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實證醫學 - 問題形成 實證醫學研習營 -- 「實證文獻搜尋與評讀」
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實證醫學 - 問題形成實證醫學研習營 -- 「實證文獻搜尋與評讀」
實證醫學 - 問題形成實證醫學研習營 -- 「實證文獻搜尋與評讀」
陳杰峰台北醫學大學 萬芳醫院
民國 96 年 9 月 8 日 於義大醫院 [email protected]
http://www.wanfang.gov.tw/ebm
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實證醫學五步驟
步驟一: 形成出一個可以回答的臨床問題步驟一: 形成出一個可以回答的臨床問題步驟二: 搜尋最佳證據步驟三: 嚴格評讀證據之: (a) 效度 (b) 重要性(效益大
小)
步驟四: 將臨床專業與病人價值觀相結合步驟五: 評估執行效果及效用-勤做紀錄,改 善過程
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步驟一: 形成一個可以回答的步驟一: 形成一個可以回答的臨床問題臨床問題
• 捕捉問題– 工具 : Question Log
• 分析問題– 背景 (6W) vs. 前景 (PICO)
• 校正問題– 關鍵字– Compare the best 2 option– QBQ: question behind the question
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為何要使用 Question Log?
1. 無法讀完送達我們面前的所有科學文獻及其他資訊:每天大約有 50 個新試驗及 2000 個新研究文章出版!
2. 即使我們有時間讀完其中一些,也很難分辨哪些資料在臨床診療上最有用,同時很難在需要的時候,即時回想起最新醫療進展。
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醫學繼續教育
獲取資訊方式: 1. 「灌輸」 (push)
2. 「汲取」 (pull)
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「灌輸」 (push)
我們從所有接收到的各種不同資訊來源萃取資料,其中有很多各式各樣讓我們感興趣的主題。
這有時也稱之為「以防萬一 ( 備用 ) 」學習法 (“just in case” learning) 。
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「汲取」 (pull)
「汲取」可以讓我們在兩分鐘內獲得解答!在本日誌中,我們著重如何形成問題,以及如何在兩分鐘內從文獻中「汲取」解答!
這有時也稱之為「恰如其時 ( 即時 ) 」學習法 (“just in time” learning) 。
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如何使用 Question Log ? 關鍵的第一步:在問題一出現時,立刻記錄下來。我們建
議您利用本日誌時,遵循下列原則:
1. 將本日誌放置在您隨手可得的地方-如辦公桌上或公事包裡。2. 養成習慣;每週一個問題,一年就可以記錄並解答 50 個問題!
3. 盡可能將問題記錄下來-在問題表單中隨手記錄。 4. 和同事討論這些問題。 5. 定期複習日誌 ( 如兩週一次 ) ,熟記所有學習內容。 6. 你可以對病人說:我不清楚,但我會記下來,把它搞清
楚。
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Foreground Knowledge
Background Knowledge
如何問可以回答的臨床問題 ? How to ask an answerable question?
Kn
ow
led
ge
Ba
se
Experience with Condition
一般知識
特定知識 /前景知識
一般知識 / 背景知識
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臨床教案
• 一個 80歲男性,他因為胸痛及胸悶住院,他的病史上面,罹患有第二型糖尿病,高血壓,心臟衰竭,腎臟衰竭,不定期洗腎,他的意識是清醒的。
• 住院期間, cordiac enzyme 上升, Tn-1 的值是 5 , CKMB 的值是 24 ,而且他的心電圖有 STT change 目前是用 Heparin治療,他的 Tl201 scan顯示有嚴重的心肌梗塞,主治醫師認為他做心導管治療的風險太大,而不建議做 PCI 。
• 但是在住院期間接受洗腎時產生心室顫動 (VT) ,經過 CPR後,病人死亡。
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Background questions -6W’s questions
• What is Tl201 scan • How to treat MI• Who is indicated to receive PCI• Why do the patients suffer from VT• When do the angina begin• Where is the location of myocardial infarction
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Foreground questions-PICO
• Specific, less granular, directed toward more focused questions.
• Usually include 4 component (PICO) – Population and/or specific Problem – Interventions– Comparison– Outcomes
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Population , Patients
• Clearly define :– the condition covered – disease stage(early,advanced, cancer
staging,primary or secondary prevention,etc.)
– gender if relevant– age range
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Intervention or exposure
• Specify– causes of disease – diagnostic tests, physical interventions
(full names and variations .abbreviations)
– treatments- individual drug names/classes
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Intervention
• Be as precise as possible :– if your question relates to chemotherap
y for lung cancer,then your intervention is “chemotherapy”
– but if you are interested in cisplatin ,say so –don’t use the more general term
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Comparison with :
• Placebo / no treatment – Shows greatest effect
• Altermative(s) – Can give clearer picture of effect size c
ompared with current practice
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Outcome• Clinical outcomes instead of surrogate
outcome – mortality (5 year survival , 10 year survival ),quality
of life
• Quantitative instead of qualitative outcome
• Think about negative as well as positive outcomes– toxicity, side effect profiles
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PICO
• P: 80 M presented, a p’t of 1)HTN 2)DM typeII 3) CRF, presented with chest pain
• I: PCI• C: Medical treatment with heparin• O: mortality
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Chinese Medical Journal 2006; 119(14):1151-1156
• Outcomes of primary percutaneous coronary intervention
• for acute ST-elevation myocardial infarction in patients
• aged over 75 years
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Results• Similar 30-day mortality• one-year MACE rate was significantly
lower in the primary PCI group (21.3% and 45.2%, P=0.029)
• Left ventricular ejection fraction was not significantly changed in both groups
• primary PCI (OR=0.34, 95% CI: 0.21-0.69, P =0.03) improved MACE-free survival rate for STEMI patients aged > 75 years.
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Conclusion
• primary PCI was safe and effective in reducing in-hospital mortality and one-year MACE rate for elderly patients with STEMI.
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校正問題• 關鍵字• Compare the best 2 option
• QBQ: question behind the question
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Patient ID: JLH Keyword HRT
Date: 1/1/04
Questions
Does hormone therapy increase the risk of being
diagnosed breast cancer
Insert your generic question
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Clinical Bottom line:
Women who received HT had a greater incidence of total and invasive breast cancer
All Breast cancer Hazard ratio 1.24 (1.02 – 1.50)
Invasive breast cancer Hazard ratio 1.24 (1.01 – 1.54)
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Level of Evidence: 1A
Search Terms:
P Postmenopausal C
I Hormon* therapy O Breast Cancer
Reference Chlebowski JAMA 2003; 289; 3243-53
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Appraisal and Notes:
The WHI trial
Intention to treat
Also had higher m\number of abnormal mammogram results
Commentary in EBM journal. Dec 2003 vol.8 no6
Add in your critical appraisal here
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Notes:
Section for notes revelent to the topics
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Action:
Discussed current management with partners
Added summary of effects to practice intranet
Section for actions derived from the question