Стабілізація дітей з дуже низькою

масою тіла після народження

Zbynek Stranak

Інститут медичної допомоги матері та дитині, Прага 3й медичний факультет, Карлів Університет, Прага

Чеська республіка

Пріоритети для дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні

• Зниження кількості випадків внутрішньошлуночкового крововиливу

• Оптимальне лікування гострої дихальної недостатності

• Зменшення циркуляторної дисфункції

• Попередження раннього та пізнього розвитку інфекції, в тому числі НЕК

• Зниження частоти хронічної дихальної недостатності

• Належна корекція метаболічних розладів

• Сприяння харчуванню та розвитку

ПШК-ВШК РДС Циркуляторна дисфункція РПС/ППС/НЕК БЛД/ХЗЛ Метаболічні розлади Харчування та ріст

ЗОЛОТІ ГОДИНИ: життя чи смерть

НИЗЬКО-ТЕХНОЛОГІЧНІ та НЕДОРОГІ втручання

Перед зачаттям Прийом фолієвої кислоти

Перед пологами Скринінг на сифіліс та його лікування

Профілактика прееклампісії та еклампсії

Щеплення проти правця

Профілактичне лікування малярії

Виявлення та лікування бактеріурії

У пологах Антибіотики - PROM

Стероїди у разі передчасних пологів

Виявлення тазового передлежання та його ведення

Практика чистих пологів

Після пологів Реанімація новонароджених

Грудне вигодовування

Попередження та ведення гіпотермії

Кенгуру, методика “контакт шкіра до шкіри“

Чинники, які можуть травмувати легені недоношеної дитини під час реанімаційних

заходів В

агіт

ніс

ть

• Інфекція

• Стероїди

• Пізнє перетискання пуповини

Захо

ди

у П

З/В

ІТН

• Високий ДО

• Кисень

• Холодний газ

• Сухий газ

• Відсутність PEEP

• T контроль

• Сурфактант

По

стн

атал

ьна

до

по

мо

га

• Стратегія ШВЛ

• Інфекція

• Кисень

• Харчування

• ВАП

Місяці Хвилини/години Місяці

Підгрунтя:

• Реанімаційні заходи – одна із найчастіше виконуваних маніпуляцій у неонатальному періоді

• З моменту публікації останніх керівних настанов ILCOR у 2005 році. Нова редакція: 2010 рік

• Експериментальні та клінічні дослідження внесли зміни стосовно різноманітних компонентів даних заходів. Головна ідея – зробити їх менш агресивними для дитини.

Достовірність обстеження новонародженого у ПЗ

Неточний бал по шкалі Апгар, шкірна перфузія та ЧСС можуть призвести до неправильного лікування.

Кисень: скільки вже забагато?

Vento et al: Pediatrics 2009, Aug 10

Показник SpO2 у недоношеної дитини у ПЗ

Kamlin et al. Peduatrics 2006

Інтубація

• Коли вона показана?

• Коли ми досягаємо успіху?

• Хто найкращий?

Carbine et al., Pediatr.106, 2000 O Donnell et al., Pediatr., 117, 2006

Інтубація у пологовому залі (елективна, селективна, профілактична, ургентна….)

78

90 9085

78

100

53

3943

18

54

29 27

58

23 24 25 26 27

VON 98-00 DR Trial 02-03 Columbia 99-02

Дослідження CURPAP: другорядні результати

Профілактичний сурфактант

(N = 105)

nCPAP (N = 103)

Відношення

ризиків

95% Довірчий інтервал

РН: n(%) Стадія > 3: n(%)

30 (28.6) 7 (6.7)

30 (29.1) 7 (6.8)

0.98 0.98

0.65-1.48 0.36-2.70

НЕК : n(%) 7 (6.7) 9(8.7) 0.76 0.30-1.90

Сепсис : n(%) 45 (42.9) 43 (41.7) 1.02 0.75-1.40

Помірна БЛД у тих, хто вижив: n/N(%)

11 /98 (11.2)

12 /94 (12.8) 0.89 0.41-1.93

Помірна та тяжка БЛД у тих, хто вижив: n/N(%)

14/98 (14.3)

11/94 (11.7)

1.22 0.58-2.50

Використання системних стероїдів: n(%)

14 (13.3)

11 (10.7)

1.25 0.59-2.62

Sandri F, Stranak Z et al. Pediatrics 2010, June 125

Дослідження CURPAP: другорядні результати

Профілактичний

сурфактант (N = 105)

nCPAP (N = 103)

Відношення

ризиків

95% довірчий інтервал

Пневмоторакс : n(%) 7 (6.7) 1 (1.0) 6.82 0.86-53.75

Легенева інтерстиціальна емфізема: n(%)

3 (2.9) 4 (3.9) 0.74 0.17-3.21

Легеневий крововилив: n(%) 3 (2.9) 2 (1.9) 1.47 0.25-8.76

ПШК-ВШК: n(%) 3-4 ступеня : n(%)

21 (20.0) 6 (5.7)

19 (18.4) 8 (7.8)

1.08 0.73

0.62-1.89 0.27-2.03

ВАП: n(%) Медикаментозне лікування Хірургічна лігатура

43 (41.0)

28 (26.7) 6 (5.7)

51 (49.5)

35 (34.0) 3 (2.9)

0.83 0.62-1.10

Sandri F, Stranak Z et al. Pediatrics 2010, June 125

Дослідження CURPAP: першорядний результат –

потреба у проведенні ШВЛ у перші п’ять днів

Профілактич

но сурфактант (N = 105)

nCPAP (N = 103)

Відношення ризиків

95% Довірчий інтервал

Гестаційний вік 25-28+6 тижнів - n (%)

33 (31.4%) 34 (33.0%) 0.95 0.64-1.41

Гестаційний вік 25-26 тиж - n (%)

15 (47%) 12 (39%) 1.21 0.68-2.16

Гестаційний вік 27-28+6 тиж - n (%)

18 (24.7%) 22 (30.6%) 0.81 0.47-1.37

Sandri F, Stranak Z et al. Pediatrics 2010, June 125

Наші пацієнти – стійкі, на щастя ……

• Більшості новонароджених потрібні лише стабілізація та/або адаптація

• Дітям, яким потрібна допомога достатньо лише трохи кисню/повітря

Лікарю, будь-ласка, не нашкодь!!! Адаптовано з Jobe A, Гіппократ – Прага 2009

ВИСНОВОК

Золота година терморегуляції: профілактика гіпотермії у

пологовому залі

Гіпотермія ПЗ - будь-яка температура тіла нижче 36.50 на момент госпіталізації до ВІТН у дітей, які народилися у закладі!

ВООЗ – підгрунтя

• Профілактика та боротьба з гіпотермією – один із ключових заходів спрямованих на зменшення неонатальної смертності та захворюваності.

• ЮНІСЕФ вважає, що такі заходи можуть допомогти знизити неонатальні смертність або захворюваність на 18-42%.

• Покращення показника малюкової смертності в останні 10 років

– 24 тижні: покращення показника виживання з 25% до 40%

– 25 тижнів: покращення показника виживання з 40% до 60%

– Жодного покращення показника смертності у ПЗ (все іще впливає на приблизно 15% народжених живими)

•Жодного покращення у захворюваності

Annual Summary of Vital Statistics: 2006. Pediatrics, April 1, 2008

Внутрішньоутробний температурний гомеостаз

Утроба це “тостер з підігрівом для рогаликів” чи кондиціонер?

Чинники, які впливають на тепловий баланс в утробі:

Температура стінки матки

Градієнт температури крові матері та плода

Температура судин плаценти Температура амніотичної рідини Температура тіла плода приблизно

на 0.5 ºC > температури тіла матері

Graphic ©2002 Nucleus Communications

Bhatt, D. et al. PAS 2007; E-PAS2007:617933.23

Температура тіла новонароджених з різною масою тіла на момент госпіталізації

Маса тіла при народженні , г

# < 36.5C

< 750 g, n (%) 15/15 (100%)

751-1000 g, n (%) 20/25 (80%)

1001-1250 g, n (%) 23/28 (82%)

1251-1500 g, n (%) 16/22 (73%)

1501-2500 g, n (%) 71/164 (43%)

> 2500 g, n (%) 57/258 (22%)

Laptook, A. R. et al. Pediatrics 2007;119:e643-e649

Температура тіла новонароджених різного гестаційного віку на момент госпіталізації

ГВ, тиж N

МТн (М+SD),

грами

<35˚С,% <36˚С,%

<24 187 598 + 118 43.9 71.1

24 397 655 + 100 33.8 64.2

25 468 751 + 130 20.5 57.1

26 539 840 + 163 13.2 44.2

27 609 977 + 182 10.7 41.5

28 643 1088 + 201 9.6 38.3

Кожне зниження температури тіла на 1°C при госпіталізації зменшує шанси вижити на 10%! (Nedrelow) Кожне зниження температури тіла на 1°C при госпіталізації збільшує вірогідність пізнього початку сепсису на 11% та вірогідність смерті – на 28%! (Laptook)

Наслідки гіпотремії у ПЗ

Клінічні наслідки охолодження

Потенційні ризики охолодження новонароджених

• Виснаження сурфактанту • Гіпоксія • Гіпоглікемія • Метаболічні розлади • Збільшене використання теплотворних резервів • Ацидоз • Збільшення неонатальної захворюваності

• Тепла поверхня для проведення реанімаційних заходів

• Тепле устаткування для транспортування • Пластикові пакети

Що таке “нормальна” температура? •Єдина, дискретна величина – міф! •Визначення “нормальної” температури:

– Межі норми: 36.5 - 37.5oC – Потенційний холодовий стрес: 36.0 до 36.5oC

• Непокоїть

– Помірна гіпотермія: 32.0 до 36.0oC • Небезпечно, негайно зігрійте дитину

– Тяжка гіпотермія: < 32.0oC • Поганий прогноз • Необхідна екстрена кваліфікована допомога

World Health Organization, 1997

Пізнє перетискання пуповини/витискання

• Обґрунтування: – Покращує параметри кровообігу протягом періоду переходу

• Зараз рекомендується відкласти перетискання пуповини здорових новонароджених принаймні на 1 хвилину після їх повного народження.

• Наразі не існує достатніх доказів, щоб рекомендувати належний час для перетискання пуповини у дітей, які народилися у тяжкому стані.

Реакція на холод

ДОРОСЛИЙ

Свідома

• Жодної • Додатково одягається

• Поза:

Потирає руки

Згортається

Перехрещує руки на груді

Несвідома

• Обмежений термогенез без

тремтіння

• “Гусяча шкіра”

• Тремтіння

• Звуження периферійних судин

• Термогенез без тремтіння

НЕМОВЛЯ

Температурний баланс на початку життя

Конвекція Випромінювання

Теплопровідність Випаровування

Чому новонароджені схильні до втрати тепла?

•Невідчутно збільшується втрата води •Тонкий епідерміс у недоношених дітей •Велика площа поверхні порівняно з масою тіла • Відсутність ізолюючого та бурого жиру •Витягнуте положення тіла •Термогенезу без тремтіння може бути недостатньо щоб скомпенсувати втрати тепла •Хвора дитина з гіпоксією матиме обмежені можливості для збільшення виробітку тепла

ВІД НАРОДЖЕННЯ ДО ВІДДІЛЕННЯ ДЛЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ:

ПОДОРОЖ У ХОЛОДІ?

Дослідження Mannheim – обґрунтування

• Порівняння Giraffe OmniBed з традиційним транспортним кювезом

– Температура при доставці

– Кількість перенесень між ліжками

– Час щоб дістатися з ПЗ до ВІТН

– Фізіологічний/поведінковий

стрес суб'єктів

Permissions on File

Дослідження Mannheim – демографічні характеристики

Характеристики (діапазон)

Традиційне транспортування

(N=50)

Транспортування у Giraffe OmniBed

(N=50) Стать (ч/ж)

22/28

24/26

Середній гестаційний вік

(тижні)

33+2 w (24+1to 41+4)

34+1 (24+3 to 41+1)

Середня маса тіла (грами)

1780.2 g (530 to 4120)

1934.5 (470 to 3890)

Незрілість

28/50

31/50

Діафрагмальна кила (УДК)

18/50

17/50

Уроджена цистозна аденоматозна мальформація

(CCAM)

1/50

2/50

Інші діагнози

3/50

0/50

Дослідження Mannheim - висновки

Характеристика (діапазон)

Традиційне транспортуванн

я (N=50)

Транспортування у Giraffe OmniBed

(N=50)

Загальна тривалість транспортування

(хвилини, хв) Бригада до ПЗ; повертається з

дитиною

56.3 хв (недоношені

діти)

42.7 m (недоношені діти) *

62.1 m (Others)

46.8 m (Others) *

З народження до ВІТН Час госпіталізації

(хвилини. m)

33.9 m (Недоношені)

25.3 (Недоношені )

*

29.1 m (Інші)

27.7 m (Інші)

*p<0.0001, Welch-Satterthwaite t-test

Гіпотермія- висновки

•Гіпотермію можна попередити! •Знайте дані Вашого закладу • Адаптуйте дії, які зменшують гіпотермію при госпіталізації

– Підігрійте кімнату – Захисне покриття з моменту народження

• Розгляньте можливість застосування хімічних ковдр, якщо співробітникам важко працювати з поліетиленовою плівкою

– З народження забезпечуйте допомогу з урахуванням “натяків” з боку дитини

• Сповивання, належне ставлення

– Розгляньте можливість використання одного кювеза з ПЗ до ВІТН для подальшого покращення стабільності температури

Реанімація після народження: ILCOR 2010

• “Для здорових новонароджених зараз рекомендується відкласти перетискання пуповини принаймні на 1 хвилину після повного народження дитини”.

• “Проте зараз немає достатньо доказів, щоб рекомендувати

належний час для перетискання пуповини у дітей, які народилися у тяжкому стані”.

• “Для реанімації доношених новонароджених після народження

слід використовувати повітря. Якщо попри ефективну вентиляцію, оксигенація (в ідеалі під контролем оксиметрії) лишається неприйнятною, слід розглянути можливість збільшення концентрації кисню”.

Реанімація після народження: ILCOR 2010

• “Недоношені діти менші за 32 тижні гестації можуть не досягти такого самого рівня транскутантної сатурації кисню у повітрі, якого досягають доношені діти. Тому слід розсудливо давати їм суміш кисню та повітря під контролем пульсоксиметрії. Якщо такої суміші немає, використовуйте те, що є”.

Ведення у пологовому залі дітей, які народилися на 24-30 тижні

“благополучні “ діти

ЗАБЕЗПЕЧИТИ

“Погані” діти

Спонтанне дихання

NCPAP

PPV з PEEP

ЗАБЕЗПЕЧИТИ

Критерії невдачі CPAP для раннього

сурфактанта

Успіх на NCPAP

Активне відлучення

Штучну вентиляцію легень

15 хвил

ПЗ

ВІТН

75-80% пацієнтів 20-25% пацієнтів

Стратегія ШВЛ

IPPV

HFV

1970 1980 1990 2000

НЛО ВЛО ОЛО

PEEP

Дихальний об”єм

СУРФАКТАНТ

Оптимальний об'єм легень та тригерна вентиляція

Травма легень викликана вентиляцією:

Роль дихального об'єму

Тяжкі респіраторні захворювання

Стратегія вентиляції:

•NCPAP

•SIMV+VG

•A/C, SIMV

•HFOV •INO

Singapore Med 2008; 49(3) : 199

Реанімація дітей після народження: ILCOR 2010

• “Недоношених дітей, які народилися перед 28 тижнем гестації, слід повністю закрити аж до шиї харчовою плівкою або пластиковим пакетом, не обсушуючи, одразу після народження. Після цього їх слід покласти під джерело променистого тепла, надавати допомогу та стабілізувати. Їх не можна розгортати аж до моменту вимірювання температури після госпіталізації. Для таких дітей у пологовому залі слід підтримувати температуру щонайменше 26◦C.”

Реанімація дітей після народження: ILCOR 2010

• “Якщо необхідно уводити адреналін, рекомендується в/в шлях та доза 10–30 μг/кг. При введенні через трахею напевно знадобиться щонайменше 50–100 μг/кг для досягнення також ефекту, як при введенні 10 μг/кг довенно”.

Реанімація дітей після народження: ILCOR 2010

• Виявлення у видиху двоокису вуглецю на додачу до клінічного обстеження рекомендується у якості найбільш надійного методу для підтвердження розташування ендотрахеальної трубки у новонароджених із спонтанною циркуляцією.

• Доношених та незначно недоношених новонароджених, у яких розвивається гіпоксично-ішемічна енцефалопатія від помірного до тяжкого ступеня тяжкості, слід за можливості лікувати терапевтичною гіпотермією. Вона не впливає на безпосередні реанімаційні заходи, але важлива для догляду після реанімації.

Некротичний ентероколіт

Раннє застосування молозива у дітей з ЕНМТ (3-6 годин) після народження.

Висновок I • Слід тримати новонароджених у теплі, уникати

відсмоктування як загального правила

• Слід встановлювати тиск, об'єм та кисень на мінімум достатній для стабілізації, щоб не зашкодити дихальним шляхам та не викликати окислювальний стресс

• Перед тим, як транспортувати новонародженого до ВІТН, слід застосувати усі технологічні засоби наявні у пологовому залі

• Відповідь на вентиляцію слід оцінити в першу чергу за ЧСС

Vento et al. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 May 5

Висновок II • Вентиляцію новонароджених гестаційного віку ≥ 32

тижні слід починати з 21% кисню

• Вентиляцію новонароджених гестаційного віку <32 тижнів слід починати з 21-30% кисню

• Доношені або незначно недоношені діти, які потребують реанімаційних заходів зрідка потребують інтубації, непрямого масажу серця, медикаментозної або об'ємної терапії

• Перші хвилини життя є вирішальними і наші дії упродовж цих хвилин матимуть явно виражений вплив на подальше життя

Vento et al. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 May 5

Поширені тяжкі ускладнення у недоношених/незрілих дітей

ПВК-ВШК/ЦП БЛД/ХЗЛ/РН Сепсис/НЕК

Дякую за увагу…