Отчёт по законченным темам НИР кафедры

фтизиопульмонологии

Заведующий кафедрой

ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ

Профессор А.Л. Ханин

08.04.2014г.

• Список исполнителей• Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии,

профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами)

• Исполнители: • к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) • д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика)

• Нормоконтролер О.Ф. Лыкова

Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный)

Шифр 228/к

• 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ

• 1.1 Материалы, методы исследования, методология• 1.2 Этиологическая структура плевритов• 1.3 Пункционная биопсия плевры –

чувствительность и специфичность при различных плевритах.

• 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры

• 1.5 Выводы• 1.6 Практические рекомендации• ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель работы - разработка технологии лечебно-диагностического процесса при поражениях плевры, основанную на алгоритме действий

врача.

• В процессе работы изучалась структура заболеваний плевры в Южном Кузбассе. Исследовались диагностические возможности современных методов диагностики, чувствительность и специфичность пункционной биопсии плевры, разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний плевры, состоящий из 49 клинических ситуаций, обеспечивающий оптимальное принятие решений у конкретного больного с любым поражением плевры..

В учреждениях общей лечебной сети

• У 30% больных на выявление плеврального выпота в поликлинике уходит более 10 дней

• У 67% больных безуспешное лечение в стационарах занимает около 1 месяца (27,4+0,9 дня)

• При поражениях плевры ошибки диагностики и лечения выявляются в 77% случаев

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ.

3. Торакоцентез (плевральная пункция).4. Исследование плевральной жидкости: внешний

вид, уровень белка, ЛДГ, глюкозы, амилазы, рН. Бактериологическое, цитологическое, иммунологическое исследование ПВ.

5. Инвазивные методы исследования: закрытая биопсия плевры,торакоскопия, диагностическая торакотомия.

• В структуре «ГУЗ НКТБ» с 1996 года работает специализированное отделение по диагностике и лечению патологии плевры.

• Верификация плевритов осуществляется традиционными и биопсийными методами (игловая биопсия плевры, торакоскопия).

• Ведение больных формализовано алгоритмом* действий врача.

7

• Предписание (система правил), определяющее содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса.

• Медицинский алгоритм построен на пошаговом восхождении от основного симптомокомплекса к нозологическому диагнозу.

8

Основные положенияОсновные положенияалгоритма действий врача (1)алгоритма действий врача (1)

• При подозрении на плеврит - полипозиционное рентгенологическое или ультразвуковое исследование

• При обнаружении жидкости - плевральные пункции с максимальным удалением выпота

• По характеру выпота - разграничение транссудата и экссудата

• При отсутствии достоверных симптомов - игловая биопсия плевры (ПБ)

Основные положенияОсновные положенияалгоритма действий врача (алгоритма действий врача (22))

• При неопределенных данных гистологического исследования или отказе пациента от ПБ – туберкулиновые пробы (диаскинтест). При наличии косвенных симптомов туберкулеза – пробная специфическая АБТ

• При неверифицированных плевритах - наблюдение в диагностической группе диспансера до 3 месяцев

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПП (N=967)

11

Туберкулезные поражения плевры Туберкулезные поражения плевры ((n=401n=401))

• Изолированный плеврит - 68,1% больных

• Плеврит, как осложнение легочного процесса - 31,9%. Из них в 66,4% случаев обнаружен инфильтративный туберкулез легких

Туберкулезные поражения плевры Туберкулезные поражения плевры (диагностика)(диагностика)

• В 77,3% случаях обнаружены МБТ или туберкулезные гранулемы в исследуемом материале

• В 22,7% - диагноз базировался на косвенных симптомах, эффективности пробной специфической АБТ и результатах наблюдения

Рентгенологическая семиотика:туберкулезный плеврит

Изолированный плеврит справа Инфильтративный ТБ в/доли слева

Злокачественные поражения плевры Злокачественные поражения плевры ((n=225)n=225)

• 90,2% поражений обусловлены метастазированием в плевру рака различных локализаций (рак легкого - 45,6% больных)

• 8,9% - злокачественная мезотелиома плевры

• 0,9% - лимфогранулематоз

Рентгенологическая семиотика:мезотелиома плевры - 6

Пневмонические Пневмонические поражения плевры (поражения плевры (nn=148)=148)

• парапневмонический плеврит - 95,3%,

• метапневмонический - 4,7%

Пневмонические поражения плевры Пневмонические поражения плевры (диагностика)(диагностика)

• Острое начало с яркими проявлениями интоксикации - 81,7%

• На рентгенограммах у всех пациентов обнаружен (и документирован) инфильтрат в легком

• существенная положительная динамика (рассасывания инфильтрата и регрессия выпота) через 2 недели адекватной неспецифической АБТ - 100%

Застойные плевральные выпоты (Застойные плевральные выпоты (n=n=5656))

• в 42,8% случаях диагностирован атеросклеротический кардиосклероз

• 21,4% - постинфарктный кардиосклероз• 16,1% - острый инфаркт миокарда• 10,7% - другие причины (ревмокардит,

констриктивный перикардит и т.д.)

Застойные плевральные выпоты Застойные плевральные выпоты (диагностика(диагностика))

• постепенное прогрессирование одышки при отсутствии симптомов воспалительной интоксикации

• выпот двухсторонний у 66% больных и является транссудатом

• у 80% больных по рентгенограммам отмечено диффузное усиление легочного рисунка

• в 100% случаев есть указание на кардиальную патологию (анамнез, ЭКГ, ЭХОкг)

Редкие поражения плевры (n=101)

15,8%

13,9%

17,8%18,8%

33,7%

ТравмаТЭЛААбдоминальная патологияАллергияПрочие

Игловая биопсия плевры

• Туберкулез плевры: чувствительность - 80,8 %, специфичность - 99,2 %

• Злокачественные плевриты: чувствительность - 60,8 %, специфичность - 100 %

Игловая биопсия плевры (n=562)

• Осложнения - ограниченный пневмоторакс у 4,6% больных

• Время исследования материала морфологом –4,8+0,2 дня (медиана 4,0)

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПЛЕВРИТЫ (ИП) – КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

• отсутствие рентгенологических изменений в легочной паренхиме

• нет данных за рак и туберкулез• морфология неспецифического

воспаления в плевре по биопсийным данным

• быстрая (дни, недели) ликвидация экссудации на госпитальном этапе

• отсутствие рецидивов24

25

26

• скорректировать диагноз 19 (34,5%) пациентам, 2/3 из которых больны туберкулезом

• снизить долю идиопатических поражений до 3,7%, что существенно ниже 15 - 18% [Порханов В.А., 1997, Hirsch A., 1979] публикуемых в доступной литературе

27

РЕЗЮМЕРЕЗЮМЕ1. Модель организации врачебной

помощи больным с заболеваниями плевры (создание специализированного отделения, морфологическая верификация плевритов и ведение пациентов в соответствии с лечебно – диагностическим алгоритмом) показала свою эффективность

2. у 91% больных этиология плеврита определяется в сроки до 12 дней

3. снижение доли идиопатических поражений в структуре плевритов.

7

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕПубликации в изданиях, рекомендованных

ВАК1. Варин, А.А. Клинические особенности течения, диагностики

туберкулезных и злокачественных плевритов / А.А. Варин, Д.И. Голубев, А.Л. Ханин, // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011. - Т. 92. - №14. - С. 18-23.

2. Варин А.А.. К вопросу о врачебной тактике при плевритах неясного генеза / А.А. Варин, А.Л. Ханин, Д.И. Голубев // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, 2011. - Т. 92. - №14. - С. 23-29.

3. Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации

1. Варин, А.А. Заболевания плевры: руководство для врачей/ А.А. Варин, А.Л. Ханин, А.К. Стрелис.- Томск, 2003. – 144с.

2. Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с.

3. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с.

4. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.

5. Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012.

6. Варин, А.А.. Организация диагностики и лечения заболеваний плевры: учебное пособие, утверждено УМО РФ / А.Л. Ханин, А.А. Варин. - Новокузнецк, 2013. - 139 с.

7. Варин А.А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика, автореферат дисс. к.м.н., Томск, 2002.- 30 с.

Публикации в других изданиях

1. Консультативно-диагностическая помощь больным бронхо-легочной патологией/ Г.А. Шутникова, А.Л. Ханин, С.А. Долгих, А.А. Варин // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2006. – Спецвыпуск №4. – С. 189-190.

2. Ошибки диагностики и лечения пневмоний у больных туберкулезом легких / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова, Л.П. Николаева и др. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - СПб. – 2008. №6. – С. 64-69.

3. Проблемы выявления и диагностики абациллярного туберкулеза / С.А. Башева, А.Л. Ханин, Н.М. Ханина и др. // XV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – М., 2007. – С. 156.

4. Варин, А.А.. Идиопатические плевриты в клинике фтизиатрии / А.А.. Варин, А.Л. Ханин, В.Д. Дулепо, // XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – Екатеринбург, 2008. – С. 181.

5. Ханин, А.Л. Как уменьшить число ошибок в пульмонологии /А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова // Сибирский консилиум. – Новосибирск, 2009.- Т. 69, №1. - С. 45-48.

6. 19.Туберкулез легких на фоне системной склеродермии, дебютирующей экссудативным плевритом / А.Л. Ханин, А.А. Варин, Л.Д. Филатова, И.Б. Викторова, С.А. Башева и др. // Проблемы туберкулеза и болезни легких. – М., 2010. - №9. - С. 57-58..

7. Варин, А.А.. Плевриты – проблемы диагностики и лечения (врачебная тактика при плевритах неясного генеза) / А.Л. Ханин, А.А. Варин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – СПб., 2012. - №2. - С. 20-25.

Благодарю за вниманиеЗдоровья Вам!

Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!