Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции

Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции

Stephen Raffanti MD MPHComprehensive Care Center

Vanderbilt University

Подготовлено Д.А. Дегтеревым, 2010 год

Обзор

• Эпидемиология неврологических заболеваний

• Нейропатогенез

• Клинические проявления

– Оппортунистические инфекции

– ЦНС лимфома

– Прогрессирующие двигательные синдромы

– Периферические невропатии

– Комплекс СПИД-Деменция (КСД)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Пре-ВААРТ эра отличалась высокой частотой неврологических заболеваний: в 7-20% при установке диагноза СПИД, в 39-70% превалировала при ВИЧ/СПИД, в >70% при посмертном исследование.

• ВААРТ эра ожидаемо снизила частоту возникновения неврологических оппортунистических инфекций, ЦНС лимфомы and КСД (который может развиваться при высоком уровне CD4).

Риск неврологических заболеваний у пациентов

из группы риска• Осложнение Частота• ПМЛ 4%• Токсоплазменный энцефалит 5-15%• Криптококковый менингит 6-10%• ЦНС лимфома 7-10%• ЦМВ энцефал./радикулопатия 20-40%• КДС 15-30%• DSPN >30%

• Что неизвестно так это то, как продлить терапию с или без иммунного ответа, оказывая влияние на частоту возникновения и проявления этих заболеваний.

Нейропатогенез• ВИЧ нейровирулентен, но не нейротропен:

– Вирус не может инфицировать напрямую культуру нейронов;– In situ гибридизация не выявляет значительного количества

свободных вирусов в мозговой ткани.• ВИЧ может эффективно инфицировать моноциты,

макрофаги и возможно некоторые глиальные клетки:– При острой инфекции менингиальные макрфаги вовлечены

сильнее всего;– На поздней стадии болезни периваскулярные макрофаги и

микроглиальные клетки преобладают.• Инфекция проявляется каскадом токсических медиаторов:

– Цитокины, производные арахидоновой кислоты, интерфероны, интерлейкины и gp120 все ассоциируются с обусловленным вирусом воспалением.

Нейропатология

• Повреждение нейронов является результатом воспалительного процесса.– В головном мозге: реактивный астроглиоз,

побледнение миелина, гибель нейронов, перестройка дентритных процессов при наиболее значительных повреждениях выявляется в глубоких слоях серого вещества (атрофия).

– В периферических нейронах: дегенерация аксонов, эндоневральное периваскулярное воспаление (DSPN) или периваскулярное воспаление с сегментарной демиелинизацией, опосредованной макрофагами (IDP).

Клинические проявления

• Оппортунистические инфекции:– Четыре, встречающиеся более, чем в 90% случаев,

клинически значимых инфекций ЦНС: Криптококковый менингит, Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), Токсоплазменный энцефалит, ЦМВ энцефалит/радикулопатия.

– Все четыре инфекции наблюдаются у пациентов из “группы риска”.

– Все четыре инфекции снижают частоту пациентов, ответивших на ВААРТ.

– Все четыре инфекции могут иметь различную длительность течения при сопутствующей успешной ВААРТ.

Клинический случай №1

• 43-летний водитель грузовика, CD4 88 клеток/мм3, ВН 16,900 копий/мл, с симптомами головная боль, лихорадка, тошнота и общая слабость в течение трёх недель. Течение с периодами обострения и затухания. Вчера он себя чувствовал относительно хорошо.

• Объективно выявляется дискомвфорт в отсутствие очаговых проявлений. T 100.2.


• КТ головы с/без контраста в норме.• Спинномозговая жидкость (СМЖ):

давление 220 мм H2O, лейкоциты 4 клетки/мм3, глюкоза 68 (80) мг/дл, белок 45 мг/дл и положительная реакция на китайскую тушь (india ink).

• В плазме крови Сrypto АГ + с титром 1:256.


• Насколько необычна продолжительность данного осложнения? Течение с обострением и затуханием процесса?

• Каковы факторы плохого прогноза в данном случае? А хорошего прогноза?

• Как часто отсутствуют классические менингиальные симптомы?

• Есть вероятность, что МРТ могло бы обнаружить изменение? Если это так, могли бы эти находки что-то поменять в ведение пациента?

Криптококковый менингит

• C. neoformans является инкапсулированным грибом, вдыхаемый в мелкие дыхательные пути, где обычно вызывает субклиничекое поражение; диссиминация в ЦНС не связана с иммунореактивностью лёгких.

• C. neoformans не продуцирует токсинов и вызывает незначительную воспалительную реакцию. Главный повреждающий фактор – это капсула.

Криптококковый менингит

• Клинические проявления:– Головная боль (70-90%), лихорадка (60-80%), слабость (76%),

ригидность мышц затылка (20-30%), фотофобия (6-18%), эпиприпадки (5-10%), тошнота.

– До 40% случаев начинаются с клинически генерализованного поражения

• Средняя продолжительность симптомов составляет 30 дней.• Факторами плохого прогноза являются изменение психического статуса,

увеличение ликворного давления, лейкоциты <20 клеток/мм3.• Диагноз устанавливается на основании исследования СМЖ с китайской

тушью (india ink) (74-88%), Crypto AГ плазма/СМЖ (99%), культура СМЖ.

• Уровень Crypto AГ не указывает на тяжесть заболевания, а также не является маркёром ответа на терапию. Crypto AГ в плазме крови может исключить клинику заболевания у ВИЧ-положительных, но не у ВИЧ-негативных пациентов.

Криптококковый менингит• Терапия:

– Острая инфекция: Aмфотерицин B (0.7-0.8 мг/кг/сут) на 14 дней с или без 5-FC 25 мг/кг QID затем Флуканозол 400 мг/сут на 8-10 недель.

– Поддерживающая: Флуканозол 200 мг/сут. – Повторная люмбальная пункция при давление

СМЖ > 250 мм. Придание возвышенного положения.

– Альтернативная: флуканозол 400-800 мг/сут + 5 FC на 6-10 недель, затем поддерживающая терапия; липосомальные препараты

– Прекращение поддерживающей терапии при уровне CD4 > 100-200 клеток/мм3 в течение 6 месяцев, в отсутствие симптомов.


• Пациенту была начата терапия Амфоторицин + FLU. Суммарная доза Амфоторицина 1 грамм , 1 неделю FLU. Люмбальная пункция проводилась три раза, давление снизилось. Терапия флуканозолом начата с 400 мг/сут.

• В настоящее время проводится терапия двумя химиопрепаратами. 6 лет отсутствует криптококкоз. ВН <50 копий/мл, CD4 468 клеток/мм3. Флуконазол был прекращён.

• Рецидивов криптококкоза небыло.


• 31-летний стоматолог-гигиенист поступившая в приёмное отделение с впервые возникшим эпиприпадком. CD4 122 клеток/мм3, ВН 22,000 копий/мл. В анамнезе растущая лихорадка в течение 10 дней, некоторая замкнутость, социальная отчуждённость.

• Объективно отмечается постиктальное состояние, лихорадящая женщина с плохим прикусом, сомнительная слабость в левой руке.


• МРТ головного мозга выявило множественные гиперинтенсивные кольцевидные очаги в области базальных ганглиев справа и границы белого и серого вещества.

• Токсоплазменный IgG в плазме был положительный.

• Состояние пациента несколько улучшилось в приёмном отделение, но сохранялась слабость в левой руке и замедленность мышления.


• Диагноз установлен? Могут ли другие исследования подтвердить его?

• Может Toxo IgM быть положительным?• Могла бы КТ быть более

чувствительной, чем МРТ при поиске очага поражения?

• ПЭТ необходимо?• Биопсия мозговой ткани необходима?

Токсоплазменный энцефалит

• T. gondii является широко распространённым внутриклеточным паразитом, окончательный хозяин кошка (миллионы ооцист выделяются ежедневно с кошачьими фекалиями во время активной инвазии!). Пациенты СПИД могут инфицироваться или по средством прямого контакта с кошачьими фекалиями или проглотить тканевые цисты с куском недожаренного мяса.

• Клинически заболевание является реактивным; у 30% пациентов СПИД с нормальными серологическими пробами появится токсоплазенный энцефалит, если не будет проводится профилактика.

• Доминирующие серотипы изменчивы в большинстве национальных и межнациональных группах (10-40% США, >70% Франция, развитые страны)

• В большинстве случаев клиника заболевания возникает при уровне CD4 менее 100 клеток/мм3, но примерно в 20% при 100-200 клетках/мм3.

• Патологические проявления от локализованного гранулематозного процесса до диффузного некротического энцефалита.

Токсоплазменный энцефалит• Клиническая картина включает очаговые

неврологические знаки (50-89%), эпиприпадки (15-20%), лихорадку (56%), общемозговые симптомы, психические нарушения.

• Часто предположение о диагнозе основывается на характере поражения, клиническом течение, группе риска и серологических находках.

• Возможный диагноз подтверждается данными биопсии или ответом на терапию токсоплазмоза за определённый период времени.

• У пациентов должна быть клиническая динамика – нейродефицит не обязательно дихорадка или головная боль- за 5 дней (50%), 7 дней (70%) и 14 дней (90%). Напротив, пациенты лимфомой ЦНС имеют усиление симптомов в течение 10 дней терапиии.

Токсоплазменный энцефалит

• Лечение: (не менее 6 недель, ответ в 80-90% )– Обострение: Сульфадиазин (4-8 гр/сут) или Клиндамицин (600 мг

каждые 6 часов);» Плюс

• Пириметамин (200 мг одноразово, затем 50-75мг/сут) с фолиевой кислотой (10-20 мг/сут)

• Менее доказанные режимы: макролиды (азитромицин, кларитромицин) или атовакон (750 мг QID) плюс пиримет и фолиевая кислота.

– Поддерживающие: Без поддерживающей терапии частота рецидивов достигает 50-70% в течение года. Поддерживающая доза ниже для сульфадиазина (50%), таже доза для клиндамицина, пириметамин 25-50мг/сут.

– Поддерживающая терапия может быть прервана, если СD4>200 в течение 6 месяцев и состояние пациента стабильно.


• Пациент получал эмпирическое лечение от бактериального/токсоплазменного энцефалитов препаратами сульва/леваквин. GI непереносимость препятствовала лечению. Биопсия подтвердила диагноз. Проведена терапия Клиндамицином с положительным эффектом.

• Начата ВААРТ с клиническим, вирусологическим и иммунологическим ответами. Пациент прибавил в весе, самочувствие улучшилось и проба с повторной терапией сульфа оказалась толерантной. Продолжена ВААРТ.


• 33-летний безработный, злоупотребляющий наркотиками, мужчина оказался в приёмном отделения, бродяжничая в окрестностях клиники.

• При осмотре отмечены кахексия, заторможенность и дизартрия.T 100.4, CD4 14 клеток/мм3, ВН 648,000 копий/мл.


• МРТ гиперинтенсивный очаг 4см в диаметре в области мозолистого тела в отсутствии отёка и масс-эффекта.

• Пациент был стабилен, но заторможен.

• Выполнена люмбальная пункция.


• Какие исследования следовало бы выполнить со СМЖ ?

• Можно ли определиться с диагнозом не прибегая к биопсии головного мозга?

Первичная лимфома ЦНС• B-клеточные опухоли, высоко злокачественные (73%). • Возникают у пациентов с очень выраженным

иммунодефицитом (CD4 < 50 клеток/мм3), что нехарактерно для генерализованной НХЛ.

• Симптомы включают в себя очаговый неврологический дефицит (38-78%), нарушение чувствительности (57%), эпиприпадки (21%), краниальные невропатии (13%).

• 50% пациентов имеют одиночный очаг, обычно в области серого вещества. Токсоплазмоз обычно проявляется множественным поражением, мелкими и располагающимися в области базальных ганглиев, но два заболевания не могут быть найдены на одном снимке.

Первичная лимфома ЦНС

• Диагноз основывается на клинической картине, нейровизуализации, исследовании СМЖ и биопсии головного мозга.

• Чувствительность ПЦР СМЖ на вирус Эпштейн-Бар равна 66-99%, а специфичность - 60-99%.

• Лечение лучевая терапия +/- химиотерапия.• Результыты терапия зависит от стадии

заболевания и контролем за ВИЧ-инфекцией.


• Серологические анализы на токсоплазмоз отрицательные. ПЦР на вирус Эпштейн-Бар отрицательная. По данным ПЭТ выявляется гиперметаболизм. Для нейрохирургического вмешательства очаг был недоступен. Пациент не ответил на эмпирическую терапию бактериальной инфекции и токсоплазмоза.

• Пациент стал ещё более заторможен. Семья отказывалась от дальнейших диагностических поисков и лечения.

• Пациент был переведён в хоспис, где скончался две недели спустя.


• 42-летний механик поступил с клиникой левостороннего гемипареза и зрительными расстройствами. CD4 98 клеток/мм3, ВН 234,000 копий/мл.

• Объективно это несколько замедленно говорящий мужчина, с нормальной температурой, левосторонним гемипарезом и гомонимной гемианопсии. Края диска зрительного нерва размыты.


• МРТ головного мозга выявило диффузное билатеральное поражение белого вещества в субкортикальной области. Теменно-затылочный синдром отмечен в левой части тела. МР-сигнал не усилен, масс-эффект отсутствует.

• В СМЖ давление не изменено, белок 50 мг, глюкоза 82, лейкоциты 6.


• Какие другие пробы можно провести с СМЖ?

• Какие симптомы типичны для прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии?

Прогрессирующая мультифокальная

лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)• ПМЛ - это демиелинизирующее заболевание ЦНС, обусловленное

инфицированием олигодендроцитов папововирусом (JCV).• JCV не инфицирует нейроны, но определяется в дендритических клетках,

урогенитальных клетках, В-лимфоцитах в селезёнке, костном мозге и лимфоцитах периферической крови.

• К десяти годам 40-60% населения имеют антитела к JCV. Заболевание развивается только при тяжёлом иммунодефиците. Острая стадия заболевания протекает незаметно.

• Гистологически выявляется множественные очаги демиелинизации с гиперхроматофильными увеличенными ядрами олигодендроцитов и

крупными аномальными астроцитами.• Поражение может возникать в любом месте, но обычно в белом

веществе, чаще в теменно-затылочной области. Поражаются также серое вещество, мозжечок, ствол мозга и редко спинной мозг.


лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)• Клинические проявления возникают у пациентов

с выраженной стадией болезни, и начало может быть незаметным, развивающимся в течение нескольких недель.

• Клинические симптомы включают гемипарез (43%), когнитивные нарушения (22%), расстройства речи (28%),зрительные нарушения (16%), сенсорный дефицит (14%) и эписиндром (5%).

• Отличительными признаками заболевания являются очаговые неврологические знаки, поражение белого вещества в отсутствие масс-эффекта.


лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)• Диагноз основывается на клинической картине, нейрорадиологических

находках, анализе СМЖ и в идеале тканевой биопсии.• ПЦР JCV из СМЖ является специфическим тестом, но приб оры для

подтверждения диагноза имеют различную чувствительность. Чувствительность метода колеблится в пределах 30-61%, специфичность ~99%.

• Отличить ПМЛ от КСД бывает сложно. Однако, более быстрое течение, меньшая частота когнитивных расстройств, сопровождающихся деменцией (замедление мыслительных процессов), очаговые неврологические симптомы и обширная субкортикальная область поражения, подтверждает ПМЛ.

• Лечебные усилия в основном безуспешны. ВААРТ может оказывать положительный эффект. Проходящие исследования изучают лекарственную активность цитозин-арабинозида (ARA-C) на зарегистрированных пациентах. Одиночные сообщения подтверждают некоторую эффективность терапии. Примерно, 7% пациентов выздаравливает без какой-либо терапии. Эти пациенты обычно не имеют выраженного иммунодефицита.

Выживаемость и ПМЛ

• 118 исследованных пациентов ПМЛ– медиана возраста: 36, – медиана CD4: 85 клеток/мм3,– средний log HIV: 4.85

• Выживаемость:– 33 выздоровление или улучшение– 40 стабализация или ухудшение– 45 смерть

• CD4<100 клеток ассоциируется с увеличением смертности– (Berenguer et al, CID 2003)

• Возможно ранее развитие в ВААРТ эру.

PET/SPECT-сканирование и поражение ЦНС СПИДом

• 20 пациентов СПИДом с очагами, накапливающими контраст: 7/8 пациентам с токсоплазмозом было проведено ПЭТ сканирование, 7 имели гипометаболические повреждения, 6 пациентов лимфомой гиперметаболическое повреждение. 7 пациентов имеют различные результаты (Pierce 1995).

• SPECT сканирование 37 пациентов СПИДом, имеющих интракраниальное поражение: у 12 имелось повышенная интенсивность фокального накопления; все 20 имели Bx доказанную лимфому. У 25 накопление отсутствовало; 24 имели клинику токсоплазмоза, у одного MTB отсутствовало (Ruiz 1996).

• 24 пациента СПИДом с объёмным поражением ЦНС на МРТ прошли SPECT. У 8 установлена лимфома, у всех результаты сканирования положительные, 7/10 пациентов токсоплазмозом имели отрицательные результаты сканирования. 1 пациент с Blasto и 3 ПМЛ имли отрицательные результаты сканирования. MTB было +/- по результатам сканирования. (Barker 1997)

Биопсия головного мозгапри поражении ЦНС СПИДом

• Биопсия головного мозга должна быть в случае:– В предполагаемый TE, когда эмпиричекая терапия

неудачна;– В быстро прогрессируюго одиночного очага

поражения;– У пациентов клиническая картина TE, но надёжная

история на основании сульф PCP профилактика;– У пациентов недавно проведена кортикостероидная

терпия.– У пациентов с необъяснимым потенциально

курабельные поражения.• Другие патогены/состояния должны предполагаться:

лимфома, бактерии включая T. pallidum, BA, ПМЛ, MTB.


• ЛП проведена дважды, ПЦР на вирус Эпштейн-Бар дважды отрицательный, ПЦР на паповавирус положительный в одной лаборатории и отрицательный в другой.

• Биопсия головного мозга выявила изменения соответствующие ПМЛ.

• Пациенту начат новый режим противовирусной терапии с щадящим применением препаратов. Темп неврологических нарушений замедлился. Пациент остался инвалидом, но с возможностью функционировать. Уровень CD4 вырос до 638 клеток/мм3, ВН<400 копий/мл.


• 41-летний артист из штат Кентукки с быстро прогрессирующей слабостью обеих ног, задержкой мочи и болью в пояснице. Уровень CD4 33 клетки/мм3.

• Объективно наркоман с хронической болью в спине, вялым нижним парапарезом, “седловидной анестезией”, Сухожильные рефлексы в обеих ногах отсутствуют.


• Какие особенности представленного случая дают основание думать, что такое встречается относительно редко. Какие заболевания должны быть включены в дифференциальный диагноз?

• Какими должны быть следующие исследования и как быстро их необходимо провести?


• МРТ спинного мозга с контрастом выявила диффузное усиление сигнала в области конского хвоста и конуса и слипание корешков (симптом «снежной бури»).

• В СМЖ отмечалось 14,000 лейкоцитов, 90% нейтрофилов, глюкоза 34мг/дл, белок 240 мг.

• Осмотр глазного дна обнаружил признаки ЦМВ-ретинита.

• ПЦР не была выполнена.

Прогрессирующий моторный синдром при ВИЧ

• ЦМВ полирадикуломиелит редкое (<2%) заболевание встречающиеся у пациентов на продвинутой стадии СПИДа, как бысто прогрессирующий нижний вялый паралич, который включает боль в спине, задержкой мочи/кала, чувствительными расстройствами.

• Диагноз основывается на клинической картине, изменениях в СМЖ (нейтрофилёз, увеличение белка), МРТ находках и доказанной ЦМВ-инфекции (осмотр глазного дна, ПЦР крови или СМЖ).

• Большинство пациентов было описано в пре-ВААРТ эру и продолжительность их жизни была низкой с различным ответом на терапию.

• Хотя не существует крупных контролируемых исследований, в многочисленных работах указывается, что терапия ганцикловиром и фоскарнетом может иметь преимущество перед мототерапией.


• Воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ВДП) может на ранних стадиях быть схожа с ОВДП, при прогрессирующем вовлечение мышц двух и более конечностей. Чувствительные расстройства могут предшествовать двигательным. Течение может походить на синдром Гийен-Баре.

• ХВДП – это медленно прогрессирующее поражение, преимущественно моторных волокон нижних конечностей, рецидивирующее в течение нескольких месяцев.

• При стимуляционная ЭМГ выявляют замедление проведения возбуждения по нервным волокнам и признаки первичной демиелинизации. Некоторая степень аксональной дегенерации. При ОВДП изменения менее выражены. Биопсия икроножного нерва указывает на отёк, периваскулярную инфильтрацию и вызванную макрофагами сегментарную демиелинизацию. Включение ЦМВ в Швановские клетки идентифицируется на поздних стадиях ХВДП.

• Терапия, включающая в себя плазмаферез, иммуноглобулины в/в, преднизолон, эффективна, но зачастую временно. До 15% пациентов выздоравливают и без специфической терапии.


• ВИЧ-ассоциированная миелопатия редка (<4%) проявляется на продвинутых стадиях заболевания, симптомами спастического тонуса в ногах, падениями, замедленной ходьбой и медленным прогрессированием тазовых расстройств, нижней параплегией.

• Повышение сухожильных рефлексов и спастика встречаются чаще всего.

• Томография и анализ СМЖ не изменены, за исключением небольшого увеличения уровня белка.

• Гистолгически выявляется васкулярная миелопатия с незначительной воспалительной реакцией.

• Поддерживающая терапия и восстановительное лечение.


• К другим причинам двигательной слабости относятся:– Поражение спинного мозга обусловленного

инфекционным или опухолевым процессом, зачастую быстро текущим, с разным уровнем нарушения чувствительности, включая боль в пояснице, может вовлекать грудной и шейный уровни спинного мозга и возможна визуализация или измения в СМЖ для постановки диагноза.

– Пациенты из эндемических зон, должны проверяться на HTLV-I ко-инфекцию.

– Редко, множественные мононевропатии могут быть схожи с мышечной слабостью.


• Госпитализированный пациент, недавно стал принимать Ганцикловиром. Из-за тяжёлой цитопении, осложнившей терапию, препарат изменён на фоскарнет. Неврологические расстройства быстро нарастали с развитием параплегии и комы.

• Пациент скончался чрез 8 дней.• От аутопсии родственники отказались.


• 38-летний агент по продаже недвижимости предъявил жалобы онемение, покалывание и боль в стопах и дистальной части нижних конечностей прогрессирующие в течение нескольких месяцев.

• CD4 424 клеток/мм3, ВН<400 копий/мл, терапия была представлена D4T, DDI и нелфинавир.

• Объективно крепкий мужчина, мышечная сила 5 баллов, болевая и вибрационная чувствительность сохранны. Походка не изменена.


• Какие ещё вопросы о боли нужно задать? Какие ещё симптомы при физикальном осмотре могут быть обнаружены?

• Каков дифференциальный диагноз для боли в нижних конечностях?

• Какие факторы способствуют развитию невропатии?

• Какие факторы противоречат наличию DSPN?• Какие дополнительные обследования

необходимы?


• Пациент описывает боль как «жгущую», начинающуюся с подошвы и переходящую на тыл обеих стоп. Временами из-за боли страдает ходьба. Он не ударялся об стену и не падал.

• Ахилловы рефлексы отсутствовали. Подошвенны рефлекс не изменён. Симптом Бабинского не было. Пропроцепция не страдала.

• Уровень В12 в плазме нормальный, нейтрофилы нереактивные.

• Стимуляционная ЭМГ выявила мягкую аксональную дегенерацию. Признаков демиелинизации нет.

Периферическая невропатия

• Два часто встречающихся типа: DSPN и токсическая невропатия. Клиническте проявления схожи. Обе формы проявляются чувствительными расстройствами незначительно выраженными.Обе обычно вовлекают нижние конечности, с выпадением ахилловых рефлексов и аксональной дегенерацией при стимуляционной ЭГМ. У пациентов могут отсутствовать изменения при ЭМГ и присутствовать патлогические изменения при биопсии кожи и исследвоании эпидермальных нервных волокон. Различие между двумя синдромами основывается на анамнезе и отличных методах лечения.

Периферическая невропатия• DSPN является частым осложнением (30%) продвинутых

стадий ВИЧ. Постепенно прогрессирующие течение, достаточно тяжёлое чтобы инвалидизировать пациента. Факторы ассоциирующиеся с DSPN включают низкий уровень CD4, высокую вирусную нагрузку, сопутствующий КСД.

• Токсическая невропатия ассоциируется с противовирусными и другими препаратами. Факторы ассоциирующиеся с ней включают длительность использования нейротоксических препаратов, предсуществующий нейропатический синдром, совместное использование нескольких нейротоксических препаратов.

• Оба синдрома на сегодня известны, как составляющие феномена «митохондриальной токсичности».

Периферическая невропатия

• К препаратам, вызывающим невропатию, относятся залцитабин>диданозин (с тенофовир?)>ставудин, метронидазола, INH, винкристин, дапсон.

• Терапевтические возможности включали d/c of повреждающих агентов (симптомы могут усугубляться вначале), амитриптилина, мексилитина, тегретола и габапентина, снотворные и иглоукалывание. Рандоминизированные исследования продемонстрировали очевидную эффективность ламотриджина и человеческого фактора роста нервов.


• Пациент был переведённый с ATR на тризивир и вирамун. Симптомы ухудшились и ему стали давать амитриптилин постепенно повышая дозу до 150 мг/сут. Улучшение было минимальным и произошла смена препарата на габапентин, который пациент не смог принимать. В настоящее время он получает ART при ВН<400 копий/мл, CD4 544 клетки/мм3.

• Нейропатическая боль на данный момент купируется амитриптилином 100 мг/сут и короткодействующими снотворными при раздражительности. Пациент также использует суппинаторы.


• 64-летний пожилой владелец строительной компании. Его жена и ребёнок признали что хотя он «чувствовал себя хорошо», до того как заболел пневмонией, он не был таким же «весёлым», каким имел обыкновение быть. При ПЦР впервые выявлена ВИЧ-инфекция.

• CD4 18 клеток/мм3, ВН > 750 копий/мл.


• Какие вопросы следует задать, чтобы понять как хорошо функционирует его ЦНС?

• На какие находки при физикальном осмотре нужно обратить особое внимание?

• Если физикальный осмотр не выявляет очаговых симптомов какие другие исследования следует провести?

Клинический случай №7• Объективно это был спокойный худой мужчина,

который разрешал своей жене отвечать на большую часть вопросов. Его единственной жалобой была болезненность в месте внутривенной инъекции.

• Неврологический осмотр не выявил очаговых симптомов, кроме отсутствия ахилловых рефлексов и оживление остальных сухожильных рефлексов. Осмотр глазного дна выявил ватообразное пятно в правом глазу.

• Пациент был тревожен, но апатичен, кратковременная память сильно изменена, ответы замедлены, мелкая моторика нарушена, , походка неуклюжая с постуральной неустойчивостью. Симптом Ромберга отрицательный, мозжечковые симптомы отрицательные, медленное следящее движение глаз нарушено.

Комплекс СПИД-Деменция

• Крайне распространённое осложнение (30%) для продвинутой стадии заболевания.

• Характеризуется когнитивными, двигательными и поведенческими нарушениями.

• Выраженность симптомов колеблется от незначительной забывчивости до глобальной амнезии.

• Признаки прогрессирования деменции не выявляются на ранних асимптомных стадиях у пациентов.

Комплекс СПИД-ДеменцияРанняя стадия Поздняя стадия– Когнитивные

• Невнимательность Глобальная деменция• Снижение концентрации• Забывчивость

– Двигательные• Замедленность мелких движений и/или повторов Параплегия• Неловкость• Aтаксия

– Поведенческие• Апатия Мутизм• Изменение личности• (возбуждение)

Шкала деменции при ВИЧМаксимальная оценка (</=7/12 порог)

Тест

См. ниже Оценка памяти: 4 слова

6 Психомоторная реактивность: время необходимое пациенту для написания алфавита (в сек): <21 сек =6, 21-24=5, 24.1-27=4, 27.1-30=3, 30.1-33=2, 33.1-36=1, <36=0.

4 Повторное воспроизведение: просим назвать четыре слова, сказанных ранее. Одно очко за каждое слово.

2 Конструктивный праксис: копировать куб и copy a cube в течение времени: <25 сек=2, 25-35=1, >35=0

Стадии комплекс СПИД-ДеменцияСтадия 0 Норма

Стадия 0.5 Субклинические: минимальные; не сказывающиеся на работу.

Стадия 1.0 Мягкие; минимальные интеллектуальные или двигательные нарушения, могут полноценно справляться с работой.

Стадия 2 Умеренные; не могут работать или работают, с допустимым числом ошибок, возможен уход за собой.

Стадия 3 Тяжёлые; выраженные когнитивные расстройства, ходьба без поддержки невозможна.

Стадия 4 Конечная стадия; почти вегетативное состояние, квадриплегия или параплегия.

Комплекс СПИД-Деменция• КТ и МРТ обычно выявляет корковую атрофию, расширение

борозд и увеличение желудочков мозга.

• СМЖ не специфична, ВН в СМЖ может коррелировать с КСД, однако высокий уровень ВН выявляют и в отсутствии КСД.

• Дифференциальный диагноз включает ЦМВ-энцефалит, диффузное лимфоидное поражение, токсоплазмозный энцефалит и психоз.

• Лечение – это агрессивная терапия ВИЧ-инфекции, возможно режимами, легче проникающими в СМЖ (контроллируемых исследований не провдено). Ответ на терапию должен быть быстрым и хороший ответ должен подтвердить верность диагноза.

ЦМВ-энцефалит

• Редкое осложнение очень продвинутой стадии ВИЧ-инфекции.

• Дифференцируется с КСД на основании быстрого прогрессирования неврологических симптомов, которые включают в себя лихорадку, делирий, сонливость и краниальную неропатия.

• При томографии может выявляться менингиальное или перивентрикулярное усиление сигнала.

• Наличие других признаков ЦМВ-инфекции может быть полезным в плане постановки диагноза.

• Течение заболевание быстро оканчивается гибелью пациента и не поддаётся лечению.


• МРТ выявило корковую атрофию и отсутствие усиления сигнала. Офтальмологическое обследование обнаружило только ватообразный очаг на сетчатке глаза.

• Пациенту начата терапия азидотимидином, 3TC and вирамуном. За последующие 4 недели пациент увеличил массу тела на 9,5 кг и его ходьба улучшилась. Вирусная нагрузка 4228 копий/мл. Спустя 12 недель от начала противовирусной терапии пациент приступил к выполнению своих трудовых обязанностей. В настоящее время уровень CD4 742 клетки/мм3 и ВН менее 50 копий /мл.

Неврологические заболевания при ВИЧ

• Несколько часто встречающихся синдромов выявляются при большинстве манифестаций неврологических осложнений.

• Целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование обычно указывают на этиологию и направление дальнейшей диагностики и лечения.

• Мягкие или умеренные когнитивные расстройства часто могут остаться незамеченными при поверхностном осмотре.

• Некоторые состояния требуют незамедлительного вмешательства.

• Неврологические заболевания в пост-ВААРТ эру могут иметь различные проявления и иметь разные факторы риска (нижний уровень CD4, пик вирусной нагрузки, особенности организма пациента)

• Роль несвязанных с ВИЧ неврологических заболеваний может расти с возрастом и при наличии сопутствующей лекарственной терапии.

Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции

Documents

Transcript of Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции