Η διεγχειρητική αντιμετώπιση της απώλειας αίματος στα παιδιά

Οικονομόπουλος Δαυίδ Αναισθησιολόγος

Ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), ο ιός της ηπατίτιδας Β (HBV), ο ιός της ηπατίτιδας Γ (HCV), ο ιός του δυτικού Νείλου

(WNV) και διάφοροι άλλοι ιοί μπορούν να μεταδοθούν με την μικρή ποσότητα των 10 ml

συμπυκνωμένων ερυθρών

Εκτιμώμενος όγκος αίματος (EBV)

100 έως 120 ml/kg για ένα πρόωρο νεογνό 90 ml/kg για ένα τελειόμηνο 80 mL/kg για ένα βρέφος 3 έως 12 μηνών 70 ml/kg για ένα παιδί μεγαλύτερο του έτους 65 ml/kg για παχύσαρκα παιδιά

Μέγιστη επιτρεπόμενη απώλεια αίματος

(the maximal allowable blood loss - MABL)

Για απώλεια αίματος όχι μεγαλύτερη από τον MABL και εφόσον καμία περαιτέρω

σημαντική απώλεια αίματος δεν αναμένεται κατά την μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να

χορηγηθεί R/L σε αναλογία 1 προς 3, ή κολλοειδή σε αναλογία 1 προς 1, χωρίς ανάγκη για μετάγγιση συμπυκνωμένων

ερυθρών (PRBCs)

Εάν το παιδί έχει φθάσει στο MABL και σημαντικά περισσότερη απώλεια αίματος

αναμένεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, το παιδί πρέπει να λάβει RBCs σε επαρκή ποσότητα για να διατηρήσει τον

αιματοκρίτη στο 20% με 25%. Οι τιμές αιματοκρίτη στο 20% γενικά είναι καλά ανεκτές από τα περισσότερα παιδιά

Εξαίρεση

πρόωρα νεογνά νεογνά αλλά και μεγαλύτερα παιδιά με

κυανωτικές συγγενείς καρδιακές παθήσεις παιδία με αναπνευστική ανεπάρκεια που

έχουν μεγαλύτερη ανάγκη από οξυγονομεταφορείς

Παιδί 15 κιλά, αιματοκρίτη 20 και αιματοκρίτη στόχο 35:

Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (FFP)

αναπλήρωση των παραγόντων πήξης που χάνονται κατά τη διάρκεια της μαζικής μετάγγισης αίματος (ορίζεται συνήθως ως η απώλεια αίματος που υπερβαίνει έναν πλήρη όγκο αίματος)

σύνδρομο της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης συγγενής διαταραχή στους παράγοντες

πήξης

υγιή παιδιά που δεν έχουν ελλείμματα στους παράγοντες πήξης στην αρχή της χειρουργικής επέμβασης δεν χρειάζονται FFP έως ότου υπερβεί η απώλεια αίματος τον 1 και πιθανώς τον 1.5 όγκο αίματος

παιδιά με μεγάλο έγκαυμα ή διαταραχή πηκτικότητας, μπορούν να απαιτήσουν τη μετάγγιση FFP προτού να υπερβεί η απώλεια αίματος έναν όγκο αίματος

η απόφαση να χορηγηθεί FFP πρέπει να βασιστεί σε παρατήρηση διαταραχής της πηκτικότητας και τεκμηριωμένη παράταση του PT και του PTT από το εργαστήριο

Καμία μελέτη για τα παιδιά δεν έχει ακόμα σαφώς καθορισμένο ποιες τιμές PT και του PTT συνδέονται με την αιμορραγία, απαιτώντας μετάγγιση FFP για να αντικαταστήσουν τους παράγοντες πήξης

Διόρθωση

oozing PT που υπερβαίνει τα 15 δευτερόλεπτα PTT μεγαλύτερο από 60 δευτερόλεπτα (>1.5

φορά της αρχικής τιμής)

Παρακολούθηση και μη χορήγηση FFP ανωμαλίες στο ΡΤ και στο ΡΤΤ αλλά δίχως

oozing χειρουργικό πεδίο σχετικά ασφαλές από τις

επιπλοκές του σχηματισμού αιματώματος (π.χ. ορθοπεδική επέμβαση σε αντίθεση με νευροχειρουργική),

η θεραπεία με FFP μπορεί να απαιτήσει την χορήγηση 30% ή και περισσότερο του όγκου αίματος του παιδιού

μετάγγιση FFP με ρυθμό που υπερβαίνει το 1.0 mL/kg/min ακολουθείται μερικές φορές από οξεία υπασβεστιαίμια με καρδιακή καταστολή και υπόταση

Αιμοπετάλια (PLT)

Παιδιά των οποίων τα αιμοπετάλια έχουν μειωθεί λόγω αραίωσης (μαζική απώλεια αίματος) γενικά απαιτούν τη μετάγγιση αιμοπεταλίων όταν είναι

λιγότερα από 50000/mm3

Ο προεγχειρητικός αριθμός των αιμοπεταλίων έχει μεγάλη αξία για την πρόβλεψη σε απαιτήσεις αιμοπεταλίων

διεγχειρητικά παιδιά που αρχίζουν τη χειρουργική επέμβαση με

υψηλό αριθμό αιμοπεταλίων ίσως δεν χρειαστούν μετάγγιση αιμοπεταλίων παρά την απώλεια τεσσάρων ή και περισσότερων όγκων αίματος

παιδιά που αρχίζουν τη χειρουργική επέμβαση με χαμηλές τιμές αιμοπεταλίων (περίπου 100.000/mm3) μπορούν να απαιτήσουν τη μετάγγιση αιμοπεταλίων όταν η απώλεια είναι ένας ή δύο όγκοι αίματος

παιδιά που αρχίζουν τη χειρουργική επέμβαση με κανονικό αριθμό αιμοπεταλίων (150.000 – 350.000/mm3) συνήθως δεν απαιτούν τη μετάγγιση αιμοπεταλίων έως ότου χαθούν δύο ή και περισσότεροι όγκοι αίματος

Ο αρχικός όγκος των αιμοπεταλίων που μεταγγίζονται είναι περίπου 0.1 έως 0.3 U/kg (5 ml/kg)

η αύξηση στα αιμοπετάλια που επιτυγχάνεται με αυτό το ποσό ποικίλλει και εξαρτάται από την παρουσία ή την απουσία αντισωμάτων κατά των αιμοπεταλίων και το ποσοστό κατανάλωσης των αιμοπεταλίων

SpHb SpHct Vigileo Αντιινοδογωνολυτικοί παράγοντες

(Τρανξεναμικό οξύ, Απροτινίνη, Αμινοκαπροικό οξύ)

Συσκευές θέρμανσης

Τραύμα

40% των θανάτων από τραύματα στα παιδιά οφείλονται στην αιμορραγία

Επεμβατικό μονίτορινγκ Μεγάλη απώλεια αίματος στα βρέφη ακόμη

και σε κλειστό τραύμα στο κεφάλι Η ενδοοστική οδος μπορεί να είναι σωτήρια

νεογνά

Λοιμώξεις μεταδιδόμενες με τη μετάγγιση ιδίως λοίμωξη από κυτταρομεγαλοιό (CMV).

Αλλοανοσοποίηση σε αντιγόνα ερυθρών, λευκών και αιμοπεταλίων (λευκαφαίρεση)

Συνδεόμενη με την μετάγγιση νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή

Μεταβολικές επιπλοκές (υπερκαλιαιμία, υποθερμία)

Αμυγδαλεκτομή-εκβλαστήσεις

Άμεση μετεγχειρητική αιμορραγία στις 4-6 ώρες

Απώτερη αιμορραγία στις 5-10 μερες μετεγχειρητικά

Σχολαστικός έλεγχος προεγχειρητικά Προσοχή στην μετεγχειρητική αναλγησία

Ορθοπεδικές επεμβάσεις

Συνεχής αιμορραγία για μεγάλο διάστημα σε επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης

Η πρηνής θέση μπορεί να περιορίσει την φλεβική επιστροφή από μεγάλη ενδοκοιλιακή πίεση

νευροχειρουργική

Μαζική αιμορραγία -άφθονη θρομβοπλαστίνη-διαταραχή πηκτικότητας λόγω αραίωσης-διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

έγκαυμα

Μεγάλη εγκαυματική επιφάνεια Σήψη Πολλαπλά τραυματικά χειρουργεία Διαταραχή πηκτικότητας από

υπερκατανάλωση Αιμολυτική μικροαγγειοπάθεια.

Tzortzopoulou A, Cepeda MS, Schumann R, Carr DB.: Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16Antifibrinolytic agents for reducing blood loss in scoliosis surgery in children.Department of Anesthesia, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts

Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology 1995; 82:809-822.

Barcelona SL, Thompson AA, Coté CJ: Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: A review of common issues. Part I: Hematologic and physiologic differences from adults; metabolic and infectious risks. Paediatr Anaesth 2005; 15:716-726.

Barcelona SL, Thompson AA, Coté CJ: Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: A review of common issues. Part II: Transfusion therapy, special considerations, and reduction of allogenic blood transfusions. Paediatr Anaesth 2005; 15:814-830.

Coté CJ: Blood, colloid, and crystalloid therapy. Anesthesiol Clin North Am 1991; 9:865-884. 120.. Barcelona SL, Coté CJ: Pediatric resuscitation in the operating room. Anesthesiol Clin North Am 2001; 19:339-365.

Coté CJ, Drop LJ, Hoaglin DC, et al: Ionized hypocalcemia after fresh frozen plasma administration to thermally injured children: Effects of infusion rate, duration, and treatment with calcium chloride. Anesth Analg 1988; 67:152-160.

Coté CJ: Depth of halothane anesthesia potentiates citrate-induced ionized hypocalcemia and adverse cardiovascular events in dogs. Anesthesiology 1987; 67:676-680.

Coté CJ, Drop LJ, Daniels AL, Hoaglin DC: Calcium chloride versus calcium gluconate: Comparison of ionization and cardiovascular effects in children and dogs. Anesthesiology 1987; 66:465-470.

Coté CJ, Liu LM, Szyfelbein SK, et al: Changes in serial platelet counts following massive blood transfusion in pediatric patients. Anesthesiology 1985; 62:197-201.

Barcelona SL, Vilich F, Coté CJ: A comparison of flow rates and warming capabilities of the Level 1 and Rapid Infusion System with various-size intravenous catheters. Anesth Analg 2003; 97:358-363.