第二十三章 激素类药物

[ 概述 ]

肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。

按生理作用分为三类：

第 1 节 肾上腺皮质激素类药

（醛固酮）

（皮质醇）

① 盐皮质激素

（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）

② 糖皮质激素

（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛 .

③ 性激素

（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。

通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。

[ 化学结构 ]

〔构效关系〕 皮质激素的基本结构为类固醇 ( 甾体， Steroids), 由三个六元环与一个五元环组成，分别称为 A 、 B 、 C 、 D 环。

活性基团： C3 酮基、 C4 ～ 5 双键、 C20 羰基。

糖皮质激素与盐皮质激素比较： 可的松 (cortisone) 、氢化可的松 (hydrocortisone) C17 有羟基， C11 有氧或羟基

* C1 ～ 2 双键：糖代谢及抗炎作用增加、水盐代谢减弱（泼尼松， prednisone; 泼尼松龙， prednisolone) ；

* C9 引入氟， C16 甲基或羟基，使糖代谢及抗炎作用更强、水盐代谢更弱 （地塞米松， dexamathasone);

【分泌调节】

糖皮质激素的分泌受 ACTH （促肾上腺皮质激素）负反馈调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午 8~10 时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜 12 时最低。

一、 糖皮质激素

下丘脑-

垂体-

肾上腺皮质调节

系统

[ 常用药物 ]

口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松

外用：倍氯米松 、氟轻松

吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用 .

分布： 90% 与血浆蛋白结合（ 80% 与皮质激素转运球蛋白，（ transcortin, corticosteroid binding globulin, CBG) 结合）， 1

0% 为游离型； 肝、肾疾病时，游离型 GC 增加。 W

hy?

[ 体内过程 ]

排泄： 90%以上在 48 小时内出现于尿中，经尿排泄。

代谢：肝脏内还原代谢（ A 环 C4-5 双键） ; 肝功不良时该 代谢作用减慢。

合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。 Why?

可的松 泼尼松

问题：肝功能不全时应使用何种激素？

在肝脏转化为 氢化可的松

泼尼松龙（ C 环 C11 ）生物效应

[ 作 用 ]

• 生理剂量影响正常代谢，维持机体自身

稳定；

• 超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑

制等药理作用。

1. 糖代谢：肝糖元↑、肌糖原↑、血糖↑ ① 促进糖元异生，②使葡萄糖分解减慢 ③ 减少机体对葡萄糖的利用 ※加重、诱发糖尿病

2. 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 ※皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢

[ 生理效应 ]

4. 水盐代谢：弱 (1) 保钠排钾→高血压、水肿 (2) 排钙增加、肠钙吸收减少→ 骨质疏松

3. 脂肪代谢：①促进分解，抑制合成 ② 使脂肪重新分布－向心性肥胖 （胰岛素分泌↑ →促进脂肪堆积→ 四肢不敏感、面背部敏感）

抗炎作用 免疫抑制作用 抗休克作用 允许作用 血液与造血系统 中枢神经系统 骨骼和骨骼肌 其他

[ 药理作用 ]

1. 抗炎作用：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。特点：

① 对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状；

药理作用（主要为四大抗）

② 对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。

缺点①

②GC 抗炎不抗菌，使用时需合用足量有效 的抗生素。

在减轻症状的同时，也降低了防御功能，也使炎症后期组织的修复功能降低，易使病灶扩散，伤口愈合障碍。

⑴ 抑制炎症介质的产生和释放：增加脂皮素合成而抑制磷脂酶 A2 的活性，使炎症介质（ LT、 PG ）的生成与释放减少；⑵抑制某些细胞因子的产生；

抗炎作用机制 ： GC 与靶细胞胞浆内的 GC受体（ G-R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。

如白介素、肿瘤坏死因子、巨噬细胞集落

刺激因子等

⑶抑制 NO 生成； NO 能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。

⑷收缩血管，降低毛细血管的通透性。

② 加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体→血中淋巴球↓；人淋巴细胞移行至组织→血中淋巴球↓；

2. 免疫抑制作用 ①巨嗜细胞的吞噬和处理↓ ，淋巴细胞的识别↓ 、 淋巴母细胞的增殖↓ ；

③治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；

④大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少；

⑤消除免疫反应所致的炎症反应。

3. 抗内毒素 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。

注意：

① 不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；

机制：①稳定溶酶体膜减少内源性致热源的释放 ②抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应。

4.抗休克 机制：① 是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果；② 加强心肌收缩力，心输出量↑；

③ 降低血管对某些缩血管活性物质（ AD 、NA 、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。

③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（ MDF ）的形成。

5. 其他作用

⑴影响血液与造血系统（三多两少 ) ：

使 Rbc 、血小板、嗜中性粒细胞增加；

淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。

⑵中枢兴奋：兴奋性提高 ，可诱发精神失常。

*精神病、癫痫患者慎用

⑶消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌，提高食欲；

* 大剂量诱发或加重溃疡。

[ 用途 ]

替代疗法 急性严重感染 自身免疫性疾病和过敏性疾病 解除炎症症状及抑制瘢痕形成 血液病 皮肤病 眼部疾病 脑水肿 急性脊髓损伤

〔临床应用〕1.　替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和 Addison’s 病） 、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。

2.　严重感染 （ 1 ）严重急性感染原则上用于严重感染伴有败血症者，目的为消除对机

体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，利于病人度过危险期。　　

必须指出： GC无抗菌作用，且降低机体

的防御功能，必须伍 用足量有效的抗生素；

病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散；

Q&A:

▲ 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么 ?停药时先停什么药后停什么药 ?

用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。

⑵ 防止某些炎症的后遗症

如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。

对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。

1. 糖皮质激素抗毒作用有何特点？产生退热改善毒血症的机制是什么？

2. 治疗严重细菌感染为何合用糖皮质激素，使用时应注意什么？

3. 自身免疫性疾病和过敏性疾病

自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。

过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。

4. 休克：对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。

对感染性休克（首选）

对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。

过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。

5. 血液病：急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。

6. 皮肤病：局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。

[ 不良反应 ]

1. 长期大量应用引起的不良反应

⑴类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症） 由于过量 GC 引发水盐 \ 脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。

⑵ 诱发或加重感染；

糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。

白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。

⑶ 诱发或加重溃疡；

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。

可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。

与水杨酸类合用更易发生。

⑸ 诱发骨质疏松和骨坏死、延缓伤口愈合； 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素 D和钙盐。

抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合。

⑷诱发高血压和动脉粥样硬化；

⑹ 诱发精神失常：可诱发精神病或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。

青光眼：大剂量长期局部和全身用药均可发生。

2.停药引起的不良反应

⑴药源性肾上腺皮质功能不全：原因：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH 分泌减少，引起的。

CRH

ACTH

长期应用GC ，体内GC超过正常水平

下丘脑

垂体

肾上腺皮质

GC

（—）

（—）

一旦突然停药，外源性 GC 减少，内源性肾上腺皮质激素不能立即分泌，故引起肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象。

内源性肾上腺皮质分泌功能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。

* 长期应用 GCs → 下丘脑 -垂体 - 肾上腺皮质系统抑制→ ACTH 分泌↓ →肾上腺皮质功能↓；

* 此时停药：外源性减少、内源性不足→医源

性肾上腺皮质功能不全

* 注意：①不要突然停药，②尽量降低每日维持量或采用隔日给药，③停药数月后遇应激情况要给予足量的 GC 。

突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）

(2) 反跳现象及停药症状 反跳现象：长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重。对激素的依赖性及病情尚未控制。 停药症状：出现原来没有的症状－肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。

[禁忌症 ]

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。 当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。

不良反应：“一进一退一反跳一停药五诱发”

长期大量应用引起的

停药引起的

药理作用：“四抗三多两少一无一兴奋一促进”

[ 用法和疗程 ]

1. 大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。

2. 一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。

3. 小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。

4.隔日疗法：需长期服药的，将 1日的总量隔日上午 8~10 时一次服完。

优点：对肾上腺皮质功能的抑制较小。

糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午 8~10 时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐

下降。午夜 12 时最低

盐皮质激素

以醛固酮为主 , 主要受血浆电解质组成和肾素 -血管紧张素系统调节。

保钠排钾，潴留水、 Na ＋。

[应用 ] 治疗慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病），替代疗法。

[ 不良反应 ] 长期使用易引起水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾血症。

促皮质素(Corticortropin, Adrenocorticotropic Hormone ， ACTH)

39 个氨基酸的多肽；作用于肾上腺， GCs 分泌增加，维持肾上腺正常形态与功能

应用：诊断脑垂体 - 肾上腺皮质功能

第 3节 甲状腺激素类药与抗甲状腺药一、甲状腺激素滤泡上皮细胞：合成、分泌甲状腺激素。维持生长发育，代谢。

包括： T4 ：甲状腺素（ thyroxine)

T3 ：三碘甲状腺原氨酸（ Triiodothyronine)

过少 呆小病（婴幼儿）、粘液性水肿（成人）

过多 甲亢

[ 合成、储存、分泌、调节 ]

合成：（ 1）摄碘（碘泵，主动）（ 2）碘活化、酪氨酸碘

化 （ 3）碘化酪氨酸缩合 (T3 、 T4 ）。

储存：含MIT 、 DIT 、 T3 、 T4 的 TG →滤胞腔中储存。

分泌：滤泡上皮细胞将 TG吞入，经蛋白水解酶→ T3 ， T4入血。

调节：下丘脑（ TRH）→垂体（ TSH）→甲状腺。

【甲状腺激素合成、贮存、释放】

合成

活化

蛋白水解酶

胃肠 I-胃肠 I-

血液 I-血液 I- I-I-过氧化酶 IoIo

TGTGTyr

碘化

MITMIT

DITDIT

缩合

T3T3MIT+DIT

DIT+DIT T4T4

TGTG

腺泡腔 T3T3

T4T4

贮存

释放

血液MIT 一碘酪氨酸

DIT 二碘酪氨酸

TG 甲状腺球蛋白

[ 体内过程 ] p.o. T3 吸收〉 T4 ；蛋白结合率〉 99%，

主要与 TBG （甲状腺素结合蛋白）结合，可部分脱碘代谢，可通过胎盘，乳汁。妊娠、哺乳期慎用。

[ 生理及药理作用 ] 1. 维持正常生长发育：促进蛋白合成、神经发育。

不足时：呆小病，新生儿呼吸窘迫。

  2. 促进代谢：产热↑， BMR↑增加。

功能低下时：粘液性水肿。

3. 提高机体交感神经系统敏感性：

甲亢时神经过敏、多言好动、焦躁易怒、震颤，心率↑等。

机制：非常复杂。 T3 ， T4 通过扩散或主动转运→进入细

胞、与核受体结合→促mRNA形成→加速新蛋白质和各种酶合

成→生理效应。

[ 临床应用 ]

主要用于甲减 --替代疗法

1.呆小病：及时用药，小剂量始，终生用药。

2.粘液性水肿：小剂量始，逐渐加量。昏迷者立即注射，清醒后改为口服。

3.单纯甲状腺肿：与碘剂合用。

[ 不良反应 ]

过量：甲亢症状：心悸，多汗，手震颤，神经过敏。

重者：呕吐，腹泻，体重减轻。老人、心脏病者：心

绞痛，心衰，心律失常，需停药，给 β阻断剂。

禁用于：冠心病、快速型心律失常、糖尿病。

二、 抗甲状腺药 一、硫 脲 类 硫氧嘧啶类：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶；

咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）。

[ 体内过程 ] p.o. 吸收迅速，生物利用度 80% ；蛋白结合率

75% ；分布全身，甲状腺最多；可通过胎盘、乳汁，妊娠

及哺乳妇女慎用或不用。 t1/2 约 2h, 他巴唑 t1/2 6-13h 。

[ 药理作用 ]

1. 抗甲状腺作用

抑制甲状腺过氧化物酶→阻止酪氨酸碘化、缩合，但不抑制释放，故需要激素消耗到一定程度起效。 2 ～ 3周改善， BMR1 ～ 2月恢复正常。

特点：①显效慢（ 2W),1~3月恢复正常； ②治疗后期，腺体增生、充血、变软。

[ 临床应用 ] 1. 甲亢的内科治疗。轻症；中、重度放射碘治疗之辅助。

2.甲亢术前准备：甲状腺次全切除术前先用硫脲类药物使甲状腺功能控制在正常，减少麻醉合并症及甲危的发生。但因用药后 TSH分泌增多，使甲状腺体增生和血管增生，故术前两周应加服大剂量碘剂，使腺体缩小、变硬，减少出血，便于手术进行。

3.甲状腺危象（高热，心衰，肺水肿）的辅助治疗：应用大剂量碘阻止释放，或丙基硫氧嘧啶，不超过一周。

2.抑制外周组织T4 转化为活性更强的 T3 ：丙硫氧嘧啶（重症甲亢和甲状腺危象的首选药）；

[ 不良反应 ] 发生率 3～ 12%。丙基、甲巯咪唑少。

1. 常见：消化道，皮疹，瘙痒，少见剥脱性皮炎。

2.粒细胞缺乏症： 最严重的反应，老年人易发生。咽痛、发热为先驱症状，应警惕。应定期查血象。

3. 甲状腺肿、甲状腺功能减退 过量可致，停药可自愈。

禁用于：甲状腺癌、结节性甲状腺肿。

二、碘及碘化物

复方碘溶液（卢戈氏液） 含 I： 5%、 KI： 10%。

[ 药理作用 ]

1.小剂量促进甲状腺激素合成：碘是合成甲状腺激素的原料。

2. 大剂量产生抗甲状腺作用：（ >6mg/d ）

机制：主要抑制甲状腺素的释放。

ⅰ. 抑制 TG 蛋白水解酶→抑制T3 、 T4释放；

ⅱ. 抑制过氧化物酶，影响酪氨酸的碘化、缩合

→ 激素合成↓ ；

ⅲ.拮抗 TSH促激素释放。

特点：①显效快（ 1~2天）， 2W达最大效应，继续用药，症状加重；（不能单独用于甲亢内科治疗）② TSH ，腺体缩小、变韧，血管网减少。

[ 不良反应 ]

1.一般：咽不适 ,呼吸道刺激，唾液腺肿大，停药恢复。

2. 过敏：发热，皮疹，血管神经水肿，喉水肿，可致窒息。

3. 诱发功能紊乱：久用→甲亢。甲低（甲状腺炎症者）影响

胎儿，孕妇、哺乳妇女慎用。

[ 临床应用 ]

1.防治单纯性甲状腺肿。

2.术前准备。 5滴 /次， 3次 /日。腺体变小、硬、血管增生减少以利于手术。

3.处理甲危。 KI+10%GS i.v.

三、放射性碘： I131 t1/28 天 一月消除 90%， 56 天消除〉 99%。

[ 药理作用 ] β射线（ 99%）射程： 0.5～ 2mm，可破坏滤泡上皮，减少

甲状腺激素分泌。类似手术切除甲状腺作用，简便、

安全，疗效明显。

γ射线（ 1%）可在体外测得，用于摄碘功能的测定。

[ 临床应用 ]

1.摄碘测定。 1， 3， 24h，测一次放射性，算摄碘率。

2.甲亢治疗。严格限制适应症，适用于不宜手术、 术后复发或药物治疗无效及过敏者。

[ 不良反应 ] 量大：甲减， 10后年甲减 30～ 70%。

国内报告第一年 4.6～ 5.4% ，后逐年增 1-2%。

（四）、 β受体阻断药：普奈洛尔 阻断 β受体→ 甲亢心血管症状减轻；

抑制甲状腺素的分泌及 T4脱碘→ T3 。

用于： 1.控制症状：心动过速，震颤，多汗等。

2.术前准备及甲危的辅助治疗。

注意不良反应（心血管，支气管）。

抗甲状腺药 分类 （四类） 抗甲状腺药 分类 （四类）

硫氧嘧啶类

咪唑类硫脲类

碘和碘化物 :抑制 T3 、 T4 释放药放射性碘 ：破坏甲状腺组织药 受体阻断药：缓解症状 辅助用药

甲硫氧嘧啶 MTU

丙硫氧嘧啶 PTU

甲巯咪唑 卡比马唑（甲巯咪唑的衍化物）

抑制 T3 、 T4 合成药

糖尿病：是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过多所致的代谢紊乱性疾病。可分为：① 1型糖尿病（ IDDM，胰岛素依赖型）。胰岛 β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。 ② 2型糖尿病（ NIDDM）。病因复杂，与遗传因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。

第 4 节 降血糖药

药物：胰岛素、口服降糖药（磺酰脲类、双胍类、 α -葡萄糖苷酶抑制药）

一、 胰岛素

是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可通过 DNA重组技术人工合成胰岛素。

【体内过程 】 易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药（皮下、静脉注射）。

*

* 加入碱性蛋白和锌，可降低其溶解度，提高稳定性，延长作用时间，制成中效及长效制剂。

胰岛素调节糖代谢，使血糖维持正常水平，对脂肪和蛋白质代谢也有影响。

1. 对糖代谢的影响：使血糖去路增加、来源减少，从而降低血糖。（ 1 ）加速 G.S 的利用：增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存而降低血糖。（ 2 ）抑制 G.S 的生成：抑制糖原分解和异生。

【药理作用】

2. 对脂肪代谢的影响：增加脂肪酸转运，促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。

4 ．促进钾离子转运 激活细胞膜 Na+ ，K+-ATP 酶，促进钾离子向细胞内转运，提高细胞内 K+浓度，有利于纠正细胞

缺钾症状。

3. 对蛋白质代谢的影响：增加氨基酸的转运和蛋白质的合成，抑制其分解。

【临床应用】 1. 糖尿病：① 1型糖尿病（唯一）。

② 2型糖尿病 :经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者，以及口服降糖药不能耐受者，最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。

③ 糖尿病伴有合并症：合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。

④全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

给药后应随时根据血糖、尿糖的变化调整用量。

⑤．糖尿病急性并发症 如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷。酮症酸中毒应立即给予足够的胰岛素，纠正失水、电解质紊乱等异常。

对高渗性昏迷患者的治疗原则是纠正高血糖、高渗状态及酸中毒，适当补钾。不能冒然使用大剂量胰岛素。以免血糖降低太快，细胞外液中水分向高渗的细胞内转移，导致或加重脑水肿。

2. 纠正细胞内缺钾：临床上将葡萄糖、胰岛素、氯化钾三者合用（ GIK ，极化液）可促进 K+ 内流，纠正细胞内缺钾，并提供能量。

用于防治心梗时心律失常。

【不良反应】 1. 低血糖反应：最为常见

原因：胰岛素过量，未按时按量进餐或运动过多，多见于消瘦或病情严重者。

表现：出现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先兆症状；严重者出现共济失调、震颤、昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。

注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射 50%葡萄糖。

2. 过敏反应 胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及过敏反应。必要时用 H1 -R阻断剂或糖皮质激素处理。

轻者出现注射部位瘙痒、肿胀、红斑，少数出现荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。

3. 胰岛素耐受性（胰岛素抵抗） 病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但胰岛素的生物效应明显降低。分为：（ 1 ）急性型：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。（ 2 ）慢性型：指每日需要胰岛素 200u以上且无并发症者。4．局部反应 皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。（注射部位，女 > 男）。应用高纯度反应↓ 。

药物分类：磺酰脲类药、双胍类药、 α葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药。

特点：口服易吸收，作用慢而弱，只适合用于轻、中度糖尿病病人，不能完全代替胰岛素。

二、口服降血糖药

（一）、磺酰脲类药 药物：第一代：甲苯磺丁脲 D860 、氯磺丙脲；第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列喹酮 、格列齐特 （达美康） 。

机制：与胰岛 β细胞膜上磺酰脲受体结合，促钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素的释放。

【药理作用】 1.降血糖机制直接作用胰岛 β细胞，刺激内源

性胰岛素释放。对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效。

2. 抗利尿作用：氯磺丙脲促抗利尿激素分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。甲苯磺丁脲无此作用；格列本脲有利尿作用。

3. 对凝血功能的影响：第二代磺酰脲类（格列齐特）使血小板数目减少，粘附力减弱，纤溶酶原活性增加。对预防或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。

【临床应用】

1. 糖尿病：用于胰岛功能尚存在的 2型糖尿病饮食控制无效者。

2. 尿崩症：氯磺丙脲

【不良反应】 1. 常见有胃肠道反应，过敏反应、血小板减少、溶血性贫血、肝损害等，需要定期检查肝功能和血象。老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。 2. 中枢反应：大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调、精神错乱。3. 低血糖：少见，但易突发严重低血糖，引起不可逆的脑损伤，由于引起的低血糖属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。

代表药物：苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵， ）、甲福明（二甲双胍）。

作用特点：对正常人几乎无作用，对糖尿病人使血糖明显降低。其降糖作用不依赖胰岛 β细胞的功能。机制：① 增加组织对 G.S 的摄取和利用。

（二）、双胍类临床应用：轻、中度糖尿病。主要对单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺酰脲类无效者加用本药。

【不良反应】较磺酰脲类多见。

1. 一般反应：厌食、口苦、口腔金属味、胃肠刺激，减量或停药后消失。

2. 低血糖症：初期用药可出现，因此宜从小剂量开始逐渐加大剂量。

3. 乳酸血症及酮症：发现酮尿立即检查血糖，以区别是病情加重还是双胍类的毒性。

【禁忌症】 慢性心、肝、肾疾病患者及孕妇禁用。由于本类药物毒性大，现已少用。

四、胰岛素增敏药：一类新型的治疗糖尿病的药物。

罗格列酮 (rosiglitazone) 、吡格列酮 (pioglitazone)

恩格列酮 (englitazone) 、环格列酮 (ciglitazone)

三、 α- 葡萄糖苷酶抑制剂——新型口服降糖药 阿卡波糖（ acarbose) ，伏格列波糖 (voglibose)