Отчёт по законченным темам НИР кафедры

фтизиопульмонологии

Заведующий кафедрой

ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ

Профессор А.Л. Ханин

08.04.2014г.

• Список исполнителей• Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии,

профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами)

• Исполнители: • к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) • д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика)

• Нормоконтролер О.Ф. Лыкова

Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный)

Шифр 228/к

• 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ

• 1.1 Материалы, методы исследования, методология• 1.2 Этиологическая структура плевритов• 1.3 Пункционная биопсия плевры –

чувствительность и специфичность при различных плевритах.

• 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры

• 1.5 Выводы• 1.6 Практические рекомендации• ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ).

• Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу.

• Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов.

• Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012).

• Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).

• Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством заболеваний (около 200),

• во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003 , 2009;; Baughman R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012).

• Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях.

• Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, молекулярно-генетические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается.

• В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12%, а у больных с сочетанным ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые выявленных больных, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает 56-88,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002, 2009).

• В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.

Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а именно необходимость быстрого установления диагноза

для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с

диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012).

• Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980,1997).

• Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения диссеминированных заболеваний легких.

1.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными диссеминациями КГУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», которая является базой кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».

• В исследование были включены пациенты, у которых стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ), опухолевые клетки (ОК) или злокачественное заболевание при фибробронхоскопии).

• Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с оценкой общего состояния и выделением ведущего клинического синдрома и ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА.

• Методы визуализации: Рентгенологическое обследование , КТВР, УЗИ различных органов

• Эндоскопические методы исследования органов дыхания: Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия

• Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis.

• Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ, направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.

• Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия.

• Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания .

• Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки, стернальная пункция проведена . Эзофагогастродуоденоскопия. Туберкулинодиагностика.

• Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту (ATS/ERS, 2000г.).

• Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что 39,8% больных с ДЗЛ неясного генеза получали различные виды пробной терапии.

• При проведении неспецифической антибактериальной терапии большинство больных (72,2%) были госпитализированы в диагностические отделения в течение первого месяца, тогда как при противотуберкулезном лечении большинство больных (76,9%) направлялись для дифференциальной диагностики спустя 1-12 месяцев (Р<0,05).

• Частота назначения пробной терапии была достоверно выше среди иногородних пациентов, чем среди жителей г. Новокузнецка (60,0% и 30,8% соответственно) (P<0,01).

Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо из

перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые,

по сути, являются основными в диагностике диссеминированных

заболеваний, а в своевременном и последовательном их

применении.

• Оценка общего состояния и выделение основного клинического

синдрома.

1. Тяжелое состояние (15%)

2. Относительно удовлетворительное (стабильное) состояние – самая частая ситуация (85%).

Тяжесть состояния пациента с ДЗЛопределяет различную лечебно

диагностическую тактику

Тяжелое состояние больного

Стабильное состояние больного

Пробное лечение+обследование

Обследование

Тяжелое состояние

Выраженная ДН(одышка в покое,

цианоз)

Интоксикация (высокая лихорадка,

воспалительные изменения в гемограмме)

Дисс.ТБ

Интерстициальные пневмониты

(лекарственные, токсические и др.)

ПЦП при ВИЧ

Пневмониты, ПЦП и др. оппортунистие

заболевания приВИЧ, ДЗСТ,

70%15%

15%

Септическая пневмония

100%

Другие16,5% ТБ

12,9%

Карциноматоз15,3%

Пневмокониоз15,3%

ИИП9,4%

Саркоидоз30,6%

Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии

•«Большая пятерка» (83,5%):1.Саркоидоз

2.Карциноматоз

3.Пневмокониоз

4.Диссеминированный ТБ

5.Идиопатические ИП (в т.ч. ИФА)• Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные ИП,

ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные васкулиты, гемосидероз и другие составляют лишь 16,5% - это единичные случаи

Бóльшее количество возможных заболеваний (в томчисле «редкие»), клинико-рентгенологическиепроявления неспецифичны, поэтому – поиск

достоверных симптомов заболевания с применениемразличных способов биопсии и визуализации:

Рентгенография + клиническое обследование

ЧБЛ

КТВР

Хирургическая биопсия

ТБ (А15, А16, А19.)• Продуктивные очаги• Милиарная или полиморфная диссеминация• Слияние очагов (подострый/хронический ТБ)• Полости распада (подострый/хронический ТБ)• Преимущественное поражение верхних отделов

(подострый/хронический)• М.б. плеврит, поражение внутренних органов• Подострое начало• ИнтоксикацияДоказательство – бактериовыделение,

эффективность пробной ХТ, биопсия

• Системное заболевание неизвестной этиологии

• Эпителиоидные гранулемы без казеоза• Скудная клиническая картина (слабость,

недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов - профосмотр)

• Очаговая/смешанная диссеминация• Внутригрудная лимфаденопатия• Поражение других органов (кожа, лимфоидная

ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы)Доказательство – биопсия

• Фазы: активная, регрессия, стабилизация• Течение С.: спонтанная регрессия,

благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее.

• Формы С.: медиастинальная, легочная, легочно-медиастинальная, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с ед. поражениями др. органов, генерализованный.

• Стадии С.: –0 – нормальная рентгенограмма–I - поражение ВГЛУ–II – ВГЛУ + легкие–III – поражение только легких–IV – легочный фиброз

• Показания к терапии:1. Отрицательная Р- или СКТ-динамика

2. Ухудшение ФВД

3. Поражение сердца

4. Неврологические нарушения

5. Поражение глаз (при неэффективности местной терапии)

6. Гиперкальциемия

7. Генерализованный саркоидоз

• Наблюдение: ФВД, Р-графия, лабораторные данные 1 раз в 3 мес.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :

1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез (19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет 81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют 18,8% в структуре всех диссеминаций.

2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной этиологии (75,0%).

3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12 месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на предшествующих этапах получают различные виды пробного, нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная терапия.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :

4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях легких определяется выраженностью клинических проявлений и угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном состоянии диагностика должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследований и современных методов визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробного лечения, выбор которого базируется на анализе клинико-рентгенологической картины.

5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%, при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%, при диссеминированном туберкулезе – 63,6%. Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%.

6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ позволяет более детально изучить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях легких. Однако и он не является самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг вероятных заболеваний.

ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :

7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет установить диагноз у 89,4% больных с ДЗЛ, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (84,2%) составили 18,9±9,4 дня.

Научное исследование, несмотря на сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И РАБОТАЕТ!!!

Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

• За прошедшее десятилетие проблема лекарственно-устойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза (ТБ) перешла из разряда теоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику (И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е. Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной из важнейших нерешенных медицинских и социальных проблем.

• Большинство отечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективности лечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю. Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).

• К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории больных. Многие рекомендации противоречивы, что приводит к системным ошибкам (Д.Н. Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М. Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012), способствует формированию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и может привести к полной потере контроля над эпидемией туберкулеза.

• Остается открытым вопрос о том, как поступать с больными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ.

• В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с

9%(1997г.), до 14,9%(2008г.) – 24,8%(2013г.) • Поэтому своевременной является разработка

единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ, включающей раннее выявление туберкулеза,

диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку его эффективности, мониторинг

распространенности ЛУ ТБ, учитывающей рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы

организации современной фтизиатрической службы РФ.

•

• Разработан и научно обоснован комплекс организационных

мероприятий с использованием алгоритма, направленный на

повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения,

больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без специального отбора - 685 больных) в

практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения задач исследования больные были разделены на группы:

• I группа - 197 больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005 год.

• Проанализированы результаты лечения по завершении интенсивной фазы,

• общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного наблюдения в 2008- 2010г. г.,

• расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии препаратами резерва,

• причины неэффективности лечения, • медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность

лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ. • Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии,

основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов

• II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва не проводилось.

• Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного наблюдения

Методологическая база основана на изучении мирового опыта и рекомендаций отечественных

и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ

• 2003 год – издан приказ № 50 по МЛПУ ГКТБ № 19 г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением больных с ЛУ ТБ»

• Приказ ДОЗН № 961, 2005 «Об организации лечения больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза в Кемеровской области».

• Методические рекомендации «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006г. – утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ.

• Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ ЛУ ТБ

Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов резерва включает в себя

следующие положения:

1. качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая проводить мониторинг распространенности ЛУ в г.Новокузнецке;

2. организация централизованного контроля за контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ), позволяющая обеспечить единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности ХТ в динамике и по окончании ОКЛ препаратами «резерва», со следующими функциями:

3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность отбора – для чего разработаны критерии взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва, и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами резерва и перевод их на симптоматическую терапию

3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда:• проведение полного клинико-рентгенологического и

лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК)

• документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда.

• оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза• беседа с пациентом и родственниками (получение

информированного согласия)• заполнение специального эпикриза

3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва:• Малая вероятность завершения полного курса (2 – 3

документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе или более 20% пропущенных доз)

• Несогласие пациента с условиями лечения• Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят

провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения)

• Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость лечения препаратами 1 ряда)

• Беременность• Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая

продолжительность жизни менее срока лечения ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание и т.д.)

• Невозможность подобрать полноценную схему из 5 - 6 АБП из-за суперустойчивости:

к примеру :HRZES + A, PAS, Cap, Ofl ,Eth ,Cyc.

Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ

в зависимости от профиля ЛУ МБТ Модель

устойчивости МБТ

Режим ХТ у конкретного пациента

Интенсивная фаза в мес. (ИФ)Поддерживающая фаза в мес. (ПФ)

HR 6 SEZOflEth 12-18 EOflEth

HRS 6 AEZOflEth 12-18 EoflEth

HRE 6 SZOflEthCyc(или PAS) 12-18 OflEthCyc(или PAS)

HRES 6 AZOflEthCyc(или PAS) 12-18 OflEthCyc(или PAS)

HRESA 6 CapZOflEthCyc(или PAS) 12-18 OflEthCyc(или PAS)

HRESEth 6 AZOflCycPAS 12-18 OflCycPAS

HRESAEth 6 CapZOflCycPAS 12-18 OflCycPAS

HRESOfl 6 AZEthCycPAS 12-18 ZЕthCycPAS

HRESAOfl 6 CapZEthCycPAS 12-18 ZЕthCycPAS

HRESAEthOfl 6 CapZCycPAS 12-18 ZCycPAS

HRESPAS 6 AZOflEthCyc 12-18 OflEthCyc

HRESAPAS 6 CapZOflEthCyc 12-18 OflEthCyc

Продолжительность общего курса лечения

больных ЛУ/МЛУ ТБ

Вариант ЛУОбъем поражения

легких ТБ

Плановая продолжительность курса ХТ

в месяцах в дозах*

МЛУ (H+R _+)

В пределах 1 сегмента 18 468

В пределах 1 доли 21 546

Более 1 доли 24 624

Значительная ЛУ (H/R)

В пределах 1 сегмента 12 312

В пределах 1 доли 15 390

Более 1 доли 18 468• * - должное число доз составляло 26 в месяц. • При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность

ОКЛ уменьшается на 3 месяца.

• Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).

Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%

0 20 40 60 80

HR+

Н+

R+

ES

Оценка результатов и дефиниции

При оценке результатов лечения учитывалось:

• негативация ММ, абациллирование по посеву,

• закрытие полостей распада (рентгено-томографическое обследование)

• Оценка результатов проводилась:

1. по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев после прекращения бацилловыделения по посеву и ММ,

2. по завершению полного курса химиотерапии – 18-24 месяца.

3. Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.

Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по исходам) у

всех больных I группы (%)

4,14,1

5,1 8,6 9,1

69Эффективен

Неудача

Отрыв ранний

Отрыв поздний

Снят

Смерть

Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения

и закрытию полостей распада у различных категорий пациентов I группы.

94,64 92,59

88,59 87,5

75,92 73,22

0

20

40

60

80

100

Абациллирование Закрытие CV

Общая группа

"Социальная"

"Идеальная"

Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов) эффективность лечения зависела от:

• Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении, выходящем за пределы доли легкого, показатели эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении в пределах одного сегмента или одной доли

• Количества принятых доз на ОКЛ - эффективность лечения резко снижается при приеме менее 70% доз

Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не

влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать появлению поздних побочных эффектов ХТ.

Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от количества

принятых доз на ОКЛ

11,76

37,5

88,89

100 93,33 100

0

20

40

60

80

100

120

50% 60% 70% 80% 90% 100%

►Количество принятых доз ХТ (в % от плана)Количество принятых доз ХТ (в % от плана)

►Эффективность леченияЭффективность лечения

Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения ЛУ/МЛУ ТБ:

• пол и возраст пациентов, исходный профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6 АБП к которым сохранена ЛЧ

• это свидетельство того, что при правильном индивидуальном подборе терапии с учетом ТЛЧ высокая эффективность отмечается даже при сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к отдельным препаратам «резерва».

• Абсолютное большинство побочных реакций ликвидировано с помощью медикаментозной коррекции и изменения режима приема АБП.

• За период 2003-2008 гг., только 3 (0,6%) пациента из 466, были сняты с курса лечения из-за побочных реакций.

• Таким образом, побочные эффекты не оказывают существенного влияния на эффективность ХТ, или это влияние минимально, при правильном отборе пациентов, опыте врачей и достаточном наборе лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ ЛУ/МЛУ ТБ.

Побочные эффекты на препараты Побочные эффекты на препараты резерварезерва

Анализ причин недостаточной эффективности лечения в

общей группе больных ЛУ ТБ

• Несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение или снятие с курса ХТ -19,39%.

• Вторая по значимости причина расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда - 7,1%.

Причин роста ЛУ МБТ к препаратам резерва в популяции может быть только

две:

• За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения препаратами резерва

• За счет экзогенного заражения пациентов при контакте с больными с ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными, нарушающими эпидемиологический режим.

Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных

и среди взятых на курс ХТ ЛУ ТБ

0

45,83 35,25

61,22

0 6,25 2,88 4,760

204060

80

2000 2004 2006 2008

ЛУ2 за счет амплификацииЛУ к АБП резерва

• Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам резерва в г.Новокузнецке.

• Следовательно, причиной роста ЛУ к препаратам резерва, в г.Новокузнецке является экзогенное заражение от пациентов, ранее бессистемно получавших АБП резерва в других ПТД региона или мигранты из других территорий РФ и СНГ

Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ препаратами

резерва?

• Экономические проблемы- стоимость полного курса лечения МЛУ ТБ от 220 до 800 тысяч рублей…

• Проблема длительности курса ХТ, побочных эффектов, комплаентности больных:

даже самые режимные больные, по нашим данным в 5,1% случаев отрываются от лечения в конце курса 18-24 месячной ХТ.

Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на курс лечения

препаратами резерва Основные причины отказа

в лечении препаратами резерва и назначения симптоматической терапии:

1. 66% - пропуски, отрывы от лечения на предыдущих этапах (злоупотребляли алкоголем – 35%, наркотиками – 33%)

2. Отказались от лечения – 2%3. ЛУ к АБП 2 ряда – 3%4. Тяжелая сопутствующая патология – 10%5. Распространенный ТБ (срок дожития меньше

продолжительности курса) – 19%

Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами резерва

Самый важный момент - отношение больных к лечению:

• Первый курс ХТ получали только 16 %, • Два – 16%, • Три – 34%, • Более трех – 34%. • Исход предыдущего курса был

неэффективным у 56%, отрыв от лечения – 26%.

84%

Таким образом:

• Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами резерва не только бессмысленно, поскольку отрыв от лечения фактически запрограммирован медико-социальными факторами, но и вредно, поскольку в результате отрывов происходит амплификация и формирование суперустойчивого (XDR) ТБ.

• У этой когорты пациентов «основным заболеванием» является не туберкулез, а социальная дезадаптированность (алкоголизм,наркомания и связанные с ними проблемы).

Исходы курсов ХТ

Числобольных

Клиническое излечение Средняя

продолжи-тельность лечения

(мес.)Абс. %

Эффективен 136 121 88,97* 16,5

Отрыв поздний 10 6 60,00 10,2

Отрыв ранний 17 4 23,53* 3,9

Снят с курса ХТ 8 1 12,50* 2,0

Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа). Достижение клинического излечения у пациентов ЛУ/МЛУ ТБ

с разными исходами курса ХТ

Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва.

• Среди 188 больных, не получавших лечение судьба которых отслежена на протяжении 5 лет:

• умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от прогрессирования ТБ, причем 53,9% умерли в течение 1 года, 24,7% - в течение 2 года, 10,1% прожили более 2 лет,

• 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории РФ,

• Остальные пациенты (40%) продолжали наблюдаться: 32,98% - с хроническим ТБ (2 гр. ДУ), 7,45% – с клиническим излечением( самоизлечение) - 3 гр. ДУ.

• Привлечь к лечению всех больных невозможно из-за их нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия

условий для принудительной изоляции и контролируемого лечения.

Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами

резерва.• Средний срок дожития у

больных, не получавших лечения составил 1060 месяцев (11,3 месяца на 1 пациента).

• Продолжительность наблюдения по 2 группе ДУ с бактериовыделением (постоянным или периодически рецидивирующим) составила (на момент подведения итогов работы) 1589,4 месяцев, в среднем 25,6 месяцев на одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.

• В течение жизни каждый 10 из них может заболеть ЛУ/ МЛУ ТБ.

• А при ВИЧ-инфицировании – каждый 10 заболеет в течение года.

• Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель в течение года может заразить минимум 10 человек) - в Новокузнецке ежегодно инфицируется ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1500 человек, нередко это дети и подростки.

Выводы:• Существующая система организации

противотуберкулезных мероприятий в РФ не позволяет осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое качество – «эпидемии ЛУ ТБ».

• Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым лечение препаратами резерва не может быть проведено по различным причинам, основные из которых – социальные (БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.).

• В РФ наряду с известными во всем мире причинами формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные ошибки, отсутствие адекватного административного контроля, появилась новая проблема – экзогенное заражение ЛУ ТБ.

• Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить амплификацию к препаратам резерва.

Выводы:

• Неправильное использование препаратов резерва приводит к увеличению контингента больных с суперустойчивым (XDR) ТБ.

• В программах по контролю над ТБ должны быть предусмотрены жесткие меры по ограничению распространению ЛУ ТБ:

– Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ.– Использование в этих центрах строгой методологии

отбора, контроля за лечением, профилактики побочных эффектов и отрывов.

– Организация социальной помощи и защиты больных ТБ и их семей.

– Создание стационаров закрытого типа для принудительной изоляции и лечения пациентов, представляющих угрозу для окружающих

• Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы эффективно действующие административно-организационные мероприятия, включающие:

• обучение медицинского персонала, • четкое и неукоснительное соблюдение всех

рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ, • обеспечение преемственности между стационарным

и амбулаторным этапом, • между отдельными лечебными учреждениями и

службами (пенитенциарный и гражданский сектор, социальная помощь и т.д.)

Выводы:

Список литературы по теме:«Изучение результатов организации лечебно-диагностического процесса во

фтизиопульмонологии на основе алгоритмов действий врача» • Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК1. Ханин, А.Л. Организация и результаты лечения больных лекарственно-устойчивым

туберкулезом в крупном промышленном центре Сибири / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.Б. Викторова // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №4. – С.29-37.

2. Долгих, С.А. Организационные, медико-социальные и эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / С.А. Долгих, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2011. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/index.php).

3. Свистельник, А.В. Некоторые проблемы информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №12 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).

4. Ханин, А.Л. Эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / А.Л. Ханин, С.А. Долгих // Бюллетень Сибирской медицины. – Томск, 2012. – №3.

5. Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология. – М., 2011. - №2. - С. 115-118.

6. Ханин, А.Л. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко, Г.В. Морозова // Пульмонология. – М., 2012. - №3. - С.59-62.

7. Три случая Лангергасо - клеточного гистиоцитоза легких / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова, В.И. Головнин, Л.П. Николаева // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2012. - №1. - С. 43-48.

8. Ханин, А.Л. Распространенность курения в различных возрастных и гендерных группах шахтерского города Западной Сибири / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №3. – С.22-27.

9. Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:

• Викторова И.Б., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная тактика», г. Томск, 2005г.-27с.

• Долгих С.А. ., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Организация лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза», Екатиренбург,2012г.- 23с.

1. Викторова И.Б., Ханин А.Л. Алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких: руководство для врачей. – Новокузнецк, 2005. – 170с.

2. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: метод. рекомендации для врачей-фтизиатров / Б.А. Карпинский, И.Б. Викторова, С.П. Слугин, С.А. Долгих. – Новокузнецк, 2006. – 36 с.

3. Ханин, А.Л. Пневмония (этиология, патогенез, диагностика и лечение): учебное пособие, издание второе / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 48 с.

4. Ханин, А.Л. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с астматическим статусом: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 77 с.

5. Ханин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для врачей, издание второе, переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 103 с.

6. Ханин, А.Л. Бронхиальная астма (этиопатогенез, морфология, клиника, диагностика, лечение): руководство для врачей, издание второе переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 101 с.

7. Ханин, А.Л. Популин в комплексном лечении больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для врачей / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2010. - 44 с.

8. Алгоритм отбора и лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом с применением противотуберкулезных препаратов резерва: учебно-методическое пособие / С.А. Долгих, А.Л. Ханин, И.Б. Викторова и др. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.

9. Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие, утверждено УМО/Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с.

10. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с.

11. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.

12. Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012.

13. Гаравская И.П., Чернушенко Т.И. Табакокурение: методическое пособие для медицинских работников и пациентов/ под ред. А.Л. Ханина. – Москва, 2014.- 47с.

• Публикации в зарубежных изданиях:1. Dynamics of primary drug resistance in Novokuznetsk / I.B. Viktorova, S.A.

Dolgikh, A.L. Khanin et al. //Abstracts of 16th Annual Congress of European Respiratory Society. – Munich (Germany), 2006. – 11s. – E. 181.

2. Medical and social status of «hopeless» drug resistant TB cases / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 701s. – E. 4126.

3. Drug resistant TB treatment outcomes in Novokuznetsk / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 442s. – E. 2591.

4. Viktorova, I. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I. Viktorova, A. Khanin, Y. Kulikov // Abstracts of 12th European Respiratory Society Annual Congress. – Stockholm. - 2002. - p. 450.

5. Transbronchial lung biopsy and high resolution computed tomography in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I.B. Viktorova, A.L. Khanin, Y.V. Kulikov et al.// Abstracts of 3-rd Congress of IUATLD, Europe Region. - Moscow. – 2004. - Р. 278, № 1067.

55 публикаций в других изданиях Материал представлен в 7 докладах на Конгрессах

EES и РРО, 13 докладах на конференциях, форумах и симпозиумах разного уровня.

Благодарю за вниманиеЗдоровья Вам!

Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!