Antibiotic Stewardship

義大醫療財團法人義大醫院 藥劑部義大醫療財團法人義大醫院 藥劑部蔡斌智 副部長蔡斌智 副部長

Antibiotic StewardshipAntibiotic Stewardship抗生素管理抗生素管理

“The right drug,

to the right patient,

at the right time”

小三

抗生素管理的目的

最佳的抗生素

抗生素如何選擇抗生素如何選擇 ??

目前抗生素使用常見的錯誤Antibiotic overuse -“Shoot first, ask questions later”

Sub-optimal antibiotic selection

Too long duration of therapy

Lack of de-escalation to more appropriate agents

Slow switch to oral therapy

抗生素過度使用的例子Asymtomatic UTI

Viral URI

Exacerbation of COPD ?

CHF misdiagnosed as pneumonia

CoNS bacteremia, when contamination more likely than true infection … …

抗生素管理就是…

IDSA Guidelines:Antibiotic stewardship is an activity that

promotes• The appropriate selection of antimicrobials• The appropriate dosing of antimicrobials• The appropriate route and duration of

antimicrobial therapy

抗生素管理的理由

細菌抗藥性與日俱增 (USA)

Year

Ceftazidime- and Imipenem-Resistant Acinetobacter (NNIS 1986-2003)

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 20020

1020304050607080

Imipenem

Ceftazidime

% o

f R

esis

tan

t Is

ola

tes

2004

Resistance to Third-Generation Cephalosporins AmongKlebsiella pneumoniae and Escherichia coli (NNIS 1986-2003)

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Year

20020

5

10

15

20

25

E coli

K pneumoniae%

of

Res

ista

nt

Iso

late

s

2004

NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance System.Results of Cochran-Armitage 2 tests for trend were significant for both organisms and for both drugs (P<.001).

Gaynes R et al. Clin Infect Dis. 2005;41:848-854.

台灣亦不遑多讓CRE.coli:2003 0.5%2009 2.6% CRKP:2003 1.2%2009 6.0%

CRE:2003 1.4%2009 4.5% CRAB:2003 18.0%2009 63.5%

2003至 2009 年加護病房 CRAB 監測報表 資料來源 : 台灣疾管局 TNIS

新藥研發速度緩慢…N

ewA

nti

mic

rob

ials

Ap

pro

ved

Fewer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business

Antibacterial Agents Approved by FDA, 1983-2005

FDA = Food and Drug Administration.Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).

住院抗生素金額佔當月住院藥費之百分比 (EDAH)

3rd & 4th G. Cephalosporins 用量

3rd & 4th G. Cephalosporins 用量

Antipseudomonal penicillins 用量

Implementation of ATB program – economic impact Na Homolce Hospital (ATB cost per admission in CZK)

2084

1118914

676788

679

0

500

1000

1500

2000

2500

1995 1996 1997 1998 1999 2000

1st intervention (ATB list)

2nd intervention (AB consulting)

醫療品質的問題

Antibiotic use can save lives, but overuse could kill them.

“ Issue of Clostridium difficile “

條號 條文 評量項目

2.7.9 應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表

C ：1.每半年至少辦理 1次以上全院性「適當使用抗生素」之講習，且臨床醫師每年至少

參加一次。2. 醫院訂有抗生素使用管制措施，且醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料。3. 對所有類別抗生素之使用情形均有適當監測機制。4. 非管制性抗生素使用情形合理：隨機審查病歷，各項有關病人使用非管制性抗生素

之情況，應於病歷中詳載。(1) 有多種器官嚴重疾病或感染可能之危急病人、在其他醫院治療感染症無效而轉入

本院、院內感染肺炎、有免疫不全現象等情況下，無正當理由仍然使用第一線狹效抗生素。

(2) 第一線狹效抗生素使用 3 天無效，無正當理由仍然繼續使用。(3) 未依感染部位選用適當抗生素，如腹腔內的厭氧菌。(4) 社區感染無正當理由仍使用明顯療效不足之藥物。(5) 使用的劑量未考慮到病人體重及肝腎功能。5. 管制性抗生素使用情形合理：隨機審查病歷，各項有關病人使用管制性抗生素之情

況，應於病歷中詳載。(1) 臨床狀況明顯為輕症或無症狀，但使用廣效感染性抗生素，且無正當理由。(2) 無正當理由同時使用 3 種以上抗生素。(3) 使用藥物的種類不符合國內外抗生素治療指引。(4) 使用的劑量未考慮病人體重及肝腎功能。B ：符合 C 項，且1. 對所有管制類抗生素使用均有審查。2. 有審查機制，落實分析檢討及改善。A ：符合 B 項，且1. 醫院設置抗生素檢核資訊系統，於醫師開立抗生素處方時有提醒機制。2. 分析不符合抗生素使用管制之情況，並提出改善措施，確實執行。3. 不適宜的抗生素使用率下降。

條號 條文 評量項目

2.7.10 正確使用預防性抗生素

隨機審查病歷，各項有關病人使用預防性抗生素之情況，應於病歷中詳載。C ：符合下述第 1-4 項者。B ：符合下列全部者。1. 需用預防性抗生素時，應在手術劃刀前 1 小時內，給予第一劑預防性抗生素（剖腹

產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）。2. 選藥時應符合我國抗生素使用指引。3. 劑量應與體重相符。4. 手術中視必要（考慮藥物動力學）追加抗生素。5. 一般清淨手術後，於術後不再繼續使用抗生素，重大手術抗生素使用時間不超過

24 小時。A ：訂有預防性抗生素使用監測及改善機制，且執行成效良好。

2.7.11 門診抗生素使用情形合理

隨機審查病歷。C ：符合下列第 1-3 項者。B ：符合下列全部者。1.有需要才用抗生素；使用抗生素時，病歷上應說明用藥理由。2.一般明顯急性感冒不可使用抗生素。3.抗生素使用種類及劑量合理，並有考慮病人體重及腎臟機能。4.抗生素使用期間合理，如有異常時，應於病歷上說明。A：訂有門診抗生素使用監測及改善機制，且執行成效良好。

Antibiotic StewardshipAntibiotic Stewardshipin EDAHin EDAH

暸解抗藥性細菌現況 ( 社區及院感 )

抗生素使用治療準則 ( 包含預防性抗生素 )

感染科醫師會診及抗生素審核藥師端抗生素處方審核與評估

22

全院細菌抗生素感受性

以 Ps. aeruginosa 和 E. coli 為例( 全院 )

2008 年義大醫院院內感染菌種分佈

12%

11%

6%

6%5% 3%

17%

18%

14%

8%

Ps. aeruginosa

E. coli

S. aureus

K. pneumoniae

A. baumannii

C. albicans

E. cloacae

Enterococcus

S. maltophilia

P. mirabilis

GNB: 72% GPC: 20% Yeast: 8%

112/04/21

27

抗生素使用監測抗生素使用監測

112/04/21

28

112/04/21

29

定期抽審

ID consult and feedback record

32

依疾病分類管控依疾病分類管控「上呼吸道感染病患」如屬一般感冒（ common cold ）或病毒性感染者，不應使用抗生素。

依 ICD-9 診斷碼限制抗生素開立。

33

依藥物品項管控依藥物品項管控管制性抗生素品項

34

依藥物品項管控 依藥物品項管控 管制性抗生素申請原則

35

開立管制性抗生素存檔時，醫囑畫面出現提示訊息開立管制性抗生素存檔時，醫囑畫面出現提示訊息

開方醫師必須填寫「管制抗生素申請單」開方醫師必須填寫「管制抗生素申請單」

37

開立需會診感染科醫師之管制性抗生素提示畫面開立需會診感染科醫師之管制性抗生素提示畫面

38

「「醫囑輸入醫囑輸入」」頁面自動填入使用管制抗生素原因頁面自動填入使用管制抗生素原因

39

當管制抗生素申請結果為「不同意」時，主治醫師進入當管制抗生素申請結果為「不同意」時，主治醫師進入醫囑系統時之畫面提示醫囑系統時之畫面提示

40

當管制抗生素申請結果為「不同意」時，醫囑作當管制抗生素申請結果為「不同意」時，醫囑作changechange或或 renewrenew 時之畫面提示時之畫面提示

41

管制性抗生素審核狀態提示管制性抗生素審核狀態提示

42

醫囑設有「審核不同意」的查詢程式醫囑設有「審核不同意」的查詢程式

43

審核結果為「不同意開立」原因及建議畫面審核結果為「不同意開立」原因及建議畫面

門診系統門診系統開立抗生素，勾選使用理由畫面開立抗生素，勾選使用理由畫面

藥師端抗生素處方審核藥師端抗生素處方審核

45

處方審核八大原則　 審核項目　1 適應症2 藥物頻次、劑量、給藥途徑的適當性3 重複用藥4 藥物過敏或藥物不良反應5 藥物與藥物或藥物與食物的交互作用

6依病患的體重及其他生理狀況( 年齡，肝腎功能調整劑量 )

7 禁忌症8 符合健保規範

抗生素醫囑錯誤評估 (2011 年 )

藥敏查詢與醫囑開方畫面警示

112/04/21

49

醫囑系統肝腎功能查詢畫面醫囑系統肝腎功能查詢畫面

抗生素引起不良反應評估 (2011

年 )

112/04/21

52

抗生素處方型態評估

112/04/21 53

98 年 門診抗生素耗用金額排名

15.74%

11.15%

8.91%

6.03%5.02%

3.32% 3.24% 3.04% 2.97%

17.80%

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00%

16.00%

18.00%

20.00%Fusidate 250mg/tab

Amoxicillin+clavulanate 375mg/tab；35ml/bot

Clarithromycin 500mg/tab

Ciprofloxacin 250mg/tab

Levofloxacin 500mg/tab

Itraconazole 100mg/cap

Nystatin susp 10萬U/ml 24ml/bot

Voriconazole 200mg/tab

Cephalexin 250mg/cap；25mg/ml 60ml/bot

Moxifloxacin 400mg/tab

Fusidic acid 於門診處方型態評估 (1)

統計 98 年度門診抗生素耗用金額，以 fusidic acid口服劑型耗用為首 (高達 17.8%) ，且其耗用量與耗用金額相較於 97 年明顯增加，故進一步分析本院口服 fusidic acid 臨床使用情況。

1

112/04/21 54

背景Fusidic acid 為抑菌性抗生素，對部分革蘭氏陽性菌具有強效的抗菌作用，目前主要用來治療葡萄球菌（ Staphylococcus ）的感染，包括methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA ）。 口服 fusidic acid 臨床上常被處方於 vancomcyin或teicoplanin 治療皮膚、軟組織、骨骼與關節感染獲得控制後使用口服抗生素之轉換。建議治療劑量為 500mg 一天三次 ；皮膚與軟組織感染為250mg 一天二次 ( 症狀嚴重者可增至 500mg TID) 。許多文獻顯示為了避免 fusidic acid 抗藥性的產生，建議合併其他抗葡萄球菌的抗生素如 rifampin( 或對 MRSA 有感受性之抗生素 ) 。

分析結果 -1

處方人次 (n=239) 百分比開方科別 骨科 183 76.6%

感染科 37 15.5%

整形外科 14 5.9%

心臟外科 4 1.7%

泌尿科 1 0.4%

適應症 骨髓炎 159 66.5%

蜂窩組織炎及膿瘍 29 12.1%

無相關適應症 18 7.5%

化膿性關節炎 17 7.1%

術後感染 9 3.8%

傷口感染 6 2.5%

泌尿道感染 1 0.4%

與其他抗生素併用情形 單一使用 (monotherapy) 193 80.8%

併用其他抗生素 (combination therapy) 46 19.2%

劑量 500MG TID 114 47.7% 500MG BID 80 33.5% 250MG TID 38 15.9% 250MG BID 7 2.9%

表一.Fusidate於門診病患整體使用情形 (98.11~99.04)

分析結果 -2

處方人次 百分比開方科別 (n=159)

骨科 132 83.0%

感染科 23 14.5%

整形外科 4 2.5%

與其他抗生素併用情形 (n=159)

單一使用(monotherapy) 136 85.5%

併用其他抗生素 (combination therapy) 23 14.5%

單一使用(monotherapy)之科別 (n=136)

骨科 123 90.4%

感染科 9 6.6%

整形外科 4 2.9%

使用劑量 (n=159)

500MG TID 66 41.5% 500MG BID 66 41.5%

250MG TID 25 15.7%

250MG BID 2 1.3%

<500MG TID 開方科別 (n=93)

骨科 87 93.5%

感染科 2 2.2%

整形外科 4 4.3%

表二. Fusidate使用於骨髓炎之處方型態分析 (98.11~99.04)

分析結果 -3

No growth,15.6%

無採檢, 12.5%

ORSA orStaphylococcus

epidermidis,62.5%

Pseudomonasaeruginosa,

6.3%

Enterobactercloacae, 3.1%

圖一 . Fusidic acid 治療骨髓炎之細菌培養結果 n = 26 人

112/04/21 58

分析結論分析發現 fusidic acid使用劑量偏低且高比例單一使用於骨髓炎的治療，處方科別皆集中於骨科。由於骨髓炎屬於嚴重且深部的感染，需延長治療時間，若長期不當使用口服 fusidic aicd易造成抗藥性產生也對於健保資源造成無謂的浪費。文獻指出單獨使用 fusidic acid 產生抗藥性比率高於合併其他抗生素。分析資料提報感染控制委員會研擬相關措施。

112/04/21 59

改善措施99年 8月 10 日感控科黃俊凱主任於骨科部演講骨髓炎之影像診斷與抗生素治療

112/04/21 60

6.8%

34.1%

87.9% 89.7%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

併用其他抗生素 500mg TID

骨科部宣導前(98.11~99.04)n=132

骨科部宣導後(99.09~9911)n=58

改善成效分析 -1

圖一 .Fusidic acid 於骨髓炎治療符合臨床治療指引比例分析

↑81.1% ↑64.6%

• 經感染科醫師至骨科部宣導後，大幅提升骨科部使用fusidic acid 於骨髓炎治療符合臨床治療指引比例。

112/04/21 61

61.5%

15.4%11.5%

0.0%

11.5%

53.3%

26.7%

6.7%13.3%

0.0%0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

ORSA/ORSE/CoNS

No growth 無採檢 OSSA/Group B

Streotpcoccus

GNB

骨科部宣導前(98.11~99.04)n=26

骨科部宣導後(99.09~9912)n=15

改善成效分析 -2

圖二 .Fusidic acid 於骨髓炎治療之細菌培養結果分析

感染管制教育

63

抗生素管理團隊抗生素管理團隊

Crit Care Med 2010;38(Suppl.):S315-S323

感謝聆聽