בנק הדם ורפואת עירויים

ד"ר לילך בונשטיין

Jean-Baptiste Denis1640 - 1704

TRANSFUSIONFORBIDDEN

By Paris Faculty of Medicine

April 17, 1688

Transfused humans withAnimal blood

June 15, 1667

James Blundell*1770-1878

Transfused humans with human blood

1600 1800 2000

Karl LandsteinerBorn 6/14/1868; died 6/26/1943

Discovered ABO and (with Levine)Rh blood systems

BAN PERSISTEDFor 130 years!

First successfulABO-matchedHuman-human Transfusion at Mt. Sinai Hospital

1907

By Dr. Reuben Ottenberg

1818

• In 1901 Karl Landsteiner discovered the ABO blood groups.

• In 1914 the effect of sodium citrate was described.

• In 1915 the first successful transfusion of preserved blood took place.

• In 1920 the first blood banks were created in Paris and Leningrad.

• In 1940 the "Rhesus" system was discovered by Levine, together with Landsteiner and Wiener.

• In the Second World War about 50,000 transfusions of preserved blood were given on the German side and millions on the Allied side.

• After the Second World War: improvement in the stabilizing solutions.

mid 1980’s - HIV

Transfusion is no longer benign

2000’s – The “Others”

viral infections and immunologically based complications are less common

Patients are 100 times more likely to receive the wrong unit than to be exposed to HIV

ההתרמה

בכדי למנוע התרמת דם נגוע:

ללא תשלום•

שאלונים•

בדיקת מרכיבי הדם•

מנפח דמו15%מותר להרחיק מאדם עד •

ההתרמה למערכת סגורה

תמיסת השימור

ADSOL/SAG-M 100ml

More Adenine

Mannitol

CPDA 60ml

Citrate

Phosphate

Dextrose

Adenine

מרכיבי הדם

הפרדת הדם למרכיביו

דם מלא

מכיל את כל מרכיבי •הדם

לא קיים במד"א•

כל מנת דם מלא שנתרמה מופרדת

לשלושה עד ארבעה מרכיבים שונים:

כדוריות אדומות 1.

טסיות2.

פלסמה3.

קריופרציפיטט4.כדוריו

ת

אדומות

טסיותפלסמ

ה

כדוריות אדומות דחוסות

מנה אחת תעלה המוגלובין • במבוגר1g/dLב-

•250-350ml 60 המטוקריט-70%

יינתנו במקרי אנמיה או דימום•ניתנות לפי סוג ולאחר הצלבה• יום35-42נשמרות במקרר •הביקורת – ספירה לאחר •

שעות4מינימום

טסיות )טרומבוציטים(

טסיות שיעלו 1010*5.5במנה • למנה 5,00010,000-ספירה ב

(20-30ml) 6, למבוגר תינתנה מנות

ימים בטמפרטורת 5נשמרות •החדר

בשקית ייעודית ובטלטול

יינתנו במקרים של ספירות נמוכות •( ובמקרים 10-20,000)מתחת ל

של דמם בעקבות טרומבוציטופניה

ניתנות ללא הצלבה•

FFPפלסמה קפואה -

6ההכנה )חייבים להקפיא תוך •שעות מההתרמה(

השימוש – חסר פקטורי קרישה •כתוצאה מפגיעה בכבד, דימום

Dissaminatedמאסיבי, intravascular coagulation

)DIC(•200-250ml נשמר במקפיא -

20°cלמשך שנה ניתן לפי סוג אך ללא הצלבה•

קריופרציפיטט

והפשרה 80°c-ההכנה – הקפאת פלסמה ל- •20°c-. נשמר בהקפאה ב-4°c ב-

, פיברינוגן8התכולה – פקטור •

, דבק ביולוגי, המופיליה )מעט(DICהשימוש – •

מנות6-10למבוגר יינתנו •

"פלסמה ירוקה"•

Left: Freezer filled withFFP and Cryo.

Upper Right: Refrigerator withbags of RBCs.

Lower Right :Platelet Storage.

Left: Freezer filled with FFP and Cryo.

Upper Right:Refrigerator with

bags of RBCs.Lower Right :

Platelet Storage.

תגובה לעירוי מרכיב דם

Immediate Adverse Effects of Transfusion

Febrile Nonhemolytic TRs

1-3%התגובה הנפוצה ביותר – •

בחום ללא כל הסבר אחר 10Cעליה של •

סימנים קליניים – חום וצמרמורת, כאב •ראש, דופק מואץ, האדמה, בחילה והקאות ,

קוצר נשימה

ממצאי מעבדה – שלילי•

?הסיבה•

Febrile Nonhemolytic TRs

Y Y Y IL1

IL6

TNF IL8

)נפוץ בעיקר במקבלHLAנוגדנים כנגד סיבה ראשונה:(בנתמכים כרוניים בעירויים ובנשים

IL 1IL 1: : Causes fever by production of PG ECauses fever by production of PG E22IL 1IL 1: : Causes fever by production of PG ECauses fever by production of PG E22

TNFTNFIL6IL6IL1IL1

TNFTNFIL6IL6IL1IL1

Central mediators of inflammationCentral mediators of inflammationCentral mediators of inflammationCentral mediators of inflammation

ציטוקינים מתאים לבנים של התורם סיבה שניה:(נפוץ בעיקר בעירוי טסיות )

5 x105 x1088 WBC per unit will cause FNTR WBC per unit will cause FNTR

5 x 105 x 1066 WBC per unit will cause HLA sensitization WBC per unit will cause HLA sensitization

5 x105 x1088 WBC per unit will cause FNTR WBC per unit will cause FNTR

5 x 105 x 1066 WBC per unit will cause HLA sensitization WBC per unit will cause HLA sensitization

CMVיתרון נוסף -

FNTRמניעת

Urticarial )Allergic( Reactions

• Second most frequently reported reaction• Localized rash and edema• Mechanism

– Hypersensitivity to plasma proteins/mast cells release histamine

• Prevention and treatment– consider administering an antihistamine before restarting the transfusion.– “Washed” blood components

Anaphylactic TR

• Classic story: IgA deficient Pt got IgA-containing products

• IgA deficient 1/700, Anaphylactic TRs 1/20,000.

• Anaphylactic shock within the first few drops of transfusion

• Prevention– No plasma transfusion– Washed RBC, Platelets

תגובה המוליטית מיידית וחריפה ABO)בעקבות אי התאמה בסוג

incompatibility )

הסיבה – טעויות אנוש במעבדה או •במחלקה

סימפטומים – צמרמורת, חום, כאבים •בגב ובחזה, שתן כהה, דימום בלתי נשלט

, מוותDICכתוצאה מ-Intravascularהמנגנון - המוליזה •

לקיחת דם לסוג

הלוקח חייב להיות מורשה שעבר את הלומדה•

חייב להיות מזהה שני•

חותמת וחתימה ידנית של שני המזהים•

הזיהוי הלקיחה והחתימה על המדבקות •חייבים להיעשות ליד מיטת החולה

קביעת סוג דם

Rh ו-ABOאנטיגנים ל-

בסרוםABOנוגדנים כנגד

סקר נוגדנים

ABOמערכת ה-

אנטיגנים סוכריים• אינם ייחודיים ABOהאנטיגנים מקבוצת •

לכדורית האדומה ומצויים על מרבית תאי הגוףהם מצויים גם על חיידקים ואצל בע"ח וצמחים•

פיזור הסוגים השונים באוכלוסייה הישראלית

שכיחותסוגשכיחותסוג

+A38%-A4%

+B16%-B2%

+AB6%-AB1%

+O30%-O3%

שלילי נמוך מהממוצע העולמי Rhאחוז בעלי (15%)

Bacterial glycosidases for the production of universal red

blood cells

– אגלוטינציה, קישור IgMנוגדנים מסוג משלים, המוליזה אינטרא וסקולרית

Intravascular HemolysisIntravascular Hemolysis

Red Blood Cell Lysis as seen by transmissionRed Blood Cell Lysis as seen by transmissionElectron Microscope. Electron Microscope.

(From Rossi E. “Principles of Transfusion (From Rossi E. “Principles of Transfusion Medicine” 2Medicine” 2ndnd Edition Edition))

)Rh )Rhesus מערכת ה-

אנטיגנים חלבוניים הנמצאים כולם על אותו •החלבון

נמצאים על כדוריות אדומות בלבד•

D/d, C/c, E/eכוללת את האנטיגנים •

•Dהוא האימונוגן החזק ביותר מביניהם

•d אינו מסמל אלל שונה אלא העדר החלבון D

)המשך(Rhמערכת ה-

מהשחורים, 5% מהאוכלוסיה הלבנה, 15%• שלילייםRh מהאסיאתים הם 1%

d והשלילי כ-Dהאנטיגן החיובי מסומן כ-•

d/d, השליליים D/d או D/Dהחיוביים הם •

C/cהאללים לאנטיגנים הנוספים של הקבוצה, • נמצאים על אותו הכרומוזום ומורשים E/e ו-

Dבתאחיזה עם האללים ל-

קביעת סוג דם במעבדה

על D ו-ABO. קביעת אנטיגנים ל-1הכדוריות

על D ו-ABO. קביעת אנטיגנים ל-1הכדוריות

Bacterial Contamination

לאחר ניתוח לב קיבל עירוי טסיות בעקבות 79גבר בן טרומבוציטופניה. כשעה לאחר המתן פיתח המטופל קוצר

נשימה, צמרמורת, חום וירידה בלחץ הדם. הוא סבל ממספר מדמו שעות לאחר מכן. בתרבית 27אירועים טרומבוטיים ונפטר

צמח חיידק מסוג סטרפטוקוקומשאריות המנה

זיהום בקטריאלימקור הזיהום: בזמן הדקירה או הכנת המרכיבים. •

ריבוי החיידקים במהלך ההפשרה או האיחסוןיצמחו בעיקר חיידקים המתרבים בטמפרטורה •

נמוכה. התגובה משחרור אנדוטוקסיניםסימנים קליניים - עליה מהירה בחום עם האדמה •

והתייבשות העור, רעידות, התכווצויות, בחילה septic shockוהקאות ועד

במעבדה – תרבית חיובית••Look backלתורם

Bacterial Contamination

Delayed and Long Term Adverse Effects of

Transfusion

Transfusion Associated Graft Versus-host Disease )Ta-GVHD(

מכניזם – לימפוציטים •במרכיב הדם

משגשגים במקבל שמערכת החיסון שלו אינה פעילה ופוגעים בעיקר במח העצם,

עור, כבד ומערכת העיכול של המקבל.

Transfusion Associated Graft Versus-host Disease )Ta-GVHD(

התופעות הקליניות כוללות חום, פריחה, ירידה •(, פגיעה pancytopeniaבספירות הדם )

בתפקודי כבד ושלשולים

90%אחוזי התמותה מגיעים עד •

ימים ממועד 8-10סימנים ראשונים מופיעים • שבועות.6העירוי, מופע מלא עד

Transfusion Associated Graft Versus-host Disease )Ta-GVHD(

מניעה – הקרנת •מרכיבי הדם המכילים

תאים לבנים (כ"א, טסיות, גרנולוציטים(

בקרינת גמא ההורסת את החומר התורשתי

של התאים הלבנים.

התוויות למתן דם מוקרן

Patients with Hodgkin's Disease

Patients treated with purine analogue drugs

Allogeneic and autologous bone marrow transplant recipients

Transfusion Transmitted Diseases

כל המנות נבדקות כיום לוירוסים: •HIV, HBV, HCV, HTLV, VDRL

מניעה – שיטות בדיקה רגישות )קיצור • Viral-inactiveתקופת החלון(, procedures בקרה על מתן מרכיבי ,

דם

טיפולים למרכיבי דם

– התאים הלבנים נמצאים אך לא יכולים דם מוקרן•להתרבות - יינתן לאנשים עם חסר חיסוני

– סילוק הפלסמה מכדוריות אדומות או דם רחוץ•או חוזרות טסיות - יינתן במקרה של תגובות אלרגיות

במקרה של תגובות חוזרות מטסיות או במקרה של אי התאמה בסוג הפלסמה לאחר השתלות

– הפחתה משמעותית של כמות התאים דם מסונן• ולמניעת CMVהלבנים במנה - ינתן למניעת הדבקה ב-

באנשים המקבלים עירויי דם HLAיצירת נוגדנים נגד רבים לאורך זמן.

Delayed Hemolytic Anemia

התגובה השלישית בשכיחותה•

המתרחשת extravascularהמוליזה •מספר ימים עד שבועות ממועד העירוי

כנגד IgGהסיבה – יצירת נוגדנים מסוג •הכדוריות האדומות

Coombs’ test

Coombs’ test

Coombs’ test

Coombs’ test

’(Coombs)מבחן קומבס

מאפשר anti human globulinריאגנט קומבס – • במטרה לאתר נוגדנים IgGאגלוטינציה בנוכחות

(.ABO )כמו הנוגדנים לקבוצת IgMשאינם מסוג מבחן ישיר – איתור נוגדנים על פני הכדוריות•מבחן עקיף – איתור נוגדנים חופשיים בסרום •

הנבדקanti IgGריאגנט מונוספציפי – •

anti IgG + anti C3ריאגנט פוליספציפי – •

autoimmune hemolytic anemia

בדיקת מעבדה – אנמיה, בדיקת בנק הדם – קומבס ישיר הטיפול – מתן דם, סטרואידיםIgGחיובי, נוגדנים בדר"כ מסוג

Alloantibodiesנוגדנים נרכשים -

אלונוגדן הוא נוגדן נרכש, שיגיב עם

אנטיגן על כדוריות אדומות של אדם אחר, אך לא עם

הכדוריות האדומות של הפרט בו נוצר

Delayed Haemolysis

סקר נוגדנים

נוגדנים נרכשיםהמטרה – איתור בסרום הנבדק

Indirect Coombs testהשיטה –

סקר נוגדנים – אפיון הנוגדן

סקר נוגדנים בשיטת הג'ל

סקר נוגדנים בשיטת הג'ל - המשך

קבוצות בסיכון להרס כדוריות בתיווך נוגדנים:

חולים המקבלים עירויי דם רבים לאורך זמן•תינוקות שאמהותיהם יצרו נוגדנים כנגד כדוריות הדם •

( או NAIT(, הטסיות שלהם )HDNשלהם ) הנויטרופילים שלהם.

Hemolytic disease of the new born - HDN

הופעת נוגדנים נרכשים אצל האם כנגד אנטיגנים המצויים על כדוריותיהם של האב והעובר

HDN הנוגדנים עוברים מהאם לעובר – דרך השליה

הריון ראשון

הריון שני

HDNטיפול בילוד –

טיפול באור אולטרא סגול עירוי חליפין

HDNאבחון מעבדתי –

סוג אם ותינוק , האם יש אי התאמה•

קומבס ישיר אצל התינוק •

Rhסקר נוגדנים אצל האם )גם אם היא •שלילית יכול להיות גם נוגדן נוסף(

HDN-על רקע אי התאמה ב Rh )פרוגנין(Dטיפול מונע - מתן אנטי

HDN-על רקע אי התאמה ב Rh– טיפול מניעתי באם

להריון ולאחר הלידה, 28מתן פרוגנין בשבוע • חיוביRhאם התינוק

מתן פרוגנין לאחר ביצוע בדיקת מי שפיר •ולאחר הפלות

תינוק במטופלת פרוגנין יהיה עם קומבס חיובי •אך ללא המוליזה

HDNעל רקע נוגדנים אחרים טיפול באם

אחרי אם נושאת נוגדניםUSמעקב •

בדיקת מי שפיר לרמת בילירובין•

עירוי תוך רחמי•

נוגדנים - סיכום

נוגדנים על הכדוריות

נוגדנים בנסיוב

לאחר עירוי דם+-

כתוצאה מהריון+-

ילוד לאם עם ++נוגדנים

מחלה יתכן+אוטואימונית

אפרזיס

פרזיס לתרומות

איסוף תאי אב•

•Single donor platelets

גרנולוציטים•

דם מלא מופרד•

פרזיס טיפולי

•TPE – therapeutic plasma exchange (TTP)כולסטרול, נוגדנים,

•Leukodeplition, thrombodeplition

•Photopheresis

תודה!