< 8mm Hg 8-12 mm Hg < 65 mm Hg >90 mm Hg 65-90 mm Hg ...
Transcript of < 8mm Hg 8-12 mm Hg < 65 mm Hg >90 mm Hg 65-90 mm Hg ...
SIRS, SEPSİS, ŞOK
Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Tanım
• Şok – sistemik perfüzyon bozukluğu– hücresel hipoksi – organlardaki fonksiyon bozukluğu
ile karakterize akut bir klinik sendromdur.
TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme
TaşikardiTakipneOligüri (idrar miktarı<20 mL/saat) Metabolik asidozBilinç bozukluğu
ŞOK
ŞOK
1-Hipovolemik2-Kardiyojenik3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…)4-Ekstrakardiyak obstrüktif
Hipovolemik şok
• Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)
• Gastrointestinal sıvı kayıp– Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül
• Renal sıvı kaybı– Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal
yetmezlik• Üçüncü boşluğa kayıp
- Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit
Kardiyojenik şok
• Miyokard– İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç,
miyokardı deprese eden faktörler• Mekanik nedenler– Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve
anevrizmalar• Aritmiler– Ritm ve ileti bozuklukları
Ekstrakardiyak obstrüktif şok• Ekstrinsik damar basısı
– Mediyasten tm• Toraks içi basıncının artması
– Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks
• Damar içi kan akımının engellenmesi– Pulmoner emboli, perikard
tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu
Distributive şok (kan dağılımında sorun)
• SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili– SEPSİS– Pankreatit, travma, yanık
• Anafilaktik• Nörojenik– Spinal travma
• Toksik, farmakolojik– Vazodilatatörler, benzodiyazepinler
• Endokrin– Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik
SEPSİS-tanımlar
Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir)
1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <362-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg3-Nabız >90/dakika4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10
SEPSİS-tanımlar
• Sepsis– SIRS+infeksiyon
• Ciddi sepsis– Sepsis+organ yetersizliği
• Septik Şok– Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması
gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)• Refrakter septik şok
– Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)
SEPSİS-düşündüren bulgular
Genel Ateş/hipotermitaşikardiTakipneAçlıklanamayan
hiperglisemiBilinç bozulması
İnflamasyonlökositozlökopeniCRP artışıProkalsitonin artışı
Perfüzyon bozukluğuLaktik asit artışıDeri perfüzyonunun
bozulmasıOrgan bozukluğu
HipotansiyonAçıklanamayan hipoksemiAkut oligüriKoagülasyon bozukluğuİleusHiperbilirübinemitrombositopeni
The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:256-263
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?
• 2-Volüm yüklenmesi var mı?
• 3-Uyumsuz bulgu var mı?
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?*Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı*Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe
*Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni
-infeksiyon odağı -immünsupresyon
-hepatik sorun*TANI
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 1-Kalp debisi azalmış mı?*Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı*Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe
*Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni
-infeksiyon odağı -immünsupresyon
-hepatik sorun*TANI SEPTİK ŞOK
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 2- Volüm yüklenmesi var mı?*Başvuru -dispne, angina -kanama
-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza
-S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede
kan*Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓
-Eko -BUN/kreatinin↑
TANI
Hipotansif hastaya yaklaşım
• 2- Volüm yüklenmesi var mı?*Başvuru -dispne, angina -kanama
-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza
-S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede
kan*Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓
-Eko -BUN/kreatinin↑
TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK ŞOK ŞOK
Hipotansif hastaya yaklaşım• 3-Uyumsuz bulgu var mı?-Kalp tamponadı-Akut pulmoner emboli-Sağ ventrikül infarktüsü-Anafilaksi-Spinal şok-Adrenal yetersizlik-Multipl etyoloji
Sepsisi taklit eden durumlar
İnfeksiyon odağının
araştırılması
Şokta acil tedavi
1- Volüm tedavisi
2- Vazoaktif ilaç tedavisi
3- Nedene yönelik tedavi
P=Q X R(Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)
Sıvı tedavisi-amaç
Ortalama arter basıncını 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak
Sıvı tedavisi
Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı
30 dakikada 30 mL/kg
Sıvı tedavisiKRİSTALLOİD
%0.9 NaCI ya da laktatlı ringer
6-10 L/24 saat%25’i damar içinde kalır.
Etki süresi 1-4 saat
KOLLOİD
Albümin
2-4 L/24 saat100 mL %25 albümin ile
intravasküler volüm 1 saat sonra 500 mL artar.
Etki süresi 24 saat
Sıvı tedavisi
SAFE (Saline versus Albümin Fluid Evaluation) study, N Eng J Med 2004:350;2247-2256.
KATAKOLAMİNLERİN ETKİLERİ
KATAKOLAMİNLERİN KAN BASINCI VE AKIMINA ETKİLERİ
Vazoaktif ilaçlar
doz kalp hızı
kontraktilite
vazokonstriksiyon
Vazodilatasyon
Dopaminerjik
NORADRENALİN 2-40 µg/dk + ++ ++++ 0 0DOPAMİN 1-4 µg/kg/dk + + 0 + ++++
4-20 µg/kg/dk ++ ++-+++ ++-+++ 0 ++ADRENALİN 1-20 µg/dk ++++ ++++ ++++ +++ 0FENİLEFRİN 20-200 µg/dk 0 0 +++ 0 0VAZOPRESSIN 0.01-0.03 U/dk 0 0 ++++ 0 0DOBUTAMİN 2-20 µg/kg/dk ++ +++-++
++0 ++ 0
MİLRİNON 0.375-0.75 µg/kg/dk
+ +++ 0 ++ 0
LEVOSİMENDAN 0.05-0.2 µg/kg/dk + +++ 0 ++ 0
KARDİYAK PERİFERİK VASKÜLER
Am Respir Crit Care Med 2011
Vazopressin
• Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.
• Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.
Levosimendan
• + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)
• Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar)
• Antiiskemik
Doku perfüzyonunu bozan durumlar
• Asidoz• Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı)• Anemi (Hgb>10g/dL olmalı)• Aritmi• Hipotermi, Hipertermi• Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg)• Bazı ilaçlar
Santral venöz kateter
• Geniş vasküler yol sağlanması• Basınçların ölçülmesi• Parenteral beslenme• Bazı medikasyonların verilmesi • Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin,
pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi
Kateterlerin takılması
-Mutlak kontrendikasyon yok
-Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur.
-Trombosit> 50000/mL-PT ve PTT < laboratuvar normal değer
aralığının orta değerinin 2 katı
Kateter yeri seçimi
• Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.
• Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.
Pulmoner arter kateteri
• PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)
• Kalp debisini ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2)
• Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75)
Santral venöz basınç ile ilgili kısıtlılıklar
• Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.– Pulmoner hipertansiyon– Sağ ventrikül yetersizliği
• Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
• Amaca yönelik erken tedavi• Düşük doz steroid kullanımı• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü• Düşük tidal volüm• Aktive protein C
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncıKristalloid
Kolloid
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg>90 mm Hg
65-90 mm Hg
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Mikst venöz O2 satürasyonu
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg>90 mm Hg
65-90 mm Hg≥%70
<%70≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
SEPSİS-sıvı tedavisi-transfüzyon
• Hg 8-10 g/dL.• Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar– hemodinamisi stabil olmayanlar– aşırı taşikardi, – kalp yetmezliği, – altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları, – ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü, – laktik asidozun düzelmemesi
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Mikst venöz O2 satürasyonu
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
İnotrop
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg>90 mm Hg
65-90 mm Hg
<%70
≥%70
<%70≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
SEPSİS-sıvı tedavisi-vazopresör
Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.
Doz arttırılması: maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır.
Doz azaltılması: ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Mikst venöz O2 satürasyonu
Amaca ulaşılması
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
İnotrop
HAYIR
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg>90 mm Hg
65-90 mm Hg
<%70
≥%70
<%70≥%70
AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ
Plasma kortizol düzeyleri
SEPSİS-steroid
• Refrakter septik şokta– 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg
metil prednisolon)
SEPSİS-mortalite
N Eng J Med 2002;347:966-967
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
• Amaca yönelik erken tedavi %16• Düşük doz steroid kullanımı %10• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4• Düşük tidal volüm %9• Aktive protein C %6.1
Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları
• Amaca yönelik erken tedavi %16• Düşük doz steroid kullanımı %10• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4• Düşük tidal volüm %9• Aktive protein C %6.1
Şokta monitörizasyon
Arteryel kan basıncı monitörizasyonu
Santral venöz basıncın monitörizasyonu
PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu
İdrar miktarının monitörizasyonu
Pulse oksimetre
Sepsis-antibiyotik seçimi -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g)
VE
-Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg)
VE/YA DA
-Vankomisin (2x1g)
Sepsis-antibiyotik seçimi
1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%202-İmmunosupresyon 3-Ciddi sepsis/şok
•Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1C) yapılmalıdır.
Sepsis- tedavi süresi
• 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı
SONUÇ• Şok doku perfüzyonunun bozulmasından
kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.
• Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır.
• Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir.
• En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.