خط مشی های ایمنی بیمار

بهمن گناباد 22کتابچه خط مشی هاي بیمارستان

1 ------------------------------------------ خط مشی هاي ایمنی بیمار: 4فصل

: 4فصل

خط مشی هاي ایمنی بیمار



فهرست

1 .......................................................................................................................................................... : 4 فصل

1 ................................................................................................................................. ماریب یمنیا يها یمش خط

يارتقا جهت مداخله اعمال و ستمیس در موجود خطرات یشناسای مار،یب یمنیا فرهنگ يارتقا منظور به یتیریمد منظم دیبازد انجام.1 4 ............................................................................. بیمار ایمنی مدیریتی بازدیدهاي دستورالعمل براساس ها، فرصت

6 ........ ها آن کاربرد از قبل مجدد استفاده تیقابل با یپزشک لیوسا تمام مطلوب و مناسب ونیزاسیلیاستر و یضدعفون انجام از اطمینان.2

9 ............... استریل پروسیجرهاي یا جراحی عمل انجام در تاخیر از جلوگیري منظور به يفور ونیزاسیلیاستر و یضدعفون از اطمینان.3

گروه و یاسم تشابه موارد در ژهیو به( نباشد ماریب تخت ای اتاق شماره شامل کی چیه که شناسه 2 با حداقل مارانیب یشناسای از اطمینان.4

11 .............. یخون ها فرآورده و خون قیتزر ای و دارو زیتجو ،یصیتشخ ،یدرمان جریپروس هرگونه انجام از قبل )خطر معرض در هاي

معالج پزشک اطالع به مجدد چک از قبل بالفاصله و شوند یم يبازنگر منظم طور به )PANIC VALUE( یبحران موارد اینکه از اطمینان.5

15 . نماید می حاصل اطمینان خصوص، این در سریع رسانی اطالع جهت الزم ارتباطی هاي کانال بودن باز از بیمارستان و شوندیم دهیرسان

18 ......................... بیمارستان از ترخیص از بعد آنان مراقبان و بیماران به کیپاراکلین هاي تست معوقه نتایج اعالم و رسانی اطالع.6

21 .................................................................................................................... ها دست بهداشت تیرعا.7

24 ............... خطر پر ي ها بخش و واحدها بر خاص دیتاک با زاتیتجه یتمام مناسب ونیزاسیلیاستر و یضدعفون ،يزیتم از نانیاطم.8

یم دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با مخدرها تمام که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا.9 26 ........................................................................................................................................... .گردد

دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با يدیور نیدگوکس که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا.10 29 ...................................................................................................................................... . گردد یم

گردد یم دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با نیانسول که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .11 .................................................................................................................................................. 31

و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با يدیور يها کیوتیب یآنت دوز نیاول قیتزر نکهیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .12 34 ................................................................................................................. گرددیم دییتا و ثبت پرونده در

دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با يدیور کامل هیتغذ که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .13 36 ....................................................................................................................................... گردد یم

یم دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با ومیزیمن سولفات که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .14 39 ........................................................................................................................................... گردد



یم دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با زوپروستولیم که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .15 42 .................................................................................................................................... :هدف گردد

پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با آلفا F2 نیپروستاگالند يدارو که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .16

45 .......................................................................................................................... گردد یم دییتا و ثبت

پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با یخون يها فرآورده و خون منیا قیتزر با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .17

48 .......................................................................................................................... گردد یم دییتا و ثبت

بهداشت سازمان يسو از شده ارائه يرهنمودها از استفاده با )KCL( میپتاس کلرور يدارو که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .18

51 ........................................................................................ گردد یم دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام یجهان

دییتا و ثبت پرونده در و گرفته انجام يپرستار کارشناس دو حضور با کودکان يدوزها که نیا با رابطه در پزشک دستورات ياجرا .19 54 ....................................................................................................................................... گردد یم

57 ........................................................................................... ماریب یمنیا يها یمش خط یکنترل ستیل چک.20

59 ................................................................ یسینو کد جهت گناباد بهمن 22 ماستانیب يها واحد ياختصار يها نام.21



شناسایی بیمار، ایمنی فرهنگ ارتقاي منظور به مدیریتی منظم بازدید انجام.1

براساس ها، فرصت ارتقاي جهت مداخله اعمال و سیستم در موجود خطرات بیمار ایمنی مدیریتی بازدیدهاي دستورالعمل

:هدف ایمنی بیمار فرهنگ ارتقاي

:دامنه بهمن 22بیمارستان

: خط مشی در گیر شدن و ارتقاي فرهنگ ایمنی طبق برنامه تعیین شده با زمان بندي مشخص به منظور ایمنی را بازدید هاي مدیریتیتیم ایمنی بیمارستان

.از واحدهاي مختلف بعمل می آورند ، ایمنی بیمار مقولهپزسنل در هر چه بیشتر

:رویه .گردد ربط اعالم می بیمارستان تدوین و به افراد ذي تیم مدیریت ایمنی بازدید توسط ماهانه برنامه – 1

بازدید ها در ساعات غیر اداري و عموما شب با حضور سوپروایزر از بخشهاي اعالم شده بعمل می آید – 2

.گیرد نی و مداخالت قابل انجام مورد سوال قرار میدر بازدیدها عالوه بر پرسش وپاسخ بر اساس چک لیست نظرات پرسنل در زمینه ارتقاي ایم-3

.جهت بررسی وانجام مداخالت مکتوب می شودگزارش بازدید با امضا افراد حاضر در بازدید – 4

. رسانده می شودبه اطالع مسئوالن واحدها اقدام اصالحیموارد اعالم شده در بازدید جهت – 5

.اعالم می نمایند تیم ایمنی بیمارستان را به پیشنهادات اصالحی مسئوالن واحدها -6

.در بازدید هاي بعدي اثربخشی مداخالت اصالحی قبلی مورد سنجش قرار می گیرد-7

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧١-PP-ML:کد دستنامه



: پاسخگوي خط مشی

کارشناس مسئول ایمنی بیمار

:روش ارزیابی اجرا ماه 3بوسیله چک لیست کنترلی پایش دوره اي هر

):در صورت امکان(و تسهیالت مورد نیازامکانات نیروي انسانی – فرم صورتجلسات – چک لیست بازدید مدیریتی

:منابع دستور العمل وزارتی بازدیدهاي مدیریتی ایمنی

امضاء سمت تائید کنندگان امضاء سمت گروه تدوین

حمید ذوالفقاريکارشناس مسئول

ایمنی

یاسر ریونديمسئول حاکمیت بالینی بیمارستان

عطیه مهین جعفرآبادي

کارشناس هماهنگی ایمنی

طلعت سلیمانیمدیر خدمات

پرستاري

سرپرستار اطفال زهرا قاسمی

مدیر داخلی مرتضی صالحی

CCUسرپرستار عشرت جمعیتی

امضاء سمت کننده ابالغ

دکتر سجادي

رئیس بیمارستان



وسایل تمام مطلوب و مناسب استریلیزاسیون و ضدعفونی انجام از اطمینان.2

ها آن کاربرد از قبل مجدد استفاده قابلیت با پزشکی

:هدف ایمنی بیمار و کنترل عفونت هاي بیمارستانی از طریق بکارگیري وسایل پزشکی که بطور صحیح استریل و ضدعفونی گردیده است

:دامنه

کلیه بخش هاي بالینی و پاراکلینیک

:تعاریفشامل ست هاي مختلف بخیه ،پانسمان ،دستگاه هاي آندوسکوپی ،اتوسکوپ،افتالموسکوپ ،الرنگوسکوپ و :وسایل پزشکی قابل استفاده مجدد

واهند سایر وسایل فلزي معاینه می باشد که برخی قابل استریل نمودن در اتوکالو و برخی فقط از طریق ضدعفونی مناسب قابلیت استفاده مجدد خ داشت

:CSRواحد و واحد استریلیزاسیون مرکزي در اتاق عمل که وظیفه استریلیزاسیون وسایل پارچه اي وفلزي نظیر شان وگان ها ، ستهاي اتاق عمل وبخش ها

نظایر آن را بر عهده دارد

:خط مشیدر ها آن کاربرد از قبل مجدد فادهاست قابلیت با پزشکی وسایل تمام مطلوب و مناسب استریلیزاسیون و ضدعفونی انجام رویه هاي مناسب جهت

بیمارستان انجام می گردد

:رویه

هاي پاراکلینیک نظارت بر ضد عفونی وسایل پزشکی قابل استفاده مجدد ،توسط مسئول واحد تعیین ومورد نظارت قرار در کلیه بخش ها و واحد-1 می گیرد

پرسنل واجد شرایط جهت ضد عفونی وسایل پزشکی قابل استفاده مجددبر حسب نیاز وحساسیت وسایل توسط مسئول واحد بکار گرفته می شود -2

در اتاق عمل بیمارستان واقع شده وآموزش و نظارت عملکرد پرسنل این واحد بر عهده مسئول اتاق عمل می باشد CSRواحد -3

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٢-PP-ML:کد دستنامه



صحت عملکرد دستگاه ها و استریل شدن وسایل در هر شیفت اطمینان حاصل می نماید بر CSRواحد مسئول -4

5 Test label-روي ست ها ونوارهاي تست رنگی موجود در ستهاي استریل شده صحت عملکرد دستگاه ها واستریل شدن آنها را تایید می نماید

شستشوو نظافت اولیه وسایل ،استریلیزاسیون فوري،اتوکالو،ضدعفونی با انجام مراحل بر اساس نیاز پس از پرسنل بخشهاي تخصصی -3 می نماید پیگیريدر خواست و... محلول هاي ضدعفونی مناسب ،اشعه گذاري و

و توسط پرسنل تخصصی واحد مربوطه در خواست توجه به مدت زمان اثر محلول ومیزان تماس وسیله با محلول مورد نظر حائز اهمیت است -4 .وپیگیري می گردد

استفاده شود .High level .بهتر است تا حد امکان وسایل توسط اتوکالو استریل شوند ودر غیر این صورت از محلولهاي-5

ل بیمار واتاق ها طبق اصول معمول بخش الزم به ذکر است منظور از خط مشی وسایل پزشکی قابل استفاده مجدد می باشد ونظافت سایر وسای-6 ها انجام می گردد





:روش ارزیابی اجرا

ماه 3بوسیله چک لیست کنترلی پایش دوره اي هر

) :در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز

تجهیزات ،چراغ اشعه واتوکالو وتجهیزات کامل استریلیزاسیون ،محلول هاي ضد عفونی مناسبدستور العمل ضدعفونی مناسبدر بخش ها ، وسایل وسایل پزشکی

: منابع راهنماهاي استاندارد وسایل ،تجربه بیمارستان


یاسر ریونديمسئول واحد بهبود

کیفیت



سرپرستار اورژانس


پرستاري




امضاء سمت ابالغ کننده

مسئول طب ناهید ولی زاده تصویري

دکتر سجادي رئیس بیمارستان

حسین سلطانیمسئول

آزمایشگاه


ایمنی

گروه بازبینی کننده



در تاخیر از جلوگیري منظور به فوري استریلیزاسیون و ضدعفونی از اطمینان.3

استریل پروسیجرهاي یا جراحی عمل انجام

:هدف قابل استفاده درموارد لزوم و اسرع وقت در دسترس بودن وسایل استریل و

:دامنه بخش هاي بالینی واتاق عمل سرپایی وجراحی بیمارستان

:خط مشیپرسنل تخصصی واتاق عمل از شیوه صحیح امکانات ضدعفونی واستریل نمودن فوري جهت موارد اورژانسی در بیمارستان موجود می باشد و

استریلیزاسیون فوري اطالع داشته در موارد لزوم بکار می بندند

:رویه شود می استفاده سریع استریلیزاسیون از ندارد جایگزینی وامکان افتد می جراح دست در مواقعی که ابزاري حین عمل از -1

دستگاه اتوکالو سریع جهت موارد اورژانسی همیشه آماده بکار و در اتاق عمل در دسترس می باشد -2 براي است کوتاه استریل نمودن آن سیکل زمان وسایل داخل به بخار سریع ونفوذ پایین چامبر حجم دلیل بهدستگاه اتوکالو سریع -3

است دقیقه بیست اي پارچه وسایل وبراي دقیقه پنج ،پیچ کاغذ وسایل .شود استفاده استریل ازظرف عمل اتاق به انتقال باشندحتماجهت خیس است پگهاممکن چون -4از روش فوري ومناسب ضد عفونی با رعایت اصول امکان نداشته باشد در زمان مناسب ، در صورتی که اتوکالو واستریل نمودن ابزار -5

ایمنی براي بیمار استفاده می شود

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٣-PP-ML:کد دستنامه







) :صورت امکاندر (امکانات و تسهیالت مورد نیاز

سب ضد عفونیافور ،محلول هاي مناتوکالو سریع ،

: منابع دستورالعمل هاي کمیته کنترل عفونت وتجربه بیمارستان



کیفیت





پرستاري








آزمایشگاه


ایمنی




یا اتاق شماره شامل یک هیچ که شناسه 2 با حداقل بیماران شناسایی از اطمینان.4

قبل )خطر معرض در هاي گروه و اسمی تشابه در موارد ویژه به( نباشد بیمار تخت

و خون تزریق یا و دارو زیتجو تشخیصی، درمانی، پروسیجر هرگونه انجام از خونی ها وردهآفر

: هدف با شناسایی صحیح بیمار پیشگیري از بروز خطاهاي پزشکی قبل از انجام اقدامات درمانی حفظ ایمنی بیمار و

: دامنه بهمن 22بیمارستان

:تعاریفNearmiss : به مواردي اطالق می شود که خطایی قریب الوقوع شناسایی شده و چنانچه اقدامات پیشگیرانه الزم صورت نگیرد، احتمال بروز

.وجود داردخطاآن

: خط مشیمار در جهت ، تمامی رویه هاي درمانی منطبق با هویت واقعی بیتوسط کارکنان رده هاي مختلف بیمارستان با رعایت اصول شناسایی صحیح بیمار

. پیشگیري از خطاهاي پزشکی انجام می گیرد حفظ ایمنی و

: رشناسایی بیماران هوشیا: رویه یح در بدو ورود در واحد پذیرش تشکیل پرونده با دریافت دفترچه بیمه ویا کارت شناسایی و یا با سئوال از همراه بیمار، اطالعات به طور صح .1

.دستبند شناسایی تنظیم می گرددو در پرونده بیمار ثبت می گردد

دستبند بیمار به بیمار و یا همراه بیمار تحویل و ضمن کنترل اطالعات مندرج بر روي دستبند بیمار از سوي ایشان، به صورت کتبی دریافت .2 .دستبند را از واحد پذیرش تائید می نماید

بالین بیماران عکس روي دفترچه بیمه را با بیمار تطبیق و فرم بیمه را تایید پس از تشکیل پرونده و تکمیل فرم بیمه، مامور بیمه با مراجعه بر .3 .می نماید

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٤-PP-ML:کد دستنامه



نموده و با دستبن پس از تحویل پرونده به بخش مربوطه پرستار پذیرش دهنده مشخصات مندرج در پرونده را با سئوال از بیمار کنترل .4 . د در طول مدت بستري به بیمار آموزش داده و در پرونده ثبت می شود و در خصوص ضرورت دائمی بستن مچ بناید می نمشناسایی تطبیق

: مچ بند شناسایی داراي ویژگیهاي ذیل می باشد

ضد آب با قابلیت تمیز کردن مجدد که منجر به حساسیت نشود و جنس نرم .

محل مناسب روي دست مخالف بیمار باشد . نوع بستن سبب فشرده شدن پوست نشود .

نیز ضروري است نام پدرشامل نام ، نام خانوادگی ، تاریخ تولد و درصورت وجود تشابه اسمی بیماران پذیرش شده ، قید مشخصات .

رنگ مچ بند سفید و در مورد بیماران در معرض خطر قرمز می باشد .

بند شناسایی دارند ، بنابراین پرستـار پذیرش منتقل می شوند معموالً مچ مربوطهبیمارانی که با پرونده بستري از سایر بخش ها به بخش .1منظور از ارتباط کالمی مؤثر این . (دهنده مندرجـات مچ بنـد را با بررسی پرونده و ارتبـاط کالمی مؤثر با خود بیمار مطابقت می دهد

) .خ بلی و خیر وي است که از بیمار نام و مشخصات را بپرسیم و بیان مشخصات توسط بیمار مالك شناسایی باشد نه پاس

.در ابتداي هر اقدام درمانی پزشک و پرستار مشخصات بیمار را از خود بیمار و یا همراهیان پرسیده و با مچ بند مطابقت می دهد .2

. قبل از انتقال بیمار به واحدهاي پاراکلینیک توسط بیماربر، پرستار مسئول بیمار شناسایی صحیح بیمار را انجام می دهد .3

. ار یا پرستار مسئول شیفت در ابتداي هر شیفت مچ بند تمامی بیماران را کنترل می نماید سرپرست .4

. سوپروایزر در هر شیفت به صورت راندوم برخی از بیماران را از نظر وجود مچ بند صحیح کنترل می نماید .5

شناسه را در نظر می 2اکتفا نمی کنند و حداقل پرسنل بخش براي شناسایی بیمار به مچ بند ، تابلوي باالي سر بیمار یا شماره تخت .6 ) . ارتباط کالمی مؤثر و مطابقت مچ بند ( گیرند

در صورت . در صورت خدشـه دار شدن، بالفاصله توسط پرستار اصالح می شود و مشخصات مچ بنـد به صورت خوانا نوشته شده باشد .7 . بسته می شود با کنترل مجدد با مشخصات ار بازنمودن مچ بند جهت اقدامات درمانی بالفاصله توسط پرست

مشخصات ... براي بیماران در معرض خطر مانند خطر سقوط از تخت به دلیل کاهش هوشیاري ، دیسترس تنفسی شدید ، هیپوگلیسمی و .8در صورتیکه بیمار مچ بند سفید دارد و اکنون در معرض خطر شناخته می شود پرستار مسئول روي . بیمار روي باند قرمز نوشته می شود

. ماژیک قرمز به طور واضح عالمت گذاري می نماید نوار مشخصات مچ بند با

هر یک از پرسنل به محض تشخیص اشتباه در مراحل شناسایی صحیح بیمار ضمن جلوگیري از اقدام درمانی ناشی از اشتباه در شناسایی .9 . موضوع را بالفاصله به سرپرستار یا پرستار مسئول شیفت گزارش می دهد

ناشی از عدم شناسایی صحیح مطابق خط مشی خطاي توسط پرستاران شیفت درصورت بروز خطاي پزشکی سرپرستار یا پرستار مسئول .10 . عمل می نماید ... پزشکی شماره



علتضمن پیگیري شود، خطا مشخص بروزقبل از ،بیمار صحیحشناسایی اختالل در سرپرستار یا پرستار مسئول شیفت در صورتی که .11 . مطابق خط مشی خطاي پزشکی به دفتر بهبود کیفیت گزارش می نماید nearmiss در بخش، مراتب را جهت پیگیري موارد

، به دلیل مشکالت بیمه اي و نحوه ژرداخت، باید پرونده با مشخصات هویت بیمار تغییر نماید... در مواردي که به دلیل مغـایرت دفترچه و .12 .و مجدداً با مشخصات جدید پذیرش گردد حساب به واحد ترخیص فرستاده می شودجهت تسویه اشتباه ترخیص و

. به عنوان بیمار جدید تلقی می گردد ) مچ بند جدید( بیمار با پرونده جدید .13

... ال و و به دلیل عدم دسترسی به پرونده قبلی بیمار، پزشک معالج تمامی دستورات و شرح ح می رساندپرستار مراتب را به اطالع پزشک .14 .در پرونده جدید اعمال می نماید

استفاده از دستبند شناسایی از مسئولیت کارکنان درمانی و پاراکلنیک جهت کسب هویت بیمار براي انجام اقدامات درمانی صحیح نمی .15 .کاهد، و باید ضمن ارتباط با بیمار و یا همراهان بیمار مشخصات بیمار را با دستبند کنترل نماید

: شناسایی بیماران با کاهش سطح هوشیاري: 2رویه .مشخصات مچ بند با پرونده و با پرسش از همراهی بیمار کنترل می نماید پذیرشبا کاهش هوشیاري در بدو پرستار در مورد بیماران .16

در هر . ن عنوان را داشته باشد در مورد بیمارانی که پرونده آنها با نام مستعار یا مجهول الهویه مشخص گردیده اند مچ بند نیز باید همی .17زمان که بیمار هوشیاري خود را بازیافت و یا هویتش توسط همراهیان محرز گردید ، سرپرستار یا جانشین وي مـراتب را به اطالع

چ بند جدید سوپروایـزر و واحـد پذیرش بیمارستـان جهت تصحیح اطالعـات پرونـده اعالم می نماید و هویت واقعی بیمار در پرونده و م . وي درج می گردد

صرفاً براي یک بیمار قابل ثبت می باشد و به سایر شماره یکوان مجهول الهویه نالزم به ذکر است در سیستم رایانه اي واحد پذیرش ع .18 . بیماران مجهول الهویه شماره دیگري تعلق می گیرد

. بیمار ضمیمه می گردد هویت اصلیه جدید داراي به پروند) مجهول الهویه ( پرونده قبلی .19






) : در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز مچ بند بیمار

: منابع گایدالین شناسایی صحیح بیمار

امضاء سمت تائید کنندگان امضاء سمت تدوینگروه


کیفیت





پرستاري





ناهید ولی زادهمسئول طب

تصویري



آزمایشگاه


ایمنی




می بازنگري منظم طور به) panic value( بحرانی موارد اینکه از اطمینان.5

و میشوند رسانیده معالج پزشک اطالع به مجدد چک از قبل بالفاصله و شوند این در سریع رسانی اطالع جهت الزم ارتباطی هاي کانال بودن باز از بیمارستان

نماید می حاصل اطمینان خصوص،

:هدف اقدام درمانی به موقع ،حفظ حیات و ایمنی بیمار از طریق دریافت سریع جواب موارد بحرانی آزمایشات

:دامنه

کلیه بخش هاي بیمارستان

:تعاریفمقادیر آزمایشگاهی که نشان می دهد حیات بیمار در معرض خطر جدي است و در کوتاهترین زمان نیاز به مداخله ):panic value( بحرانی موارد

پزشکی وجود دارد

:خط مشیو همواره خط تلفن یک طرفه نظارت وکنترل داشته معالج پزشک به )panic value( بحرانی مواردتیم مدیریتی بیمارستان بر نحوه اطالع

در دسترس آزمایشگاه قرار دارد خصوص این در سریع رسانی اطالع جهت

:رویه

آموزش دیده اند پرسنل فنی و پذیرش ازمایشگاه در جهت تشخیص موارد بحرانی-1 بخش مربوطه وپزشک معالج را تماس تلفنی در صورت مشاهده هرگونه جواب در محدوده بحرانی بالفاصله طی پرسنل فنی آزمایشگاه2

در جریان قرار می دهداقدام پرسنل بخش موظف است بالفاصله مراتب را پیگیري و با دستور پزشک کشیک یا معالج ویا بر اساس تخصص و حیطه اختیارات خود-3

داده مطابق خط مشی دستورات شفاهی در پرونده ثبت نماید مقتضی را انجام می تواند تایید کننده باشد که البته نباید مانع از انجام مداخالت فوري گردد استفاده از گلوکومتر درمورد چک قند خون گاهی– 4پرسنل فنی آزمایشگاه در اسرع وقت مجددا آزمایش انجام شده را چک ودر صورت مغایرت با جواب قبلی سریعا به بخش وپزشک مربوطه -5

اطالع می دهد

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٥-PP-ML:کد دستنامه



تندات پرونده اي توسط پرسنل آزمایشگاه انجام می پذیرد ثبت کلیه موارد در آزمایشگاه جهت تکمیل مس – 6 پزشک معالج پس ازدستور و اقدام مناسب جهت درمان سریع بیمار آزمایشات الزم را درخواست وپیگیري می نماید -7 پرسنل بالینی بخش تا زمان پایداري وضعیت بیمار مراقبت هاي الزم را از بیمار به عمل می آورد -8






) :در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز آزمایشگاه با بخش ها جهت ارتباط)یکطرفه(خط تلفن ویژه

: منابع تجربه بیمارستان



کیفیت





پرستاري








آزمایشگاه


ایمنی




مراقبان و بیماران به پاراکلینیک هاي تست معوقه نتایج اعالم و رسانی اطالع.6

بیمارستان از ترخیص از بعد آنان

:هدف ارتقاء کیفیت خدمات و دسترسی به نتایج معوقه تست هاي پاراکلینیکی در حداقل زمان ممکن

:دامنه کلیه بخش هاي بالینی

:خط مشیج به پرسنل تمامی واحد ها از نحوه دسترسی بیماران به نتایج معوقه اطالع داشته و در صورت ترخیص بیمار راهنمایی الزم را جهت دریافت نتای

.ایشان می نمایند

:رویهبه نوع اقدام و آزمایش، متفاوت و به شرح ذیل نتایج بعضی از آزمایشات و یا اقدامات پاراکلنیک با تاخیر آماده می شوند که دسترسی به آنها با توجه

:می باشد

.براي دسترسی به نتایج اقدامات پاراکلینیک در حین بستري، موارد قابل پیگیري در کاردکس بیمار ثبت می شود-1

.رسد در هر شیفت نتایج اقدامات توسط پرستار پیگیري، در پرونده بیمار ثبت شده و نتایج به اطالع پزشک معالج می-2

.زمان نهایی آماده شدن نتایج در کاردکس بیمار ثبت و پیگیري می شود, در مورد نتایج تاخیري اقدامات پاراکلینیک-3

، با مراجعه به این واحد در زمان MRIحاضر شده که بیمار یا همراه وي با راهنمایی منشی واحد هفته 2طی مدت MRIنتایج گزارش -4 .را دریافت می نماید ، گزارش مربوطه تعیین شده

همراه و بیمار به آن دقیق زمان پیگیري و معوقه آزمایشاتتست ها و نتایج موردرا در الزم توضیحات بیمار مسئول پرستار ترخیص، حین در-5 ارایه می دهد وي

ثبت و به وي آموزش زمان ترخیصدر بخش فرم آموزش به بیمار کارت ترخیص یا در را نیازمند پیگیري آزمایشاتتست ها و لیست پرستار ( )ارائه می نماید

مینماید یادداشت یگیريپ زمان با طورکامل به را معوقه تستهاي پرستاري گزارش بیماردرآخرین پرستار -6

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٦-PP-ML:کد دستنامه



یا بایگانی راهنمایی بیمار چند روز پس از ترخیص جهت دریافت نتایج اقدامات پاراکلینیک مراجعه نماید، به واحد ترخیصکه در صورتی -7 .می گردد

ساعت و در موارد اورژانس بالفاصله پس از انجام آماده و در اختیار بخش قرار می گیرد و در 24اسکن بیماران بستري حداکثر تا CTنتایج -8 .صورت ترخیص، بیمار یا همراه وي می توانند گزارش مورد نظر را از واحد ترخیص یا بایگانی تحویل گیرند

اسکن بیماران سرپایی حداکثر در مدت یک هفته آماده شده و بیمار یا همراه وي می تواند گزارش مورد نظر را از پذیرش CTنتایج -9 . رادیولوژي تحویل بگیرند

ز پذیرش نتایج مربوط به ماموگرافی حداکثر در مدت یک ماه آماده می شود که بیمار یا همراه ایشان می تواند گزارش مورد نظر را ا-10 .رادیولوژي تحویل بگیرند

موارد مربوط به آزمایشگاه

در خصوص آزمایشات معوقه مانند آزمایشات تیروئیدي و پاتولوژي زمان آماده شدن جواب، توسط پرستار از آزمایشگاه پرسیده شده و در -1 .کاردکس و گزارش پرونده بیمار ثبت می شود

به بیمار در کارت ترخیص بیمار قید و پیگیري نتایج معوقه اقدامات پاراکیلنیک در صورت آماده نبودن جواب آزمایشات در هنگام ترخیص، -2 .یا همراه وي تحویل شده تا در زمان مورد نظر به واحد آزمایشگاه مراجعه نماید

همان روز آماده هستندو در صورتی که بیمار در شیفت صبح 16د، ساعت نتایج آزمایشات روتین که در شیفت صبح انجام می شونمعموال -3ترخیص شود بر حسب نیاز جوابدهی اورژانسی در خواست و در صورت امکان با دریافت جواب واطالع به پزشک معالج فرایند درمان کامل

می گردد

.آماده می شونددر شیفت عصر ت بعدساع 48 ، نتایجکشت هاي مختلف در صورتی که در شیفت صبح گرفته شوند-4

ساعت بیشتر 24و در صورتی که در شیفت عصر یا شب پذیرش شوند این مدت آماده می شودساعت 72مدت درکشت مدفوع و گلو نتایج -5 .دطول خواهد کشی

روز 10می گردد نتایج حد اکثر تا هفته اي یکبار انجام IgM- IgG 10 -هورمونی شامل تیروئیدو آزمایشات پاپ اسمیر بدلیل اینکه -6 .آماده می شوندبعد

.روزانه در شیفت صبح آماده می شوند BHCGتیتر +D-DImer+PSAمیکروآلبومینِ +HA1cآزمایشات نتایج -7

در مواردي که بدخیمی تشخیص داده گردد می انجام سه روز طی در موارد اورژانس و یک هفته بعد بطور معمل ي ژآزمایشات پاتولو-8 .به بستگان بیمار اطالع داده می شود شماره تلفن مندرج در فرم پاتولوژياز طریق به پزشک معالج و نیز سریعاًمراتب ود ش

سایر آزمایشات از آنجاییکه برخی از آزمایشات برون سپاري می گردد آزمایشگاه موظف است جواب را در زمان تعیین شده دریافت ومانند -9 اطالع رسانی نماید






) :در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز براي ثبت نتایج و گزارشات و پرسنل آموزش دیده HISسیستم پکس یا




کیفیت





پرستاري







مسئول حسین سلطانی آزمایشگاه


ایمنی




ها دست بهداشت رعایت.7

:هدف به حداقل رساندن عفونت هاي بیمارستانی و پیشگیري از انتقال عفونت از طریق دست هاي آلوده

:دامنه

بهمن 22کلیه واحد هاي بیمارستان

:تعاریف

:بهداشت دست -1 Hand rubشستشوي دست با آب وصابون و یا به روش

Hand rub -2: در مواقعی که فرصت کافی یا امکان شستشوي دست با آب وجود نداشته باشد با استفاده از محلول الکلی مخصوص مقداري ژلت در دست ریخته و با ماساژدادن آن در سطح دست ها بهداشت دست انجام می شود این شیوه در شرایط تعریف شده مورد تایید سازمان بهداش

. باشد جهانی می

:خط مشی پرسنل بیمارستان با شیوه صحیح بهداشت دست ها آشنایی داشته و اغلب این شیوه را به کار می بندند

:رویه در بخش هاي بالینی در اختیار پرسنل قرار دارد بهداشت جهانیدستور العمل بهداشت دست تدوین شده توسط سازمان -1

به میزان کافی در دسترس پرسنل قرار دارد Hand rubنیز ظروف ژل الکلی جهت امکانات شستشوي دست با آب وصابون و -2

در محل مناسب نصب شده است روش صحیح شستشوي دست ، تابلوهاي آموزشی در کلیه اتاق هاي بیمار واتاق هاي کار بالینی پرسنل -3

جامد استفاده نمی شودبدلیل غیر بهداشتی بودن در هیچ یک از واحدهاي بیمارستان از صابون -4

حوله کاغذي در کنار تمامی شیر هاي آب واحدها موجود می باشد -5

نصب شده است چشمیدر اغلب اتاق هاي کار بالینی واتاق هاي ایزوله شیر آالت پدالی یا تمام اتوماتیک -6

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٧-PP-ML:کد دستنامه



:رح می باشد خالصه اي از موارد مندرج در دستور العمل بهداشت دست سازمان بهداشت جهانی بیدن ش-7

کلیه وسایل زینتی از دست گشتر ،ساعت خارج کردن ان_

ناخن ها باید کوتاهتر از نیم سانت باشند _

طبق قوانین بین الملل کار کردن با ناخن هاي بلند، مصنوعی و الك زدن و وجود زیور آالت در بخش هاي ویژه،اتاق عمل و نوزادان و هنگام _ است تماس مستقیم با بیمار ممنوع

خیس کردن دستها با آب و آغشته کردن به مایع صابون_ استفاده از صابون جامد به دلیل انتقال آلودگی ممنوع است _ کف دست را به هم بمالیدبا کف دست راست پشت دست چپ و الي انگشتان آن را بشویید همین کار را براي دست دیگر تکرار کنید_

دست ها بین هم قرار بگیرند شست و شو کنیدکف دو دست را در حالی که انگشتان در حالی که انگشتان به هم قفل هستند پشت انگشتان یک دست را با کف دست مخالف بمالید

شستن دست چپ را در کف دست راست با حرکت چرخشی بشویید این کار را براي دست دیگر نیز انجام دهیده انگشتان آن به هم چسبیده به کف دست راست بمالید و این کار را با دست دیگر با حرکت چرخشی پشت و روي دست راست را در حالی ک

تکرار نمایید آبکشی دستها و خشک کردن با دستمال کاغذیانجام می شود

_در صورتی که شیر آب مجهز به کنترل بازویی یا پدالی نمی باشد جهت بستن شیر آب از دستمال خشک استفاده شودهند راب تمام مراحل فوق بجز آبکشی و خشک کردن دست ها قابل اجرا استبراي استفاده از _

دقیقه استفاده می شود 5 در صورت نیاز به اسکراب دستها پس از شستشو از بتادین قهوه اي به مدت _ استفاده از برس مخصوص دست در مرحله اول اسکراب الزامی می باشد_




ارشناس مسئول ایمنی بیمارک




، محلول صابون مناسب و حوله کاغذي Hand rubمحلول

:منابع

دستورالعمل شستشوي دست سازمان بهداشت جهانی



کیفیت





پرستاري







مسئول حسین سلطانی آزمایشگاه


ایمنی




تاکید با تجهیزات تمامی مناسب استریلیزاسیون و ضدعفونی تمیزي، ازاطمینان .8

خطر پر ي ها بخش و واحدها بر خاص

:هدف

وسایل در بخش هاي پرخطر پیشگیري از انتقال عفونت به دنبال استفاده از ابزار و

:دامنه

بهمن 22تاق عمل بیمارستان ااورژانس و زایشگاه ، ،بخش هاي ویژه

:تعاریف

:خط مشی استریل بودن وسایل مورد استفاده در حین کار اطمینان حاصل می نمایند ویژه بیمارستان از تمیزي و پرسنل بخش هاي پرخطر و

:رویه ،نوزادان خطر مثل آي سی یو ه در بخشهاي پرژویتوجه به مدت زمان اثر محلول ومیزان تماس وسیله با محلول مورد نظر حائز اهمیت است به -1

...ایشگاه واتاق عمل ،زدر بخش هاي ویژه بدلیل ریسک باالي عفونت پرسنل بهداشت وشستشوي دست ،رعایت موارد استریل را در انجام پروسیجر ها مد نظر قرار می -2

دهند

در صورت نیاز توسط کارشناس بهداشت بکار توسط مسئول بخش وکمک بهیاران و پرسنل خدمات در بخش هاي ویژه هنگام شروع -3 بیمارستان توجیه می گردند

راهنماي شستشو وضد عفونی وسایل خاص در اغلب بخش هاي ویژه در دسترس پرسنل ذیربط قرار دارد -4

.ري می شود جهت پیشگیري از انتقال عفونت ،حتی المقدور از حابجایی وسایل وتجهیزات بین بخش ها خوددا-5

در اتاق عمل استریل نمودن وسایل با دقت و استانداردهاي الزم انجام می شود -6

و جهت موارد اورژانسی به عنوان جایگزین در اختیار مورد نیاز به میزان الزم تهیه وتجهیزات وسایل سعی شده در بحش هاي ویژه واتاق عمل -7 باشد

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٨-PP-ML:کد دستنامه




یمنی بیمارکارشناس مسئول ا




محلول هاي ضد عفونی مناسب وفور

: منابع دستورالعمل ها ي ضدعفونی وسایل



کیفیت





پرستاري








آزمایشگاه


ایمنی




اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که تمام مخدرها با حضور دو کارشناس .9 .پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف

ت اصول ایمنی بیمار ضمن رعای بیماران در مواقع لزوم نداروي مخدر جهت تسکین درد و یا سدیشاثربخشی مناسب دستیابی به

:دامنه کلیه بخش هاي بالینی بیمارستان

:تعاریفداروهاي مخدر . مخدرها داروهایی هستند که باعث کاهش درد بیماران می شوند که شامل متادون، مورفین، پتدین، تالوین و کدئین می شوند: مخدر

...فنتالین و فنتانیل، آل لمرفین، پتدین، فنتانیل، سو: در بیهوشی عبارتند از

:خط مشیطبق اصول استاندارد وایمن رعایت می جهت اثر تسکینی یا آرام بخشی بیماران را داروهاي مخدر پرسنل بالینی بیمارستان نحوه تجویز وتزریق

نمایند

:رویه .تمامی داروهاي مخدر در بخش ها در گاوصندوق و یا در گنجه هاي قفل دار نگه داري می شوند .1 .گنجه داروهاي مخدر در ابتداي هر شیفت بین مسئول شیفت ها تحویل می گردندکلید .2 .پوکه هاي خالی دارو هاي مخدر مصرفی در ابتداي هر شیفت به مسئول شیفت تحویل و تعداد پوکه هاي مخدر شمارش می گردد .3بت به سفته و در صورت اتمام و یا کمبود نتحویل گر) به جز روزهاي تعطیل(سرپرستار در شیفت صبح داروهاي مخدر را از شیفت شب .4

.تعویض و تحویل آن اقدام می نماید :براي استفاده داروي مخدر

و فرم مخصوص تزریق مخدر تایید می گردد ثبت پرونده دردستور تزریق مخدر توسط پزشک .1 .انجام می شود و پرستار شاهد مسئول بیمارکنترل دستور پزشک توسط پرستار .2و نظایر آن بر اساس خط مشی دستورات شفاهی عمل نموده در اولین فرصت PRNپرستار در موارد دستورات تلفنی پزشکان ،دستور .3

. فرم مخدر را به تایید پزشک معالج می رساند .مهر و امضا می شود و پرستار شاهد، مسئول بیماربرگه درخواست مخدر، توسط پرستار .4

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٧٩-PP-ML:کد دستنامه



.پرستار کنترل می شودهر دو میزان داروي مخدر، زمان تزریق و روش تزریق توسط .5نسخه رنگی فرم مخدر ضمیمه پرونده و نسخه سفید تکمیل شده، ضمن الصاق پوکه خالی در گنجه بخش نگهداري و در زمان الزم .6

.جهت تعویض ارسال می گردد .ساعت، تهیه و ذخیره می گردد 48ق عمل، مخدر مورد نیاز براي ، زنان، اورژانس، زایشگاه، اتاCCU ،ICUدر بخش هاي .7 . سایر بخش ها با ارسال درخواست مهر و امضاء شده، مخدر مورد نیاز خود را از بخش هاي فوق تهیه می کنند .8 . ان گردددر زمان تعویض داروهاي مخدر، مخدرهاي استفاده شده به همراه درخواست آن، تحویل مسئول تامین مخدر بیمارست .9

.در گزارش پرستاري ثبت میشود) تزریق کننده( مسئول تزریق انجام شده توسط پرستار .10 . پرستار شاهد نیز تایید تزریق انجام شده را در گزارش پرستاري ثبت می نماید .11و روش تزریق ) داروي صحیح( ، نوع و دوز مخدر)بیمار صحیح(موظف است از نام و نام خانوادگی بیمار نیز ) پرستار شاهد(پرستار دوم .12

.صحیح، اطمینان حاصل نماید






):در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز برگه درخواست مخدر، داروي مخدر

: منابع -معاونت سالمت ، مرکز نظارت و اعتبار بخش امور درمان 12دستور العمل مدیریت شده شماره -اطالعات و کاربرد بالینی داروهاي ژنریک ایران

نتجربه بیمارستا


یاسر ریونديبهبود مسئول واحد کیفیت





پرستاري






ایمنی





اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که دگوکسین وریدي با حضور دو .10 .کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف

پرخطردیگوگسین يحین تزریق دارو حفظ ایمنی بیمار


:خط مشی پرستار، با توجه به نیاز بیمار در زمان 2را با توجه به دستور پزشک و با نظارت ) دیگوکسین(داروهاي پرخطر, تمامی پرسنل بخش هاي بالینی

.مناسب با رعایت شرایط تزریق و براي بیمار صحیح تزریق می کنند

:رویه .رعایت می شود ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دندا کلی مقررات تبیین“گانه داروهی صحیح مطابق با خط مشی 5اصول .1 .بهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در تمام مراحل دارودهی رعایت می شود .2

.چک می شودو پرستار شاهد دستور پزشک توسط پرستار مسئول .3بیمار توسط پرستار کنترل گردیده در صورتی که ریت بیمار از حد مجازي که توسط پزشک تعیین شده کمتر باشد و یا ریتم قلب ریت و ریتم .4

.به پزشک معالج اطالع داده می شود وضعیت بیمار و هدستور اجرا نشد ,قلبی سینوزال شده باشدشده آماده شده و طی تجویزوز د، آمپول دیگوگسین طبق باشد و ریت بیشتر از حد مشخص شده توسط پزشک AFریتم قلبی یکهدر صورت .5

.تزریق می شوددوم پرستار با نظارتدقیقه با کنترل ریت و ریتم قلب تحت مانیتورینگ 10 .می شودثبت توسط پرستار تزریق کننده زمان تزریق،وز، راه مصرف و دپس از تزریق دارو، دارو در پرونده بیمار با ذکر .6 .بیمار قبل و بعد از تزریق در گزارش پرستاري قید می شود گزارش وضعیت .7 .مهر و امضاء می گردد) تزریق کننده و شاهد(تزریق دارو توسط دو پرستار .8 .پایش بیمار تا زمان تثبیت وضعیت، انجام می گردد .9

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٠-PP-ML:کد دستنامه





:روش ارزیابی اجرا ماه 3یله چک لیست کنترلی پایش دوره اي هر بوس

):در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز

)گزارش پرستاري( برگه ثبت دستورات




کیفیت





پرستاري






ایمنی





اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که انسولین با حضور دو کارشناس .11 پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف

در شرایط ایمن انکنترل و تثبیت قند خون بیمار


:خط مشیرا با توجه به دستور پزشک و با توجه به نیاز بیمار در زمان مناسب با رعایت شرایط تزریق و براي ) انسولین(داروهاي پرخطر بالینی تمامی پرسنل

.بیمار صحیح تزریق می کنند

:رویه .رعایت می شود ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دادن کلی مقررات تبیین“گانه داروهی صحیح مطابق با خط مشی 5اصول .1

.بهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در تمام مراحل دارودهی رعایت می شود .2

. می گردد درج در پرونده دستور تزریق انسولین توسط پزشک معالج .3

.چک می شودو پرستار شاهد دستور پزشک توسط پرستار مسئول .4

ایش قند خون ویا گلوکومتري بیمار بر حسب نیاز انجام می دهد پرستار چک قند خون را طبق دستور ،دریافت جواب آزم .5

:پرستار جهت تزریق انسولین موارد ذیل را رعایت می نماید .6

پرستار انسولین رگوالر را از نظر کدر بودن بررسی می نماید .7

از نظر وجود ذرات بررسی می نماید را NPHپرستار انسولین .8

تاریخ باز شدن باید روي .(داخل یخچال نگهداري می شود و بیش از یک ماه از باز شدن ویال نگذشته باشد از انسولینی استفاده شود که در .9 )ویال قید شده باشد

با استفاده از سرنگ انسولین کشیده شود .10

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨١-PP-ML:کد دستنامه



ه شودکشید) متوسط االثر(و سپس کدر ) کوتاه اثر(هنگام کشیدن دو نوع انسولین بداخل یک سرنگ باید ابتدا انسولین شفاف .11

قبل از تزریق بیمار و دوز دارویی و روش تزریق چک شود .12

درجه انجام می شود 45درجه و در سایر افراد با زاویه 90در ناحیه لیپودیستروفی تزریق صورت نگیرد و در افراد چاق تزریق زیرجلدي با زاویه .13

قبل از تزریق ناحیه با پنبه الکلی تمیز شود .14

راسیون نداردتزریق انسولین نیاز به آسپی .15

کنترل می نماید پس از تزریق از نظر هایپوگالیسمی را بیمارپرستار .16

یا همراه وي ارائه می دهد به بیمار را ) ساعت خوردن غذا، عالئم هیپوگلیسمی، تداخل دارویی(نظیر الزمهاي آموزش پرستار .17

پرستار ثبت تزریق در پرونده را انجام می دهد .18






):در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز کتاب فارماکولوژي دارویی -ویال انسولین -انسولین سرنگ




کیفیت





پرستاري






ایمنی





اجراي دستورات پزشک در رابطه با اینکه تزریق اولین دوز آنتی بیوتیک هاي .12 وریدي با حضور دو کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید میگردد

:هدف

هنگام تزریق اولین دوز آنتی بیوتیک وریدي رت بروز عوارض حفظ ایمنی بیمار ،پیشگیري از بروز عوارض ناخواسته و نجات بیمار در صو


:خط مشی دهند ایمنی بیمار انجام می رعایت اصول به طریقه صحیح با وریدي را بیمارستان اولین دوز آنتی بیوتیکي بخش ها کلیه درپرسنل بالینی

:رویه .رعایت می شود ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دادن کلی مقررات تبیین“گانه داروهی صحیح مطابق با خط مشی 5اصول .1 .بهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در تمام مراحل دارودهی رعایت می شود .2گردد، در صورت ناخوانا بودن و یا نا متعارف بودن دوز دارویی آنتی بیوتیک وریدي توسط پزشک معالج در پرونده ثبت می دستور دارویی .3

.با اطالع پزشک رسانده می شود .چک می شودو پرستار شاهد دستور پزشک توسط پرستار مسئول .4 .پرستار سوابق و تاریخچه عوارض و حساسیت دارویی را از بیمار می پرسد و سابقه ناسازگاري دارویی احتمالی بررسی می گردد .5 .ستار کنترل هاي الزم را در مورد نحوه داروي صحیح در محل صحیح و بیمار صحیح را در نظر داشته و رعایت می نمایدپر .6را مرور کرده و ) در صورت وجود(عالئم مسمومیت و آنتی دوت –عوارض احتمالی -پرستار اگاهی هاي الزم در مورد نحوه تجویز دارو .7

دارو را تجویز می نماید .توسط دو پرستار چک، اجرا و مهر و امضاء می گردددستور .8 .کلیه موارد فوق در پرونده بیمار ثبت می گردد .9

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٢-PP-ML:کد دستنامه






):امکان در صورت(امکانات و تسهیالت مورد نیاز میکروست دارویی -کتاب فارماکولوژي دارویی




کیفیت





پرستاري






ایمنی





اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که تغذیه کامل وریدي با حضور دو .13 کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف

حفظ ایمنی بیمار در جریان تغذیه کامل وریدي


:خط مشی .دارند با حفظ ایمنی بیمار انجام می شود) TPN(تغذیه اي بیمارانی که نیاز به تغذیه کامل وریدي نیازهاي

:رویه .رعایت می شود ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دادن کلی مقررات تبیین“گانه داروهی صحیح مطابق با خط مشی 5اصول .1

.تمام مراحل دارودهی رعایت می شود بهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در .2


پرستار مسئول .4

.قبل از شروع کار نوع محلول را با دستور پزشک کنترل می کند .5

موارد غیر طبیعی در محلول محلول تجویز شده را یک ساعت قبل از استفاده از یخچال خارج می کند و از نظر نوع محلول، تاریخ انقضاء، .6نظیر کدر بودن و وجود ذرات معلق بررسی می کند، محلول لیپیدي را از نظر وجود الیه قهوه اي رنگ در آن بررسی و در صورت مشاهده به

.داروخانه برگردانده می شود

.مراحل انجام کار را در صورت هشیاري براي بیمار توضیح می دهد .7

.یدي مناسب نداشته باشد یک خط وریدي مناسب برقرار می کنددر صورتی که بیمار خط ور .8

.را از نظر کارکرد صحیح کنترل می کند CVPانجام می شود، قبل از شروع CVPدر صورتی که تغذیه وریدي از طریق .9

.دستکش استریل پوشیده و به روش استریل اتصاالت لوله ها را برقرار می کند .10

.یزان دستور داده شده تنظیم و تزریق را شروع می کندسرعت انفوزیون را با توجه به م .11

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٣-PP-ML:کد دستنامه



.میلی لیتر در ساعت ادامه می دهد 50تا 40تزریق را با سرعت کم شروع کرده و با توجه به تحمل بیمار با سرعت .12

.می کندبررسی ) عالیم فلبیت ( در زمان انجام تزریق وریدي، پوست باالي محل تزریق را از نظر وجود قرمزي، گرمی و درد .13

.در صورت وجود فلبیت، خط وریدي جدیدي را براي بیمار برقرار می کند .14

.ساعت کنترل و چارت می کند 4- 3عالئم حیاتی بیمار را هر .15

.بیمار را از نظر نوسانات قند خون کنترل می کند .16

.بعد از اتمام محلول تزریقی، وسایل و لوله ها را به طور مناسب دفع می کند .17

کار از قبیل ساعت شروع و اتمام تزریق، واکنش هاي بیمار در حین تزریق و مداخالت پزشکی و پرستاري را به صورت دقیق در مراحل انجام .18 .گزارش ثبت می کند

در کلیه مراحل پرستار دوم نقش شاهد وپایشگر را به عهده دارد ودر ثبت اطالعات وگزارش عوارض احتمالی مسئولیت دارد .19






):در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز کاتتر وریدمرکزي -cv lineخط کش - ست تغذیه وریدي

: منابع صحیح و دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار، دستورالعمل دادن دارو به روش تجربه بیمارستان



کیفیت





پرستاري






ایمنی





اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که سولفات منیزیوم با حضور دو .14 کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف سولفات منیزیمدستیابی به بهترین اثربخشی با رعایت اصول ایمنی در تزریق داروي پرخطر

:امنه د بهمن 22بیمارستان اورژانس وبخش زنان ،زایشگاه

:تعاریف پره .(سولفات منیزیم یک داروي صناعی است که جهت کاهش هیپرتانیون وجلوگیري از تشنج براي بیماران پره اکتدمپی استفاده می گردد

)حاملگی 20یون بعد از هفته سهیپرتان+ پروتئنوري+ ادم : ی سمپالاک

:خط مشی را با دقت ورعایت اصول ایمنی در شرایط مقتضی به بیمار تزریق می نمایند سولفات منیزیمداروي پرخطر بخش ها پرسنل بالینی

:رویه .مشخصات کامل بیمار و پرونده بیمار کنترل می نمایددستور پزشک ، ماما/ پرستاردو پس از دستور پزشک مبنی بر تجویز دارو، .1 .داده می شود ماما/ورد علت استفاده از دارو ومراقبت هاي مربوط به آن توسط پرستارآموزش به بیمار در م .2 .فولی جهت بیمار فیکس می شود دسون .3 .می گرددانجام ماماسولفات منیزم داشته که جهت تزریقات وریدي و عضالنی توسط 100CC ،gr50درهر %50ویال سولفات منیزیم .4قیق نموده و از طریق وز یا رینگر رترسسرم دک cc100ی صحیح را بر طبق دستور پزشک با پرستار دوز داروی در تزریق وریدي، .5

.دقیقه انفوزیون می کند 20میکروست آهسته در عرض توسط .(ساعت پس از شروع، ادامه می یابد این دارو به صورت عمیق عضالنی تزریق می گردد 24در تزریق عضالنی که تا .6

)می شود توسط پرسنل شاهد کنترل ي مسئول انجام و ماما/پرستار ٪50است که در صورت استفاده از ویال سولفات منیزیم در بازار دارویی موجود ٪10-٪20- ٪50سولفات منیزیم به صورت ترکیبات .7

،cc10 ماما/ر دو عضله ،توسط پرستاردر دو عضله و در صورت استفاده از ویالهاي رقیق تر به دلیل افزایش حجم دارو به طریقه شعاعی د .تزریق می گردد

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٤-PP-ML:کد دستنامه



در 100ccادرار در ساعت 25ccحداقل -1:پیش گیري از مسمویت دارویی به این شرح می باشد شرایط مصرف سولفات منیزیم و .8ز اقبل ) هبار در دقیق 14تا 12 حداقل : تنفس وجود تعداد: پرسیون تنفسی دعدم وجود -3وجود رفلکس پاتال - 2. ساعت 4عرض

.کنترل می گردد ماما/تزریق دارو این موارد توسط پرستار .بوده که بایستی هنگام تزریق این دارو در دسترس باشد ٪10آنتی دوت سولفات منیزیم ،گلوکونات کلسیم .9

. پرستار امضا می شود / در پایان گزارش پرستاري توسط دوماما .10 .در پرونده ثبت می شودعوارض ومشاهدات خاص عالوه بر اطالع به پزشک معالج کلیه .11 .رعایت می شود) یا مایعات NPO(ضمناّ رعایت رژیم غذایی مناسب طبق دستور پزشک .12

:عالئم مسمویت با سولفات منیزیم

از بین رفتن رفلکس پاتال -1

عدد در دقیقه 12کاهش تعداد تنفس به کمتر از -2

کاهش فشار خون به صورت ناگهانی-3

ساعت 4در 100ccکاهش حجم ادرار کمتر از -4

کاهش ناگهانی ضربان قلب جنین -5

ایست تنفسی -6

ایست قلبی -7

اطالع داده می معالج وبه پزشک متوقف شده یی دارواجراي دستور عالئم مسمویت ، هر گونه در صورت وجود .شود






: )در صورت امکان ( امکانات و تسهیالت مورد نیاز دستگاه کنترل فشار خون -چکش رفلکس زانویی

: منابع بیمارستانفارماکولوژي و تجارب

امضاء سمت گروه تدوینتائید

کنندگان امضاء سمت

یاسر ریونديمسئول واحد بهبود کیفیت


عطیه مهین جعفرآباديسرپرستار اورژانس

طلعت سلیمانی

مدیر خدمات پرستاري

زهرا قاسمیسرپرستار

اطفال

مرتضی صالحی

مدیر داخلی

سرپرستار عشرت جمعیتیCCU


ماما مسئول زهرا سبزه


حمید ذوالفقاريکارشناس

مسئول ایمنی




اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که میزوپروستول با حضور دو کارشناس . 15 :دفه پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

حفظ حیات وایمنی مادر ونوزاد هنگام تجویز داروي میزوپروستول

: دامنه

بخش زایشگاه

: خط مشی

را با رعایت اصول استاندارد و ایمن انجام می دهند تجویز قرص میزوپروستول بخش زایشگاه بالینی پرسنل

:رویه

.شودتحویل و تحول میقرارداشته در هر شیفت گنجه دارو هاي خاصدرون قرص میزوپروستول-1

ودستور در پرونده درج می گردد قرص میزوپروستول توسط پزشک تجویز-2

.شودتوسط دو ماما چک میتور پزشک دس -3

گیرد انجام میماما توسط دو دستور دارویی يافرایند محاسبه و اجر -4

.گرددي تزریق میکشیده و آماده مسئول يدارو توسط ماما-5

.شودي تزریق توسط هر دو ماما کنترل میقبل ازدادن دارو مجدد دوز و نحوه-5

.توسط ماما در پرونده ثبت و موارد غیر طبیعی به پزشک گزارش می شود)عالیم حیاتی بیماربه ویژه درجه حرارت -6

توسط ماما انجام می شود مانیتورینگ قلب جنین در مواقع کاربرد جهت القاء زایمان-7

توسط ماما انجام می شود کنترل مادراز نظر خونریزي در کاربرد جهت سقط درمانی-8

میکروگرم می باشد1000استفاده از مزوپرستول در کنترل خونریزي بعد از زایمان طبق دستور پزشک و حداکثر دوز قابل استفاده-9

نوشته می ماماي مسئول توسط اقدامات درمانی پرونده در قسمت اقدامات دارویی برگه گزارش)میزوپرستول با حضوردو ماما داده شد (جمله-10 شود

انجام می شود ماماي ناظر اء مورد فوق توسطمهر و امض.-11

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٥-PP-ML:کد دستنامه



تورم صورت، پوستی، راش نفس، تنگی لرز، اسهال، سردرد ،تب، استفراغ، تهوع، :از از قرص میزوپروستول عبارتند استفاده احتمالی وارضع .است تر شایع سیستمیک مصرفبا و بوده دوز به وابسته عوارض این که رحم حد از تحریک بیش سندرم و خون فشار تغییر گرگرفتگی،

باشدمیکروگرمی موجود می 200و 100قرص میزوپروستول در دوزهاي






: )در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز فشارسنج -ترمومتر -گنجه دارویی

: منابع ، داروهاي ژنریک ایرانتجربه بیمارستان

امضاء سمت گروه تدوینتائید

کنندگان امضاء سمت




طلعت سلیمانی

مدیر خدمات پرستاري


اطفال

مرتضی صالحی

مدیر داخلی










آلفا با F2اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که داروي پروستاگالندین .16 حضور دو کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف الفا F2حفظ حیات وایمنی بیمار در رابطه با تزریق داروي پرخطر پروستاگالندین

: دامنه

بخش زایشگاه

:تعاریف

:پروستاگالندینهاي مختلف سلولی تاثیرات متنوع زیادي در هاي شیمیایی در داخل بدن هستند که با تاثیر بر روي گیرنده ها یکی از مهمترین واسطه پروستاگالندین

آلفا، F2,E2نند پروستاگالندینها داراي انواع مختلفی ما. پروستاگالندینها مولکول لیپیدي بیست کربنه بوده ساختاري شبیه کلسترول دارند. بدن دارندPGI2 و غیره هستند.

:هااثر پروستاگالندینموجب ) مانند بروفن(هاي التهاب می باشند و مهار ساخت آنها توسط داروهاي ضد التهاب غیر استروئیدي ها یکی از مهمترین واسطه پروستاگالندین

ان، افزایش حرکات روده، بهبود دفاع مخاطی معده و افزایش جریان ها همچنین در انقباض رحمی در هنگام زایم این واسطه. کاهش التهاب می شود .خون کلیوي نیز نقش دارند که این نقشها مبناي ساخت داروهاي متعددي قرار گرفته است

: خط مشی انجام می دهند رعایت اصول استاندارد وایمنرا با F2تجویز آمپول پروستاگالندین پرسنل بخش زایشگاه

:رویه .شوددر یخچال نگهداري می F2آمپول پروستاگالندین -1

.شودتحویل و تحول میدر هر شیفت F2آمپول پروستاگالندین -2

.گردد می و دستور کتبی در پرونده درج توسط پزشک تجویز F2آمپول پروستاگالندین -3

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٦-PP-ML:کد دستنامه



.شودوسط دو ماما چک میت در پرونده دستور پزشک -4

.گرددي تزریق میکشیده و آماده ولي مسئدارو توسط ماما-5

.شودي تزریق توسط هر دو ماما کنترل میدوز و نحوه اقبل از تزریق دارو مجدد-6

.شودتزریق می ي مسئول دارو توسط ماما-7

تورم صورت، پوستی، راش نفس، تنگی لرز، اسهال، سردرد ،تب، استفراغ، تهوع، :از عبارتند ها از پروستاگالندین استفاده احتمالی عوارض .است تر شایع سیستمیک با مصرف و بوده دوز به وابسته عوارض این که رحم حد از تحریک بیش سندرم و خون فشار تغییر گرگرفتگی،

.باشددر بخش موجود نمی F2الزم به ذکر است در حال حاضر آمپول پروستاگالندین




مسئول ایمنی بیمارکارشناس


) :در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز یخچال

:منابع داروهاي ژنریک ایران – تجربه بیمارستان





مدیر خدمات پرستاري طلعت سلیمانی


اطفال











اجراي دستورات پزشک در رابطه با تزریق ایمن خون و فرآورده هاي خونی با .17 حضور دو کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف ایمنی وحفظ حیات بیمار ي که به دالیل مختلف در معرض دریافت فراورده هاي خون می باشد


:تعاریفدر واقع . همو به معناي خون و ویژالنس به معناي مراقبت است و هموویژالنس به معناي مراقبت از خون به کار می رود :هموویژالنس

.مراقبت از دریافت کنندگان خون و فرآورده هاي خونی در مقابل عوارض ناخواسته ناشی از انتقال خون استهموویژالنس به معناي

فرآورده خونی ایمن جهت انتقال ظرف استاندارد : کلدباکس

:خط مشیبا رعایت دفیف وایمن اصول را فرآورده هاي خونی مراحل مختلف دستور پزشک تا پایش بیمار بعد از ترانسفوزیو نکلیه پرسنل بالینی بیمارستان

هموویژیالنس انچام می دهند

:رویه ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دادن کلی مقررات تبیین“هی یا پروسیجر صحیح مطابق با خط مشی دگانه دارو 5اصول .1

.رعایت می شود .مام مراحل رعایت می شودبهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در ت .2 نمایدمی تکمیل فرم درخواست مرتبط راو نمودهدرج در پرونده رادستور تزریق فرآورده خونی پزشک معالج .3 چک می شود فرم درخواست و شده چک در پرونده و پرستار شاهد دستور پزشک توسط پرستار مسئول .4تعیین گروه خونی انندم( .در خواست وانجام می گردد توجه به نوع فرآورده خونی مورد تقاضا آزمایشات الزم پیش از انفوزیون فرآورده با .5

)و کراس مچ .فرم درخواست فرآورده خونی طبق فرمت هموویژالنس ارسال و فرآیند تحویل توسط آزمایشگاه انجام می شود .6ا هنگام درخواست ،نمونه گیري ومراحل مختلف رکنترل هاي الزم تورالعمل شناسایی صحیح بیماردسپرستار مسئول بیمار طبق .7

.ترانسفوزیون انجام می دهد

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٧-PP-ML:کد دستنامه



) .به هیچ وجه همراه بیمار یا سایر اشخاص عیر مسئول در این فرایند حساس مشارکت داده نمی شوند(فرآورده خونی توسط کمک بهیار .8 .بخش مربوطه تحویل می شودپرسنل مسئول در کلدباکس از آزمایشگاه تحویل و به درون

انجام می بررسی فرآورده خونی از لحاظ ظاهر و نشت فرآورده خونی و تطابق گروه خونی فرآورده با گروه خونی بیمار توسط دو پرستار .9 پذیرد

.گرفته می شود خط وریدي مطمئن از بیمار، رت نیازدر صو یا وکنترل شده مسیر وریدي براي تزریق فرآورده خونی .10 .گردد طبق فرمت هموویژالنس کنترل و ثبت می ،فوزیونترانسبعد از حین و ،قبل بیمار عالیم حیاتی .11می انجام توجه به عالیم حیاتی و کنترل بیمار از نظر حساسیت و واکنش فرآورده خونی با فوزیون فرآورده به آهستگی وترانس در ابتدا، .12

...)تنگی نفس و بروز راش هاي جلدي کمردرد(.شود پرستار مسئول در صورت بروز عالیم بالفاصله ترانسفوزیون قطع ومراتب رابه اطالع پزشک معالج می رساند .13 .بیمار انجام می شود مستمر در پرونده بطور عالیم حیاتی پایش و ثبت .14 .بررسی می گردد ورده براي بیمارفوزیون فرآترانسزمان تزریق و طول مدت پایش و ثبت .15 .نیز مورد توجه می باشد واکنش هاي دیررس و تاخیري بیمار پایش و ثبت .16 تکمیل و یک نسخه آن بهآزمایشگاه ارسال می گردد ... فرم هاي مختلف ترانسفوزیون ،ثبت عوارض و .17





:ارزیابی اجراروش ماه 3بوسیله چک لیست کنترلی پایش دوره اي هر

) :در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز کلدباکس -فرم هاي هموویژالنس

: منابع دستورالعمل هاي هموویژالنس -، دستورالعمل دادن دارو به روش صحیح و دستورالعمل شناسایی صحیح بیمارتجربه بیمارستان



کیفیت





پرستاري






ایمنی





با ) KCL(اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که داروي کلرور پتاسیم .18استفاده از رهنمودهاي ارائه شده از سوي سازمان بهداشت جهانی انجام گرفته و در

پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف

حفظ ایمنی بیمار رساندن خطر وبا به حداقل صحیح دستور دارویی پرخطر انجام


:تعاریفمرگبار است و هر جا موضوع تزریق آن مطرح است منظور انفوزیون و یا در پاره اي موارد ) مستقیم(پتاسیم کلراید به صورت وریدي :نکته مهم

تجویز خوراکی آن می باشد

:خط مشیآموزش دیده وبا حساسیت ویژه تا تزریق داروي کلرور پتاسیم تجویز مراحل چند گانهدر وپزشکان هابخش پرسنل بالینی ، داروخانه پرسنل کلیه

ورعایت اصول ایمنی انجام وظیفه می نمایند

:رویه

.رعایت می شود ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دادن کلی مقررات تبیین“گانه داروهی صحیح مطابق با خط مشی 5اصول .1 .بهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در تمام مراحل دارودهی رعایت می شود .2مثل داروهایی درمورد شود داري می خود دارویی مخفف نوشتن از و شده نوشته کامل و خوانا پزشک توسط دارویی دستورات کلیه .3

آن دستور عالوه برپرستار به صورت شفاهی با پزشک چک می شود و پتاسیم کلراید که دوز آن و نحوه تزریق آن مهم است توسط .مکتوب پزشک توسط دو پرستار چک می شود

داده تلفنی دستورمواردي که در بخصوص( یا نوشته تلفظ در ابهام نوع هر صورت در. دنپرستار دستور پزشک را کنترل می کنهر دو .4مجددا با پزشک پرستار مسئول قبل از اجراي دستور ) دارو را در پرونده ثبت نموده باشد دستورپزشک بدون حضور پرستار یا شده

تماس می گیرد می زده مشابه داروهاي تفکیک جهتکه (شده تعریف ازپیش متفاوت رنگی به اتیکت هاياز ویال قبل از کشیدن دارو پرستار هر دو .5

.می نمایندپتاسیم کلرایدتوجه کلرورونیز لیبل خود ویال ) شود .می نمایندآن توجه ) رسوب و تغییر رنگ(شکل ظاهري قبل از تجویز دارو به تاریخ باز شدن ویال و پرستار هر دو .6

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٨-PP-ML:کد دستنامه



. با نظارت پرستار شاهد انجام می شود و در پرونده ثبت و توسط هر دو پرستار امضاء می شودتوسط پرستار مسئول وتزریق دارو .7در اولین روز کاري نسبت به داروهاي پر خطر و را اساتید و مربیان ،دانشجویان -رودوپرسنل جدید السئول شیفت یا سرپرستار پرستار م .8

نماید محل قرارگیري آن توجیه می .ویال پتاسیم کلراید به عنوان داروي بسیار پر خطر در محل جداگانه از سایر داروها نگهداري می شوند .9

ل ایجاد تغییر در بسته بندي وبه دلیل احتما Labeling دارو و نیز احتمال شباهت هاي دارویی، شناخت قبلی از

می تواند منجر به بروز اشتباه شده و عواقب ظاهر فرآورده کفایت نمی کند و عدم توجه به مندرجات روي آن .ناگواري در پی داشته باشد






):در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز جایگاه مناسب و دور از سایر داروها در اتاق دارویی

: منابع شناسایی صحیح بیمار، دستورالعمل دادن دارو به روش صحیح و دستورالعمل تجربه بیمارستان



کیفیت





پرستاري






ایمنی





اجراي دستورات پزشک در رابطه با این که دوزهاي کودکان با حضور دو .19 کارشناس پرستاري انجام گرفته و در پرونده ثبت و تایید می گردد

:هدف و ایمنی بیمار حفظ اثربخشی دارو با کودکان تزریق موثر براي انجام

:دامنه کودکان،اورژانس وبیماران کودكهاي بخش

:تعاریفعلی الخصوص در مورد کودکان که و بوده ضدباکتري هاي نگهدارنده حاوي هستند که هایی ویال صحیح، تعریف یک در :دوزي چند هاي ویال

مورد ي سازنده، کارخانه ي توصیه طبق می بایست و گیرند قرار مصرف مورد چندین بار است ممکن دوز هاي کمی در هرنوبت مورد نیاز است ...)سدیم کلراید، لیدوکائین، پتاسیم کلراید و ، انسولین برخی آنتی بیوتیک ها،مانند( گیرند قرار استفاده

:خط مشی استاندارد بهترین شرایط دارو دادن رابا حفظ اثربخشی ونگهداري باقیمانده دارو انجام می دهندرعایت نکات ضمن تمامی پرسنل بخش

:ویهر .رعایت می شود ”صحیح نحوه به تزریقی و خوراکی داروهاي دادن کلی مقررات تبیین“گانه داروهی صحیح مطابق با خط مشی 5اصول .1

.بهداشت دست با توجه به راهنماي بهداشت دست در تمام مراحل دارودهی رعایت می شود .2

پزشک معالج دستور دارویی را در پرونده ثبت می نماید .3


.و اصول نگهداري دارو توجه می نماید یخچال استفاده از دارو به دستورات کارخانه سازنده دارو، دماي ازپرستار قبل .5

رو به ساعت وتاریخ قید شده توسط ي ویال به صورت خوانا ثبت می شود و هنگام استفاده از داویال قبل از انجام تزریق رو شدن باز تاریخ .6 پرستار قبلی توجه می شود

.تزریق براي بیمار انجام شده و گزارش تزریق در پرونده ثبت می شود .7

01/03/1394: تاریخ ابالغ 30/02/1394: تاریخ بازبینی 4: دفعات بازبینی ٠٨٩-PP-ML:کد دستنامه



.واکنش هاي ناخواسته دارویی به پزشک و سیستم فید بک داده می شود .8

.ستاري ارسال می شودبراي دارو مورد نظر پر شده و به دفتر پر) ADR(فرم واکنش هاي ناخواسته دارویی .9







):در صورت امکان(امکانات و تسهیالت مورد نیاز یخچال مجهز به دماسنج

: منابع دارو به روش صحیح و دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار، دستورالعمل دادن تجربه بیمارستان



کیفیت





پرستاري






ایمنی





ایمنی بیمارچک لیست کنترلی خط مشی هاي .20 ..............تاریخ پایش

ضعیف متوسط خوب عالی عنوان خط مشی ردیف

ایمنی فرهنگ ارتقاي منظور به مدیریتی منظم بازدید انجامآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 1 براساس دستورالعمل ها، فرصت ارتقاي جهت مداخله اعمال و سیستم در موجود خطرات شناسایی بیمار،

است؟ بیمار ایمنی مدیریتی بازدیدهاي

مطلوب و مناسب استریلیزاسیون و ضدعفونی انجام از اطمینانآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 2 است؟ ها آن کاربرد از قبل مجدد استفاده قابلیت با پزشکی وسایل تمام

منظور به فوري استریلیزاسیون و ضدعفونی از اطمینانآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 3 است؟ استریل پروسیجرهاي یا جراحی عمل انجام در تاخیر از جلوگیري

یک هیچ که شناسه 2 با حداقل بیماران شناسایی از اطمینانآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 4 انجام از قبل )خطر معرض در هاي گروه و اسمی تشابه در موارد ویژه به( نباشد بیمار تخت یا اتاق شماره شامل

است؟خونی ها فراورده و خون تزریق یا و دارو تجوبز تشخیصی، درمانی، پروسیجر هرگونه

pani(بحرانی موارد اینکه از اطمینانآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 5 c val ue (طور به از و بیمارستان میشوند رسانیده معالج پزشک اطالع به مجدد چک از قبل بالفاصله و شوند می بازنگري منظم

است؟ نماید می حاصل اطمینان خصوص، این در سریع رسانی اطالع جهت الزم ارتباطی هاي کانال بودن باز

به پاراکلینیک هاي تست معوقه نتایج اعالم و رسانی اطالعآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 6 است؟ بیمارستان از ترخیص از بعد آنان مراقبان و بیماران

؟است ها دست بهداشت رعایتآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 7

تمامی مناسب استریلیزاسیون و ضدعفونی تمیزي، از آیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی اطمینان 8 است؟ پر خطر ي ها بخش و واحدها بر خاص تاکید با تجهیزات

با مخدرها تمام که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 9 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور

وریدي دیگوکسین که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 10 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور با

حضور با انسولین که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 11 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو

آنتی دوز اولین تزریق اینکه با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 12 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور با وریدي بیوتیک هاي



وریدي کامل تغذیه که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 13 است؟ گردد می تائید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور با

با منیزیوم سولفات که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 14 است؟ گردد می تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور

با پروستول میزو اینکه با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 15 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور

داروي اینکه با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 16 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور با آلفا F2 پروستاگالندین

فرآورده و خون ایمن تزریق با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 17 است؟ میگردد تایید و ثبت پرونده در و گرفته پرستاري انجام کارشناس دو حضور با خونی هاي

کلرور داروي که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 18 پرونده در گرفته و انجام جهانی بهداشت سازمان سوي از شده ارائه هاي رهنمود از استفاده با )KCL(پتاسیم

است؟ میگردد تایید و ثبت

با کودکان هاي دوز که این با رابطه در پزشک دستورات اجرايآیا عملکرد کارکنان مربوطه منطبق با خط مشی 19 است؟ گردد می تایید و ثبت پرونده در و گرفته انجام پرستاري کارشناس دو حضور



بهمن گناباد جهت کد نویسی 22ستان رنام هاي اختصاري واحد هاي بیما.21 واحد هاي غیر بالینی

نام اختصاري نام انگلیسی نام فارسی ردیف

Policies and Procedures PP خط مشی و روش ها 1 Processes PR فرآیندها 2 Indicators IN شاخص ها 3 Blood Transfusion BT انتقال خون 4 building and facility BF تاسیسات و ساختمان 5 Committees CO کمیته ها 6 CSR CS واحد استریلیزاسیون مرکزي 7 Environmental Health EH بهداشت محیط 8 Hospital Infections HI عفونت هاي بیمارستانی 9

Human Resource HR منابع انسانی 10 Information Technology IT تکنولوژي اطالعات 11 Laboratory LA آزمایشگاه 12 Laundry room LR رختشویخانه 13

14 ، 40-30،مدیریت مالی30-0مدیریت و رهبري

Management and Leadership ML 100-70، ایمنی بیمار70-40هدایت یکپارچه

Medical Documents MD مدارك پزشکی 15 Medical Engineering ME مهندسی پزشکی 16 Medication Managing MM مدیریت دارویی 17 Nursing Management NM مدیریت پرستاري 18 Nutrition Unit NU واحد تغذیه 19 Occupational Health OH بهداشت حرفه اي 20 Patient Rights PR حقوق گیرندگان خدمت 21 Physiotherapy PH فیزیوتراپی 22 Procurement Unit PU واحد تدارکات 23 Radiology RA تصویريطب 24 Quality Improvement QI بهبود کیفیت 25 Waste Management WM مدیریت پسماند 26

واحد هاي بالینی

نام اختصاري نام انگلیسی نام فارسی ردیف

CCU CC سی سی یو 1 Dialysis DI دیالیز 6 Emergency EM بخش اورژانس 8 ICU IC آي سی یو 2 Internal Medicine IM داخلیبخش طب 7 NICU NI ان آي سی یو 3 Obstetrics OB بلوك زایمان 9

Operating Room OR اتاق عمل 11 Pediatric PE اطفال 4 Psychiatry PS بخش روان پزشکی 5

ENT( Surgery SUزنان، (واحد هاي جراحی 10

خط مشی های ایمنی بیمار

Healthcare

Transcript of خط مشی های ایمنی بیمار