Зая в ление

об участии в едином государственном экзамене

Я,фамилия

имя

отчество

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № _____________ ,выдан __________________________________________________ «____» ________ 200 _ г.дата рождения « _______» _________________ 19 ____ года, проживающий (-ая) по адресу:почтовый индекс _____________ , город (район) ___________________________________ ,улица ___________________________________ , дом ___________ , кв. ________________ ,телефон __________________________________________________ ,учащийся 11 « » класса муниципального общеобразовательного учреждения «Лицей»_ прошу включить меня в число участников единого государственного экзамена на территории Приморского края в мае-июне 2009 года по следующим предметам:

Кодпредмета

Наименование предметаОтметка об участии

1 Русский язык2 Математика3 Физика4 Химия5 Информатика и ИКТ6 Биология7 История 8 География9 Английский язык10 Немецкий язык11 Французский язык12 Обществознание13 Испанский язык18 Литература

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен(а) «_____» ___________________ 2009г ______________

Подпись выпускника Против использования персональной информации для формирования баз данных участников ЕГЭ и результатов не возражаю ____________________________

Подпись выпускника Подпись родителей ( законных представителей) _____________ _____________

( Подпись ) ( Ф.И.О.)

Заявление принял ______________________Пинчук Н.В._______зам.директора по УВР (подпись) (Ф.И.О.) (должность)

Регистрационный номер

Дата . .