НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
description
Transcript of НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
1
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
А.Е. Карелов
2
ТЕРМИНЫ
• Ноцицепция
• Ноцицептивное раздражение
• Боль
• Гиперальгезия
• Аллодиния
3
НОЦИЦЕПЦИЯ
Совокупность реакций нервной системы на повреждающее воздействие
Ноцицептивный – повреждающий
4
БОЛЬ
Ощущение
Эмоциональный компонент реакции на раздражение
5
БОЛЬ
БОЛЬ - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ.
International Association for the Study of Pain.Pain. - 1979. - Vol. 6. - P. 249.
6
ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ)
• Эпикритическая
• Протопатическая
7
ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ)
• Острая – острая, локализованная, короткая (латентный период - 0,1 с), А(дельта)-волокна
• Отсроченная – тупая, диффузная, длительная, С-волокна
8
НЕЙРОННАЯ ЦЕПЬ
Трехнейронная афферентная цепь
9
ПЕРВЫЙ НЕЙРОН
• Для спинномозговых нервов -
спиномозговые узлы
• Для черепных нервов -
тройничный узел (тройничный нерв)
10
ВТОРОЙ НЕЙРОН
• в заднем роге спинного мозга
• собственные ядра черепно-мозговых нервов
ТРЕТИЙ НЕЙРОН
в таламусе
11
Кора мозга1
2 Таламус
3 Околоводопроводное серое вещество среднего мозгаГолубое пятнышко
4 Ядра шва продолговатого мозга
567 С-волокна
А-дельта
Серотонин-эргич. Опиат-эргич.
НА-эргич.
Спино-таламический путь
12
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ
• Рецепторы
• Афферентные волокна (через задние корешки, частично через передние)
13
РЕЦЕПТОРЫ
• Высокопороговые ноцицепторы (свободные нервные окончания)
• Низкопороговые полимодальные рецепторы
• Молчащие ноцицепторы
14
ТИПЫ АФФЕРЕНТНЫХ ВОЛОКОН
А(дельта) – волокна
С – волокна
А(бета) – волокна
15
А(дельта)-волокна
• Тонкие миелинизированные,
• Скорость проведения – 10-30(70) м/с,
• Синапсы – ламина V (nucleus proprius),
• Синаптическая ноцицептивная
трансмиссия
16
С-волокна
• Немиелинизированные (тонкие)
• Скорость проведения – 0,5-2 м/с
• Синапсы – ламина II (substancia gelatinosa)
• L-глутамат и субстанция Р
• Быстрые возбуждающие постсинаптические потенциалы
• Активация NMDA-рецепторов
17
А(бета)-волокна• Толстые миелинизированные • Скорость проведения – 5-12 м/с
Синаптический контакт с волокнами задних столбов (ламина IV)
• Неноцицептивные импульсы• Глицин и гамма-аминомасляная кислота,
аденозин (?)• Супрессия синаптической ноцицептивной
трансмиссии (контроль входа импульсов)
18
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ
• Второй нейрон
• Синаптические связи
• Спинно-таламический путь
• Третий нейрон
• Ингибирующие влияния
19
СИНАПТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ
• Центральные отростки первого нейрона со вторым нейроном
• Отростки первого нейрона со вставочными, моторными и симпатическими нейронами того же сегмента
До синаптического контакта со вторым нейроном волокна могут подниматься или опускать на 1-2-3 сегмента.
20
СПИННО-ТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ
Переднелатеральный отдел с/мозга• Неоспинноталамический – летеральная
позиция, дискриминативные параметры• Палеоспинноталамический – медиальная
позиция, вегетативные и эмоциональные аспекты.
Волокна из таламуса идут в постцентральную извилину (дискриминативные аспекты боли) и переднюю поясную извилину (эмоциональный компонент).
21
ТИПЫ НЕЙРОНОВ
• Специфические ноцицептивные нейроны
• Нейроны широкого динамизма
22
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ
• Трансдукция
• Кондуктивность
• Трансмиссия
23
ТРАНСДУКЦИЯ
Начинается с активации комплекса рецептор трансдьюсера - ионные каналы
24
ТРАНСДЬЮСЕРЫ И ИХ РЕЦЕПТОРЫ
• Тепловое воздействие: субстанция Р-ваниллоидные рецепторы (VR1)
• Механическое воздействие: рецепторы, связанные с ионными каналами mDEG-семейства
• Химическое воздействие: аденозинмонофосфат и аденозиндифосфат - пуриновые рецепторы (P2X3)
25
КОНДУКТИВНОСТЬ
26
ТРАНСМИССИЯ
27
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ
• Модуляция• Периферическая сенситизация
• Нейрогенное воспаление• Центральная сенситизация
• Взвинчивание• Модификация
28
МОДУЛЯЦИЯ
Временное увеличение возбудимости нейронов, благодаря, в большинстве случаев, фосфорилированию заинтересованных протеинов
29
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ
• Аутосенситизация
• Гетеросенситизация
30
АУТОСЕНСИТИЗАЦИЯ
Увеличение чувствительности ноцицепторов из-за временных изменений в работе трансдьюсерного каскада
31
ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИЯ
Усиление чувствительности терминальных мембран под воздействием специфических веществ (альгогенов)
32
МЕДИАТОРЫ ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИИ
• Брадикинин• Гистамин• Простагландины• Лейкотриены• Ионы калия• Протоны водорода• Субстанция Р
33
НЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Медиатор - субстанция Р
34
ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ
Расширение рецепторного поля вовлеченных нейронов по моносинаптическому или полисинаптическому механизмам
35
ВЗВИНЧИВАНИЕ (wind up)
Под воздействием нейромодуляторов (возбуждающих нейромедиаторов - глутамата и аспартата) порог возбуждения нейронов снижается
36
МОДИФИКАЦИЯ
Структурная перестройка структур ноцицептивных путей с последующим длительным патологическим функционированием или гибель нейронов
37
ДИСИНГИБИРОВАНИЕ
Этот феномен связывают в активацией А(бета)-афферентных волокон и блокадой NMDA-рецепторов
38
КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ
• Первичная гиперальгезия
• Вторичная гиперальгезия
39
ПЕРВИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ
Увеличение чувствительности в области травмы из-за повреждения нервных окончаний и воспалительных изменений (активации)
40
ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ
Расширение зоны гиперальгезии за счет центральной сенситизации (модуляции)
41
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
• Сегментарное ингибирование (шлюзовая теория)
• Нисходящие ингибирующие влияния (опиатергическая и другие антиноцицептивные системы)
42
СЕГМЕНТАРНОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ
Дополнительное ноцицептивное раздражение (в другой области) и неноцицептивное раздражение снижает болевые ощущения
43
ЦЕНТРАЛЬНОЕ НИСХОДЯЩЕЕ ИНГИБИРОВАНИЕ
Нисходящие антиноцицептивные волокна ингибируют афферентное проведение сигнала по ноцицептивным путям благодаря пре- и постсинаптичекому торможению посредством высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, гамма-аминомасляной кислоты, аденозина и других)
44
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ЦЕНТРЫ
• Центральное серое вещество
(околоводопроводное пространство)
• Ретикулярная формация
• Ядро шва
45
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ
• Опиатергическая
• Норадренергическая
• Серотонинергическая
• Пуринергическая
46
Кора мозга1
2 Таламус
3 Околоводопроводное серое вещество среднего мозгаГолубое пятнышко
4 Ядра шва продолговатого мозга
567 С-волокна
А-дельта
Серотонин-эргич. Опиат-эргич.
НА-эргич.
Спино-таламический путь
47
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
• Острая
• Хроническая
48
МЕХАНИЗМЫ ОСТРОЙ БОЛИ
• Ноцицепция
• Периферическая сенситизация
• Центральная сенситизация
49
МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
• Эктопическое возбуждение
• Устойчивая супрессия ингибирующих влияний
• Структурная реорганизация
50
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ БОЛИ
• Поверхностная
• Глубокая соматическая
• Висцеральная
51
ПОВЕРХНОСТНАЯ БОЛЬ
Специфические ноцицепторы
52
ГЛУБОКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Специфические ноцицепторы и низкопороговые полимодальные рецепторы
53
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ
Молчащие ноцицепторы
54
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
• Физиологическая
• Воспалительная
• Ишемическая
• Нейропатическая
55
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ
• Специфические ноцицепторы
• Низкопороговые полимодальные рецепторы
56
БОЛЬ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ
• Специфические ноцицепторы
• Молчащие ноцицепторы
57
БОЛЬ ПРИ ИШЕМИИ
Низкопороговые полимодальные
рецепторы реагирующие на
химические стимулы
(А2В-рецепторы P2X3-рецепторы)
58
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
• Связана с повреждением элементов нервной системы
• Неноцицептивная
• Сопровождается депрессией, астенией, нарушением сна, аппетита и др.
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
• Каузалгическая боль
• Боль при онкологических заболеваниях
• Симпатическая боль
• Центральная боль
• Фантомная боль
60
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
А.Е. Карелов