Стратегия Стратегия PALPAL – – Practical Approach to Practical Approach to Lung Health –Lung Health – Практический Подход к Практический Подход к

Легочному Здоровью. ОбзорЛегочному Здоровью. Обзор глобального развитияглобального развития

Доктор Мартин Ван дер БумДоктор Мартин Ван дер Бум Региональный Офис ВОЗ в ЕвропеРегиональный Офис ВОЗ в Европе, , КопенгагенКопенгаген

Первый съезд семейных врачей КазахстанаПервый съезд семейных врачей Казахстана, , 18 июня18 июня 2009 2009 г.г., , АлматыАлматы

ВОЗ рекомендовал стратегиюВОЗ рекомендовал стратегию СтопСтоп TB TB для достижениядля достижения Глобальных Целей Тысячелетия к Глобальных Целей Тысячелетия к

20152015..

СтратегияСтратегия Stop TB Stop TB отмечена, как отмечена, как инновацион-инновацион-ный подход в ный подход в 3-м 3-м компоненте компоненте укрепления укрепления систем систем здравоохра-здравоохра-нениянения (3) (3)

ОбоснованиеОбоснование PAL PAL

Заболевания дыхательных путей наиболее частыЗаболевания дыхательных путей наиболее часты: : 20 – 35% 20 – 35% больных ПМСПбольных ПМСП

Случаи туберкулеза занимают только очень небольшую Случаи туберкулеза занимают только очень небольшую часть потокачасть потока респираторных пациентовреспираторных пациентов

Больные туберкулезом и другими болезнями Больные туберкулезом и другими болезнями дыхательных путейдыхательных путей имеют похожие симптомыимеют похожие симптомы

Необходим системныйНеобходим системный, , стандартизованныйстандартизованный и и четкий подходчеткий подход для правильного выявлениядля правильного выявления случаев случаев ТБТБ среди большого количества респираторных среди большого количества респираторных больныхбольных

Обратившиеся в ПМСП

Не дыхательные симптомы

70%30%

Дыхат. симптомы

90%10%

Острые респираторные симптомы (PAL обслуживание)

Люди с длительным кашлем (>2 недель)

Анализ мазка мокроты

Пол. + Отр. -

Комплексный подход (включая ТБ диагностику)Мониторинг возникновения ТБ среди CRD (PAL обслуживание)

TБ

90%10%

Вариант: ФГ для скрининга(отклонение мазок мокроты

Это синдромный подход к ведению Это синдромный подход к ведению больных, обратившихся с больных, обратившихся с респираторными симптомами.респираторными симптомами.

Сфокусирован наСфокусирован на

1. 1. Организациях ПМСПОрганизациях ПМСП

2. 2. Приоритет респираторным болезнямПриоритет респираторным болезням: :

+ T+ TББ

+ + ОРИОРИ ( (пневмонияпневмония))

+ + ХЗЛХЗЛ: : в основном астма и ХОБЛв основном астма и ХОБЛ

PAL PAL стратегиястратегия

КомпонентыКомпоненты PAL PAL стратегиистратегии

1. 1. СтандартизацияСтандартизация процесса процесса помощипомощи: :

управление и отслеживаниеуправление и отслеживание через через адаптациюадаптацию и разработкуи разработку клинического клинического руководстваруководства

2. 2. КоординацияКоординация::• По уровням медицинской помощиПо уровням медицинской помощи• Компонентов системы здравоохранения, Компонентов системы здравоохранения,

особенноособенно на районном уровнена районном уровне

Основные моментыОсновные моменты PAL PAL Пациенто-центрический подходПациенто-центрический подход при диагностике при диагностике

и лечении распространенных болезней органов и лечении распространенных болезней органов дыхания в организациях ПМСПдыхания в организациях ПМСП

ПродвижениеПродвижение менеджмента, основанного на менеджмента, основанного на симптомах и интеграциисимптомах и интеграции

Стандартизация оказания помощиСтандартизация оказания помощи через через разработку и внедрение клинических руководствразработку и внедрение клинических руководств

Координация междуКоординация между различными уровнями различными уровнями помощи, службами и программами по контролю помощи, службами и программами по контролю ТБ, также всеми службами здравоохраненияТБ, также всеми службами здравоохранения

ВведениеВведение PAL PAL стратегии на стратегии на уровне отдельной страныуровне отдельной страны

НеобходимоНеобходимо адаптироватьадаптировать к условиям к условиям каждой страны с учетомкаждой страны с учетом::• национальнойнациональной политики и приоритетов политики и приоритетов

здравоохраненияздравоохранения• ресурсов здравоохраненияресурсов здравоохранения• Эпидемиологической ситуации в странеЭпидемиологической ситуации в стране

ОсуществлятьОсуществлять приводящие к успеху шагиприводящие к успеху шаги для разработки и внедрениядля разработки и внедрения PAL PAL

Murray JF, Pio A, Ottmani S. PAL: a new and practical approach to lung health. Int J Tuberc Lung Dis 2006 10(11):1188-1191

10 важных шагов для внедрения PAL в новой стране

Предварительная оценка

Основные результаты внедрения Основные результаты внедрения PALPAL в разных в разных странахстранах

PAL PAL снизил ненужные направленияснизил ненужные направления на более высокие на более высокие уровни помощиуровни помощи (Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan)(Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan)

PAL PAL помогает улучшить выявление случаевпомогает улучшить выявление случаев T TББ среди среди респираторных больных в ПМСПреспираторных больных в ПМСП (In South Africa, Algeria)(In South Africa, Algeria)

PAL PAL снизил количество назначений лекарствснизил количество назначений лекарств, , особенно особенно антибионтиковантибионтиков и недоказанных средстви недоказанных средств (Algeria, Bolivia, El (Algeria, Bolivia, El

Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia)Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia) PAL PAL повышает качество назначений больным повышает качество назначений больным

хроническими заболеваниями легкиххроническими заболеваниями легких (Algeria, Chile, Jordan, (Algeria, Chile, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia)Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia)

PAL PAL снизил стоимость назначения лекарств на снизил стоимость назначения лекарств на одного респираторного больногоодного респираторного больного (Algeria, Bolivia, (Algeria, Bolivia,

Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia)Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia)

Количество направленийКоличество направлений респираторных респираторных больныхбольных в Боливиив Боливии, , Гвинее и ИорданииГвинее и Иордании

ВсегоВсего До До PALPAL После После PALPAL РазбросРазброс значение Рзначение Р

Направ-Направ-ленийлений вв % % ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

БоливияБоливия 13.3% 8.7% - 34.6% < 0.001 13.3% 8.7% - 34.6% < 0.001

ГвинеяГвинея 57.4% 48.0% - 16.4% < 0.0001 57.4% 48.0% - 16.4% < 0.0001

ИорданияИордания 6.1% 4.5% - 26.2 < 0.01 6.1% 4.5% - 26.2 < 0.01

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Направления на анализ мокротыНаправления на анализ мокроты больных с больных с респираторными симптомами более 2 недельреспираторными симптомами более 2 недель

исследованиеисследование Мокрота ВсегоМокрота Всего Доля в %Доля в % RP RP знач. Рзнач. Р на БКна БК------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--

СирияСирияДо До PALPAL 3 3 66 4.5% 166 4.5% 1ПослеПосле 8 46 17.4% 3.9 < 0.05 8 46 17.4% 3.9 < 0.05

ТунисТунисДо До PALPAL 8 160 5.0% 1 8 160 5.0% 1ПослеПосле 23 129 17.8% 3.6 < 0.001 23 129 17.8% 3.6 < 0.001------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--

RP: RP: соотношениесоотношение..

Контролируемое испытаниеКонтролируемое испытание, , ЮАРЮАР

ТБТБ нене T TББ RP adj.ORRP adj.OR

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PAL 57 873 1.67 1.72PAL 57 873 1.67 1.72

(p = 0.01) (p = 0.04)(p = 0.01) (p = 0.04)

БезБез PAL 34 892 1 1 PAL 34 892 1 1

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ВсегоВсего 91 1765 91 1765

Влияние Влияние PAL PAL на назначения среди больных,на назначения среди больных, которым что-либо назначаликоторым что-либо назначали, , СирияСирия

ДоДо ПослеПосле РазбросРазброс

Значение РЗначение Р nn==1747 1747 nn==10381038 в в % %------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--ОхаркивОхаркив//Разжиж.Разжиж. 29.7% 24.8% - 16.5 < 0.01 29.7% 24.8% - 16.5 < 0.01АспиринАспирин 2.3% 0.9% - 60.9 < 0.012.3% 0.9% - 60.9 < 0.01НПВП НПВП 24.6% 20.3% - 17.5 < 0.05 24.6% 20.3% - 17.5 < 0.05ВитаминыВитамины 3.5% 1.6% - 54.3 < 0.01 3.5% 1.6% - 54.3 < 0.01ПарацетамолПарацетамол 57.6% 65.2% + 13.2 < 0.0001 57.6% 65.2% + 13.2 < 0.0001Антигистамин.Антигистамин. 40.0% 34.6 40.0% 34.6% - 13.5 < 0.01% - 13.5 < 0.01Ушные каплиУшные капли 2.7% 1.3% - 51.9 < 0.05 2.7% 1.3% - 51.9 < 0.05------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- - В среднем на В среднем на больногобольного 64.1 64.1 Syrian PoundsSyrian Pounds 59.5 59.5 Syrian PoundsSyrian Pounds - 7.2% - 7.2% < 0.01 < 0.01

Влияние Влияние PAL PAL на назначения среди больных,на назначения среди больных, которым что-либо назначаликоторым что-либо назначали, , ТунисТунис

ДоДо PAL PAL После После PALPAL РазбросРазброс n: 2341 n: 1422 n: 2341 n: 1422 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--

Отхаркив. Отхаркив. 53.7% 28.3% - 47.3% 53.7% 28.3% - 47.3%

ВитаминыВитамины 15.0% 12.8% - 14.7% 15.0% 12.8% - 14.7%

НПВПНПВП 21.5% 15.3% - 28.8% 21.5% 15.3% - 28.8%

АспиринАспирин 29.6% 19.8% - 33.1% 29.6% 19.8% - 33.1%

От кашляОт кашля 20.2% 19.8% - 2.0% 20.2% 19.8% - 2.0%

ПарацетамолПарацетамол 45.0% 53.0% + 17.8% 45.0% 53.0% + 17.8%

В среднем расходыВ среднем расходы На 1 больногоНа 1 больного 3.4 TDs 2.7 TDs - 20.2%3.4 TDs 2.7 TDs - 20.2%

Бронхорасш. ДоБронхорасш. До После После РазбросРазброс Знач. РЗнач. Р препаратпрепарат PAL PAL PAL PAL вв % % n: 2341 n: 2341 n: 1422n: 1422--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Любой бр.-дил. Любой бр.-дил. 4.7% 5.8% + 23.4 0.1414.7% 5.8% + 23.4 0.141* * ИнгалИнгал β β агонистагонист 2.2% 4.7% + 113.0 < 0.00012.2% 4.7% + 113.0 < 0.0001* * Др. формыДр. формы β β агонистаагониста 0.5% 0.1% - 80.0 0.07 0.5% 0.1% - 80.0 0.07 * * Теофиллин Теофиллин 2.6% 2.3% - 11.5 0.547 2.6% 2.3% - 11.5 0.547--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Среди больных, которым назначили бронхорасширяющее ср-воСреди больных, которым назначили бронхорасширяющее ср-во

ИнгалИнгал β β агонистагонист 46.8% 80.7% + 72.4% < 0.000146.8% 80.7% + 72.4% < 0.0001

Ср. стоимостьСр. стоимостьна больногона больного 4.3 DT 2.7 DT - 36.4% < 0.034.3 DT 2.7 DT - 36.4% < 0.03

Назначения бронходилятаторовНазначения бронходилятаторов, , ТунисТунис

Изменения в статистикеИзменения в статистике ХЗЛХЗЛ (информационные (информационные системы)системы)

Обновление национального СЖВЛСОбновление национального СЖВЛС 3,800 3,800 врачей обученоврачей обучено PAL ( PAL (большинство ВОП/СВбольшинство ВОП/СВ) )

каскадным методомкаскадным методом Менеджмент Менеджмент PAL PAL интегрированинтегрирован в общую систему в общую систему

управления здравоохранения на уровнеуправления здравоохранения на уровне областей областей и районови районов

Внедрение нового регистра в амбулаторных Внедрение нового регистра в амбулаторных организацияхорганизациях на всех уровняхна всех уровнях и специальные и специальные информационные системы дляинформационные системы для ХЗЛХЗЛ припри первом первом уровне направленийуровне направлений

Влияние внедрения Влияние внедрения PALPAL на здравоохранение в на здравоохранение в МороккоМорокко

PAL PAL и учетные записи здравоохраненияи учетные записи здравоохранения

Провинция СингхПровинция Сингх ( (ПакистанПакистан))PAL PAL улучшил регистрациюулучшил регистрацию::

АмбулаторныйАмбулаторный регистррегистр• КодКод 105 105 длядля “ “кашлякашля >3 >3 нед. нед.””

Нечеткая помощь респир. б-нымНечеткая помощь респир. б-ным• Часто не выставл. диагнозЧасто не выставл. диагноз• Не уточн. остр. или хрон.Не уточн. остр. или хрон.??

ПотериПотери “ “подозрительныхподозрительных””• 8 8 подозрительных б-х напр. в подозрительных б-х напр. в

лабораториюлабораторию тольтоль 3 3 зарегистрированы в зарегистрированы в

лабораториилаборатории

Регистр в информ. системе

Код “105”

Достижения в развитииДостижения в развитии PAL PAL PAL PAL - это компонент- это компонент Стоп ТБСтоп ТБ стратегиистратегии и включени включен

в Глобальный Планв Глобальный План Стоп ТБСтоп ТБ на на 2006-20152006-2015 гг. гг. Финансирование Финансирование PAL PAL стратегии предусмотрено в стратегии предусмотрено в

механизмахмеханизмах получения грантов Глобального Фондаполучения грантов Глобального Фонда длядля определенных странопределенных стран ( (≈≈ 20 20 стран получили стран получили финансированиефинансирование))

PAL PAL предусмотренпредусмотрен в основных глобальных в основных глобальных инициативахинициативах по болезням органов дыханияпо болезням органов дыхания

Установлено сотрудничество с Установлено сотрудничество с профессиональными организациямипрофессиональными организациями: FILHA : FILHA (финская Ассоциация Легочного здоровья) и(финская Ассоциация Легочного здоровья) и The The UnionUnion

Сотрудничество с научными организациямиСотрудничество с научными организациями и и респираторнымиреспираторными обществамиобществами

Достижения в развитииДостижения в развитии PAL PAL ((продолжение)продолжение)

Создана рабочаяСоздана рабочая ВОЗ по ВОЗ по PALPAL Новая редакция брошюры Новая редакция брошюры PAL PAL длядля

пропаганды этой стратегиипропаганды этой стратегии Документ ВОЗДокумент ВОЗ: PAL – : PAL – РуководствоРуководство

для начала внедрения стратегиидля начала внедрения стратегии

((опубликовано вопубликовано в 2009). 2009). Начат перевод наНачат перевод на русскийрусский

язык этого руководстваязык этого руководства Создано многоСоздано много национальныхнациональных

моделей моделей PAL PAL руководствруководств

ДецентрализацияДецентрализация развития развития PAL PAL внутри ВОЗ по регионам:внутри ВОЗ по регионам:

• PAL PAL группы созданы вгруппы созданы в АмериканскомАмериканском, EMRO, , EMRO, европейскомевропейском, AFRO , AFRO

• Региональные совещания поРегиональные совещания по PAL PAL проведены или планируютсяпроведены или планируются: : EMRO (EMRO (декабрьдекабрь 2005 2005 и августи август 2008) 2008)

AMRO (AMRO (декабрьдекабрь 2006) 2006)

AFRO (AFRO (январьянварь 2007) 2007) Планируется вПланируется в AMRO AMRO

ОбучениеОбучение PAL PAL экспертов:экспертов: январьянварь 2008 2008 в Кыргызстанев Кыргызстане и апрелеи апреле 2009 2009 в в ЕгиптеЕгипте

Опыт внедренияОпыт внедрения PAL PAL доступен в печатидоступен в печати ( (НепалНепал, , ЮАРЮАР, , БоливияБоливия, , ИорданияИордания, , КыргызстанКыргызстан))

Проведено одно научное исследование по затратоэффективностиПроведено одно научное исследование по затратоэффективности в в НепалеНепале

Опубликовано много исследований поОпубликовано много исследований по PAL PAL или приводятся ссылки на или приводятся ссылки на PAL PAL в рецензируемых медицинских журналахв рецензируемых медицинских журналах

Достижения в развитииДостижения в развитии PAL PAL ((продолжение)продолжение)

Глобальный отчет по туберкулезу Глобальный отчет по туберкулезу 20092009 года года

• 70 70 странстран планируютпланируют

начатьначать PAL PAL• 11 11 странстран расширяютрасширяют

PALPAL• 21 21 странастрана имеетимеет

национальныенациональные PAL PAL

руководстваруководства

Источник: Global TB Report 2009

Страны, где проводитсяСтраны, где проводится PAL PAL ((июньиюнь 2009) 2009) Страны на предварительной фазе внедренияСтраны на предварительной фазе внедрения::

• ОбсуждениеОбсуждение: : БелоруссияБелоруссия, , КитайКитай, , ИранИран, , КазахстанКазахстан, , КенияКения, , ЛесотоЛесото, , МексикаМексика, , АманАман, , РуандаРуанда, Sao Tome et Principe, , Sao Tome et Principe, СенегалСенегал, , ТаджикистанТаджикистан, , УкраинаУкраина, , УзбекистанУзбекистан, , ВенесуэлаВенесуэла

• Страны на фазе адаптацииСтраны на фазе адаптации и развитияи развития:: АрменияАрмения, , АргентинаАргентина, , БразилияБразилия, , БурундиБурунди, , Коста РикаКоста Рика, , КубаКуба, DRC, , DRC,

ЭфиопияЭфиопия, , ЛиванЛиван, , НикарагуаНикарагуа, , Южная КореяЮжная Корея, , Шри ЛанкаШри Ланка, , УругвайУругвай, , ВьетнамВьетнам, , ЗамбияЗамбия

Страны на фазеСтраны на фазе пилотированияпилотирования / / тестирования тестирования применимости применимости PALPAL:: ИндонезияИндонезия, , МалиМали, , УгандаУганда, , РумынияРумыния

Страны в подготовительной фазе для Страны в подготовительной фазе для расширениярасширения::

АлжирАлжир, , ГвинеяГвинея и Туниси Тунис Страны на фазеСтраны на фазе расширениярасширения::

БоливияБоливия, , ЧилиЧили, , ЕгипетЕгипет, , СальвадорСальвадор, , ИорданияИордания, , КыргызстанКыргызстан, , МороккоМорокко, , НепалНепал, , ПеруПеру, , ЮАРЮАР, , СирияСирия

1999

Пример ЮАРПример ЮАР: : отот PAL PAL кк PALSA PALSA ПЛЮСПЛЮС

2002 2004 2006

Integrated case management

Guideline simplified & tailored

+ HIV/AIDS (incl. ARV)

+ STI

Revised TB algorithm

Algorithms refined

Large-scale implementation

Препятствия дляПрепятствия для развития развития PALPAL 1 1 сотрудник на полставкисотрудник на полставки и секретарьи секретарь

координирует всю работу покоординирует всю работу по PAL PAL на глобальному на глобальному ровне в ВОЗровне в ВОЗ, 1 , 1 сотрудник на полставкисотрудник на полставки в в региональных офисах ВОЗрегиональных офисах ВОЗ

НехваткаНехватка технических возможностейтехнических возможностей и опыта в и опыта в региональныхрегиональных офисах ВОЗофисах ВОЗ и во всем миреи во всем мире для для оказания помощиоказания помощи странам для внедрениястранам для внедрения и и расширениярасширения PAL PAL

Источники финансированияИсточники финансирования на глобальном и на глобальном и региональном уровняхрегиональном уровнях зависят от нескольких зависят от нескольких доноров, более заинтересованных в контроледоноров, более заинтересованных в контроле ВИЧ/СПИДВИЧ/СПИД ( (толькотолько USAID USAID выделяет выделяет финансированиефинансирование длядля координациикоординации) )

Опыт внедрения Опыт внедрения PAL PAL недостаточеннедостаточен для для продвижения на глобальном уровнепродвижения на глобальном уровне ( (необходимо необходимо больше публикацийбольше публикаций))

СпасибоСпасибо

заза

внимание!внимание!