Wittich GR, et al. Oriental cholangiohepatitis: diagnostic imaging and interventional management. Am J Roentgenol. 1986;146:327–31.5.Lim JH. Oriental cholangiohepatitis: pathologic, clinical, and radiologic features. Am J Roentgenol. 1991;157:1–8.6.Heffernan EJ, Geoghegan T, Munk PL, Ho SG, Harris AC. Recurrent pyogenic cholangitis: from imaging to intervention. Am J Roentgenol. 2009;192:W28–35.CrossRef7.Wani NA, Robbani I, Kosar T. MRI of oriental cholangiohepatitis. Clin Radiol. 2011;66:158–63.PubMed CrossRef 8.Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease: management of intrahepatic stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:1117–37.PubMed CrossRef 9.Tsui WM, Lam PW, Lee WK, Chan YK. Primary hepatolithiasis, recurrent pyogenic cholangitis, and oriental cholangiohepatitis: a tale of 3 countries. Adv Anat Pathol. 2011;18:318–28.PubMed CrossRef 10.Rana SS, Bhasin DK, Nanda M, Singh K. Parasitic infestations of the biliary tract. Curr Gastroenterol Rep. 2007;9:156–64.PubMed CrossRef 11.Lim JH. Liver flukes: the malady neglected. Korean J Radiol. 2011;12:269–79.PubMed CrossRef 12.Okamoto T, Fujioka S, Yanagisawa S, Yanaga K, Kakutani H, Tajiri H, et al. Placement of a metallic stent across the main duodenal papilla may predispose to cholangitis. Gastrointest Endosc. 2006;63:792–6.PubMed CrossRef 13.Misra SP, Dwivedi M. Reflux of duodenal contents and cholangitis in patients undergoing self-expanding metal stent placement. Gastrointest Endosc. 2009;70:317–21.PubMed CrossRef 14.Isayama H, Kawabe T, Nakai Y, Tsujino T, Sasahira N, Yamamoto N, et al. Cholecystitis after metallic stent placement in patients with malignant distal biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1148–53.PubMed CrossRef 15.Suk KT, Kim HS, Kim JW, Baik SK, Kwon SO, Kim HG, et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2006;64:522–9.PubMed CrossRef 16.Albu S, Tantau M, Sparchez Z, Branda H, Suteu T, Badea R, et al. Diagnosis and treatment of extrahepatic cholangiocarcinoma: results in a series of 124 patients. Rom J Gastroenterol. 2005;14:33–6.PubMed17.Choi JY, Kim MJ, Lee JM, Kim KW, Lee JY, Han JK, et al. Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography. Am J Roentgenol. 2008;191:1448–57.CrossRef18.Unno M, Okumoto T, Katayose Y, Rikiyama T, Sato A, Motoi F, et al. Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma by multidetector row computed tomography. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:434–40.PubMed CrossRef 19.Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med. 2003;139:547–57.PubMed20.Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Biliary bacteria: significance and alterations after antibiotic therapy. Arch Surg. 1982;117:445–9.PubMed CrossRef 21.Wells GR, Taylor EW, Lindsay G, Morton L. Relationship between bile colonization, high-risk factors and postoperative sepsis in patients undergoing biliary tract operations while receiving a prophylactic antibiotic. West of Scotland Surgical Infection Study Group. Br J Surg. 1989;76:374–7.PubMed CrossRef 22.Kanai M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, et al. Preoperative intrahepatic segmental cholangitis in patients with advanced carcinoma involving the hepatic hilus. Surgery. 1996;119:498–504.PubMed CrossRef 23.Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Kosuge T. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240–7.PubMed CrossRef

78

24.Kawakami H, Kuwatani M, Onodera M, Haba S, Eto K, Ehira N, et al. Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma. J Gastroenterol. 2011;46:242–8.PubMed CrossRef 25.Takahashi Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Percutaneous transhepatic biliary drainage catheter tract recurrence in cholangiocarcinoma. Br J Surg. 2010;97:1860–6.PubMed CrossRef 26.Nagino M, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Tsukada K, Kondo S, et al. Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15:25–30 (CPGs) .PubMed CrossRef 27.Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Lepre L, Cassini D, Miccini M. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Ann Surg. 2001;234:210–4.PubMed CrossRef 28.Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, Lacaine F, Levard H, Hay JM. Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. The French Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:33–7.PubMed29.Ono S, Fumino S, Shimadera S, Iwai N. Long-term outcomes after hepaticojejunostomy for choledochal cyst: a 10- to 27-year follow-up. J Pediatr Surg. 2010;45:376–8.PubMed CrossRef 30.Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Biliary reconstruction, its complications and management of biliary complications after adult liver transplantation: a systematic review of the incidence, risk factors and outcome. Transpl Int. 2011;24:379–92.PubMed CrossRef 31.Schmitz V, Neumann UP, Puhl G, Tran ZV, Neuhaus P, Langrehr JM. Surgical complications and long-term outcome of different biliary reconstructions in liver transplantation for primary sclerosing cholangitis-choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy. Am J Transplant. 2006;6:379–85.PubMed CrossRef 32.Oh SJ, Choi WB, Song J, Hyung WJ, Choi SH, Noh SH. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 2009;13:239–45.PubMed CrossRef 33.Ito T. Acute noncalculous cholecystitis following gastrectomy for gastric cancer—study by ultrasonic examination. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1985;86:1434–43.PubMed34.Wagnetz U, Jaskolka J, Yang P, Jhaveri KS. Acute ischemic cholecystitis after transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: incidence and clinical outcome. J Comput Assist Tomogr. 2010;34:348–53.PubMed CrossRef 35.Chen TM, Huang PT, Lin LF, Tung JN. Major complications of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablations for liver malignancies: single center experience. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:e445–50.PubMed CrossRef 36.Tachibana M, Kinugasa S, Yoshimura H, Dhar DK, Ueda S, Fujii T, et al. Acute cholecystitis and cholelithiasis developed after esophagectomy. Can J Gastroenterol. 2003;17:175–8.PubMed37.Vassiliou I, Papadakis E, Arkadopoulos N, Theodoraki K, Marinis A, Theodosopoulos T, et al. Gastrointestinal emergencies in cardiac surgery. A retrospective analysis of 3,724 consecutive patients from a single center. Cardiology. 2008;111:94–101.PubMed CrossRef 38.LaRusso NF, Shneider BL, Black D, Gores GJ, James SP, Doo E, et al. Primary sclerosing cholangitis: summary of a workshop. Hepatology. 2006;44:746–64.PubMed CrossRef 39.Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med. 1995;332:924–33.PubMed CrossRef 40.Linder KD, LaRusso NF. Primary sclerosing cholangitis Schiff’s diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilikins; 2003. p. 673–84.41.Bambha K, Kim WR, Talwalkar J, Torgerson H, Benson JT, Therneau TM, et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United State community. Gastroenterology. 2003;125:1364–9.PubMed CrossRef 42.Card TR, Solaymani-Dodaran M, West J. Incidence and mortality of primary sclerosing cholangitis in the UK: a population-based cohort study. J Hepatol. 2008;48:939–44.PubMed CrossRef

79

43.Hirano K, Tada M, Isayama H, Yashima Y, Yagioka H, Sasaki T, et al. Clinical features of primary sclerosing cholangitis with onset age above 50 years. J Gastroenterol. 2008;43:729–33.PubMed CrossRef 44.Takikawa H, Takamori Y, Tanaka A, Kurihara H, Nakanuma Y. Analysis of 388 cases of primary sclerosing cholangitis in Japan; presence of a subgroup without pancreatic involvement in older patients. Hepatol Res. 2004;29:153–9.PubMed CrossRef 45.Bjornsson E, Olsson R, Bergquist A, Lindgren S, Braden B, Chapman RW, et al. The natural history of small-duct primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 2008;134:975–80.PubMed CrossRef 46.Burak K, Angulo P, Pasha TM, Egan K, Petz J, Lindor KD. Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol. 2004;99:523–6.PubMed CrossRef 47.Claessen MM, Vleggaar FP, Tytgat KM, Siersema PD, van Buuren HR. High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2009;50:158–64.PubMed CrossRef 48.Morris-Stiff G, Bhati C, Olliff S, Hubscher S, Gunson B, Mayer D, et al. Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis: a 24-year experience. Dig Surg. 2008;25:126–32.PubMed CrossRef 49.Prytz H, Keiding S, Bjornsson E, Broome U, Almer S, Castedal M, et al. Dynamic FDG-PET is useful for detection of cholangiocarcinoma in patients with PSC listed for liver transplantation. Hepatology. 2006;44:1572–80.PubMed CrossRef 50.Kaplan GG, Laupland KB, Butzner D, Urbanski SJ, Lee SS. The burden of large and small duct primary sclerosing cholangitis in adults and children: a population-based analysis. Am J Gastroenterol. 2007;102:1042–9.PubMed CrossRef 51.Lindkvist B, Benito de Valle M, Gullberg G, Bjornsson E. Incidence and prevalence of primary sclerosing cholangitis in a defined adult population in Sweden. Hepatology. 2010;52:571–7.PubMed CrossRef 52.Nakazawa T, Ohara H, Sano H, Aoki S, Kobayashi S, Okamoto T, et al. Cholangiography can discriminate sclerosing cholangitis with autoimmune pancreatitis from primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc. 2004;60:937–44.PubMed CrossRef 53.Weber C, Kuhlencordt R, Grotelueschen R, Wedegaertner U, Ang TL, Adam G, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Endoscopy. 2008;40:739–45.PubMed CrossRef 54.Moff SL, Kamel IR, Eustace J, Lawler LP, Kantsevoy S, Kalloo AN, et al. Diagnosis of primary sclerosing cholangitis: a blinded comparative study using magnetic resonance cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Gastrointest Endosc. 2006;64:219–23.PubMed CrossRef 55.Dave M, Elmunzer BJ, Dwamena BA, Higgins PD. Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography. Radiology. 2010;256:387–96.PubMed CrossRef 56.Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, Shneider B, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2010;51:660–78 (CPG).PubMed CrossRef 57.Levy C, Lymp J, Angulo P, Gores GJ, Larusso N, Lindor KD. The value of serum CA 19-9 in predicting cholangiocarcinomas in patients with primary sclerosing cholangitis. Dig Dis Sci. 2005;50:1734–40.PubMed CrossRef 58.Charatcharoenwitthaya P, Enders FB, Halling KC, Lindor KD. Utility of serum tumor markers, imaging, and biliary cytology for detecting cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2008;48:1106–17.PubMed CrossRef 59.Furmanczyk PS, Grieco VS, Agoff SN. Biliary brush cytology and the detection of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis: evaluation of specific cytomorphologic features and CA19-9 levels. Am J Clin Pathol. 2005;124:355–60.PubMed CrossRef 60.Fevery J, Buchel O, Nevens F, Verslype C, Stroobants S, Van Steenbergen W. Positron emission tomography is not a reliable method for the early diagnosis of cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2005;43:358–60.PubMed CrossRef

80

61.Tischendorf JJ, Kruger M, Trautwein C, Duckstein N, Schneider A, Manns MP, et al. Cholangioscopic characterization of dominant bile duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis. Endoscopy. 2006;38:665–9.PubMed CrossRef 62.Tischendorf JJ, Geier A, Trautwein C. Current diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Liver Transpl. 2008;14:735–46.PubMed CrossRef 63.Boberg KM, Jebsen P, Clausen OP, Foss A, Aabakken L, Schrumpf E. Diagnostic benefit of biliary brush cytology in cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2006;45:568–74.PubMed CrossRef 64.Baskin-Bey ES, Moreno Luna LE, Gores GJ. Diagnosis of cholangiocarcinoma in patients with PSC: a sight on cytology. J Hepatol. 2006;45:476–9.PubMed CrossRef 65.Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol. 2003;36:166–9.PubMed CrossRef 66.Wang AJ, Wang TE, Lin CC, Lin SC, Shih SC. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol. 2003;9:2821–3.PubMed67.Laurila J, Syrjala H, Laurila PA, Saarnio J, Ala-Kokko TI. Acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:986–91.PubMed CrossRef 68.Theodorou P, Maurer CA, Spanholtz TA, Phan TQ, Amini P, Perbix W, et al. Acalculous cholecystitis in severely burned patients: incidence and predisposing factors. Burns. 2009;35:405–11.PubMed CrossRef 69.Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:302–9.PubMed CrossRef 70.Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg. 1998;64:471–5.PubMed71.Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:15–22.PubMed CrossRef 72.Matsusaki S, Maguchi H, Takahashi K, Katanuma A, Osanai M, Urata T, et al. Clinical features of acute acalculous cholecystitis––nosocomial manner and community-acquired manner. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008;105:1749–57.PubMed73.Al-Azzawi HH, Nakeeb A, Saxena R, Maluccio MA, Pitt HA. Cholecystosteatosis: an explanation for increased cholecystectomy rates. J Gastrointest Surg. 2007;11:835–42 (discussion 42–3).74.Ahvenjarvi L, Koivukangas V, Jartti A, Ohtonen P, Saarnio J, Syrjala H, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography imaging of surgically treated acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. J Trauma. 2011;70:183–8.PubMed CrossRef 75.Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, Johnston GS, Shorr R, Rodriguez A, et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a comparison of sonography, scintigraphy, and CT. Am J Roentgenol. 1986;147:1171–5.76.Diagnostic Laparoscopy Guidelines; Practice/Clinical Guidelines published on 11/2007 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES, CPG).77.Sosna J, Copel L, Kane RA, Kruskal JB. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy: update on technique and clinical applications. Surg Technol Int. 2003;11:135–9.PubMed78.Owen CC, Bilhartz LE. Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis. 2003;14:178–88.PubMed79.Laurila J, Laurila PA, Saarnio J, Koivukangas V, Syrjala H, Ala-Kokko TI. Organ system dysfunction following open cholecystectomy for acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:173–9.PubMed CrossRef 80.Griniatsos J, Petrou A, Pappas P, Revenas K, Karavokyros I, Michail OP, et al. Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystectomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients. South Med J. 2008;101:586–90.PubMed CrossRef

81

УЗАГАЛЬНЕННЯ.

Клінічна настанова TG 13 містить дані, що стосуються лікарів-хірургів, лікарів-едоскопістів та фахівців з променевої діагностики. Рекомендації щодо до госпітального етапу надання допомоги при ГХ та післяопераційної реабілітації відсутні. Це повʼязано, в першу чергу, з різною організацією надання допомоги, яка відрізняється в даний в Україні, тому у вітчизняних настановах і протоколах такі аспекти мають біти висвітлені.

Гострий холецистит – гостре неспецифічне запалення ЖМ, найчастіше повʼязане з каменями в жовчному міхурі, а також з багатьма іншими факторами, такими як ішемія, порушення моторики, пряме хімічне пошкодження, інвазією мікроорганізмами, найпростішими і паразитами, хворобами колагену, а також алергічними реакціями.

В Україні захворюваність на гострий холецистит становить 6,25 на 10 000 населення з коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення в різних регіонах. За частотою, захворювання посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У 94-96% хворих причиною виникнення гострого холециститу є жовчнокам’яна хвороба. Післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (у середньому по Україні 0,94 - 0,81%), а при пізній госпіталізації - від 10,1 до 66,8% (у середньому 46,3-46,5%).

Причини, які зумовлюють виникнення захворювання, поділяються на сприяючі та викликаючі. Сприяючі, у свою чергу, поділяються на місцеві та загальні. До місцевих відносяться: анатомічні особливості ЖМ та протоків (перегини, звуження міхура, довгі звивисті протоки тощо); ураження стінки ЖМ різноманітними механічними (конкременти) та хімічними агентами (рефлюкс дуоденального вмісту). До загальних відносяться: сенсибілізація організму; зміна імунореактивності та резистентності організму; порушення нейрогуморальної регуляції жовчного міхура й жовчних шляхів. До викликаючих факторів відносять: вірулентну мікрофлору, яка проникає в стінку ЖМ з його просвіту, гематогенним, лімфатичним шляхом та з жовчних проток; застій жовчі, що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади) або функціональних порушень (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади й т. ін.). Найчастіше ГХ виникає при поєднанні наступних факторів: порушення відтоку жовчі; наявності інфекції (її активація можлива тільки в умовах порушення пасажу жовчі); сенсибілізації організму; пошкодження стінки ЖМ (механічне, хімічне).

Наведена у TG 13 класифікація ГХ виділяє набряковий, некротичний, гнійний і хронічний холецистит, а також окремі форми, до яких відносяться безкамʼяний, емфізематозний, ксантогрануломатозний холецистит і заворот ЖМ. Клінічна класифікація виділяє три ступеня тяжкості ГХ. Критеріями віднесення є характер клінічних проявів ГХ і загальний стан хворого (наявність недостатності функції органів). Проте немає чіткого обґрунтування причин виникнення поліорганної недостатності при ІІІ ступеню тяжкості. Не враховується наявність супутніх захворювань, які можуть бути причиною такої недостатності. До ускладнень ГХ віднесені: перфорація ЖМ, перитоніт, параміхуровий абсцес, жовчна нориця. Гострий холангіт розглядається, в цілому, як окрема патологія. При цьому ГХТ ототожнюється з будь-яким проявом механічної жовтяниці, наявністю холедохолітіаза, стриктури холедоха, що є сумнівним.

Отож, пропонується для використання наступна класифікація гострого холециститу:

82

У залежності від наявності конкрементів: калькульозний (кам’яний); некалькульозний (безкам’яний). За патологоанатомічними (морфологічними) змінами: катаральний; флегмонозний; гангренозний. За клінічними проявами: простий; деструктивний; ускладнений.

Найчастіші ускладнення ГХ: параміхуровий інфільтрат; параміхуровий абсцес; емпієма жовчного міхура; перфорація міхура; перитоніт; холедохолітіаз; холангіт; обструкція холедоха. абсцеси печінки; біліарні нориці: зовнішні, внутрішні, комбіновані.

Для обʼєктивної оцінки тяжкості стану пацієнтів доцільно використовувати шкали APACHE, SOFA, SAPS, MODS чи інші. Для обʼєктивної оцінки впливу супутньої патології можна використовувати Сharlson Сomorbidity index, Index of Coexistent Diseases, Simple comorbidity scale, Cumulative Illness Rating Scale, Клас поєднаної патології чи інші.

Основними клінічними проявами ГХ є біль, який у ПВУ живота частині живота частіше в правому підребер’ї. Віддає у праве надпліччя, плече, лопатку, іноді в поперек, ділянку серця, посилюється на вдиху. Виникає після прийому жирної, гострої їжі, частіше через декілька годин, або наступного дня, іноді після фізичних навантажень. На висоті больового нападу можуть виникати блювання, нудота. При розвитку механічної жовтяниці виникає пожовтіння шкіри, потемніння сечі. Температура тіла при простому холециститі не змінюється. При деструктивних формах і септичних ускладненнях – фебрильна, виникає лихоманка. При абсцесах, холангіті – гектична, може виникати озноб.

Язик при простому ГХ вологий, при деструктивних формах і септичних ускладненнях – сухий. При деструктивних формах ГХ, параміхуровому абсцесі, перитоніті, гнійному холангіті спостерігається відставання ПВК живота при акті дихання, місцеве напруження мʼязів (ригідність, резистентність), позитивні симптоми подразнення очеревини (Блюмберга, Раздольского). Основним симптомом ГХ є симптом Мерфі, можуть визначатись інші симптоми Кера, Образцова, Караванова, Ортнера, Мюссі.

Специфічних лабораторних проявів ГХ не існує. Визначається лейкоцитоз, збільшення вмісту паличкоядерних нейтрофілів, прискорення ШЗЕ, як прояви запального процесу. В умовах жовтяниці зростає вміст білірубіну плазми (за рахунок прямого). При наростанні інтоксикації, розвитку ускладнень, недостатності функції органів виявляється збільшення концентрації сечовини, креатиніну, гіпопротеїнемія.

Основним інструментальним методом діагностики є УЗД, яке дає можливість чітко верифікувати як основний діагноз, так і більшість ускладнень. Обовʼязково всім хворим проводиться фіброгастродуоденоскопія.

При утрудненнях в діагностиці, складному диференційному діагнозі можуть бути використані: ЕРХПХ, КТ, МРТ, МРХПГ, сцинтіграфія. За наявності клініки механічної жовтяниці бажаним є виконання ЕРХПГ. За наявності клініки ГХТ обовʼязковим є застосування КТ.

Диференційний діагноз проводиться з низкою захворювань різних органів і систем. Захворювання шлунково-кишкового тракту: гострий панкреатит; перфораційні гастродуоденальні виразки; гострий апендицит; кишкова непрохідність; гострі порушення мезентеріального кровообігу; жовчна колька. Захворювання серцево-судинної системи: інфаркт міокарда; гостра коронарна недостатність. Захворювання дихальної системи: правобічна пневмонія; правобічний плеврит. Захворювання сечовидільної системи: гострий пієлонефрит; ниркова колька. Захворювання статевої

83

системи у жінок: гострий сальпінгіт (запалення маткових труб); гострий андексит; метроендометрит; позаматкова вагітність; розрив кисти яєчника. Інші чинники: грудна радикулопатія; міжреберна невралгія. За наявності жовтяниці: вірусний гепатит; неінфекційний гепатит; лептоспіроз; пухлини головки підшлункової залози і холедоха; паразитарні захворювання.

Лікувальна тактика. На догоспітальному етапі підозра на ГХ, або клінічно встановлений діагноз є показанням до екстреного направлення хврого у хірургічний стаціонар ІІ – ІІІ рівня. Категорично протипоказано призначення анальгетиків. Припускається уведення спазмолітичних засобів. За потреби під час транспортування проводиться підтримка функції життєво важливих органів. При первинному звертанні хворого у амбулаторію ІІ рівня, за умов сумнівів у діагнозі, можливим є проведення УЗД і загального аналізу крові.У стаціонарі. Лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з консервативної медикаментозної терапії, мета якої – ліквідація запального процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу. За наявності клініки поширеного перитоніту хворим абсолютно показана екстрена операція протягом 2–3 годин після встановлення діагнозу (проміжок часу 2-3 години використовується для короткочасної підготовки хворого до оперативного втручання). При неефективності проведення медикаментозної терапії, наростанні, або появі ознак деструктивного процесу протягом перших 24 годин, що підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та динамічної сонографії, рекомендують термінове хірургічне втручання. При діагностованому калькульозному холециститі хворим показана операція відкладена впродовж 24-72 годин, за умов відсутності протипоказань до операції. Зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу під впливом медикаментозної терапії за наявності протипоказань, або при відмові хворих від операції, дозволяє рекомендувати планове хірургічне втручання при калькульозному холециститі. Безкамʼяний холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі, або за наявності ускладнень, які потребують операції – абсцес, нориця, холангіт.

Медикаментозне лікування полягає у призначенні антибіотиків, анальгетиків, спазмолітиків, антигістамінних, проведенні корекції гідратації, підтримки функції життєво важливих органів (за показаннями).

Хірургічне лікування. Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відкладені та планові.

Показання до операції. Екстрена операція виконується за абсолютними показаннями в будь-який час за наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує трьох годин). Термінова операція виконується за абсолютними при наростанні місцевих та системних ознак деструктивного гострого холециститу, пов’язаних із прогресуванням і поширенням запального процесу, ендогенної інтоксикації, протягом 4-24 годин після госпіталізації хворого. Відкладена операція виконується за відносними показаннями впродовж 24-72 години з часу госпіталізації хворим на калькульозний холецистит, або за абсолютними показаннями пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію в зв’язку з погіршенням загального стану. Планова операція виконується за відносними показаннями пацієнтам з калькульозним холециститом, які відмовились від операції, або у яких були протипоказання до операції, через 1-3 місяці після нападу гострого

84

холециститу після проведення лікування супутніх захворювань, які зумовлювали наявність протипоказань.

Вибір методу операції. Хірургічні втручання з приводу ГХ проводяться тільки в умовах хірургічних відділень, забезпечених засобами для проведення інтраопераційної холангіографії. Операцією вибору при ГХ є відеолапароскопічна холецистектомія. За відсутності відеолапароскопічного обладнання може використовуватись холецистектомія із лапаротомного доступу. У тяжких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання – холецистостомії (в тому числі пункційної черезшкірної, або іншої мініінвазивної) під провідниковою або місцевою інфільтраційною анестезією. У пацієнтів з високим ступенем операційного ризику, який слід розраховувати по одному з способів (APACHE,  SAPS, SOFA, ASA,  MODS), обсяг операції слід обирати індивідуально з  участю анестезіолога. При виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню ЖМ від шийки, з роздільною обробкою кукси міхурових протоки та артерії. наявність інфільтрату в ділянці шийки ЖМ може бути причиною видалення його «від дна» або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату. При неможливості субсерозного видалення ЖМ внаслідок значних запально-інфільтративних змін можливе застосування мукоклазії – відсічення передньої стінки жовчного міхура з наступним вишкрібанням чи коагуляцією слизової оболонки на залишеній частині міхура. При застосуванні відеолапароскопічної методики наявність щільного інфільтрату, відсутність диференціації структур шийки ЖМ, гепатодуоденальної звʼязки є приводом конверсії до лапаротомної операції.

При гострому холециститі, ускладненому холедохолітіазом, стриктурою термінального відділу холедоха, механічною жовтяницею до виконання холецистектомії показано проведення ЕРХПГ з наступною папілосфінктеротомією, екстракцією конкрементів (за відсутності відповідного обладнання хворий переводиться у заклад, цим забезпечений), після проведення якої впродовж 24-48 годин виконується лапароскопічна холецистектомія. За умов невдалої ендоскопічної папілосфінктеротомії та літоекстракції або відмови хворого від її проведення показана відкрита холецистектомія з проведенням інтраопераційної холангіографії. За наявності відповідного обладнання, методом вибору є лапароскопічна операція з проведенням інтраопераційної холангіографії, холангіоскопії та екстракцією конкрементів або літотрипсією.

За наявності показань хворому обовʼязково проводиться ревізія холедоха і його дренування.

В умовах обструкції жовчних шляхів (холангіт, стриктура, холедохолітіаз) за умов тяжкого стану хворого зумовленого ускладненнями чи супутньої патологією, першим етапом лікування доцільно використовувати біліарне дренування (стентування, папілосфінктеротомія, пункційне дренування тощо).

Хворі з тяжким станом, порушеннями функції життєво важливих органів, нестабільною гемодинамікою після операції повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів. Комплексне консервативне лікування після операції спрямовується на боротьбу з інфекцією, корекцію гомеостазу, підтримку функції життєво важливих органів. За показаннями проводиться профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Для планування реабілітаційних заходів після операції хворий обовʼязково оглядається гастроентерологом.

85

При відсутності умов для проведення повного необхідного обсягу обстеження, хірургічного втручання і медикаментозного лікування або відсутності досвіду у персоналу, хворий має бути переведений у відповідний заклад.

З стаціонару хворі виписуються на амбулаторне лікування під нагляд хірурга, гастроентеролога, дільничного терапевта/ лікаря загальної практики. Через 3-6 місяців після операції хворим показано реабілітаційне санаторно-курортне лікування.

Список використаної в процесі адаптації літератури.1. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C.R. MacKenzie // J. Chronic Dis.- 1987.- № 40.- Р. 373-383. 2. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients / S. Beddhu, F.J. Bruns, M.Saul [et al.] // The American Journal of Medicine.- 2000.- Vol. 108, № 8.- Р. 609-613.3. Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL et al. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (SICUT), Società Italiana di Chirurgia nell'Ospedalità Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2012;26(8):2134-64. doi: 10.1007/s00464-012-2331-2333.4. Chapman, A.L.N. Outpatient parenteral antimicrobial therapy. BMJ. 2013;346:f15855. Chen, E.H., Shofer, F.S., Dean, A.J., Hollander, J.E., Robey, J.L., Sease, K.L. et al, Derivation of a clinical prediction rule for evaluating patients with abdominal pain and diarrhea. Am J Emerg Med. 2008;26:450–453.DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2007.07.0236. Comorbidity assessment using the Index of Coexistent Diseases in a multicenter clinical trial / D.C. Miskulin, N.V. Athienites, G. Yan [et al.] // Kidney Int.- 2001.- Vol. 60, № 4.- Р. 1498-1510.7. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296–327 doi:  10.1007/s00134-007-0934-28. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134-012-2769-8.9. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f158510. Grynchuk F.V., Polianskiy I.Yu. A new scoring system for comorbidity assessment in urgent abdominal surgery // Arta medica.- 2015,- № 3(56).- P. 52-53.11. Hu MG1, Zhao GD, Ouyang CG, Xu DB, Liu R. Lithotomy using cholangioscopy via the left hepatic duct orifice versus the common bile duct in laparoscopic treatment of left-sided hepatolithiasis: a comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 Apr;23(4):332-8. doi: 10.1089/lap.2012.0397.12. Linn BS Cumulative illness rating scale / B.S. Linn, M.W. Linn, L. Gurel // J. Amer. Ger. Soc.- 1968.- № 16.- Р. 622-626.13. Loh KP, Nautsch D, Mueller J, Desilets D, Mehendiratta V. Adenomas involving the extrahepatic biliary tree are rare but have an aggressive clinical course. Endosc Int Open. 2016 Feb;4(2):E112-7. doi: 10.1055/s-0041-107897.14. Royal College of Surgeons in England and the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). ; 2014 ([Online]. Availablefrom:)http://www.asgbi.org.uk/download.cfm?docid=532C6007-31BB-4659-A5B166A9947F4CFB. ([accessed 13.02.15]). 15. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–64 doi: 10.1086/649554.

86

16. Varban O, Assimos D, Passman C, Westcott C. Video. Laparoscopic common bile duct exploration and holmium laser lithotripsy: a novel approach to the management of common bile duct stones. Surg Endosc. 2010 Jul;24(7):1759-64. doi: 10.1007/s00464-009-0837-0. Epub 2010 Feb 23.17. Williamson JB, Draganov PV. The usefulness of SpyGlass™ choledochoscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders. Curr Gastroenterol Rep. 2012 Dec;14(6):534-41. doi: 10.1007/s11894-012-0287-z.18. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике : руководство / Э. К. Айламазян. - 4-е изд., перераб. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2007. - 400 с.19. Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии/ В.А. Сипливый, А.И. Дронов, Е.В. Конь, Д.В. Евтушенко. -К., 2006.20. Атлас абдоминальной хирургии.Т.1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной систем : Пер. с англ. / Э. Итала, 2006.21. Ахмедов, В. А. Практическая гастроэнтерология : руководство / В. А. Ахмедов. - М. : Медицинское информационное агентство, 2011. - 416 с.22. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики.– Х.: Константа, 2004.23. Біліарний перитоніт / Б.О. Мільков, В.В. Білоокий.- Чернівці: Прут, 2003.24. Борисов А.И., Федоров А.В., Земляной В.П., Багненко С.Ф. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Ст. Петербург, 2000. - 162 с.25. Виконання мініінвазивних оперативних втручань у хворих на гострий холецистит з вираженими морфологічними змінами в ділянці жовчного міхура / В.М. Короткий, В.О. Красовський, І.В. Колосович и др. // Шпитальна хірургія. - 2008. - N4. - С. 126-128.26. Власов А.П. Диагностика острых заболеваний живота : руководство / А.П. Власов, М.В. Кукош, В.В. Сараев. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2014. - 448 с. - (Библиотека врача-специалиста).27. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А, Буревич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей (под ред. Савельева В.С.) М.: Зеркало, 2000. - 123 с.28. Голояд Я.Б. Профілактика гнійно-септичних ускладнень у хворих на гострий холецистит, ускладнений аліментарним ожирінням / Я. Б. Голояд // Клінічна хірургія. - 2008.29. Гринчук Ф.В. Нова система оцінки стану хворих на поєднану патологію у невідкладній абдомінальній хірургії // Хірургічна перспектива. Всеукраїнський збірник наукових праць.- 2010, №1.- С. 55 – 57.30. Гринчук Ф.В., Білоокий В.В., Полянський І.Ю. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. – Чернівці: Букрек, 2012. – 344 с.31. Гудивок В.І. Хірургічне лікування гострого холециститу та його ускладнень //Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина", 2001. - вип. 14. - С. 76-78.32. Дадвани С.А, Ветшев П.С., Шулудко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. - 139 с.33. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии : монография / С. А. Панфилов, Е. В. Панфилова. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 215 с.34. Діагностика та хірургічне лікування гнійних ускладнень калькульозного холециститу/ В.Г. Мішалов, І.І. Теслюк, В.М. Копчак. -К.: Віт-А-Пол, 2003.35. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости.– Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000.36. Жовчний перитоніт: патофізіологія і лікування: Монографія / М.Ю.Ничитайло, В.В.Білоокий, Ю.Є.Роговий. - Чернівці: Букрек, 2011.37. Застосування малоінвазивних технологій при оперативному лікуванні хворих на гострий калькульозний холецистит, раніше оперованих на органах верхнього поверху черевної порожнин / В.О. Сипливий [та ін.] // Шпитальна хірургія. - 2010. - № 3. - С. 23-24.

87

38. Ильченко, А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей : руководство / А. А. Ильченко. - изд. 2-е., перераб. и доп. - М. : Медицинское информационное агентство, 2011. - 880 с.39. Кондратенко, П.Г. Диференційований підхід до вибору способу й обсягу хірургічних втручань у хворих з гострим холециститом і обтураційною жовтяницею / П.Г. Кондратенко, О.О. Білозерцев // Шпитальна хірургія. - 2006. - № 4. - С. 30-33.40. Конькова М.В. Интервенционная сонография в лечении больных с острым холециститом // Зб. наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - вип. 10. - Кн. - 4. - С. 518- 522.41. Короткий В.М. Прогнозування складнощів виконання мініінвазивних оперативних втручань у хворих на гострий холецистит / В.М. Короткий, А.М. Циганок // Клінічна хірургія. - 2007. - N5/6. - С. 28-29.42. Матеріали наукового конгресу "IV Міжнародні Пироговські читання" присвяченого 200-річчю М.І. Пирогова. ХХІІ з'їзд хірургів України : Т.1 / МОЗ України, МОН України, АМН України, АПН України, Вінницька ОДА, ВНМУ ім. М.І.Пирогова. - Вінниця : [б. и.], 2010. - 160 с.43. Місце лапароскопічної холецистектомії у лікуванні хворих на гострий холецистит / І.С. Вардинець, О.М. Кіт, Ю.М. Гарасимчук и др // Шпитальна хірургія. - 2004. - N2. - С. 167-169.44. Наказ МОЗ СРСР № 720 від 31.07.1978. Про покращення медичної допомоги хворим з гнійно - септичними захворюваннями та посилення заходів по боротьбі з внутрішньолікарняною інфекцією.45. Наказ МОЗ України № 192 від 03.08.1999. Про заходи щодо покращення бактеріологічної діагностики в Україні.46. Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології 47. Наказ МОЗ України № 370 від 01.06.2009. Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги.48. Наказ МОЗ України № 502 від 29.08.2008. Про затвердження клінічного протоколу з антибактеріальної профілактики в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології.49. Неотложная хирургия органов брюшной полости : клиническое руководство / Р. Л. Ахметшин [и др.]; ред.: П. Г. Кондратенко, В. И. Русин. - Донецк : Издатель Заславский А.Ю., 2013. - 720 с.50. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Литвиненко О.М. и др. 10-річний досвід лапароскопічної холцистєктомії при гострому холециститі //Альманах клінічної медицини. - 2002. - вип. 2. - С. 187-190.51. Оптимізація лікування хворих старечого і похилого віку на гострий калькульозний холецистит / В.І. Лупальцов [та ін.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13, № 3. - С. 367-370.52. Осадець В.С. Проблемні питання хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений паравезикальним інфільтратом / В.С. Осадець // Галицький лікарський вісник. - 2013. - Т. 20, № 1. - С. 155-159.53. Перитоніт як ускладнення гострого холециститу / Б.О. Мільков, О.Л. Кухарчук, А.В. Бочаров, В.В. Білоокий.- Чернівці: БДМА, 2000.54. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия/ М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс. -К.: Макком, 2006.55. Подолинский, С.Г. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога : монография / С. Г. Подолинский, Ю.Б. Мартов, В.Ю. Мартов. - М. : Медицинская литература, 2008. - 288 с.56. Практична гастроентерологія : сучасна тактика й алгоритми ведення хворих з основними гастроентерологічними захворюваннями і синдромами / В.Г. Передерій, С.М. Ткач. - Вінниця : Нова книга, 2012. - 736 с.57. Рання санаторно-курортна реабілітація хворих, які перенесли холецистектомію. Сучасні підходи до діагностики та лікування : Метод. рек./ Укр. НДІ мед. реабілітації та курортології

88

МОЗ України; Уклад.: Драгомирецька Н.В., Бондарчук Г.Ф., Малихіна Т.І., Заболотна І.Б., Іжа Г.Н. -К., 2006.58. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний : руководство / ред.: Б.С. Брискин, А.Л. Верткин. - М. : Литтерра, 2007. - 648 с. - (Рациональная фармакотерапия).59. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучее В.М. Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 1997. - 204 с.60. Руководство по амбулаторной хирургической помощи : руководство / ред. П. Н. Олейников. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2012. - 904 с.61. Руководство по гастроэнтерологии : руководство / ред.: Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт. - М. : Медицинское информационное агентство, 2010. - 864 с.62. Руководство по хирургии желчных путей : руководство / ред.: Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. - 2-е изд. - М. : Издательский дом "Видар-М", 2009. - 568 с.63. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород: Вета-Закарпаття, 2001. - 248 с.64. Сироїд О.М. Хірургічне лікування пацієнтів із гострим калькульозним холециститом та ендокринною патологією / О.М. Сироїд // Львівський медичний часопис. - 2011. - Т. 17, № 4. - С. 24-27.65. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання медичної допомоги хворим з невідкладною хірургічною патологією органів живота / Я.С. Березницький, В.В. Бойко, Р.Й. Василішин та ін.- К.: Здоров’я України, 2010.66. Сучасні принципи лікування хворих на гострий холецистит, ускладнений обтураційною жовтяницею та гнійним холангітом / П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елін, М.В. Конькова, Медведев А.В. // АСТА. Львівський медичний часопис. - 2004. - N2А. - С. 73-75.67. Федорук В.А. Порівняння способів лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит: експериментальне та клінічне дослідження / В.А. Федорук // Шпитальна хірургія. - 2009. - N 3. - С. 67-74.68. Хирургия острого живота: руководство / Ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин, С.Ф. Багненко. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2007. - 512 с.69. Хірургічна тактика у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений паравезикальним інфільтратом/ А.Г. Шевчук [та ін.] // Харківська хірургічна школа. - 2010. - № 6. - С. 128-130.70. Хірургічне лікування захворювань жовчних шляхів у хворих із супутньою серцево-судинною патологією: монография / О. М. Кіт [и др.]. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2011. - 202 с.71. Хирургия печени и желчевыводящих путей / Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. Доманский Б.В.- К.: Здоровʼя, 1993.- 512 с. 72. Чурпій К.Л. Реабілітація хворих похилого та старечого віку з гострим холециститом у ранньому післяопераційному періоді / К.Л. Чурпій, І.К. Чурпій, В.К. Чурпій // Галицький лікарський вісник. - 2012. - Т. 19, № 3. - С. 146-147.73. Экстренная хирургия желчных путей: руководство для врачей / ред. П. Г. Кондратенко, 2005.74. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни : руководство / П. В. Гарелик [и др.]. - М. : Издательство БИНОМ, 2010. - 472 с.