心衰心衰基本知识基本知识

心血管内科 朱婉红心血管内科 朱婉红

主要内容主要内容

11 、概念、概念22 、心衰病因及诱因、心衰病因及诱因33 、左心衰、右心衰的临床特征、左心衰、右心衰的临床特征44 、心功能分级、心功能分级44 、慢性心衰的基本治疗、慢性心衰的基本治疗55 、急性左心衰的急救、急性左心衰的急救66 、心衰病人日常管理、心衰病人日常管理

了解心衰了解心衰

慢性心衰比我们想象的更加严重 !慢性心衰 : 比大多数癌症危害更大 !

Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315-

随访时间（月） 随访时间（月）

累计生存率

女性 男性

乳房癌

心梗肠癌子宫癌心衰

肺癌

心梗膀胱癌

前列腺癌肠癌心衰

肺癌

慢性心衰 : 比大多数癌症危害更大 !

中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一：中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一：“心力衰竭存活“心力衰竭存活 55 年的患者不到一半，如年的患者不到一半，如果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比其他癌症更恶性。”比其他癌症更恶性。”

心力衰竭不是一种独立的疾病，是心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征临床综合征 各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免

的结局的结局

是指在是指在血管功能正常和循环血容量正常血管功能正常和循环血容量正常的条件的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注器官、组织血液灌注不足，不足，同时出现同时出现肺循环和（或）体循环淤血肺循环和（或）体循环淤血的的表现表现

概 念概 念

病因病因心肌损害心肌损害

缺血性心肌损害：如冠心病 最多见缺血性心肌损害：如冠心病 最多见弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌

病等病等

病因病因

负荷过重负荷过重前负荷过重： 前负荷过重： (1)(1) 瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病； (2)(2) 心内外分流性疾病；心内外分流性疾病； (3)(3) 全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重后负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄等瓣狭窄等

2.2. 诱因诱因

诱因 感染 心律失常

过度体劳及 情绪激动

妊娠与分娩

血容量增加

治疗不当

其他

临床类型

按发展速度分

按发生部位分

按有无舒缩功 能的障碍

心心脏脏结结构构

心力衰竭的血流动力学改变心力衰竭的血流动力学改变左左 // 右心室排出量↓右心室排出量↓左左 // 右心室内存留血↑右心室内存留血↑心室舒张末压↑心室舒张末压↑体体 // 肺静脉郁血肺静脉郁血体体 // 肺毛细管渗出肺毛细管渗出————水肿水肿

左心衰左心衰 动脉阻力↑或心肌收缩力↓动脉阻力↑或心肌收缩力↓ 左心排出量↓——左室左心排出量↓——左室 // 房淤血，压力↑房淤血，压力↑ 肺静脉淤血肺静脉淤血 肺毛细管淤血——渗出肺毛细管淤血——渗出 肺间质水肿——憋气、干罗音肺间质水肿——憋气、干罗音 水肿液漏入肺泡——湿罗音水肿液漏入肺泡——湿罗音 紫绀、憋气、端坐呼吸紫绀、憋气、端坐呼吸

常见于高血压、冠心病、常见于高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全

临床表现临床表现1. 1. 症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量 : : 疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害

2. 2. 体征：体征： 原心脏病体征 心界扩大原心脏病体征 心界扩大 HRHR 奔马律 奔马律 PP22

两肺底湿啰音、哮鸣音两肺底湿啰音、哮鸣音

右心衰右心衰 肺气肿或纤维化肺气肿或纤维化 \\ 肺水肿肺水肿 肺动脉压力↑肺动脉压力↑ 右心排出量↓右心排出量↓ 右室右室 // 房淤血，压力↑房淤血，压力↑ 静脉淤血，压力↑ —渗出静脉淤血，压力↑ —渗出 \\ 水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈 -- 怒张怒张 皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水

常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心

临床表现临床表现1. 1. 症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多上腹胀痛、黄疸、夜尿增多

2. 2. 体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性

颈静脉怒张

下肢凹陷性水肿

全心衰全心衰左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管

淤血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡淤血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡肺动脉淤血—右心排出量↓肺动脉淤血—右心排出量↓肺水肿一度↓，其后重新↑肺水肿一度↓，其后重新↑右室右室 // 房淤血，压力↑房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑静脉淤血，压力↑皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液

心功能分级（心功能分级（ NYHANYHA 分分级）级） 根据患者自觉的活动能力划分。根据患者自觉的活动能力划分。 ⅠⅠ 级级：：患者患有心脏病，但活动量患者患有心脏病，但活动量不受限制不受限制，平时一般活动不引，平时一般活动不引

起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛；起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛； ⅡⅡ 级级：：心脏病患者的体力活动收到心脏病患者的体力活动收到轻度限制轻度限制，休息时无自觉症状，，休息时无自觉症状，

但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。 ⅢⅢ 级级：：心脏病患者的体力活动心脏病患者的体力活动明显受限明显受限，小于平时一般活动时既，小于平时一般活动时既

引起上述症状。引起上述症状。 ⅣⅣ 级级：：心脏病患者心脏病患者不能从事不能从事任何体力活动。休息状态下也出现任何体力活动。休息状态下也出现 HFHF

的症状，体力活动后加重。的症状，体力活动后加重。

心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗目标：目标：改善症状改善症状

提高生活质量提高生活质量

延长寿命延长寿命

治疗要点治疗要点

11 ．病因和诱因的治疗．病因和诱因的治疗22 ．减轻心脏负荷．减轻心脏负荷（（ 11 ）休息、合理安排活动）休息、合理安排活动（（ 22 ）饮食 ）饮食

治疗要点治疗要点3. 3. 标准药物治疗标准药物治疗（ 1 ）利尿剂（ 2 ）神经内分泌抑制剂（ 3 ）正性肌力药

利尿剂：减轻货车上的货物

利尿剂利尿剂 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷 临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （（ 11 ）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（（ 22 ）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（（ 33 ）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭独用于心力衰竭 CC 期的治疗期的治疗 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌、神经内分泌激活 、低血压、氮质血症激活 、低血压、氮质血症

神经内分泌抑制剂改善长期预后……

心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活

细胞因子或血管活性因子活性异常

水、钠潴留

水肿 肺瘀血

血流动力学异常

血管收缩

心肌耗氧量增加心肌氧供应降低

心肌细胞功能障碍和坏死

心肌重塑

功能恶化疾病进展

血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用

心肌细胞凋亡

过度氧化

肾素 - 血管紧张素系统激活

代偿

失代偿

心衰症状体征加重

治疗目标

神经内分泌抑制剂

（（ 11 ）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ）） 11 ）作用： ）作用： ①扩血管 ①扩血管 ② ② 抑制醛固酮抑制醛固酮 ③ ③ 抑制交感兴奋性 抑制交感兴奋性 ④ ④ 改善心室及血管重构改善心室及血管重构

神经内分泌抑制剂（（ 11 ）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ））临床应用：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能 A（多种危险因素） BCD 期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用 ACEI ，换用 ARB 副作用：低血压、高钾、 BUN 、咳嗽、血管性水肿 禁忌证： CRF （肌酐 >225μmol/L ） 、妊娠、 高钾（ >5.5mmol/L ）、双侧肾动脉狭窄

神经内分泌抑制剂

（（ 22 ）） ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂 11 ）作用：）作用：①减慢心率，心肌耗氧↓①减慢心率，心肌耗氧↓ ② ② 冠脉血流 ↑ 梗死面积↓冠脉血流 ↑ 梗死面积↓ ③ ③ 抑制交感兴奋性 抑制交感兴奋性 ④ ④ 改善心室及血管重构改善心室及血管重构

神经内分泌抑制剂（（ 22 ）） ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用：临床应用：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ -Ⅳ-Ⅳ级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在 22～～ 33月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达 5555～～ 6060 次次 // 分分 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房 室传导阻滞室传导阻滞 临床试验证实有效的临床试验证实有效的 -- 阻滞剂阻滞剂 ：： 美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（ 11选择性）选择性） 卡维地洛（卡维地洛（ ββ 、、 αα受体阻滞剂）受体阻滞剂）

正性肌力药物：吸引毛驴快跑

正性肌力药

洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类： 多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰

正性肌力药物正性肌力药物 ---- 多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺

药药物物作用靶点作用靶点 作用机制作用机制 剂量剂量 适应证适应证

多多巴巴胺胺

多巴胺受体多巴胺受体 增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿

<3μg/(kg·min)<3μg/(kg·min)≤≤2-3μg/(kg·min)2-3μg/(kg·min)用于用于 AHFAHF伴有低血压伴有低血压患者患者 受体受体 增加心肌收缩力增加心肌收缩力

（强心）（强心）3-5μg/(kg·min)3-5μg/(kg·min)

、 、 受体受体 收缩血管（升压）收缩血管（升压） >5μg/(kg·min)>5μg/(kg·min)

多多巴巴酚酚丁丁胺胺

11 受体受体22 受体受体

增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管

2-20μg/(kg·min)2-20μg/(kg·min) 用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时

主要用于 AHF伴有低血压、尿少时

正性肌力药物正性肌力药物 ----洋地黄洋地黄

机制机制 ----抑制抑制 NaNa ＋＋ -K-K ＋＋ -ATPase-ATPase，， NaNa ＋＋ -Ca-Ca ＋＋＋＋交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率、负性传导兴奋迷走神经减慢心率、负性传导适应证适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证 ------ 预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾 血症血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒毒

制剂制剂 适应证适应证 给药给药途径途径

作用开作用开始时间始时间

峰效　 峰效　 时间 时间 　　

半衰半衰期期

用 法用 法 排泄排泄

DigoxinDigoxin 慢性心衰慢性心衰 口服口服 1-2h1-2h 4-8h4-8h 1.61.6dd

0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d 肾肾

西地兰　西地兰　 急性肺水肿急性肺水肿 静脉静脉 10min10min 1-2h1-2h 33h33h 0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/ 次，次， 2424hh 总量可达总量可达 0.8-1.20.8-1.2mgmg

肾肾

毒毛旋 毒毛旋 KK 花子甙花子甙

急性肺水肿急性肺水肿 静脉静脉 5-5-10min10min

0.5-1h0.5-1h 22h22h 0.25mg/0.25mg/ 次，次， 24h24h总量可达总量可达 0.5-0.750.5-0.75mgmg

肾肾

洋地黄类药物洋地黄类药物常用制剂和用法常用制剂和用法

应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用

毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性 心动过速、传导阻滞心动过速、传导阻滞 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等

毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键

洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理

心衰治疗新进展心衰治疗新进展

心脏再同步治疗心脏再同步治疗

心脏移植心脏移植

心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率

正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而 30%30%的的

心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，

导致心脏工作效率下 降导致心脏工作效率下 降

心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗

—— ——三腔起搏器三腔起搏器

适应证：适应证：

接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者

（（ QRSQRS 间期间期 >120ms>120ms） ）

再同步化治疗再同步化治疗

双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极

右室电极右室电极

冠状窦电极冠状窦电极

急性左心衰的急救急性左心衰的急救

病因：病因： 急性心肌收缩力急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重：急性心肌梗死、严重心肌炎心肌炎

急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全断裂、乳头肌功能不全

其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 缓慢性心律失常

急性左心衰急性左心衰

临床表现临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰汗、咳粉红色泡沫痰

心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音

高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定） 利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰强心甙：西地兰 氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素 机械通气：机械通气： CPAPCPAP 、、 NIPPVNIPPV、气管插管、气管插管

治疗

心衰护理心衰护理

床边护理：短期床边护理：短期

日常管理：长期，更为重要日常管理：长期，更为重要

床边护理床边护理吸氧吸氧监护监护用药用药卧位卧位控制液体控制液体安全安全防压疮防压疮

护理评估病史：

心衰的病因诱因病程发展经过用药情况心理 -社会状况

身体评估： 症状 体征 一般状态（发绀、体位）

心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 血压、尿量、氧饱和度 其他：颈静脉充盈、肝大、水肿、胸腹水

相关检查： X线、心超、电解质、血气分析

日常管理日常管理管理模式管理模式 以社区护士为主导的心衰康复中心以社区护士为主导的心衰康复中心 以病人及家庭成员为对象以病人及家庭成员为对象

以教育为手段 以教育为手段 以家庭社会支持系统为保障体系 以家庭社会支持系统为保障体系

以提高患者自我管理能力为目的以提高患者自我管理能力为目的

教育内容教育内容药物：了解药物的作用及副作用、正确服法药物：了解药物的作用及副作用、正确服法 避免突然停药避免突然停药 自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有 无心衰症状无心衰症状健康的生活方式、良好的心态健康的生活方式、良好的心态伴发疾病治疗伴发疾病治疗避免诱因避免诱因照顾者：提供日常生活帮助照顾者：提供日常生活帮助社区康复：定期检查、评估、调整 社区康复：定期检查、评估、调整

小结小结心衰病因、诱因心衰病因、诱因心功能分类心功能分类心衰临床表现心衰临床表现治疗心衰药物应用及观察治疗心衰药物应用及观察心衰病人的全面管理心衰病人的全面管理