טיפול במחלות לב בנשים

טיפול במחלות לב בנשים

ד"ר אילן קיציסהחוג לקרדיולוגיה קלינית בקהילה – האיגוד הקרדיולוגי

בישראל

2003שכר ממוצע – ישראל

אפידמיולוגיה• 34% of women have CAD34% of women have CAD• More women then men die of CAD each yearMore women then men die of CAD each year• More women die SCD c/w men (52% vs/ 42%)More women die SCD c/w men (52% vs/ 42%)• Women are10 y older when symptomatic CADWomen are10 y older when symptomatic CAD• More risk factors at presentation More risk factors at presentation (HTN, smoking, lipids) (HTN, smoking, lipids)

• More digx. of angina, visits and hospitalizationsMore digx. of angina, visits and hospitalizations• More complaints of DOE then anginaMore complaints of DOE then angina• More CHF hospitalizations More CHF hospitalizations • More syx of CHF with normal LV fx.More syx of CHF with normal LV fx.• Greater MI mortalityGreater MI mortality

Are women different??

• Same coronary tree anatomySame coronary tree anatomy• Same microcellular morphologySame microcellular morphology• Same risk factorsSame risk factors• Same response to Plavix Same response to Plavix

((metaanalysis 79.000 pts JACC Nov 2009metaanalysis 79.000 pts JACC Nov 2009))

• 2007 AHA/ACC guidelines update 2007 AHA/ACC guidelines update for cardiovascular prevention:for cardiovascular prevention:– One tableOne table

– One diagramOne diagram

– 7 pages 123-12377 pages 123-1237

• Why different guidelines Why different guidelines

• Why special gender meetings?Why special gender meetings?

Sex specific differences..

• Preeclampsia – risk for HTN/CVAPreeclampsia – risk for HTN/CVA• Gestational diabetes – risk for adult DMGestational diabetes – risk for adult DM• ACE-Is and ARBs contraindicate in pregnancyACE-Is and ARBs contraindicate in pregnancy• Issue of Coumadin in pregnancyIssue of Coumadin in pregnancy• HRT not indicated for cardiac primary or HRT not indicated for cardiac primary or

secondary prevention secondary prevention • Abnormal coronary reactivityAbnormal coronary reactivity• Microvascular dysfx.Microvascular dysfx.• Plaque erosion/distal microembolizationPlaque erosion/distal microembolization

Gender specificcontribution to CAD ?

• Higher cholesterol after age 50Higher cholesterol after age 50• Higher CRP Higher CRP (x2-50 more autoimmune diseases)(x2-50 more autoimmune diseases)

• High TGHigh TGss is a more potent risk factor is a more potent risk factor

• DM women - much higher CAD mortality DM women - much higher CAD mortality c/w DM menc/w DM men

• Less mortality reduction in DM womenLess mortality reduction in DM women• Clustering of post menopausal risk factors: Clustering of post menopausal risk factors:

obesisty, HTN, lipids… obesisty, HTN, lipids… (hormones?)(hormones?)

Differences..

• Framingham risk score underestimates risk in women – classifies >90% as low risk !!

• Reynolds risk score – sex specific tool

• c/w FRS – the Reynolds risk score – classifies > 40% of women as intermediate risk

Differences..

Framingham risk score

• Age

• TC

• HDL

• Smoker

• SBP

• On medication

Reynolds risk scoreJAMA 2007

• Age

• Smoking status

• SBP

• Total cholesterol

• hs-CRPMuch higher rates of increased CRP

• MI in family before 60y(AHJ 2005 - women with low FRS and

family Hx. –high prevalence of subclinical disease)

2 new factors

Women: more complaints less CAD• More subjective angina with less obstructive CADMore subjective angina with less obstructive CAD

– Age < 65y c/w men: 27% vs. 11%Age < 65y c/w men: 27% vs. 11%– Age > 75y c/w men: similar rates of anginaAge > 75y c/w men: similar rates of angina

• > 50% of women with > 50% of women with nono CAD have c/o angina CAD have c/o angina• BUT: women with non-specific chest pain have x2 BUT: women with non-specific chest pain have x2

MI and more mortality from CADMI and more mortality from CAD• ASA less effective in women for MI primary ASA less effective in women for MI primary

prevention and more Stroke primary prevention prevention and more Stroke primary prevention (JAMA 2006)(JAMA 2006)

• Women with ACS: more NL CAsWomen with ACS: more NL CAs• In ACS pts - women had 50% less CADIn ACS pts - women had 50% less CAD• STEMI with NO obstructive CAD:STEMI with NO obstructive CAD:

– Women: 10-25% (Takotzubo 80-100% are women)Women: 10-25% (Takotzubo 80-100% are women)– Men: 6-10%Men: 6-10%

Women: less disease more mortality

• Cose older age at presentation ?Cose older age at presentation ?– Sex differences in younger women too..Sex differences in younger women too..

• More comorbidities… More comorbidities… – cose they r older at presentation?cose they r older at presentation?

• Less adherence to guidelines therapies..Less adherence to guidelines therapies..– cose more complaints and less objective cose more complaints and less objective

disease at CATH and SPECT ??disease at CATH and SPECT ??

ETT - differences

• 11mmmm ST depression poor sensitivity in ST depression poor sensitivity in women: 65%women: 65%

• 22mmmm ST depression better marker of ST depression better marker of ischemia in womenischemia in women

• Women often can not reach 5 METS on Women often can not reach 5 METS on the trademeal > increased risk x3 for IHD the trademeal > increased risk x3 for IHD mortality and MImortality and MI

• < 7 METS poor prognosis in obese and < 7 METS poor prognosis in obese and lean women lean women

SPECT: differences

• Minor perfusion abnormalities undetected in small hearts

• Breast artifacts (attenuation correction algorithms diminishes frequency of artifacts)

• In ambulatory population (34,000 M & 22,000 F) women with ischemia:– Age 55-75 x2 mortality– Age 45-55 x12 mortality

Microvascular reactivity

• SCD autopsies in women: more CA SCD autopsies in women: more CA erosions and microembolizationerosions and microembolization

• Retinal artery narrowing correlates with Retinal artery narrowing correlates with CAD in women but not in menCAD in women but not in men

• Smaller arteries and more prominent Smaller arteries and more prominent positive arterial remodeling positive arterial remodeling

• … … may explain the higher rate of ACS and may explain the higher rate of ACS and less severe CAD of large epicardial less severe CAD of large epicardial arteries ?arteries ?

SCD - differences• SCD at younger age in men SCD at younger age in men (hormonal protection?)(hormonal protection?)

Men: M~ age 65, Men: M~ age 65, Women: M~ age 71Women: M~ age 71

• CAD less common in women with SCDCAD less common in women with SCDMen: 49% Men: 49% Women: 40%Women: 40%

• More unexplained SCD in women More unexplained SCD in women • More women with SCD have good LV fx.More women with SCD have good LV fx.

Women: 49%Women: 49%Men: 35%Men: 35%

• More men with SCD have severe LV dysfx.More men with SCD have severe LV dysfx.Men: 35%Men: 35%

Women: 21%Women: 21%

Myocardial motionMyocardial motion

• Circulation. December 2009Circulation. December 2009 (release before print)(release before print)

Tissue Phase Mapping MRI (TPM) Tissue Phase Mapping MRI (TPM) showed differences in long axis and short showed differences in long axis and short axis LV contraction in men/women, axis LV contraction in men/women, young/oldyoung/old

נניח שכל זה נכון וקיים...

אז מה?מה זה אומר?

האם יש שוני בטיפול...?האם יש שוני בטיפול...?

סטטינים ואספירין לנשים? סטטינים ואספירין לנשים?BBBBהאם לא נותנים האם לא נותנים

האם לא שולחים לצנתור? האם יש משהו אחר שאפשר לעשות?ו...שלא עושים?

לא נראה לי...

היום בישראל אין הבדל בטיפול !

Major differenceMajor differenceWomen are more often responsible for Women are more often responsible for

the house economy attitudethe house economy attitude

::או במילים אחרותאו במילים אחרותנשים אחראיות על מה אוכליםנשים אחראיות על מה אוכלים

Major differenceMajor difference Women are more often responsible for Women are more often responsible for

the house economy attitudethe house economy attitude

::או במילים אחרותאו במילים אחרותנשים אחראיות על מה אוכליםנשים אחראיות על מה אוכלים

Women vs. MenWomen vs. MenWomen vs. MenWomen vs. Men

(כמה כסף יהיה)נשים עובדות •

(כמה ילדים יהיו)הן אמהות •

(איך יתלבשו)מטפלות בבית ובילדים •

(את מי נפגוש ביום שישי)דואגות לסדר החברתי •

(מה נראה)קונות כרטיסים להצגות •

(איך יראה)מטפחות את נוי הבית •

(איך יגדלו)בוחרות את הגן של הילדים •

(מה נקנה)מכינות את הרשימה לסופר •

(מה נאכל)מכינות אוכל •

(מה יגידו קובעות את התפריט לאורחים ביום שישי •האורחים)

נשיםלוקחות אחריות על מרבית

האספקטים של החיים

חוץ מדבר אחדחוץ מדבר אחד

מה נאכלמה נאכל•

כמה נאכלכמה נאכל•

במה להאכיל את הילדיםבמה להאכיל את הילדים•

כמה שמנים נהיהכמה שמנים נהיה•

כמה שמנים יהיו הילדיםכמה שמנים יהיו הילדים•

Prevalence of CHD in subjects with the MS:Prevalence of CHD in subjects with the MS:

NHANES report – prevalence of CHDJAMA 2003

NHANES report – prevalence of CHDJAMA 2003

5%5%

10%10%

15%15%

20%20%

No MS / No DMNo MS / No DM MS / No DMMS / No DM DM / No MSDM / No MS DM + MSDM + MS

9%9%

14%14%

7.5%7.5%

19.2%19.2%

The rare DM with no MS (15% of diabetics): prevalence of CHD as No DM/No MS

יש אשמיםיש אשמים

... שעושים מזונות טעימים ... שעושים מזונות טעימיםיצרני המזוןיצרני המזון• ... שמקדמים לרוחב ולעומק את המוצרים ... שמקדמים לרוחב ולעומק את המוצריםהמפרסמיםהמפרסמים• ... שפים שמבשלים ואופים ... שפים שמבשלים ואופים הטלוויזיההטלוויזיה• ...צריך גם לעבוד וגם להיות אמא ...ואין זמן ...צריך גם לעבוד וגם להיות אמא ...ואין זמן המודרניזציההמודרניזציה•

לבשללבשל ... אי לי כוח לזה ... אי לי כוח לזההעומס בביתהעומס בבית• ...שבא עייף וצריך להכין לו דברים טעימים ...שבא עייף וצריך להכין לו דברים טעימיםהבעלהבעל• ... שרוצים עוגיות ... שרוצים עוגיותהילדיםהילדים• ...שיכולו רוגלחים בימי הולדת בגן...כי הם ...שיכולו רוגלחים בימי הולדת בגן...כי הם "דאגה לילדים""דאגה לילדים"•

חמודיםחמודים ... חייבים להכין עוגה לאורחים.. כי מה יגידו? ... חייבים להכין עוגה לאורחים.. כי מה יגידו?ההרגלים מהביתההרגלים מהבית• ... אי אפשר לעמוד בפני הנשיקות של אמא שלי ... אי אפשר לעמוד בפני הנשיקות של אמא שלי ההוריםההורים•

טענתי...

יכולתן לעמוד בפני המפרסמים, ויצרני המזון, יכולתן לעמוד בפני המפרסמים, ויצרני המזון, •והטלוויזיה וה"קדמה", וההורים, והילדים, והטלוויזיה וה"קדמה", וההורים, והילדים,

וההרגליםוההרגלים... ולבחור יותר נכון ... הרבה יותר נכון... ולבחור יותר נכון ... הרבה יותר נכון•

לבחור "ברגליים" ולא לקנות הכל ותמידלבחור "ברגליים" ולא לקנות הכל ותמיד•

וויתרתןוויתרתן

התביעה נחה

יש פתרון