BPH-ΚΑΛΟΗΘΗ

ΤΠΕΡΠΛΑΙΑ

ΠΡΟΣΑΣΗ

ΣΑ ΠΑΝΣΑ ΓΙΑ ΣΗΝ

ΧΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ

Dr.Ioannis Katafigiotis MD,MLS,PhD

Κυστεοσκόπηση

Αποφρακτικός προστάτης Λιθίαση ουροδόχου κύστης

ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΦΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αποτυχία συντηρητικής αγωγής

Εμμένουσα-επαναλαμβανόμενη

επίσχεση ούρων

Επαναλαμβανόμενη

αιματουρία (οφειλόμενη στην

ΚΤΠ) ανθεκτική στους

αναστολείς της 5-α αναγωγάσης

Νεφρική ανεπάρκεια

Λιθίαση ουροδόχου κύστης

↑ υπολείμματος ούρων (σχετική

ένδειξη)

ΕΙΔΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Διουρηθρική προστατοτομή (TUIP)

Διουρηθρική προστατεκτομή (TURP)

Διακυστική προστατεκτομή

Lasers

Προστατικές προθέσεις (stents)

TUNA (Transurethral Needle Ablation)

Θερμοθεραπεία

Τπερθερμία

Τψηλής συχνότητας εστιασμένοι υπέρηχοι (HIFU)

TUIP

Επέμβαση εκλογής σε προστάτες <30 mL χωρίς

μέσο λοβό και υψηλό κυστικό αυχένα

Χρήση ρεζεκτοσκοπίου

Διουρηθρικές τομές → αυχένας της κύστης στην

5η και 7η ώρα ακριβώς κάτω από τα στόμια

Επέκταση μέχρι το σπερματικό λοφίδιο και

βαθιά μέχρι την προστατική κάψα

TURP

Ξεκίνησε πριν από 50 χρόνια

Η συχνότερη επέμβαση (95% των επεμβάσεων)

Θεραπεία επιλογής σε προστάτες 30-80mL

Χρήση ηλεκτροτόμου (ρεζεκτοσκοπίου)

TURP

•Εκτομή στη οπίσθια επιφάνεια του κυστικού αυχένα 4η-8η ώρα, εκτομή μέσου λόβού, αιμόσταση

•Εκτομή πρόσθιου συνδέσμου, εκτομή πλαγίων λοβών, αιμόσταση

•Εκτομή υπόλοιπου προστατικού ιστού γύρο από το σπερματικό λοφίδιο και το apex, αιμόσταση

•Ουροκαθετήρας (4ημέρες)

•Βελτίωση συμπτωμάτων στο 70-90%

•Μέση αύξηση της Qmax: 115% (80-150%), κατά 9.7 mL/s (4-11.6 mL/s)

TUIP vs TURP

Παρόμοια βελτίωση LUTS σε προστάτες <20-30

mL και όχι μέσο λοβό (Yang, Medersbacher,

Tkocz)

Προτερήματα TUIP: λιγότερες επιπλοκές,

λιγότερη αιμορραγία, σπάνια η παλίνδρομη

εκσπερμάτιση, μικρότερος χρόνος νοσηλείας

Μειονεκτήματα TUIP: χειρότερα όψιμα

αποτελέσματα

Διπολική (Bipolar plasmekinetic)

TURis vs Μονοπολική TURP Ορισμός: 2 ενεργά ηλεκτρόδια προσαρτημένα στην

ίδια συσκευή → ρεύμα ισχυρής συχνότητας μέσα από τα ηλεκτρόδια

Πλεονεκτήματα:

1. Μικρότεροι τραυματισμοί από την αγωγή του ρεύματος → μικρότερα ποσοστά στενωμάτων αυχένα και ουρήθρας

2. πάνιο το TUR-syndrome

3. Λιγότερες πιθανότητες εκτομής της κάψας

4. Καλύτερος οπτικός προσανατολισμός (μικρότερο βάθος αιμόστασης)

5. Αυτοκαθαρισμός της αγκύλης

Μειονεκτήματα:

1. ↑ τραυματισμών από την αγωγή του ρεύματος όταν υπάρχει απόκλιση αυτού

2. Χειρότερη ποιότητα αγγύλης

3. Μικρότερη ζώνη αιμόστασης → αύξηση πιθανοτήτων υποτροπιάζουσας αιμορραγίας

Διπολική (Bipolar plasmakinetic)

TURis vs Μονοπολική TURP

Διπολική (Bipolar plasmekinetic)

TURis vs Μονοπολική TURP

Διπολική (Bipolar plasmekinetic) vs

Μονοπολική TURP

•70 ασθενείς με συμπτωματική ΚΤΠ (>50 ετών, καλή γενική κατάσταση, επίσχεση ούρων,

IPSS ≥ 18, Qmax ≤ 15

•Exclusion criteria: Vpr<30cc, υποψία CaP, νευρογενής κύστη, λιθίαση ουροδόχου κύστης,

εκκολπώματα, στενώματα ουρήθρας, μέγιστη χωρητικότητα ουροδόχου κύστης >500 ml

•Ένας χειρουργός

Διπολική (Bipolar plasmekinetic) vs

Μονοπολική TURP

Διπολική (Bipolar plasmekinetic) vs

Μονοπολική TURP

ΔΙΑΚΤΣΙΚΗ

ΠΡΟΣΑΣΕΚΣΟΜΗ

Μεγάλοι προστάτες

(>80-100mL)

Μεγάλοι λίθοι

ουροδόχου κύστης

Εκκολπώματα

ουροδόχου κύστης

ΔΙΑΚΤΣΙΚΗ

ΠΡΟΣΑΣΕΚΣΟΜΗ

•Τπερηβική τομή

•Διάνοιξη ουροδόχου κύστης

•Εκπυρήνιση αδενώματος

•Παραμονή ουροκαθετήρα (7

ημέρες)

•Μέση αύξηση του Qmax:

175% (8.2-22.6mL/s)

ΕΠΙΠΛΟΚΕ

Περιεγχειρητικές

Θνησιμότητα: <0.25%

TUR syndrome: (fluid intoxication, Na<130nmol/L)

2%

Παράγοντες κινδύνου: αιμορραγία με εκτομή των

φλεβωδών κόλπων, παρατεταμένος χρόνος επέμβασης,

μεγάλος προστάτη, κάπνισμα.

Μετάγγιση: TURP (2-5%), SPP (ελαφρώς αυξημένες

πιθανότητες), TUIP-TUVP (αμελητέος κίνδυνος)

ΕΠΙΠΛΟΚΕ

Όψιμες

Ακράτεια ούρων: SPP (-10%), TURP (2.2%), TUIP (1.8%), TUVP (5% από μία RCT)

τένωση αυχένα: TURP (4%), SPP (1.8%), TUIP (0.4%)

τενώματα ουρήθρας: TURP (3.8%), SPP (2.6%), TUIP (1.7%)

Παλίνδρομη εκσπερμάτιση: καταστροφή αυχένα της κύστης, SPP (80%), TURP (65%), TUIP (40%)

τυτική δυσλειτουργία: TURP (6.5%) → συγχυτικοί παράγοντες (ηλικία)

LASERS-TUVP

Χρησιμοποιήθηκαν τη δεκαετία ‘90

Σύποι: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, Diode

Εξάχνωση: θερμοκρασία >100°C → αφυδάτωση ιστού →

λιγότερος κατακερματισμός ιστού → λιγότερο οίδημα

Bare fibre

(εξ’επαφής)

Right-angle fibre

(εξ’αποστάσεως)Interstitial fibre(ενδοϊστικά)

LASERS-TUVP

•υγκρίσιμα αποτελέσματα με την SPP σε ασθενείς με μεγάλους προστάτες

(>100mL), με λιγότερες επιπλοκές

•Μέση αύξηση του Qmax: 155% (128-182%)

•Εναλλακτική της TUIP και της TURP

•Ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας και μικρούς προστάτες

•Ασθενείς ακατάλληλους για TURP

•Ασθενείς που επιθυμούν να διατηρήσουν την εκσπερμάτιση

Right-angle Fibres

•(1991) Μέθοδος TULIP

(Transurethral Laser Incision of the

Prostate) → υπερηχογραφική

καθοδήγηση (TRUS)

•Urolase Fibre

•Σεχνική: Nd:YAG laser, 1064nm,

40-80W, διουρηθρικά, γενική ή

τοπική αναισθησία

•Φρόνος: <45 λεπτά, ιδανική

εξάχνωση ιστού (60-90 sec)

Right-angle Fibres

Αποτελέσματα

•υγκρίσιμα με την TURP (IPSS,

ουροροή), λιγότερο πιθανές οι σοβαρές

επιπλοκές

•>85% των ασθενών → 50% βελτίωση

IPSS, Qmax, 78.6-95% των ασθενών

χωρίς αποφρακτικά συμπτώματα (3-6

μήνες μετεγχειρητικά)

Right-angle Fibres

Νοσηρότητα, διάρκεια, περιορισμοί

•Όχι πλύσεις, τέλεια αιμόσταση,

καθυστέρηση φυσιολογικής ούρησης,

έντονη δυσουρία

•Πιθανότητα επανεπέμβασης 2%/έτος

παρακολούθησης (συγκρίσιμη με TURP)

•Απαραίτητη η παραμονή ουροκαθετήρα

(μέχρι 3-4 εβδομάδες)

•Καλύτερα αποτελέσματα σε προστάτες

50-60cc, όχι σε χρόνια προστατίτιδα

ILC Fibres

Εμφανίστηκε το 1991

Πήξη-νέκρωση εντός του αδενώματος

→ μείωση της απόφραξης της

ουρήθρας και των αποφρακτικών

συμπτωμάτων

Μετεγχειρητικά, οι ενδοπροστατικές

βλάβες → δευτερογενή ατροφία

Fibres: ITT Light Guide, Dornier,

Indigo

Χαμηλή πυκνότητα ισχύος

ακτινοβολίας

Διουρηθρική οδός (γενική, τοπική

αναισθησία)

1-2 τοποθετήσεις ινών για κάθε 5-10cc

προστάτικού ιστού

ILC FibresΑποτελέσματα

•Μεγάλη βελτίωση IPSS, PVR, Qmax, Vpr

•Βελτίωση ουροδυναμικών παραμέτρων (ενδοκυστική πίεση, πίεση ουρηθρικού στομίου, ουρηθρικές αντιστάσεις)

•Αντίστοιχα αποτελέσματα με TURP

•Μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας (-8.3%)

•Πιθανότητες επανεπέμβασης (12 μήνες) 15.4%

Νοσηρότητα

•Προσωρινή εμφάνιση αποφρακτικών, ερεθιστικών συμπτωμάτων (5-15%) → επίσχεση ούρων

•Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (0-11.9%)

•τένωμα αυχένος, ουρήθρας στο 5%

Περιορισμοί

•Μικροί προστάτες

•Όχι βιοψία, μεγαλύτερη διάρκεια καθετηριασμού

Holmium Laser

Νέα μέθοδος (1995)

Απορρόφηση από το νερό → ζώνη της πηκτικής νέκρωσης περιορίζεται στα 2-4mm

Επαρκής αιμόσταση

Ίνα 550μm, Ho:YAG Laser 80-W

Παλίνδρομη εκπυρήνιση, κατακερματισμός του προστατικού ιστού → αποβολή από το κανάλι του ρεζεκτοσκοπίου

Holmium LaserΑποτελέσματα

•Λίγες μελέτες, μικρό follow up (-12 μήνες)

•Προστάτες <100cc

•Μεγαλύτερη μέση διάρκεια επέμβασης από την TURP (42.1 vs 25.8 min)

•Μικρότερη διάρκεια καθετηριασμού (20.0 vs 37.2 hrs)

•Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας (26.4 vs 47.4 hrs)

•Αντίστοιχη βελτίωση κλινικών και ουροδυναμικών παραμέτρων

Επιπλοκές

•Δυσουρία (10%)

•Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (75-80%)

Περιορισμοί

•Μέγεθος προστάτου → ικανότητα χειρουργού

Holmium Laser

•Αναδρομική μελέτη, 224 ασθενείς, Vpr ≤ 60cc

•Μέσος χρόνος χειρουργείου 80 λεπτά, παραμονή καθετήρα 1.2 ημέρες,

νοσηλεία 1.4 ημέρες

70 W 2-μm (continuous-

wave laser)

Επιπλοκές: Δυσουρία

(8%), LUTS (29%)

STENTS

Μόνιμα ή προσωρινά μεταλλικά (αλλαγή ανά 6μηνο) πλέγματα που διατηρούν ανοικτή

την προστατική ουρήθρα

Ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα, ακατάλληλοι για οποιοδήποτε είδους χειρουργική

αντιμετώπιση (κακή γενική κατάσταση)

Εισαγωγή κυστεοσκοπικά, ή με τοπική αναισθησία με τη βοήθεια των υπερήχων

Μέτρια βελτίωση συμπτωμάτων (ασθενείς χωρίς επίσχεση)

Επιπλοκές: ασβέστωση, υπερπλασία ουροθηλίου μέσα από τις τρύπες, ουρηθρικός πόνος

και φλεγμονή

STENTS

•10 ασθενείς με επίσχεση ούρων λόγω ΚΤΠ

•Σοποθέτηση PLGA (poly-lactic-co-glycolic) stent

•Έναρξη θεραπείας με Ντουταστερίδη, follow up για 3 μήνες

•ε όλους επιτυχής τοποθέτηση, ικανοποιητική ούρηση

•τον ένα μήνα 5 ασθενείς με PVR <150cc

•2 ασθενείς με PVR >150cc τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα

•3 ασθενείς με επίσχεση ούρων: τοποθέτηση υπερηβικού ή ουρηθρικού καθετήρα

TUNA

(Transurethral Needle Ablation)•Χαμηλού επιπέδου, ενέργεια ραδιοσυχνότητας μέσω βελονών που τοποθετούνται στον προστατικό ιστό

•Διουρηθρικά ή διορθικά

•Τψηλές θερμοκρασίες στον προστάτη (120°C) χωρίς βλάβες στους περιβάλλοντες ιστούς

•τα εξωτερικά ιατρεία (τοπική αναισθησία)

Νοσηρότητα-επιπλοκές

•Επίσχεση ούρων (13.3-41.6%), διάρκεια 1-3 ημέρες

•Παραμονή καθετήρα για 1 εβδομάδα (90-95%)

•LUTS για 4-6 εβδομάδες

Αποτελέσματα

•Ακατάλληλη για Vpr>75cc

•Βελτίωση συμπτωμάτων (50-60%)

•Μέση ↑ Qmax (50-70%)

•Κλινική ανταπόκριση: ανάγκη για περισσότερες μελέτες

TUMT

(TransUrethral Microwave Therapy)

•Χρήση ειδικού καθετήρα - διουρηθρική συσκευή μικροκυμάτων

•Ο προστάτης θερμένεται στους 45-55°C

•Προστασία της προστατικής ουρήθρας με μια ειδικήσυσκευή ψύξης

Νοσηρότητα

•Φαμηλή ενέργεια: καλώς ανεκτή

•Περινεϊκό άλγος, LUTS, αιματουρία, επίσχεση ούρων (25%) → καθετήρας για 7 ημέρες

•Τψηλή ενέργεια: αναλγησία, συχνή η επίσχεση ούρων → καθετήρας για 2 εβδομάδες

•τυτική δυσλειτουργία (0.8-5%), παλίνδρομη εκσπερμάτιση (-44%)

TUMT

Επιλογή ασθενών

Κακή γενική κατάσταση, ακατάλληλη η χειρουργική αποκατάσταση

Αποτελέσματα

TUMT υψηλής ενέργειας:

1. ημαντική βελτίωση συμπτωμάτων με μακράς διαρκείας αποτελέσματα

2. Καλύτερα αποτελέσματα από την TUMT χαμηλής ενέργειας

3. Αυξημένη νοσηρότητα (επίσχεση ούρων)

HIFU

(High Intensity Focused Ultrasound)

•Η μόνη μη επεμβατική μέθοδος - μέσω TRUS – γενική

αναισθησία ή ισχυρή μέθη

•Εστίαση κυμάτων υπερήχων → επιλεγμένο βάθος → υψηλή

ενεργειακή πυκνότητα → καταστροφή προστατικού ιστού χωρίς

καταστροφή περιβαλλόντων ιστών

•Ιστός που καταστρέφεται: διάμετρος 2mm, μάκρος 10mm

HIFU

Νοσηρότητα-επιπλοκές

Επίσχεση ούρων (μέχρι 3-6 ημέρες)

Αιμοσπερμία (4-6 εβδομάδες) στο 80%

Ουρολοιμώξεις (7%)

Αποτελέσματα

Βελτίωση συμπτωμάτων: 50-60%

Μέση ↑ Qmax: 40-50%

Follow up: 13-48 μήνες

Αποτυχία θεραπείας 10% / έτος

43.8% διορθωτική TURP

HIFU

Ακατάλληλο για ασθενείς με:

Αποτιτανώσεις στον προστάτη

Vpr > 75 cc

Απόσταση ορθού – αυχένα κύστεως > 40 mm

Μεγάλος μέσος λοβός

Μεγάλου βαθμού υποκυστικό κώλυμα

Απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

ΦΗΜΕΙΟΠΡΟΥΤΛΑΞΗ

Τποχρεωτική η αντιμετώπιση γνωστής

ουρολοίμωξης προεγχειρητικά

Η εμπειρική χρήση αντιμικροβιακών παραμένει

αμφιλεγόμενη

υνίσταται η χρήση αντιμικροβιακών

προεγχειρητικά σε ασθενείς με μόνιμο

ουροκαθετήρα

ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

LUTS

Βελτίωση με όλες τις τεχνικές (>70%) ελαφρώς

καλύτερη με την SPP

PVR

Βελτίωση με όλες τις τεχνικές (>50%)

FOLLOW UP

Φειρουργική αντιμετώπιση

ε 6 εβδομάδες (πρώιμη νοσηρότητα)

ε 3 μήνες (τελικό αποτέλεσμα)

Αποτυχία θεραπείας → ουροδυναμικός έλεγχος

Παράμετροι: IPSS, ουροροή, PVR, καλλιέργεια ούρων, ιστολογικός έλεγχος

Εναλλακτικές μέθοδοι

Παρακολούθηση μακράς διαρκείας

6 εβδομάδες, 3 μήνες, 6 μήνες, ετησίως

Παράμετροι: IPSS, ουροροή, καλλιέργεια ούρων, ιστολογικός έλεγχος (όταν είναι δυνατόν)