第七篇 内分泌系统疾病

甲状腺功能亢进症（ Hyperthyroidism ）

胡蜀红

学时数： 3 学时

1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则

掌握甲状腺危象的诊断和处理原则 2.熟悉浸润性突眼的治疗 3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发

症

讲授目的和要求

概述病因

发病机制病理

临床表现实验室和其他检查

诊断标准鉴别诊断治疗

讲授主要内容

概 述

甲亢 (hyperthyroidism) 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和 / 或释

放过多的甲状腺激素（ thyroid hormone,TH） , 而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即 Graves 病（ GD)最为常见

正常甲状腺解剖示意图

甲状腺

气管

甲状腺的位置 ,甲状旁腺附着在甲状腺的背面

甲状软骨

甲状腺毒症 (thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征

机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多 ( 甲亢 ),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多 ( 甲状腺炎 ) 或其他原因 ( 如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等 )

甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素 , 释放到血液 ,产生甲状腺毒症

甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（ toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow

disease ） 2.桥本甲状腺毒症 (Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢 (neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿 (toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（ Plummer disease, toxic adenoma ） 6.滤泡状甲状腺癌 (Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（ IIH） 8.HCG相关甲亢 ( 绒毛膜癌、葡萄胎 ) 9.垂体性甲亢 ( 腺瘤或 TSH细胞增生 , 甲状腺吸碘 131率升高）

二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生 ( 如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织 , 吸碘率降低）

在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（ Graves disease ）最常见。占甲亢的 80%～ 95%

Graves病 (GD) 的发病机制 Graves 病是一种器官特异性自身免疫性疾病

临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（ toxic diffuse goiter ） 3. Graves 眼病 (Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（ localised myxedema ）和指端粗厚(aropachy)

（一）自身免疫 甲状腺内有 TSH受体 (TSHR)特异性的 T 细胞浸润，活化后释放细胞因子 , 其中 IL-10刺激 B 细胞分泌TSH受体抗体（ TRAb， IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin ）

TRAb有 3 种 (classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody

2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody

3) TGI:thyroid growth immunoglobulin

Graves病 (GD) 的发病机制

GD 免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常 : 自身反应的 T 细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（ HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应

3.遗传决定的抑制性 T 细胞功能缺陷，辅助性 T 细胞和B 细胞功能增强。 GD是 Th2细胞介导的体液免疫反应

Graves 眼病 (GO) 的发病机制

眼眶后脂肪细胞表达 TSHR

T 淋巴细胞识别

浸润眼眶

细胞因子 球后软组织炎症

成纤维细胞 糖胺聚糖 球后眼外肌水肿

脂肪细胞 球后脂肪浸润

分泌

释放

刺激

转化

（二）环境因素

（ 1 ）感染： Yersinia enterocolitica

（ 2 ）应急 : 诱发自身免疫反应 （ 3 ）性激素 : 女性多见

（三）遗传倾向

是一种多基因的复杂遗传病，与 HLA相关 单卵双生子的共显率 30%～ 76%

病 理

1.甲状腺 : 甲状腺弥漫性肿大 , 淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润 , 眼外肌肉肿胀 , 脂肪细胞浸润 ,纤维组织增生 , 糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿 : 纤维组织增生 , 糖胺聚糖沉积

临床表现（一）甲状腺毒症表现 ( 甲状腺激素分泌过多 )1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化

合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病

4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统 : 周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他 ( 生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音

弥漫性甲状腺肿

甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大

（三）突眼（ 25%～ 50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （ 1 ）上睑挛缩 （ 2 ）上睑迟滞（ von Graefer 征） （ 3 ）瞬目减少（ Stellwag 征） （ 4 ）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（ Joffroy

征） （ 5 ）辐辏不良（ Mobius 征） （ 6 ）一般突眼度≤ 18mm

单纯性突眼（ 1 ）

甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩

甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大

单纯性突眼（ 2 ）

2.浸润性 ( 恶性突眼 ): * 是 Graves 病的自身免疫反应在眼眶的表现 * 可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步 , 也可见于其他自身免疫性

甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 * 需要免疫抑制治疗

浸润性突眼（ 1 ）

眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀

球结膜充血水肿，角膜溃疡

浸润性突眼（ 2 ）

美国甲状腺协会 Graves 眼病的分级 (ATA, NOSPECS)

分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征 (No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征 , 无症状 (Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累 (Soft tissue involvement) ( 既有体征又有症状 ,signs and symptoms ）3 (P) 突眼 (Proptosis, ＞ 18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累 (Corneal involvement)6 (S) 视力丧失 Sight loss(optic nerve involvement ）

（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于 Graves 病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹

2.指端粗厚

胫前黏液性水肿 (1)

胫前黏液性水肿 (2)

胫前黏液性水肿(3)

杵状指

Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生

特殊的临床表现和类型

1. 甲状腺危象 (thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征

[ 机制 ] （ 1 ）血液中甲状腺激素 (FT3,FT4) 急剧增高 （ 2 ）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增

高

[ 诱因 ] 感染 , 手术 , 创伤 , 放射性碘治疗等

[ 临床表现 ]

（ 1 ）高热，体温超过 39℃ ，大汗（ 2 ）心动过速，心率超过 140次 / 分，房颤，房扑（ 3 ）神志障碍，躁动，昏迷（ 4 ）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（ 5 ）循环衰竭休克（ 6 ）心衰，肺水肿

2. 甲状腺功能亢进性心脏病

由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 , 特点为 :

（ 1 ）心律失常：房颤最常见。 10%甲亢发生房颤 （ 2 ）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （ 3 ）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （ 4 ）甲亢治疗后心衰可明显好转

我科 49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料 :

1.年龄 44.9±13.2岁（ 16～ 71岁），男女比例为 1∶1（ 25∶24)

2.病程中位数 6 年（ 0.5～ 30年），约一半患者甲亢治疗未超过 6 月 3.心脏方面表现有 :

①房性心律失常，以房颤最多，占 67.4%（ 33/49） ②心脏扩大 77.6%（ 38/49） , 多瓣膜返流 46.9%（ 33/49） ③心衰 59.2%（ 29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加

3. 淡漠型甲亢

（ 1 ）多见于老年患者（ 2 ）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（ 3 ）消瘦 , 腹泻（ 4 ）房颤 , 易患甲亢心脏病（ 5 ）表情淡漠

4. T3和 T4型甲亢

T3型甲亢： T3升高， T4正常， TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为 GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢： T4升高， T3正常， TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者

5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间， T4正常， T3正常 ,TSH降低

6. 妊娠期甲亢

（ 1 ）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 (transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间（ 2 ）甲亢合并妊娠（ 3 ）产后 GD（ 4 ）产后甲状腺炎症（ PPT）

因为甲状腺激素结合球蛋白增加 , 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据 FT4和 FT3以及 TSH作出

病因

7. 胫前黏液性水肿 (pretibial myxedema)

（ 1 ）为 GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现

（ 2 ）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿

（参见临床表现（四）其他表现）

8. Graves 眼病（ GO,TAO)

分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms ）3 (P) Proptosis (＞ 18mm)4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement6 (S) Sight loss(optic nerve involvement ）（参见临床表现（三）突眼）

实验室和其他检查

一、 甲状腺激素

二、 自身抗体

三、 影像学

T4,T3和 rT3 的分子结构

    

一、 甲状腺激素

直接反映甲状腺毒症的指标1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3

综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1. 131I 摄取率2. 甲状腺 SPECT

反映垂体 - 甲状腺轴负反馈调节的指标

1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验

下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴调节图

TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素＋ : 刺激－ : 抑制

下丘脑

垂体

甲状腺

甲状腺激素

1.TRH 兴奋实验：鉴别甲亢

TSH(mU/L)

时间30 60 9

0120min

正常

甲亢

静脉推注人工合成的 TRH500µg 前、后15、 30、 60、 90和 120分钟分别测定 TSH，血中 TSH在 30min可达高峰，常比基础值升高2 倍（较注射前约增加 29.5±12.2mU/L）。注射 TRH2～ 4 小时后，血清 TSH水平恢复至基础水平

2.131I 摄取率

24小时3小时

吸碘率 (%)

正常

甲亢

测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服 131I－ Na l74～ 185kBq（ 2 ～ 5uCi）后 3 、 24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）

甲状腺吸 131I 率：正常值为 3 小时 5%～ 25%， 24小时为 15％～ 45％，高峰在 24小时出现

甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄 131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至 3 小时。此方法诊断甲亢的符合率可达 90％，但没有观察疗效的意义

3.T3 抑制试验

口服甲状腺素片 60mg， tid×14d或 T3 20µg,tid×6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率

抑制率（％） = （第一次 24h摄 131I 率 - 第二次 24h摄 131I 率） / 第一次 24h摄 131I率） ×100%

也叫 TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin ）阳性率 75%～ 96%,平均 30%～ 40%

　　检测原理 : 抗原 - 抗体反应 , 不反映生物活性 , 因此包括了 TSAb(thyroid-stimulating antibody) 和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)

1.TRAb

二、 自身抗体

TSAb　　采用转染了人类 TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞 , 测定 cAMP水平　　阳性率 85%～ 100%

三、 影像学

核素扫描（ SPECT） 甲状腺超声 甲状腺 CT

眼部 CT/MRI

甲亢患者 SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像

甲状腺核素扫描

二维超声图像显示肿大的甲状腺

甲状腺超声（ 1 ）

甲状腺超声（ 2 ）

CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流

甲状腺 CT

气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺

Graves 眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀

诊断标准 （一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症 (thyrotoxicosis) （ 1 ）高代谢临床表现 （ 2 ）甲状腺激素水平增高的依据 TT4， FT4(或 TT3、 FT3)增高及 TSH降低（必须测定）

2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （１） TRH兴奋试验 , 已经被高敏感的 TSH测定所

替代　 （２） T3抑制试验

( 二 ) 病因诊断

GD的诊断 １ . 甲状腺弥漫性肿大 ２ . 浸润性突眼 / 胫前黏液性水肿 / 指端粗厚 ３ .TRAb/TSAb

鉴别诊断

　　 1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）

　　 2.甲亢病因的鉴别诊断

　　 1)甲状腺炎症和 hyperthyroidism 的鉴别 : 病史 , 体检和I131摄

取率和甲状腺 SPECT

　　 2)hyperthyroidism 病因的鉴别 　　 GD/结节性毒性甲状腺肿 / 甲状腺自主高功能腺瘤

………………………………………………………………………………………

GD 毒结节 腺瘤………………………………………………………………………………………

.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤 , 有包 膜4 GD 的其他 表现 有 无 无

………………………………………………………………………………………

GD 毒结节 腺瘤……………………………………………………………………………………….

1 发生率 80% 10% 5%

2 SPECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包膜4 GD的其他表现 有 无 无

GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点

治 疗 治疗的理论基础 Graves 病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓

解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的 Graves 眼病，

一般不用免疫抑制剂 Graves 病的治疗主要牵涉到甲亢和 Graves 眼病两方

面的治疗

（一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二） 甲亢的治疗 : 药物 , 放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物治疗 [1] 硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗 / 辅助治疗 主要药物 : 甲硫咪唑 (methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶 (PTU) 疗程： 1 ～ 2 年

适应证：

病情轻、甲状腺轻中度肿大 年龄在 20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等

病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用 131I 治疗 作为放射性 131I 治疗前后的辅助治疗

评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得 40%～ 60%治愈率，且疗程较长，需1 ～ 2 年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生

给药方式： 逐渐减量方式（ back-titration regimen ） 控制期 ---减量期 ---维持期

不良反应 ( 前 3 月多见 ) ： 严重的 ( 必须停药）——粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）——皮疹 白细胞减少 　 转氨酶轻度升高

停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第 1 年。 3 年后则明显减少

停药前除临床表现及 T3、 T4、 rT3和 TSH正常外，如 T3抑制试验和 TRH兴奋试验正常，血 TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小

[2]碘

作用机制 抑制 T4的释放 抑制 T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制 T4向 T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食 ,否则甲亢不易控制

 

[3]β受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I 治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用

2. 放射性 131I 治疗

原理 适应证 (1)中度甲亢、年龄在 25岁以上的患者 (2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，

或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者

禁忌证

（ 1 ）妊娠、哺乳期妇女 (131I 可进入胎盘和乳汁 ) （ 2 ）年龄在 25岁以下者 （ 3 ）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 （ 4 ）白细胞在 3×109/L以下或中性粒细胞低于 1.5×109／ L 者

（ 5 ）重症浸润性突眼症 （ 6 ）甲状腺危象

剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄 131I 率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗 3 个月，待症状减轻后，停药 3 ～ 5d，然后服 131I

治疗后 2 ～ 4 周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加， 3 ～ 4 个月后 60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第 2 次治疗

并发症 （ 1 ）放射性甲状腺炎：见于治后 7 ～ l0d，个别可

诱发危象 （ 2 ）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （ 3 ）甲减：暂时和永久性

适应证 （ 1 ）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（ 2 ）甲状腺巨大，有压迫症状者（ 3 ）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者

3. 手术治疗

  （ 1 ）较重或发展较快的浸润性突眼（ 2 ）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者

（ 3 ）妊娠早期 ( 前 3 月 ) 及晚期 ( 第 6 月以后 )

手术的禁忌证

术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心

率＜ 80次／分， T3、 T4在正常范围 于术前 2 周开始加服复方碘溶液，每次 3 ～ 5 滴，每日 1 ～ 3 次，以减少术中出血

手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象

防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1) 抑制 TH 合成 : 首选 PTU, 首剂 600mg, 后200mg,tid (2)抑制 TH释放 : 服 PTU后 1 ～ 2h再加用复方碘溶液， 首剂 30～ 60滴，后 5 ～ 10滴， q6～ 8h 或碘化钠静脉点滴 ,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔 : 抑制组织 T4转化为 T3

4. 甲状腺危象的治疗

(4)糖皮质激素：拮抗应激 (5)对症、支持治疗： *降温 , 避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 (6)必要时透析

( 三 ) 浸润性突眼的治疗 1. 一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续 3 月 3. 球后放射治疗，持续 2 周 4. 眶减压术 5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体 - 甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素

( 四 ) 妊娠期甲亢的治疗

患甲亢的育龄女性可以怀孕 , 但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗 (PTU)，用最小有效剂量 , 维持FT4和 FT3在正常上限 , 不以 TSH降至正常为目的 禁止使用阻断 - 替代疗法（ block-replace regimen)方法 2.妊娠的 4 ～ 9 月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的 Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减） , 绝对禁止用放射性碘

4. 甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在 3 ～ 6 月（ 2nd. trimester） [ 很少采用手术 ]

5.授乳者服 PTU在 150～ 300毫克 / 天以下对新生儿是安全的

6.禁止长期使用 β受体阻滞剂 ( 引起小胎盘 , 胎儿宫内生长迟缓 )

7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予 PTU

( 五 ) 甲亢性心脏病的治疗

1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性 131I

2.β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔 20～ 60mg, q6 ～ 8h

3.心衰者给予洋地黄和利尿剂

复习思考题

1.Graves 病的诊断和治疗原则？

2.Graves 病的病因和发病机制？

3.有哪些特殊临床表现的甲亢？

4.甲状腺危象的诊断和治疗？