WALl KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

PENGUMUMAN NOMOR: 800 /(J13'J_

TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA MEDAN TAHUN ANGGARAN 2019

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 820 Tahun 2019 Tanggal 27 September 2019 Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019, maka Pel!lerintah Kota Medan akan melaksanakan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019 dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Formasi

Pemerintah Kota Medan membutuhkan Pegawai Negeri Sipil dengan jumlah total 193 (Seratus Sembilan Puluh Tiga) formasi, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II.

B. Persyaratan

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau tidak pernah diberhentikan karena pelanggaran/hukuman bagi pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Republik Indonesia, dan Siswa Sekolah lkatan Dinas Pemerintah;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Memiliki kualifikasi pendidikan Genjang dan jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan;

7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

10. Berusia paling rendah 18 ( delapan be las) tahun dan paling tinggi 35 ( tiga puluh lima) tahun 0 (nol) bulan 0 (nol) hari pada saat melamar, ditunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan sesuai dengan yang tertera pada ijazah;

11. Lulusan perguruan tinggi dalam negeri dan program studi yang terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan terdaftar di Forlap Kementerian Riset, Teknologi dan Pend idikan Tinggi saat kelulusan;

12. Untuk Pelamar lulusan dari luar negeri , ijazahnya telah mendapatkan penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian ljazah Luar Negeri Kementerian yang bertanggung jawab di bidang Pendidikan Tinggi.

C. Kriteria Pelamar

1. Pelamar Umum adalah Pelamar yang memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

2. Pelamar Disabilitas Fisik adalah pelamar yang menyandang disabilitas fisik pada anggota gerak kaki (tungkai) dengan derajat 1 atau 2, dengan kriteria: a. Mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik; b. Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan

buah pikiran dan berdiskusi; c. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi roda; d. Melampirkan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit

Pemerintah/Puskesmas yang menyatakan bahwa pelamar menyandang disabilitas fisik pada anggota gerak kaki (tungkai) dengan derajat 1 atau 2.

D. Tata Cara Pendaftaran

1. Pelamar Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Medan Tahun 2019 membuat akun dan mendaftar secara online ke Portal SSCASN 2019 dengan alamat https://sscasn.bkn.go.id , dengan menggunakan NIK (Nomor lnduk Kependudukan) Pelamar, Nomor Kartu Keluarga, dan NIK Kepala Keluarga yang tercantum sesuai pada Kartu Keluarga Pelamar;

2. Jika Pelamar telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCASN 2019, selanjutnya Pelamar harus mencetak Kartu lnformasi Akun sebagai bukti bahwa

Pelamar berhasil mendaftar ke Portal SSCASN 2019, simpan Kartu tersebut

dengan baik;

3. Pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk pendaftaran onl ine dan mencermati setiap keterangan/instruksi/ pemberitahuan/peringatan yang muncul di halaman-halaman pendaftaran tersebut;

4. Pelamar wajib memiliki Surat Elektrooik (email) yang masih aktif/berlaku;

5. Pelamar diberikan kesempatan melamar hanya di 1 (satu) instansi/daerah uniuk

1 (satu) pilihan nama Jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi jabatan pada 1 (satu)

Periode Pendaftaran;

6. Pelamar mengunggah/upload soft file berkas berjenis PDF File, sebagai berikut:

a. Scan asli KTP/Surat Keterangan Pengganti KTP (Ukuran File Maksimal 200k8);

b. Pas Foto dengan latar belakang merah (Ukuran File Maksimal 200k8); c. Scan asli Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam yang ditujukan

kepada Wali Kota Medan dan disertakan tanda tang an Pelamar dan materai 6000 sebagaimana format dalam Lampiran Ill (Ukuran File Maksimal 300k8) ;

d. Scan asli ljazah, Penyetaraan ljazah dan/atau Surat Tanda Registrasi, dengan ketentuan sebagai berikut : 1). Scan asli ljazah;

2). Bagi Pelamar Lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri yang pada ljazah dan/atau Transkrip Nilai tidak mencantumkan akreditas, maka ditambahkan Scan asli Surat Akreditasi yang dikeluarkan oleh Kementerian yang bertanggung jawab di bidang Pendidikan Tinggi dan/atau Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes I LAM-PTKes. Akreditasi yang digunakan adalah akreditasi pada saat kelulusan ; -

3). Bagi Pelamar lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri ditambahkan scan asli penyetaraan ijazah dan penyetaraan nilai dari Kementerian yang bertanggung jawab di bidang Pendidikan Tinggi;

4). Bagi Pelamar formasi jenis jabatan tenaga kesehatan menyertakan scan asli Surat Tanda Registrasi (bukan internship) , sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran sesuai dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi (STR).

Seluruh hasil scan pada poin d dijadikan dalam satu file (Ukuran File Maksimal 800k8);

e. Scan asli Transkrip Nilai, bila lebih dari satu halaman maka dijadikan dalam satu file (Ukuran File Maksimal600kB);

f. Dokumen Pendukung Lainnya : 1). Scan asli Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak dengan

disertakan tanda tangan Pelamar dan materai Rp.6000 sebagaimana format dalam Lampiran IV;

2). Bagi Pelamar Penyandang Disabilitas ditambahkan scan asli Surat keterangan dokter yang menyatakan bahwa Pelamar menyandang disabilitas fis ik. Surat keter~ngan dokter harus menerangkan jenis dan derajat disabilitas Pelamar;

Seluruh hasil scan pad a poin f digabung menjadi satu file lalu diunggah pad a 'Dokumen Pendukung Lainnya' (Ukuran File Maksimal BOOkB).

7. Pastikan dokumen yang diunggah/upload dapat terbaca. Kesalahan dalam mengunggah/upload dokumen dapat mengakibatkan Pelamar tidak lui us Seleksi Administrasi;

8. Semua informasi atau data yang diisikan pada saat pendaftaran berdasarkan dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka Pelacnar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut serta akan dilaporkan ke pihak kepolisian setempat;

9. Apabila Pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga

Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai dengan KTP Pelamar;

10. Pad a halaman daftar di tampilan SSCASN, Pelamar mengisi dan membandingkan data di KTP dengan data ljazah. Proses pemberkasan CPNS menggunakan data ljazah sebagai data pokok kepegawaian yang terdiri dari Nama tanpa Gelar, Tempat dan Tanggal Lahir. Pastikan bahwa Anda mengisi data tersebut dengan benar , Data yang telah disimpan tidak dapat diperbaiki atau diubah;

11. Setelah Pelamar menyelesaikan pendaftaran online, panitia seleksi CPNS Pemerintah Kota Medan tidak menerima berkas secara langsung maupun via Pos;

12. Pelamar Penyandang Disabilitas yang dinyatakan lulus seleksi administrasi , wajib mengikuti verifikasi jenis dan derajat disabilitas Pelamar yang lokasi dan jadwalnya akan diumumkan selanjutnya.

E. Tahapan Seleksi

Tahapan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019, terdiri atas 3 tahap dengan sistem gugur yang meliputi:

1. Seleksi Administrasi

Merupakan proses verifikasi data yang diinput Pelamar dibandingkan dengan dokumen yang diunggah/up/oad Pelamar berdasarkan persyaratan pendaftaran yang telah ditetapkan pada pengumuman ini.

2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)

a. SKD dilaksanakan untuk Pelamar yang telah lulus Seleksi Administrasi dengan lokasi dan waktu yang akan ditentukan kemudian.

b. SKD diselenggarakan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) dengan bobot 40%, meliputi materi :

1). Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) untuk menilai penguasaan pengetahuan dan kemampuan mengimplementasikan: a). Nasionalisme; b). lntegritas; c). Bela negara; d). Pilar negara (Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Bhinneka

Tunggal lka); e). Bahasa Indonesia.

2). Tes lntelegensi Umum (TIU) untuk menilai: a). Kemampuan verbal (analogi, silogisme, analitis); b). Kemampuan numerik (berhitung, deret angka,

kuantitatif, soal cerita); c). Kemampuan figural (analogi, ketidaksamaan , serial) ;

3). Tes Karakteristik Pribadi (TKP) untuk menilai: a). Pelayanan publik; b). Jejaring kerja; c). Sosial budaya; d). Teknologi informasi dan komunikasi;

perband ingan

e). Profesionalisme.

3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)

a. SKB dilaksanakan untuk Pelamar yang telah lulus SKD dengan lokasi dan waktu yang akan ditentukan kemudian;

b. SKB diselenggarakan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) dengan bobot 60%.

F. Jadwal Pelaksanaan Seleksi

NO KEGIATAN TANGGAL KET

1 Pengumuman Penerimaan November 2019

2 Pendaftaran Online 11 s.d 25 November 2019

' 3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 12 Desember 2019

4 Verifikasi jenis dan derajat disabilitas 15 s.d 20 Desember (khusus Formasi Penyandang Disabilitas) 2019

5 Masa Sanggah Hasil Seleksi Administrasi Januari 2020

6 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar Februari 2020 (SKD)

7 Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi

Maret 2020 Dasar (SKD) CAT

8 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang Maret 2020 (SKB)

9 lntegrasi Nilai SKD dan SKB April 2020

10 Pengumuman Kelulusan Akhir Secara

April 2020 Online

Catatan: Apabila terdapat perubahan jadwal pelaksanaan seleksi akan di umumkan melalui portal https:l/sscasn .bkn.go.id dan http://bkd.pemkomedan.go.id.

G. Ketentuan Lain-lain

1. Pemerintah Kota Medan tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019, sehingga Pelamar diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 201 9;

2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;

3. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi Pelamar send iri, Apabila diketahui dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelanggaran, maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya;

4. Dalam hal Pelamar seleksi sudah dinyatakan lulus, tetap i di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang dibutuhkan dan/atau

tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka dibatalkan kelulusan yang bersangkutan;

5. lnformasi resmi yang terkait dengan ·seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019 dapat diakses melalui portal

https://sscasn.bkn.go.id dan http ://bkd.pemkomedan.go.id ;

6. Para Pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut pada angka 5 (lima) untuk melihat pengumuman penting lainnya serta waktu dan tempat pelaksanaan ujian;

7. Apabila setiap Pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan di kemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, maka Pemt?rintah Kota Medan berhak

menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akib-at keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah m~mberikan keterangan palsu;

8. Apabila dokter yang memeriksa kesehatan CPNS merekomendasikan bahwa

CPNS tersebut tidak layak untuk diangkat sebagai PNS, maka CPNS tersebut

diberhentikan;

9. Untuk mengikuti seluruh Seleksi Penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2019 , para

Pelamar TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun;

10. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak.

lr. I M.Si

1 AHLI PERTAM A- APOTEKER

2 AHLI PERTAMA- BIDAN

3 AHLI PERIAM A- PERAWAT

4 PELAKSANA/TERAM PIL - PERAWAT

5 PE LAKSANA/TERAM PIL - PEREKAM

MEDIS

1

APOTEKER

S-1/ D-IV KEBIDANAN

NERS

D-Ill KEPERAWATAN

Lampiran I Pengumuman Wali Kota Medan Nomor : 8 00 / ~ ?-3J.. Tanggal : II N otltfYlher- 2.019

RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL Dl LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MEDAN

TAHUN ANGGARAN 2019

1 1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS PULO BRAY AN,

APOTEKER

3 2 1 3 DIREKTUR RSUD DR. PIRNGADI, WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN M EDIS

DAN KEPERAWATAN, KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN, BIDAN

4 3 1 4 DIREKTUR RSUD DR. PIRNGADI, WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN MEDIS

DAN KEPERAWATAN, KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN, KEPALA

SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KEPERAWATAN, PERAWAT

8 5 5 DIREKTUR RSUD DR. PIRNGADI, WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN MEDIS

DAN KEPERAWATAN, KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN, KEPALA

SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KEPERAWATAN, PERAWAT

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA U PT PUSKESMAS GLUGUR DARAT,

PERAWAT

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA U PT PUSKESMAS KOTA MATSUM, PERAWAT

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG BULAN,

PERAWAT

D-Ill PEREKAM M ED IS DAN INFORMASI 12 1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS BELA WAN, PEREKAM

KESEHATAN / D-IIIINFORMASI KESEHATAN DAN ME DIS

REKAM MEDIS 1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS DARUSSALAM, PEREKAM

MEDIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS DESA LALANG, PEREKAM

MEDIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA U PT PUSKESMAS HELVETIA, PEREKAM

MEDIS

5 PELAKSANAITERAMPIL- PEREKAM D-Ill PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI 1 1

MEDIS KESEHATAN I 0 -IIIINFORMASI KESEHATAN DAN KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM, PEREKAM

ME DIS REKAM MEDIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS MEDAN DENAI, PEREKAM

ME DIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN,

PEREKAM MEDIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR MERAH, PEREKAM

ME DIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS PADANG BULAN

SELAYANG II, PEREKAM MEDIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS PEKAN LABUHAN,

PEREKAM MEDIS

1 1 KEPALA DINA$ KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS POLONIA, PEREKAM

MEDIS

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS PULO BRAY AN, PEREKAM

MEDIS

G P[L/\KS/\NAITER/\MPIL- SANITARIAN D-Ill SANITARIAN I D-Ill SANITASI LI NGKUNGAN I 3 1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS DESA LALANG,

D-Ill SANITASIIKESEHATAN LINGKUNGAN SANITARIAN

. 1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS HELVETIA, SANITARIAN

1 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPT PUSKESMAS PULO BRAY AN,

SANITARIAN

TENAGA TEKNIS 160 158 2 160

1 ANALIS DATA DAN INFORMASI S-1 SISTEM INFORMASI I S-1 STATISTIKA 1 1 1 KEPALA DINAS KOPERASI, USAHA KECIL, DAN MENENGAH, KEPALA BIDANG

INFORMASI PROMOSI DAN EVALUASI, KEPALA SEKSI DATA DAN INFORMASI

2 ANALIS PENGEMBANGAN KOMPETENSI S-1 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA 1 1 1 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN PENGEMBANGAN SDM, KEPALA ' BIDANG PENGEMBANGAN SDM, KEPALA SUB BIDANG PENGEMBANGAN

KOMPETENSI

3 ANALIS TAMAN S-1 ARSITEKTUR LANSEKAP I S-1 ARS ITEKTUR 3 1 2 3 KEPALA DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN, KEPALA BIDANG

PERTAMANAN DAN PENERANGAN, KEPALA SEKSI TAMAN DEKORASI DAN

MAKAM

4 PEMERIKSA PUPUK DAN PESTISIDA S-11LMU TANAH I S-1 BIOLOGI 1 1 1 KEPALA DINAS PERT AN IAN DAN PERl KANAN, KEPALA BIDANG PRODUKSI

TANAMAN PANGAN DAN HOLTIKULTURA, KEPALA SEKSI PRASARANA DAN

SARANA PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN I D-Il l AKUNTANSI I D-Ill 151 1 1 CAMAT M E DAN SUNGGAL, LURAH SE I SIKAMBING-8, SE KR ETARIS LURAH

LAPORAN KEUANGAN DAN PERBANKAN 1 1 CAMAT ME DAN SUNGGAL, LURAH SIMPANG TANJUNG. SEKRETARIS LURAH

KEUANGAN 1 1 CAMAT MEDAN SUNGGAL, LURAH BABURA, SEKRETARIS LURAH ~ 1 I 1 CAMAT MEDAN SUNGGAL, LURAH LALANG, SEKRETARIS LURAH

1 1 CAMAT MEDAN SUNGGAL, LURAH TANJUNG REJO, SEKRETARIS LURAH

1 1 CAMAT ME DAN SUNGGAL, LURAH SUNGGAL, SEKRETARIS LURAH

r-·"•jjr~-,.,~'TJ11~-~~~--~~m~J . .. z.r=·~-~---. ····· -~ -·- .......... , M~;;<j :> :,~f;:t1t! : .. ~ ·?Ll ~ ~~ ;·· .. · .· :'}C ~~~ . . . . . ~~JJ.-·~ --of..-~ ... ~~~ ~~~~-~-- -·~ ............ ,. -~-;.;.t- ~--.~~ ..... -~--~--~~~----...... \-.~--.. ---- ___ ...... __ ....._ ____ _...., ~""'""

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN I D-Ill AKUNTANSI I D-Ill 1 1 CAMAT MEDAN MARELAN, LURAH LABUHAN DEll, SEKRETARIS LURAH

LAPORAN KEUANGAN DAN PERBANKAN LABUHAN DELl

KEUANGAN 1 1 CAMAT MEDAN MARELAN, LURAH TANAH ENAM RATUS, SEKRETARIS LURAH

TANAH ENAM RATUS

1 1 CAMAT ME DAN MAR ELAN, LURAH RENGAS PULAU, SEKRETARIS LURAH RENGAS

PULAU

1 1 CAMAT ME DAN MARE LAN, LURAH TERJUN, SEKRETARIS LURAH TERJUN

1 1 CAMAT MEDAN MARELAN, LURAH PAYA PASIR, SEKRETARIS LURAH PAYA PASIR

1 1 CAMAT MEDAN BARU, LURAH TITI RANTE, SEKRETARIS LU RAH TITI RANTE

1 1 CAMAT MEDAN BARU, LURAH MERDEKA, SEKRETARIS LURAH MERDEKA

1 1 CAM AT ME DAN BARU, LURAH PADANS BULAN, SEKRETARIS LURAH PADANG

BULAN

1 1 CAMAT MEDAN BARU, LURAH DARAT, SEKRETARIS LURAH DARAT

1 1 CAMAT MEDAN BARU, LURAH PETISAH HULU, SEKRETARIS LURAH PETISAH

HULU

1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH TIM BANG DELl, SEKRETARIS LURAH TIM BANG

DELl

1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH HARJOSARI-11, SEKRETARIS LURAH HARJOSARI-11

- 1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH SITI REJ0-11, SEKRETARIS LURAH SITI REJ0-11

1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH BANGUN MULIA, SEKRETARIS LURAH BANGUN ~

1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH AMPLAS, SEKRETARIS LURAH AMPLAS

1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH SITI REJ0-111, SEKRETARIS LURAH SITI REJ0-11 1

1 1 CAMAT MEDAN AMPLAS, LURAH HARJOSARI-1, SEKRETARIS LURAH HARJOSARI-1

1 1 CAMAT MEDAN LABUHAN, LURAH MARTUBUNG, SEKRETARIS LU RAH

MARTUBUNG

1 1 ' CAMAT MEDAN LABUHAN, LURAH BESAR, SEKRETARIS LURAH BESAR

1 1 CAMAT MEDAN LABUHAN, LURAH NELAYAN INDAH, SEKRETARIS LURAH

NELAYAN INDAH

1 1 CAMAT MEDAN LABUHAN, LURAH SEI MATI, SEKRETARIS LURAH SEI MATI

1 1 CAMAT MEDAN LABUHAN, LURAH PEKAN LABUHAN, SEKRETARIS LURAH PEKAN

LABUHAN

1 1 CAMAT MEDAN LABUHAN, LURAH TANGKAHAN, SEKRETARIS LURAH TANGKAHAII

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH SIMPANG SELAYANG, SEKRETARIS LURAH

SIMPANG SELAYANG

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH LAU CIH, SEKRETARIS LURAH LAU CIH

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH MANGGA, SEKRETARIS LURAH MANGGA

~ I

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH KEMENANGAN TAN I, SEKRETARIS LURAH

KEMENANGAN TANI

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN I D-Il l AKUNTANSI I D-Ill 1 1 CAMAT ME DAN TUNTUNGAN, LURAH LADANG BAMBU, SEKRETARIS LURAH

LAPORAN KEUANGAN DAN PER8ANKAN LADANG BAMBU

KEUANGAN 1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH SIDOMULYO, SEKRETARIS LURAH

SIDOMULYO

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH SIMALINGKAR-8, SEKRETARIS LURAH

SIMALINGKAR-8

1 1 CAMAT ME DAN JOHOR, LU RAH KWALA BEKALA, SEKRETARIS LURAH KWALA

BE KALA

1 1 CAMAT MEDAN JOHOR, LURAH KEDAI DURIAN, SEKRETARIS LURAH KEDAI

DURIAN

1 1 CAMAT MEDAN JOHOR, LURAH PANG KALAN MASYHUR, SEKRETARIS LURAH

PANGKALAN MASYHUR

1 1 CAMAT MEDAN JOHOR, LURAH TITI KUNING, SEKRETARIS LU RAH TITI KUNING

1 1 CAMAT MEDAN JOHOR, LURAH SUKA MAJU, SEKRETARIS LURAH SUKA MAJU

1 1 CAMAT MEDAN JOHOR, LURAH GEDUNG JO HOR, SEKRETARIS LURAH GEDUNG

JOHOR

1 1 CAMAT MEDAN POLONIA, LURAH SARIREJO, SEKRETARIS LURAH SARIREJO

1 1 CAMAT MEDAN POLO NIA, LURAH SUKADAMAI, SEK_RETARIS LU RAH SUKADAMAI .

1 1 CAMAT MEDAN POLONIA, LURAH POLONIA, SEKRETARIS LURAH POLONIA

1 1 CAMAT MEDAN POLONIA, LURAH ANGGRUNG, SEKRETARIS LURAH ANGGRUNG

1 1 CAMAT MEDAN POLONIA, LURAH MADRAS HULU, SEKRETARIS LURAH MADRAS

HULU

1 1 CAMAT MEDAN TIMUR, LURAH PULO BRAY AN BENGKEL BARU, SEKRETARIS

LURAH PULO BRAY AN BENGKEL BARU

1 1 CAMAT MEDAN TIMUR, LURAH GLUGUR DARAT-11, SEKRETARIS LURAH GLUGUR

DARAT-11

1 1 CAMAT MEDAN TIMUR, LURAH GANG BUNTU, SEKRETARIS LU RAH GANG

BUNTU

1 1 CAMAT MEOAN TIMUR, LURAH GAHARU, SE KRETARIS LURAH GAHARU

1 1 CAMAT MEDAN TI MU R, LURAH PULO BRAY AN DARAT-1, SEKRETARIS LURAH

PULO BRAYAN DARAT-1

1 1 CAMAT MEDAN TIMUR, LURAH GLUGUR DARAT-1, SEKRETARIS LURAH GLUGU R

DARAT-1

1 1 CAMAT MEOAN TIMUR, LURAH PULO BRAYAN DARAT- 11, SEKRETARIS LURAH ~~ I PULO BRAYAN DARAT-11

1 1 CAMAT MEDAN TIMUR, LURAH PERINTIS, SEKRETARIS LU RAH PERINTIS

1 1 CAMAT MEDAN TIMUR, LURAH DURIAN, SEKRETARIS LURAH DURIAN

1 1 CAMAT MEDAN TIMU R, LURAH SIDODADI, SEKRETARIS LURAH SIDODADI

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN I D-Ill AKUNTANSI I D-Ill 1 1 CAMAT MEDAN TIMUR1 LURAH PULO BRAY AN BENGKEL1 SEKRETARIS LURAH

LAPORAN KEUANGAN DAN PERBANKAN PULO BRAY AN BENGKEL

KEUANGAN 1 1 CAMAT MEDAN MAIMUN1 LURAH AUR 1 SEKRETARIS LURAH AUR

1 1 CAMAT MEDAN MAIMUNI LURAH SUKARAJA1 SEKRETARIS LURAH SUKARAJA

1 1 CAMAT MEDAN MAIMUNI LURAH KAMPUNG BARU, SEKRETARIS LURAH

KAMPUNG BARU

1 1 CAMAT MEDAN MAIMUNI LURAH JATI1 SEKRETARIS LURAH JATI

1 1 CAMAT MEDAN MAIMUNI LURAH SEI MATI, SEKRETARIS LURAH SEI MATI

1 1 CAMAT MEDAN MAIMUN, LURAH HAMDAN, SEKRETARIS LURAH HAMDAN

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH SIDOREJO, SEKRETARIS LURAH SIDOREJO

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH INDRA KASIH 1 SEKRETARIS LURAH INDRA

KASIH

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH BANTAN, SEKRETARIS LURAH BANTAN

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH TEMBUNG, SEKRETARIS LURAH TEMBUNG

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH BANDAR SELAMAT1 SEKRETARIS LURAH

BAN DAR SELAMAT

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH BANTAN TIMUR, SEKRETARIS LURAH

- BANTAN TIMUR

1 1 CAMAT MEDAN TEMBUNG, LURAH SIDOREJO HILIR, SEKRETARIS LURAH

SIDOREJO HILIR

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH SEI PUTIH TIMUR-1, SEKRETARIS LURAH SEI

PUTIH TIM UR-1

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH SEI PUTIH TENGAH, SEKRETARIS LURAH SEI

PUTIH TENGAH

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH SEI SIKAMBING D, SEKRETARIS LURAH SEI

SIKAMBING-D

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH SEKIP, SEKRETARIS LURAH SEKIP

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH PETISAH TENGAH, SEKRETARIS LURAH

PETISAH TENGAH

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH SEI PUTIH TIMUR II, SEKRETARIS LU RAH SEI

PUTIH TIMUR II

1 1 CAMAT MEDAN PETISAH, LURAH SEI PUTIH BARAT, SEKRETARIS LURAH SEI

PUTIH BARAT

1 1 CAMAT MEDAN BELAWAN, LURAH BELAWAN BAHARI, SEKERTARIS LURAH

BELAWAN BAHARI ~ 1 I 1 CAMAT MEDAN BELAWAN, LURAH BELAWAN II, SEKERTARIS LURAH

1 1 CAMAT MEDAN BELAWAN, LURAH BAGAN DELl, SEKERTARIS LURAH

1 1 CAMAT MEDAN BELAWAN, LURAH BELA WAN SATU, SEKERTARIS LURAH

llirn>g[~~~l!-~1· . ~ ·~--, ~--~...,.,.-~~r•""n""--'.,.,..,... .~.~-.,-.-.,.,n..,-~ '~i'" ~·.~':T'f;;;,'"'";: :;. ("i!•t ·"" ""· .,.:,-.. '• .~ • • t 11 .:,; ' .:t~ ,.,.~ ::~ i ~ ' -1 .. •' ~" '' , · - " • ~ ' ~- "" ' ~ ~ •• , •

·. ';,·: .• )::,·'\:';~·, ..... ,... . •,; ' ' ~ w '-~·-f.•., · ,_,·-- . . ' '• .• ·,:·,'•',,, . -~ ... ~ ~-· ·· .p •. .-.,~.l.,! .. ·. ~ M~ "'""' . ·-~~WI · -·- o ·· .- .. '· ~ ~·\A :~ .-..;~--~~·::;t >~:··-~·'.""/ -:·~. . . :.·~--~""":'.. . . __ _. · . -. ~-.--~:-~'~:- · ·.· : . r :) ~ !···~:~--·<~!'<. ~---~;.,;:,_;;~--=~·;i~ . -~ ~~~ .".>-~·-; .. : ).::, ..... _· __ :,~,.:_ ... -- ·.··: :·1

- lor~~.. ~-----_ .. _.._ ___ ---.,1;

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN I D-Ill AKUNTANSI I D-Il l 1 1 CAMAT M E DAN BELA WAN, LURAH BELA WAN BAHAGIA , SEKERTARIS LU RAH

LA PO RAN KEUANGAN DAN PERBANKAN BELAWAN BAHAGIA

KEUANGAN 1 1 CAMAT M EDAN BELA WAN, LURAH BELA WAN SICANANG , SEKERTARIS LU RAH

1 1 CAMAT MEDAN HELVETIA, LURAH SEI SIKAMBING C-11, SEKRETARIS LURAH SEI

SIKAMBING C-11

1 1 CAMAT MEDAN HELVETIA, LURAH TANJUNG GUST A, SEKRETARIS LURAH

TANJUNG GUSTA

1 1 CAMAT M EDAN HELVETIA, LURAH CINTA DAMAI, SEKRETARIS LURAH CINTA

DAM AI

1 1 CAMAT M EDAN HELVETIA, LURAH DWI KORA, SEKRETARIS LURAH DWI KORA

1 1 CAMAT MEDAN HELVETIA, LURAH HELVETIA TENGAH, SEKRETARIS LURAH

HELVETIA TENGAH

1 1 CAMAT MEDAN HELVETIA, LURAH HELVETIA, SEKRETARIS LURAH HELVETIA

1 1 CAMAT MEDAN HELVETIA, LURAH HELVETIA TIMUR, SEKRETARIS LURAH

HELVETIA TI MUR

1 1 CAMAT MEDAN BARAT, LURAH KESA WAN, SEKRETARIS LURAH KESAWAN

1 1 CAMAT MEDAN BARAT, LURAH GLUGUR KOTA, SEKRETARIS LURAH GLUGUR

- KOTA

1 1 CAMAT MEDAN BARAT, LURAH KARANG BEROMBAK, SEKRETARIS LURAH

KARANG BEROM BAK

1 1 CAMAT MEDAN BARAT, LURAH SILALAS, SEKRETARIS LURAH SILALAS

1 1 CAMAT MEDAN BARAT, LURAH SEI AGUL, SEKRETARIS LURAH SEI AGUL

1 1 CAMAT MEDAN BARAT, LU RAH PULO BRAY AN, SEKRETARIS LURAH PULO

BRAY AN

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH PAHLAWAN, SEKRETARIS LURAH

PAHLAWAN

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH SIDORAME BARAT-11, SEKRETARIS LURAH

SIDORAME BARAT-11

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH SEI KERA HILIR-1, SEKRETARIS LURAH SEI

KERA HILIR-1

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH SEI KERA HILIR-11, SEKRETARIS LURAH SEI

KERA HILIR-11

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH TEGAL REJO, SEKRETARIS LURAH TEGAL

REJO

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH SIDORAME BARAT-1, SEKRETARIS LURAH ~ r SIDORAME BARAT-1

1 1 CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LU RAH SIDORAME TIMUR, SEKRETARIS. LURAH

SIDORAM E TIMUR

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN /D-Ill AKUNTANSI / D-Ill 1

LA PO RAN KEUANGAN DAN PERBANKAN

KEUANGAN 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH PANDAU HILIR, SEKRETARIS LURAH

PANDAU HILIR

CAMAT MEDAN PERJUANGAN, LURAH SEI KERA HULU, SEKRETARIS LURAH SEI

KERA HULU

CAMAT MEDAN SELAYANG, LU RAH PADANG BULAN SELAYANG-1, SEKRETAR IS

LURAH PADANG BULAN SELAYANG-1

CAMAT MEDAN SELAYANG, LURAH SEMPAKATA, SEKRETARIS LURAH

SEMPAKATA

CAMAT MEDAN SELAYANG, LURAH PADANG BULAN SELAYANG- 11, SEKRETARIS

LURAH PADANG BULAN SELAYANG-11

CAMAT MEDAN SELAYANG, LURAH ASAM KUMBANG, SEKRETARIS LURAH ASAM

KUMBANG

CAMAT MEDAN SELAYANG, LURAH BERINGIN, SEKRETARIS LURAH BERI NGIN

CAMAT MEDAN SELAYANG, LURAH TANJUNG SARI, SEKRETARIS LURAH

TANJUNG SARI

CAMAT MEDAN DENAI, LURAH TEGALSARI MANDALA-Ill, SEKRETARIS LURAH

TEGALSARI MANDALA-Ill

5 PENGELOLA DATA BELANJA DAN D-Ill KEUANGAN I D-Ill AKUNTANSI I D-Ill 1 1 CAMAT M EDAN AREA, LU RAH KOTAMATSUM-IV, SEKRETARIS

LAPORAN KEUANGAN DAN PERBANKAN 1 1 CAMAT MEDAN AREA, LU RAH SUKARAMAI- 11, SEKRETARIS

KEUANGAN 1 1 CAMAT MEDAN AREA, LURAH PASAR MERAH TI MUR, SEKRETARIS

1 1 CAMAT MEDAN AREA, LURAH KOTA MATSUM-1, SEKRETARIS

1 1 CAMAT MEDAN AREA, LURAH TEGAL SARI-II, SEKRETARIS

1 1 CAMAT MEDAN AREA, LURAH TEGAL SARI-Ill, SEKRETARIS

1 1 CAMAT MEDAN AREA, LURAH PANDAU HULU-11, SEKRETARIS

1 1 CAMAT MEOAN AREA, LURAH TEGAL SARl-I, SEKRETARIS

1 1 CAMAT MEDAN DELl, LURAH MABAR, SEKRETARIS LURAH MABAR

1 1 C/\MAT MEDAN DELl, LURAH TITI PAPAN, SEKRETARIS LURAH TIT! PAPAN

1 1 CAM/\T MEDAN DELl, LURAH KOTA BANGUN, SEKRETARIS LURAH KOTA

BANG UN

1 1 CAMAT MEDAN DELl, LURAH TANJUNG MULIA, SEKRETARIS LURAH TANJUNG

MULl A

1 1 CAMAT MEDAN DELl, LURAH MABAR HILIR, SEKRETARIS LURAH MABAR HILIR

1 1 CAMAT MEDAN DELl, LURAH TANJUNG MULIA HILIR, SEKRETARIS LURAH

TANJUNG MULIA HILIR

1 1 CAMAT MEDAN BARU, LURAH BABURA, SEKRETARIS LURAH BABURA ~

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH NAMO GAJAH, SEKRET/\RIS LURAH NAMO . GAJAH

1 1 CAMAT MEDAN TUNTUNGAN, LURAH TANJUNG SELAMAT, SEKRETARIS LURAH

TANJUNG SELAMAT . G PENGELOLA PENGEMBANGAN DAN S-1 MANAJEMEN SUMBER DAYA PERAIRAN 1 1 1 KEPALA DINAS PERTANIAN DAN PER! KANAN, BUDIDAYA, KEPALA SEKSI

PEMBINAAN USAHA PRODU KSI DAN PE NGEMBANGAN TEKNOLOGI BUD! DAY/\ PERIKANAN -7 PENGELOLA SISTEM DAN JARINGAN D-Ill TEKNIK TELEKOMUNIKASI 1 1 1

: DIREKTUR RSUD DR. PIRNGADI, WAKIL DIREKTUR BID/\NG ADMI NISTRASI

UMUM, KEPALA BAG IAN KEUANGAN , KEPALA SUB BAGIAN MOBILISASI DANA

8 PENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN S-1 AKUNTANSI I S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN 1 1 1

PELAPORAN I S-1 MANAJEMEN PEMBANGUNAN KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN /\SET DAERAH, SEKRETARIS,

KEPALA SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM

lr .Si

2 AHLI PERTAMA- PRANATA

LABORATORIUM KESEHATAN

Lampiran II Pengumuman Wali Kota Medan Nomor : 8()0 /?-73:2. Tanggal :/1 NOt/efl76er- 'J-0/.fJ

RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL 01 LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MEDAN

TAHUN ANGGARAN 2019 (BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTER! PANRB NOMOR 82 TAHUN 2019)

S-1 ANALIS KESEHATAN 1 1 1

DIREKTUR RSUD DR. PIRNGADI, WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN MEDIS

DAN KEPERAWATAN, KEPALA BIDANG PELAYANAN PENUNJANG MEDIS, .J<EPALA

SEKSI PELAYANAN PENUNJANG SARANA MEDIS, PRANATA LABORATORIUM

KESEHATAN

PL T. WALl KOT A MEOAN

Perihal : Permohonan Untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Dengan hormat, Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor:

Lampiran Ill Pengumuman Wali Kota Medan Nomor : fJoojXJ-3 2 Tanggal : 11 Not/ember :}._0/!3

Medan , 2019 Kepada Yth. Bapak Wali Kota Medan

di-Medan

tentang Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIK Tempat!Tanggallahir Jenis kelamin

: (sesuai ljazah dan menggunakan huruf kapital) : (Nomor lnduk Kependudukan, sesuai KTP) : (sesuai ljazah dan menggunakan huruf Balok) : Pria I Wan ita

Agama Pendidikan I Jurusan Alamat lengkap (sesuai KTP)

No. Telp/HP. E-mail

Kecamatan Kab./Kota Propinsi Kode Pas

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima Saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Medan sebagai .. . .. ............... (formasi jabatan) pad a ...................... ....... (lokasi formasi).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut Saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a. Scan asli KTP/Surat Keterangan Pengganti KTP; b. Pas Foto dengan latar belakang merah; c. Scan asli ljazah dan/atau penyetaraan ijazah dan penyetaraan nilai dari

Kemenristekdikti ; *) d. Scan asli Transkrip Nilai; e. Scan asli Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak; f. Scan asli Surat Tanda Registrasi(STR); **) g. Scan asli Surat keterangan dokter yang menyatakan bahwa Pelamar

menyandang disabilitas fisik ; dan ***) h. Scan Sertifikat Akreditasi BAN-PT.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Catatan :

Materai Rp. 6000,-

*) Penyetaraan ijazah dan penyetaraan ~ilai dari Kemenristekdikti diwajibkan bagi Pelamar Lulusan Luar Negeri

**) Bagi Pelamar Formasi Jabatan Tenaga Kesehatan ***) Bagi Pelamar Penyandang Disabilitas

Lampiran IV Pengumuman Wali Kota Medan Nomor : f) ooj J.-132 Tanggal : 11 N OI/ember ~1.5

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Nomor lnduk Kependudukan

Tempat Tanggal Lahir

Ala mat

Dengan ini menyatakan bahwa semu.a dokumen pendukung yang saya berikan

dalam mengikuti Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran

2019 adalah benar dan dapat saya pertanggung jawabkan.

Apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut,di

pengadilan dan akan menanggung serta mengembalikan segala kerugian Negara dan

diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan

pihak manapun.

Medan, Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

••• ••••••• •••• • • • • ••••••a •••• • • • •• •