Брахитерапия при раке простаты. Некоторые аспекты качества жизниД.м.н., профессор Арутюнян Е.С., МЦ “Авагян”, клиника лазерной и эндоскопической урологии

……когда пациент впервые слышит о наличии у себя злокачественного новообразования, у него создается ложная уверенность в том, что он знает от чего может умереть, забывая, что есть тысяча других причин…., которых

он должен остерегаться… Осознание ложности данной “неизбежности” приходит значительно позже, когда выбор метода лечения уже

осуществлен и, к сожалению, не в пользу качества жизни…..

е.с.а.

Fitzhugh Mullan, M.D. is the Murdock Head Professor of Medicine and Health Policy at the George Washington University School of Public Health and a clinical Professor of Pediatrics at the George Washington Univesity School of Medicine. 

“….выживание … начинается от точки окончательного диагноза, потому что это время, когда пациент вынужден противостоять собственной смерти и управлять “механизмами”, которые становятся

частью как немедленной действительности, так и долгосрочного будущего.”

Проблемы в целом

Связанные с лечениемСвязанные с диагнозом

Качество Жизни

Качество жизни — понятие, используемое в социологии, экономике, политике, медицине и некоторых других областях, обозначающее оценку некоторого набора условий и характеристик жизни человека, обычно основанную на его собственной степени удовлетворённости этими условиями и характеристиками. Оно является более широким, чем материальная обеспеченность (уровень жизни), и включает также такие объективные и субъективные факторы, как состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни, условия окружающей среды, питание, бытовой комфорт, социальное окружение, удовлетворение культурных и духовных потребностей, психологический комфорт и т. п

Оценка качества жизни может:

Предоставить данные, которые помогут как пациенту, так и врачу принять решение о тактике лечения и правильного распределения ресурсов Помочь в оценке результатов различных методов леченияВыявить пациентов, с благоприятным прогнозом лечения.Примерно 1: 4/1: 3 больных раком испытывают клиническую тревогу

Prietman and Baum (1978) Quality of life is the best predictor of prognosis in many cases, as opposed to tumour size, reductions etc. Studies are numerous on this point

Качество жизни

Основные домены

1.Психологический2.Социальные3.Профессиональные4.Физические

Типичные элементы

1.Депрессия / Беспокойство / Корректировка болезни

2.Личные отношения, сексуальный интерес, социальная активность

3.Работа, домашнее хозяйство4.Боль / мобильность / сон / сексуальное

функционированиеОбратите внимание, что врачи чаще всего основываются на физическои домене

Почему доктора не “измеряют” качество жизни ?

Они предполагают, что клиническое решение достаточноПросто не знают какой именно тест использовать для определения качества жизниПредполагают, что это займет слишком много времениДумают, что пациент может расстроитсяНе знают как анализировать тестНе могут интерпретировать результатыИсследование Госпиталя Charing Cross: только 1,6 консультантов утруждают себя в том, чтобы определить степень депрессии пациента.

“…пусть будет доволен и еще спасибо скажет, что “Я” его от рака вылечил!”

Качество жизни не Проблема!!!

HRQOL - Качество жизни (связанное со здоровьем) - является первым и самым важным условием выбора тактики лечения рака простаты у мужчин (JUrol 2003) Опрос, проведенный AUA (2000) 1000 мужчин

74% мужчин старше 50 лет “боятся”определения ПСА ввиду возможных побочных эффектов лечения РПЖ. Они боятся даже биопсии простаты

“страусиная тактика”

Биопсия Простаты - прошлое и настоящее1.Открытая биопсия2.Трансперинеальная игольная аспирация3.Трансректальная биопсия4.Трансперинеальная биопсия5.Трансректальная биопсия с УЗИ наведением ректальным

датчиком6.Секстантная биопсия7.Двойная секстантная биопсия8.8-10 кор биопсия9.Обьем-зависимая/сатурационная биопсия10.МРТ биопсия11.Когнитивная биопсия12.Фузионная биопсия

19001930 1989 1998 2000 2002 2003 20051937 1950 1986

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2008

Венская номограмма/сатурационная биопсия

Венская номограмма предложена для повышения вероятности выявления рака простаты и основана на заборе 6-18 биоптатов из латеральной периферической зоны в зависимости от возраста обьема железы с целью выявления рака у лиц молодого возраста с большими размерами железы и избегания клинически незначимых раков у старшей возрастной группы.Данная номограмма имеет 36.7% вероятность детекции рака простаты в сравнении с 22% и10% частотой выявляемости при первой и повторной биопсии соответственно, когда производится протокольная секстантная биопсия плюс два биоптата из промежуточной зоны.Естественно увеличением числа взятых биоптатов можно увеличить выявляемость в том числе клинически не значимых случаев рака простаты.Наряду с этим нельзя недооценивать значение обьем-зависимой сатурационной биопсии в ранней диагностике рака простаты с высоким злокачественным потенциалом в ранней стадии.

Почему МРТ-направляемая биопсия ?На протяжении последних двух десятилетий трансректальная биопсия простаты с использованием трансректального ультразвукового наведения использовалась как альтерантива слепой биопсии простаты с целью повышения выявляемости рака простаты.Однако в настоящее время ее можно считать”слепой”, ибо разрешающая способность ультразвука в особенности очень маленьких образований простаты ограничена. Кроме того тенденция забора биоптатов из периферической зоны сопряжена с вероятностью 30-40% упущения рака в передней зоне, межуточной зоне, а также в зоне апекса. Сегодня перед нами встает задача обнаружения ранней стадии рака простаты, когда он представлен очень маленьким очажком, который невозможно идентифицировать при помощи только ультразвука.Чаще всего эти очаги не являются жизненно опасными, но с другой стороны некоторые обладают достаточно выраженным злокачественным потенциалом.Вот почему тщательная верификация вида опухоли является самым важным аспектом интереса как пациента, так и врача. Ибо выводы, исходящие из данных биопсии ведут к совершенно уникальной и индивидуальной тактике лечение для каждого пациента

Основные моменты МРТ биопсии простаты

При современном оснащении биопсия простаты может быть произведена в ходе МРТ непосредственно из предполагаемых очагов рака простатыВ подобном случае достаточно проведение забора 2-3 биоптатов вместо 12-14 игольных образцов как при трансректальной биопсии с ультразвуковым наведением или более того сатурационной биопсииПроцедура таргетной биопсии переносится пациентом неизмеримо более комфортной, нежели традиционная трансректальная биопсия с ультразвуковым наведениемПроцедура может быть проведена вместо ультразвуковой биопсии либо после нее с целью уточнения полученных результатов.

Фузионная Биопсия Простаты “21 Век”

Артемида была греческой богиней охоты; имя был применено для для обозначение нового устройства “охоты” за раком простаты. Концепция устройства основана на работах, которые проводились в течение последнего десятилетия в Robarts Research Institute in London, Ontario, Canada, под руководством Aaron Fenster, Ph.D. В Робартс, прототип был построен и описан в 2008 году. Eigen Corp. имеет лицензию на патенты от Робартс и полученные маркетинговые права. В настоящее время коммерческая версия Артемиды показано здесь и, скорее всего, претерпит изменения (т.е., модернизации аппаратного обеспечения в программное обеспечение и миниатюризация) в будущем.

Этапы фузионной биопсии

1.Устройство Артемида состоит из 3 основных частей: “отслеживающей руки”, монитора, и рабочей станции.

2.Вкратце, используется условная единица изображения трансректальной УЗИ которая переносится в рабочую станцию.

3.Отслеживающая рука придает ультразвуковому зонду соответствующее положение, что позволяет осуществить захват отсканированного изображения простаты в процессор.

4.С подачи ультразвукового, на мониторе создается 3D реконструкция простаты в реальном режиме времени.

Этапы фузионной биопсии простаты

A presentation of the initial Artemis experience at UCLA, establishing the biopsy-tracking accuracy of the device, was presented at the Annual Meeting of the American Urological Association, San Francisco, CA, May, 2010.

Проблемы с Существующей Классичесой шкалой по Глисона 1966г.

Оценка 2-5 в настоящее время более не принимается в таком виде и с такими параметрами, какими их определял Gleason как 6 баллов. Они теперь оцениваются как 7 баллов. Современная оценка Gleason 6 баллов рака имеет лучший прогноз, чем исторический.

Комбинация баллов Gleason в 3-ю группу (6,7,8-10) используется чаще для прогностических и терапевтических целей, в тоже время 3+4=7 vs. 4+3=7 и 8 vs. 9-10 имеют очень разные прогностические значения.

На практике наименьшим значением в оценке в настоящее время является 6, однако это уже не по шкале от 2 до 10. Это приводит к логическому пока неправильному предположению у части пациентов, что их рак находится в средней части шкалы злокачественности, и усугубляет страх перед диагнозом. Создается убеждение, что стадия рака является серьезной, таким образом, приводит к ожиданию, необходимости лечения.

Новая Современная Система Градации Рака Простаты

Слева на право:

1ый Ряд: Близко расположенные равномерные по размеру и форме, большие железы; Большая вариабельность размеров и форм желез, некоторые клубящийся; Единые среднеразмерные железы; переменность размеров желез

2-й ряд: Иногда тангенциально расположенные секционные железы среди хорошо образованных мелких желез; Иногда тангенциальные секционные железы среди хорошо образованных желез с открытым просветом;Спина к спине расположение дискретных желез; Ветвление желез

3-й ряд: Большие нерегулярные решетчатые железы с хорошо сформированными просветами; Нерегулярные решетчатые железы с щелевидными просветами гломерулярные структуры и конденсированные железы;Нерегулярные решетчатые железы с маленькими круглыми просветами; Маленькие круглые решетчатые железы

4-й ряд: Плохо образованные железы с расположенными по периферии ядрами; Небольшие плохо образованные железы; Конденсированные плохо образованные железы

5-й ряд: Пласты рака; Пласты рака с образованием розетки; Небольшие гнезда и шнуры опухоли с четкими, разбросанными вакуолями; Отдельные клетки

6-я ряд: Гнезды и шнуры клеток с только смутной попыткой формирования пластин; Твердые гнезда рака; Твердые гнезда с некрозом; Решетчатой железы с центральным некрозом

18

Классическая шкала 1966г. ISUP 2005г.

Предложение по новой системе оценкиДля решения вышеуказанных недостатков, новая 5 Ступенчатая Система Групп основана на исследовании >20,000 случаев рака простаты, леченых методом радикальной простатэктомии и >5,000 случаев леченных методом лучевой терапии

• Grade Group 1 (Gleason score ≤6) – Только отдельные дискретные хорошо сформированные железы

• Grade Group 2 (Gleason score 3+4=7) – Преимущественно хорошо сформированные железы с меньшим компонентом плохо сформированныйх/ плавленых / решетчатой желез

• Grade Group 3 (Gleason score 4+3=7) – Преимущественно плохо сформированные / слитные / решетчатые железы с меньшим компонентом хорошо сформированных желез†

• Grade Group 4 (Gleason score 8) - Только плохо сформированные / слитные / решетчатые железы или преимущественно хорошо сформированые железы с меньшим компонент отсутствия желез †† или преимущественно отсутствием желез с меньшей компонентом хорошо сформированных желез ††

• Grade Group 5 (Gleason scores 9-10) – Отсутствие формирования желез (или некроз) с или отсутствием плохо сформированных/криброзных/слитных желез либо отсутствием их†† For cases with >95% poorly-formed/fused/cribriform glands or lack of glands on a core orat RP, the component of <5% well-formed glands is not factored into the grade†† Poorly-formed/fused/cribriform glands can also be a more minor component

Введены поправки, касающиеся различных вариантов степеней Глисона, определения первичного и вторичного компонента Глисона. В отчете гистологического исследования должна быть отражена информация не только о первичной и вторичной степенях Глисона, но и о третичной - в случае ее обнаружения.Подтверждена взаимосвязь третичного показателя Глисона со степенью распространенности патологического процесса и частотой возникновения рецидивов после радикальной простатэктомии. Hattab E. проанализировал клинические случаи 228 пациентов, у которых сумма баллов по шкале Глисона была равна 7 (3+4 или 4+3) и выявлен третичныи показатель Глисона 5, занимающий менее 5% всего объема опухоли. Было установлено, что присутствие третичного показателя Глисона коррелировало с коротким временем до возникновения биохимического рецидива.

Модифицированная шкала по Глисону ISUP 2005г.

Модифицированная шкала по Глисону ISUP 2005г.

Третичный показатель Глисона не учитывается при сумме 8-10Данный показатель имеет клиническое значение при сумме балов 6, и 7.Материал биопсии: сдвиг наиболее частой суммы баллов по шкале Глисона с 3+3=6 на 3+4=7aПрепарат после простатэктомии: сдвиг наиболее частой суммы баллов по шкале Глисона с 3+3=6 на 3+4=7a и 4+3=7b Совпадение между материалом биопсии и операционным материалом: 80%

Helpap & Egevad, Urologe 2007 46:59-62

Прогностическое значение третичного Глисона

Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина, ОГНЕРУБОВА И. Н. Диссертация на темуТРЕТИЧНЫИ ПОКАЗАТЕЛЬ ГЛИСОНА И СВЕРХМАЛЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОГО СПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА КАК ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РЕЦИДИВА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОИ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. 2014

Частота третичного показателя Глисона в образцах опухоли предстательной железы после радикальной простатэктомии составляет 32,1%. Третичный показатель Глисона в 45,1% случаев занимает < 5% объема опухоли, в 54,9% - ≥ 5% объема опухоли.Присутствие третичного показателя Глисона служит биологической характеристикой агрессивности опухоли: увеличивает риск экстрапростатического распространения в 3,5 раза (в 58,8% случаев по сравнению с 38,0%), врастания опухоли в семенные пузырьки – в 1,9 раза (в 27,5% случаев по сравнению с 11,1%), метастатического поражения регионарных лимфатических узлов – в 2,8 раза (в 21,6% случаев по сравнению с 2,8%) (р<0,05).Риск развития биохимического рецидива увеличивается в 3,0 раза у пациентов с наличием третичного показателя Глисона (61,1%) по сравнению с пациентами, у которых третичный показатель Глисона отсутствует (23,7%) (р<0,001). При локализованном раке предстательной железы (pT2a-cN0M0) наличие третичной градации Глисона является статистически значимым фактором неблагоприятного прогноза – повышение риска развития биохимического рецидива при наличии третичного показателя Глисона составляет 100% по сравнению с 17,5% - для больных без третичного показателя в опухоли (р<0,001).

PIVOT (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial)

Проведена рандомизация мужчин младше 75 лет Сравнивалась общая и рак свободная выживаемость при радикальной простатэктомии против активного наблюдения. Исследовались все первичные причины смертности.Исследовано 731 мужчинМедиана наблюдения 10 летРазличие от Скандинавского исследования

наблюдалось тоже самое, но в эпоху скрининга ПСА

Wilt et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med, 367, 2012Bill-Axelson A et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 364, 2011

PIVOT (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial)

47% (171/364) мужчин скончались из числа пересших радикальную операцию vs. 49.9% (183/367) находившихся на наблюдении5.8% (21) мужчин перенесших радикальную простатэктомию скончались от РПЖ vs. 8.4% (31) находившихся на активном наблюденииПо существу НЕТ разницы между двумя данными группами

Хирургическое лечение ассоциировано со снижением всех причин смертности у пациентов с PSA>10 и возможно умеренной и высокой группы риска

Wilt et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med, 367, 2012Bill-Axelson A et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 364, 2011

ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment)

Рандомизированное Контролируемое Исследование эффективности лечения в ВеликобританииПриняло участие более 550 центров (около 450,000 мужчин), рандомизация проводилась в восьми регионах Великобритании (2002-2008).Более 1500 из около 3000 пациентов РПЖ рандомизировано из более чем 10,000 с повышением PSA из 111,000 обратившихся в клиники, на проведение активно выжидательной тактики, облучения или хирургическое лечение.Конечная точка CSS (рак специфическая выживаемость) в течении 10 летИсследовалось также множество конечных точек включая анализ QOL.

Donovan et al. Prostate testing for cancer and treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess 2003; 7:14

ЗаключениеИсследование психологического влияния скрининга на подгруппу показало, что 10% мужчин испытывают высокий уровень дисстресса в течении более чем 3-х месяцев после биопсии простаты (22/227), хотя большинство реагировали относительно спокойно.Риск рака простаты при повышенном ПСА был ниже у пациентов с СНМП (особенно ночная поллакиурия) или при снижении ПСА на 20% при повторном определении до биопсии. Мужчины 45-49 лет реже обращаются в клинику для определения ПСА (442/1299) с уровнем детекции рака 2,3% (10/442)Авторы предполагают, что данное исследование поможет решить скрининга рака простаты дебаты, определить оптимальное лечение для локализованного заболевания и сбора фактических данных для улучшения мужского здоровья

Быть или Не Быть….. Брахитерапии ?

....вопрос заключается не в том, должны ли Вы проводить брахитерапию, вопрос – как Вы

планируете это делать.......

Является ли Брахитерапия щадящей и малоинвазивной опцией?

“Брахитерапия является самым удобным методом лечения с минимальной частотой осложнений в долгосрочном плане по сравнению с другими методами лечения”

Grills, et al. (William Beaumont Hospital) J Urol 2003

Sanda MG, et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.

100

80

60

40

20

0

0 2 6 12 24

Follow-up(months)

Sex

ual S

core

**

**

** **

Nerve-sparing

Non-nerve-sparing

Prostatectomy Radiotherapy100

80

60

40

20

0

0 2 6 12 24

Follow-up(months)

Sex

ual S

core

Radiotherapy alone

Radiotherapy plus NHT

**

* *

††††

Brachytherapy

Follow-up(months)

100

80

0

0 6 12 242

Brachytherapy alone

Brachytherapy plusradiotherapy, NHT, or both

* **

*

***60

40

20

Sex

ual S

core

*P<0.01†Significant, but below the threshold of clinical relevance

NHT = neoadjuvant hormone therapyScores based on the Expanded Prostate Cancer Index Composite (0-100)

N=1201

Качество жизни в зависимости от метода лечения Рака простаты

Процент Больных После Простатэктомии со Специфическим Уровнем Дисстресса

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Baseline 2 Months 6 Months 24 Months

Poor erections

Difficulty with orgasm

Erections not firm

Erections not reliable

Poor sexual function

Overall sexualityproblem

Adapted from Sanda MG et al. N Engl J Med. 2008;358:1250-1261.

%

Эффективность БрахитерапииComparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patientswith low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group

🇨🇦Peter Grimm 1 , Ignace Billiet 2 , David Bostwick 3 , Adam P. Dicker 4 ,Steven Frank 5 , Jos Immerzeel 6 , Mira Keyes 7 , Patrick Kupelian 8 ,W. Robert Lee 9 , Stefan Machtens 10 , Jyoti Mayadev 11 ,Brian J. Moran 12 , Gregory Merrick 13 , Jeremy Millar 14 , Mack Roach 15 ,Richard Stock 16 , Katsuto Shinohara 15 , Mark Scholz 17 , Ed Weber 18 ,Anthony Zietman 19 , Michael Zelefsky 20 , Jason Wong 21 ,Stacy Wentworth 22 , Robyn Vera 23 and Stephen Langley 241 P rostate Cancer Center of Seattle, WA, USA, 2 Urology Centre Kortrijk, Belgium , 3 Bostwick Laboratories,

пациенты малой группы риска

Эффективность Брахитерапии

пациенты среднего риска пациенты высокого риска

При минимальном 10-летнем наблюдении, результаты брахитерапии превосходные и не отличаются для пациентов раком простаты высокого и малого риска. Даже в группе высокого риска получены хорошие результаты при монотерапии, примененной в качестве монотерапии

Сравнительная оценка осложнений при различных методах лечения рака простаты

При брахитерпии минимальная вероятность эректильной дисфункцииОтсутствует вероятность недержания мочиЗатруднения мочеиспускания появляются в течении месяца однако исчезают после спадения отека простатыБольшинство больных могут вернуться к работе менее чем через неделю после Брахитерапии

Условия поддержания качества

Правильныи отбор пациентов

Стадия опухоли, ПСА, сумма баллов по шкале Глисона Mеждународная шкала симптомов оценки нарушений мочеиспускания (International Prostate Symptome Score (IPSS))

Точная компьютерная программа дозиметрии

Интраоперационная, интерактивная дозиметрия Предпланирование - устаревший метод

Современное оборудование

Степпер, трансректальное УЗИ, полированные иглы При необходимости флюороскоп

Протокол лечения

Рекомендации Американского общества брахитерапии (ABS) 9/99

Монотерапия (145 Гр микроисточниками с 125-йодом) T1 - T2a, сумма баллов по шкале Глисона 2 - 6, ПСА < 10 нг/мл

Комбинированная терапия (100 Гр микроисточниками с 125-йодом + 45 Гр дистанционным облучением)

T2b - T3, сумма баллов по шкале Глисона 8 - 10, ПСА > 20 нг/мл (качество имплантации и распределение микроисточников)

Индивидуальное решение сумма баллов по шкале Глисона 7, ПСА 10 - 20 нг/мл

Факторы риска Простата > 60 см3, большая средняя доля, минимум 6 месяцев после ТУР

Рекомендации ESTRO для низкодозной брахитерапии

Монотерапия (12/2000)

Клиническая стадия T1c - T2a Cумма баллов по шкале Глисона 2-6 ПСА < 10 нг/мл Cумма баллов по шкале IPSS < 15 Объем предстательной железы < 50 см3

Qmax > 15 мл/сек

Немецкие рекомендации для низкодозной брахитерапии

Монотерапия (2002)

Только один биоптат с опухолевой инфильтрацией Клиническая стадия T1c - T2a Cумма баллов по шкале Глисона 2-6 ПСА < 10 нг/мл Сумма балов по шкале IPSS < 15 Объем предстательной железы < 50 см3

Qmax > 15 мл/сек

Группы риска

Низкии риск

T1 - T2a, cумма баллов по шкале Глисона 2 - 6, ПСА < 10,0 нг/мл

Среднии риск

T 2b, или cумма баллов по шкале Глисона 7, или ПСА 10 - 20 нг/мл

Высокии риск

2 или 3 фактора из группы среднего риска (T2b, cумма баллов по шкале Глисона 7, ПСА 10 - 20 нг/мл)

Original ArticleProstate Int. 2013; 1(3): 117-124.Published online: 27 September 2013DOI: http://dx.doi.org/10.12954/PI.13021Prospective longitudinal comparative study of health-related quality of life and treatment satisfaction in patients treated with hormone therapy, radical retropubic prostatectomy, and high or low dose rate brachytherapy for prostate cancerSotaro Miwa, Atsushi Mizokami, Hiroyuki Konaka, Satoru Ueno, Yasuhide Kitagawa, Eitetsu Koh, Mikio Namikinamed anchor Department of Integrative Cancer Therapy and Urology, Kanazawa University Graduate School of Medical Science, Kanazawa, Japan

Эффект каждого из четырех методов лечения рака простатыRF физическая функциональностьRP ограничения связанные с проблемами здоровьяBP те или иные боли в телеGH общее самочувствиеVT жизнеспособностьSF социальная адаптацияRE эмоциональные проблемы приводящие к лимитацииMH интелектуальная способностьHT гормональная терапияRRP радикальная простатэктомияHDR-BT высокодозная брахитерапияLDR-BT низкодозная брахитерапияANOVA анализ вариации

Оптимизированный отбор пациентов

Определение объема опухоли и степени её злокачественности

стандартизированная техника биопсии (10?, 12?)

Диагностика состояния лимфоузлов

лапароскопическая лимфаденэктомия

Расчет вероятности успешнои терапии

номограмма Каттана, таблицы Партина

Определение объема предстательнои железы

трансректальное УЗИ

Условия поддержания качества

Воспроизводимая техника имплантации поддержание стабильности всех параметров имплантации, т.е. V100, D90, Max. на уретру и прямую кишку при необходимости рентгеновское просвечивание во время операции

Совместная междисциплинарная работа уролог, лучевой терапевт, физик, радиолог операционная бригада

Точное постимплантационное планирование анализ посредством компьютерной томографии: стандартизация и возможность сопоставленияпостимплантационное трансректальное УЗИ

Программа дозиметрического планирования PSID 4.0

Документация

Оптимизация расположения игл

План имплантации и

отчет о загрузке игл

Распределение сидов в каждой игле

Со стороны мочевой системы Со стороны мочевой системы Со стороны мочевой системы

Дизурия 48% - интенсивность уменьшается через 2 месяца

после имплантации

Лучевой проктит 2% Тазовая боль

Острая задержка мочи - 7-8% Язва прямой кишки Миграция источников

Гематурия 16% Запор Вторичная малигнизация

Стриктура уретры Мочекишечный свищ

Эректильная дисфункция 14-21%

Некроз уретры менее 1%

Недержание мочи менее 1%

Осложнения

The Rise and Fall of Prostate Brachytherapy: Use of Brachytherapy for the Treatment of Localized Prostate Cancer in the National Cancer Data Base

Jeffrey M. Martin, MD, MS1; Elizabeth A. Handorf, PhD2; Alexander Kutikov, MD3; Robert G. Uzzo, MD3; Justin E. Bekelman, MD4; Eric M. Horwitz, MD1; and Marc C. Smaldone, MD, MSHP3

Роботическая простатэктомия.EBRT включая IMRT (интенсивность- модулируемую терапию) и SBRT (стереотоксическую радиотерапию), протонную терапию.Возмещение (страховка) при IMRT выше.Использование LDR в учебном процессе и вследствие этого значительное повышение осложненийОпыт врачей в LDR и контроль Nuclear Regulatory Commission

Where Have You Gone, Brachytherapy?Daniel G. Petereit⇑

Rapid City Regional Cancer Center, Rapid City, SDCorresponding author: Daniel G. Petereit, MD, Rapid City

Regional Cancer Center, 353 Fairmont Blvd, Rapid City, SD, 57701; e-mail: dpetereit@regionalhealth.com.

Переломныи этап Мультимодальность

в лечении

Относительная стоимость различных методов лечения

2008 AAPM Annual Meeting, Wayne Butler, PhDMedicare costs for prostate treatment modalities(TS Quang et al., Oncology, 2007;21(13))

The Comparative Cost of LDRSeries10

10

20

30

40

8

17 17

25

12

35

28

13

Medicare Cost (Thousands $)Brachy Brachy+XRT Surgery Robot EBRT IMRT IGRT SBRT

….. И так! Быть или не быть Брахитерапии в Армении?

Prostate brachytherapy for localized prostate cancer is no longer considered a new treatment. Long-term results from the United States and their reproducibility in the United Kingdom have established it as a first-line modality and placed it next to surgery in the clinician's armamentarium. It is a treatment of continuous advancement both in technique and technology with a fundamental concept; the aim of delivering high dose of radiation to the prostate whilst sparing surrounding tissues.

Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2008) 11, 237–240; doi:10.1038/pcan.2008.9; published online 25 March 2008

State-of-the-art: prostate LDR brachytherapyS Voulgaris1, J P Nobes2, R W Laing2 and S E M Langley1

1Department of Urology, St Luke's Cancer Centre, Royal Surrey County Hospital, Guildford, Surrey, UK

2Department of Clinical Oncology, St Luke's Cancer Centre, Royal Surrey County Hospital, Guildford, Surrey, UK

Correspondence: Dr S Voulgaris, Department of Urology, St Luke's Cancer Centre, Royal Surrey County Hospital, Guildford, Surrey GU2 5XX, UK. E-mail: bstelios@doctor.comReceived 23 September 2007; Accepted 23 October 2007; Published online 25 March 2008.

Брахитерапия простаты при локализованном раке более не является новым методом лечения. Долгосрочные результаты полученные в США и их воспроизводимость в Великобритании доказали, что она является Первой линией модальностей и находится рядом с хирургическим лечением на вооружении клиницистов. Это лечение с непрерывным продвижением как в технике так и технологии с фундаментальной концепцией. Цель - доставка высокой дозы излучения к простате с надеждой сохранения окружающих тканей.

Вы спросите, куда дальше?

Фокальная Брахитерапия простаты - суперсовременная модальность, позволяющая свести к минимуму неоправданные биопсии простаты, а также снизить дозу излучения с сокращением числа источников до минимума.Цель. Участниками исследования будут пациенты, которым показана активно-выжидательная тактика. Предполагается мониторинг различными методам визуализации, в том числе MR эластографиией. Трансректальная эхоскопия, PET/CT и трансперинеальная картированная биопсия для определения распространения ракового процесса и предполагаемого лечения. Пациентам будет проводится низкодозная фокальная брахитерапия (LDRB) наряду с активным выжиданием или радикальным лечением. Данное исследование предназначени для исследования мульти-модальной, мульти-параметрического имиджинга, сбора данных МРТ, ультразвука и 11С-холин PET/CT. Предполагается с использованием данных методов диагностики элиминировать необходимость таких инвазивных методов исследования, как картированная промежностная биопсия.

Вопросы