АНТИКОАГУЛАНТИ – МЕХАНИЗЪМ И КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ

Георги Лютов,

студент по медицина,

трети курс – 2006/07

Определение

• Биологично активни вещества, прилагащи се с профилактична или лечебна цел за потискане на процеса на кръвосъсирване. Повлияват развитието и дисеминацията на тромбоцитни вегетации чрез инхибиране на отделни фази от многоетапния процес на кръвосъсирване.

Класификация

► Антикоагуланти с пряко действие

• Нискомолекулни хепаринови деривати:

Dalterparin, Enoxaparin, Nadroparin

• Хепаринови препарати: Heparin

• Препарати, свързващи Са2+ йони:

Natrii citras (in vitro)

► Антикоагуланти с непряко действие:

Acenocoumarol, Warfarin, Phenprocoumon

Хепаринови препарати

► Механизъм на действие

нефракциониран хепаринов препарат

нискомолекулен хепаринов дериват

Нефракциониран хепарин:

• инхибира основно фактор IIа и Хa

• често предизвиква тромбоцитопения

• бионаличността след подкожна апликация е около 30%

• слаба зависимост доза-отговор

• увеличава капилярния пермеабилитет

• увеличава нивата на чернодробните

ензими

Фракционирани (нискомолекулни) хепаринови деривати:

• инхибират основно фактор Ха и в по – малка степен тромбина

• рядко предизвикват тромбоцитопения

• бионаличността след подкожна апликация е повече от 90%

• ясна зависимост доза-отговор

• рядко увеличават нивата на чернодробните ензими

• не увеличават капилярния пермеабилитет

►Клинично приложение на хепарина:

• лечение след остър миокарден инфаркт -

струйно, венозно, 4 до 8 дни

• лечение на белодробна тромбоза –

венозно, бавно, не по – малко от 7 дни• при остра тромбоза на съдовете на

ретината, стеноза на базиларната артерия

• след ангиопластика, клапно протезиране,

дисекация на артерии, стенози

лечебни цели

► Нискомолекулни хепаринови деривати

• по-силен антиагрегантен и по-слаб антикоагулантен ефект

• за предотвратяване на мезентериални тромбози

• пулмонална емболия

• профилактика на тромбози на дълбоките вени

• профилактика на хиперкоагулация

профилактична и лечебна цел

►Други антикоагуланти с пряко действие• Hirudin (вероятно и Bivalirudin) – инактивира циркулиращия и свързания с фибрин тромбин, респ. инкорпорирания в тромб тромбин.

Действа независимо от АТIII, не активира тромбоцитите и незначително повлиява протромбиновото време. Няма антидот.

• Препарати, свързващи Са 2+

Фосфолипиди

Ензимни места Гама-карбоксиглутаминови остатъци

Активиране на пептиди

Места на залавяне на II от Ха

Активиране на протромбина от фактор Ха. Комплексът на фактор Va с негативно заредената фосфолипидна повърхност от тромбоцитите формират залавно място за ф-р Ха и протромбина които имат пептидни вериги. Са 2+ са необходими за залавянето на Ха, който активира протромбина в тромбин.

Антикоагуланти с непряко действие

• Механизъм на действие: антагонисти на

витамин К, който модифицира прекурсорите

на фактори II, VII, IX и Х in vivo. Получават се

структурно незрели коагулационни фактори.

активна форма на вит.К

вит.К

Протеин с остатък от глут. к-на

Протеин с гама-карбоксилиран остатък от глут. к-на

Протеин с остатък от глут. к-на

Протеин с гама-карбоксилиран остатък от глут. к-на

► Клинично приложение:

• профилактика на дълбоки венозни тромбози

• белодробна тромбемболия

• дилативна кардиомиопатия

• хронични атриални фибрилации

• при пациенти с варици

• профилактично при операции, травми

• за лечение на тромбози

► Характеристики:

• препарати за орално приложение

• системно мониториране на протромбиновото

време (INR) на пациентите

• прилагат се индивидуално, по схема след

направена хепаринова реакция

• потискат синтезата на ендогенните

антикоагуланти – протеини С и S

Хепарин + АТ3

Външен път Вътрешен пъттъканна увреда контакт

тъканен ф-р

VIIa, Ca 2+,

фосфолипиди

Н.Х.Д.

Хирудин

II (протромбин) IIa (тромбин)

Фибриноген ФибринСтабилен фибрин

Тромбоцити

► Нежелани лекарствени реакции

• хеморагии (интракраниални, гастроинтестинални)

• малформации на плода (атрофия на зрителния нерв, микроцефалия, плацентарни кръвоизливи, отлепване на плацентата, калцификация в ЦНС)

• аборти

• чернодробни увреждания

• диспептични нарушения

Използвана литература:

1. Azzaro A., Modern Pharmacology with clinical aspects, 2006

2. Katzung B., Basic and Clinical Pharmacology, 9th edition, 2005

3. Lulmann, Color atlas of Pharmacology, 2005

4. Rang, H. P., M. M. Dale, J. M. Ritter, Pharmacology, 5th edition. Chirchill Livingstone, London, 2003