о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹3 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

32

С.В. Шкодкин1,2, Ю.Б. Идашкин1, А.С. Паричук3, А.В. Любушкин2, А.А. Невский2, К.Д. Шушпанова2

1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России3 ОГКУЗ особого типа Белгородское областное патологоанатомическое бюро

Сведения об авторах:Шкодкин С.В. – д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», врач-уролог урологического отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», e-mail: shkodkin_s@mail.ruShkodkin S.V. – DM, associate professor, professor of the Department of Hospital Surgery of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education «Belgorod National Research University», urologist of the urological department of the Belgorod Regional Clinical Hospital of St. Joasaph, e-mail: shkodkin_s@mail.ruИдашкин Ю.Б. – врач высшей категории, врач-уролог поликлиники ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» Idashkin Yu.B. – urologist of the Belgorod Regional Clinical Hospital of St. JoasaphПаричук А.С. – заведующий ОГКУЗ особого типа «Белгородское областное патологоанатомическое бюро»Parichuk A.S. – head of the Belgorod regional post-mortem оfficeЛюбушкин А.В. – к.м.н., ординатор кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», e-mail: lyubushkin-av@mail.ruLyubushkin A.V. – Ph.D., resident of the Department of the Hospital Surgery of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education «Belgorod National Research University», e-mail: lyubushkin-av@mail.ruНевский А.А. – ординатор кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», e-mail: nevskiy_101@mail.ruNevsky A.A. – resident of the Department of the Hospital Surgery of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education «Belgorod National Research University», e-mail: nevskiy_101@mail.ruШушпанова К.Д. – студентка 6 курса Медицинского института ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», e-mail: shushpanova.shushpanovaksden@yandex.ruShushpanova K.D. – 6th year student of the Medical Institute of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education «Belgorod National Research University»,e-mail: shushpanova.shushpanovaksden@yandex.ru

Ðàííÿÿ ïðîãðåññèÿ ãèïåðíåôðîìû ïîñëå ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ðåçåêöèè ïî÷êè

мире ежегодно регистри-руется более 15 тысяч но-вых случаев почечно-кле-точного рака, что состав-ляет 3% в структуре общейонкологической заболевае-мости населения и выво-

дит его на третье место среди онко-урологической патологии. Внедре-ние и разработка новых препаратовтаргетной и иммунотерапии покане обеспечивает продолжительногоэффекта при диссеминированныхформах болезни и не оправдано приее локализованных вариантах. Ран-нее выявление и хирургическое ле-чение являются единственными эф-фективными способами сохране-ния жизни пациентов и дают шансна получение длительного контролянад опухолью [1,2]. Немаловажнымаспектом помощи этой категориибольных является обеспечение вы-

сокого качества жизни, что, зача-стую, заключается в обеспечениисохранности почечной функции.Эффективность и приоритет неф-рон-сберегающего лечения пациен-тов с почечно-клеточным раком иопухолями до 4 см последние пятьлет не оспаривается и рекоменду-ется как метод выбора ведущимиурологическими ассоциациями [3-5].Эффективность резекции почки или,так называемой парциальной нефр-эктомии, показана и при опухоляхбольшего размера. Особым контин-гентом всегда были пациенты с един-ственной или единственной функцио-нирующей почкой, которым данныйвид лечения рассматривался как обя-зательный [1,6]. Это объяснимо тем,что в случае перевода пациента в ре-нопривное состояние, проведение лю-бого вида заместительной почечнойтерапии повышает риск прогрессии

опухоли. Так в обычной популяцииналичие терминальной стадии хрони-ческой почечной недостаточности(ТХПН) повышает риск развития по-чечно-клеточного рака в 4 раза у па-циентов, находящихся на диализе, и в3,5 раза – после трансплантациипочки.

Критическим моментом прирезекции почки является эффек-тивность и время закрытия почеч-ной раны, т.е. обеспечение гемо-стаза, что наибее актуально приопухолях больших размеров и име-ющих инвазивный рост [4-6]. Ре-зекция почки у таких пациентов содной стороны требует выключенияоргана из кровотока, а с другой –использования нефропротективныхприемов. К последним стоит от-нести локальную гипотермию ледя-ной крошкой [1], канюляцию илокальную перфузию кустадиолом

э к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹2 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

33р а к п о ч к иэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹3 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

[6,7], экстракорпоральную резек-цию и ортотопическую трансплан-тацию [1,2], экстракорпоральнуюрезекцию и гетеротопическуютрансплантацию [1,9-11]. Каждыйиз перечисленных методов имеетсвои преимущества и недостатки, иданное клиническое наблюдение неимеет цели их анализа. Учитываяпреимущества при оценке ради-кальности, нами при рисках крово-течения, длительной ишемии почки,а так же в случае необходимостилимфаденэктомии или адреналэкто-мии используется последний вари-ант – экстра-корпоральная резек-ция и гетероскопическая транс-плантация.

Клиническое наблюдение

Вашему вниманию представ-ляем клиническое наблюдение: па-циент У. 55 лет поступил с жало-бами на интенсивные боли в левойпоясничной области, которые раз-вились внезапно после физическойнагрузки за две недели до поступле-ния в стационар.

В анамнезе инфаркт миокардадва года назад, страдает сахарнымдиабетом 2 типа, корригируется пе-роральными гипогликемическимипрепаратами. Ожирение третьейстепени, при весе 140 кг индексмассы тела составлял 48,4. Лабо-раторно обращали на себя внима-ние нормохромная анемия: эритро-циты – 3,1х1012/л, гемоглобин – 102 г/л, цветной показатель – 0,81;азотемия: повышение креатининадо 158 мкмоль/л, мочевины до 9,3 ммоль/л; микрогематурия до 40

в п/зрения. При ультразвуковом ис-следовании обнаружены опухоливерхнего (до 7 см) и нижнего (до 10 см) полюсов левой почки, праваяпочка уменьшена в размерах до8х4х4 см, гидронефротически транс-формирована, паренхима истонченадо 3-5 мм, мочеточник не визуали-зируется. Спиральная компьютер-ная томография с болюсным уси-лением в ангиографическом режимевыявила терминальный гидронеф-роз слева с отсутствием отсрочен-ной функции (рис. 1-1), разрывверхнего полюса с подкапсульнойгематомой 7х4 см (рис. 1-2), распро-страняющейся на опухоль нижнегополюса, последняя до 10 см компре-мирует чашечно-лоханочную си-стему (ЧЛС) с ампутацией нижнейгруппы чашечек (рис. 1-3). Регио-нарные лимфатические узлы былиувеличены до 1,5 см, четкого накоп-ления контраста отмечено не было(рис. 1-4). В левом надпочечнике –образование до 2 см, не накапли-вающее активно контраст в артери-альную фазу, но имеющее задержкувыведения контраста в венозную(рис. 1-5). На основании проведен-ного обследования установлен диаг-ноз: Разрыв, подкапсульная гема-тома верхнего сегмента, опухольТ3аNxM1 (mts в ипсилатеральныйнадпочечник) единственной функ-ционирующей левой почки. Постге-моррагическая анемия легкой сте-пени. Терминальный гидронефрозсправа. Хронический пиелонефрит,ремиссия ХПН I. Сахарный диабет2 тип, средней тяжести, компенса-ция. ИБС, постинфарктный кардио-склероз, ХСН 2а стадия, 3 функ-

циональный класс. Конституцио-нальное ожирение 3 стадия.

Пациенту по абсолютным пока-заниям выполнено нефрон-сберегаю-щее лечение в объеме радикаль-ной нефрадреналэктомии, экстракор-поральной резекция опухоли нижнегосегмента, резекции некротизирован-ных тканей и ушивания разрыва сред-него сегмента левой почки и гетеро-топической аутотрансплантация вправую подвздошную область (рис. 2).Выбор объема операции и отказ от ре-зекции in situ был продиктован как тя-жестью поражения единственно функ-ционирующей почки (идиопатиче-ским разрывом, инвазивной формойопухоли, которые увеличивали рискиинтраоперационного кровотечения ипродолжительного периода тепловойишемии), так и вероятностью лимфа-тического поражения и метастаза випсилатеральный надпочечник.

Визуально хирургический крайбыл отрицателен, отступ от опухолисоставил 3-7 мм. Время холодовойишемии составило 45 минут, вто-ричной тепловой ишемии – 20 ми-нут. Кровопотеря без учета под-капсульной гематомы не превысила50 мл. Несмотря на это, в послеопе-рационном периоде на фоне сохран-ного диуреза до 1,5-2,5 л отмечалсярост азотемии (креатинин 700 – 800мкмоль/л), что потребовало 5 сеан-сов гемодиализа, азотовыделитель-ная функция восстановлена, уро-вень креатинина стабилизировалсяна уровне 150 мкмоль/л. Морфоло-гочески у пациента диагностирова-ны светлоклеточная гипернефромаРис. 1. СКТ а – артериальная, б – венозная и с – экскреторная фазы (пояснения в тексте)

Рис. 2. Вид лапаратомной раны после нефрадре-налэктомии

Fuhrman 2 с отрицательным хирур-гическим краем (рис. 3а), в тканяхиз области разрыва геморрагиче-ское пропитывание без опухолевогороста (рис. 3б), удаленный надпо-чечник представлен аденомой (рис.3в), в лимфоузлах воспалительныеизменения (рис. 3г). Нужно отме-тить, что послеоперационное стади-рование снизило прогноз прогрес-сии с высокого до промежуточного.Диагноз пациента после операции:Разрыв почки, подкапсульная гема-тома среднего сегмента, светлокле-точная гипернефрома pT2aN0M0G2

Fuhrman 2 стадия 2 единственнойфункционирующей левой почкистадия 2. Постгеморрагическая ане-мия легкой степени. Светлоклеточ-ная аденома левого надпочечника.Терминальный гидронефроз справа.Хронический пиелонефрит, ремис-сия ХПН1. Сахарный диабет 2 тип,средней тяжести, компенсация. ИБС.Постинфарктный кардиосклероз,ХСН 2а стадия, 3 функциональныйкласс. Конституциональное ожире-ние 3 стадия.

На 14 сутки послеоперацион-ного периода на фоне снижения азо-темии у пациента сохранялась ли-хорадка. По данным УЗИ жидкост-ное образование в области ауто-

трансплантата 4х5 см, увеличениегидронефроза справа. Выполненааспирационная биопсия жидкост-ного образования и пункционнаянефростомия справа. По данным ас-пирационной биопсии жидкость вобласти трансплантата биохимиче-ски представляла лимфу с низкимцитозом, результаты бактериологи-ческого исследования были отрица-тельными. Лихорадка купирована.Пациенту выполнено стентирова-ние правого мочеточника, нефро-стомический дренаж удален,

предложена отсроченная нефрэкто-мия справа через 1-2 месяца, на ко-торую больной не явился.

Пациент обратился через 10 ме-сяцев с клиникой синдрома систем-ной воспалительной реакции в те-чении недели с неправильной гекти-ческой лихорадкой, нейтрофиль-ным (85%) лейкоцитозом 20,5х109/л,неэффективной антибактериальнойтерапией. Ультразвуковые исследо-вания, выполненные через 1, 3 и 6 ме-сяцев после операции, не выявилипатологии со стороны аутотранс-плантата. Ультразвуковое исследо-вание при обращении диагности-ровало гидронефроз с наличиемстента в правой почке. В аутотранс-плантате патологии не было вы-явлено. Учитывая септическое со-стояние больного с экстрареналь-ной патологией в виде сахарногодиабета, для исключения гнойно-де-структивного поражения легких ипаранефрия выполнена спиральнаякомпьютерная томография груднойклетки и брюшной полости в ангио-графическом режиме. При этом от-сутствовала патология со стороныорганов грудной клетки, отмеченапрогрессия гидронефроза с призна-ками паранефрита (рис. 4-1), в воро-тах правой почки определялся лим-фоузел до 2 см без патологическогонакопления контраста (рис. 4-2).Очаговое образование аутотранс-

о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹3 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

34

Рис. 3. Результаты морфологического исследования. Окраска гематоксилин и эозин. (пояснения в тексте)

Рис. 4. СКТ (пояснения в тексте)

4-1 4-2 4-3

Рис. 5. Результаты морфологического исследования. Окраска гематоксилин и эозин. (пояснения в тексте)

р а к п о ч к иэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹3 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

35

плантата в области резекции до 4 см(рис. 4-3), метастаз в правые общиеподвздошные лимфатические узлы8х2 см.

Учитывая септическое состоя-ние пациента, от морфологическойверификации поражения аутотранс-плантата решено было отказаться.По жизненным показаниям паци-енту выполнена нефрэктомия спра-ва из люмботомического доступа,лимфодиссекция и подвздошнаялимфаденэктомия . Гистологическоеисследование выявило гнойныйпиелонефрит (рис 5а) с неспецифи-ческой лимфоаденопатией в воро-тах почки (рис. 5б), метастаз свет-локлеточного рака в подвздошныелимфатические узлы (рис. 5в). Ли-хорадка купирована со вторыхсуток, к концу недели послеопера-ционного периода пациент выпи-сан.

На тот момент мы не моглиобъяснить ни стремительной про-грессии локального рецидива (до 4 см за 10 месяцев), ни области иобъема лимфогенного метастазиро-вания. К сожалению, провести лече-ние локального рецидива не уда-лось, пациент госпитализирован вэкстренном порядке через 2 месяцапосле второй операции с анурией в

течении 3 суток, клиникой син-дрома системной воспалительнойреакции в течении 10 дней с посто-янной фебрильной лихорадкой,нейтрофильным (82%) лейкоцито-зом 22,3х109/л и сдвигом до юныхформ. При ультразвуковом исследо-вании отмечено увеличение объемааутотрансплантата, отек паренхимыдо 25 мм, диффузное снижение пер-фузии с ростом индексов резистент-ности на дистальном русле до 0,95.После проведения диализа выпол-нена спиральная компьтерная томо-графия с болюсным усилением вангиографическом режиме, где от-мечено увеличение объема, резкоеснижение перфузии и выделитель-ной функции аутотрансплантата(рис. 6-1), а так же лимфатическаяпрогрессия в бассейне наружных ивнутренних подвздошных сосудов(рис. 6-2, 6-3). Учитывая наличиегнойного пиелонефрита аутотранс-плантата, прогрессию опухоли, экста-раренальной патологии в виде са-харного диабета, принято решениео нефрэктромии аутотрансплан-тата, лимфодиссекции. Интраопера-ционно был подтвержден апосте-матозный пиелонефрит, с техниче-скими трудностями из экстра- и ин-траперитонеального доступа удален

аутотрансплантат, ушито ранениенаружной подвздошной артерии. Всвязи с выраженным рубцовым пе-риартериитом выполнить лимфо-диссекцию не удалось. В удаленнойпочке рецидива опухоли не обнару-жено как при макроскопическом,так и при микроскопическом иссле-довании (рис. 7а). Опухолевый узеллокализовался в послеоперацион-ном рубце, узел был иссечен (рис. 7б).

В послеоперационном периодевоспалительный синдром купиро-ван, пациент введен в программудиализа, сформирована артериове-нозная фистула. На 4-й неделе по-слеоперационного периода отмече-ны четыре приступа отека легкого,требовавшие интубации и выполне-ния экстренной ультрафильтрации.В последнем случае клиническаясмерть в течении 40 минут, что по-влекло смерть мозга и стало причи-ной фатального исхода. При обсле-довании и на секции не выявленолегочного метастазирования и ост-рого инфаркта миокарда.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективно анализируя этотклинический случай нужно отме-тить, что, несмотря на радикаль-ность выбранного подхода, мыстолкнулись с ранней прогрессиейопухоли за счет имплантационногометастазирования в послеопера-ционный рубец. Этим фактом мож-но объяснить нехарактерную дляместного рецидива скорость про-грессии и пути метастазированияпочечно-клеточного рака. Мы име-ем опыт еще 5 экстракорпоральныхрезекций с медианой наблюдения 38 месяцев и 71 резекции in situ, гдеданный показатель составил 32 ме-сяца. У данной категории пациентовне отмечено локальной и системнойпрогрессии заболевания. Поэтому,ориентируясь на отрицательный хи-рургический край резекции, проме-жуточный риск прогрессии, данныйрецидив мы связываем с сопутст-вующей травмой почки и, возмож-но, наличием опухолевых клеток в

Рис. 6. СКТ (пояснения в тексте)

Рис. 7. Результаты морфологического исследования. Окраска гематоксилин и эозин. (пояснения в тексте)

6-1 6-2 6-3

о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹3 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

36

Summary:

Early progression of renal cell carcinoma aer extracorporeal partial nephrectomyS.V. Shkodkin, Y.B. Idashkin, A.S. Parichuk, A.V. Lyubushkin, A.A. Nevsky, K.D. Shushpanova

More than 15 thousand new cases of renal cell carcinoma areregistered annually in the world. This is 3% in the structure ofthe general oncological morbidity of the population and leads itto the third place among oncourological pathologies. The intro-duction and development of new targeted and immunotherapydrugs does not yet provide a lasting effect in disseminated formsof the disease. This approach is not justified in its localized ver-sions. Early detection and surgical treatment are the only effec-tive ways to save patients' lives and give a chance for long-termcontrol of the tumor. Nephron-saving treatment of patients withrenal cell carcinoma only a single kidney or only a single func-tioning kidney provides a high quality of life and reduces therisk of systemic progression compared with various options forrenal replacement therapy.

The article shows the clinical observation of early recurrenceand progression of renal cell carcinoma in a patient with inter-mediate risk and idiopathic rupture only functioning kidney. Atthe stages of treatment, it was difficult to determine the causeof this rapid progression of renal cell carcinoma. Performing atransplantectomy and removing the implantation metastasis didnot achieve the desired result. The patient died from complica-tions of renal replacement therapy against the background ofconcomitant extrarenal pathology.

Резюме:

В мире ежегодно регистрируется более 15 тысяч новыхслучаев почечно-клеточного рака. Это составляет 3% в струк-туре общей онкологической заболеваемости населения и вы-водит его на третье место среди онкоурологической патологии.Внедрение и разработка новых препаратов таргетной и имму-нотерапии пока не обеспечивает продолжительного эффектапри диссеминированных формах болезни. Такой подход неоправдан при ее локализованных вариантах. Раннее выявле-ние и хирургическое лечение являются единственными эффек-тивными способами сохранения жизни пациентов и даютшанс на получение длительного контроля над опухолью. Неф-рон-сберегающее лечение пациентов с почечно-клеточнымраком единственной или единственно функционирующейпочки обеспечивает высокое качество жизни и снижает рисксистемной прогрессии по сравнению с различными вариан-тами заместительной почечной терапии.

В статье приведено клиническое наблюдение раннего ре-цидива и прогрессии почечно-клеточного рака у пациента спромежуточным риском и идиопатическим разрывом един-ственно функционирующей почки. На этапах лечения былотрудно определить причину такой быстрой прогрессии по-чечно-клеточного рака. Выполнение трансплантатэктомии иудаление имплантационного метастаза не достигли желаемогорезультата. Пациент погиб от осложнений заместительной по-чечной терапии на фоне сопутствующей экстраренальной па-тологии.

Взаимосвязь повреждения почки с вероятностью прогрес-

Ключевые слова: рак почки, резекция почки, рецидив опухоли, разрыв почки.

Кey words: renal cell carcinoma, partial nephrectomy, tumor recurrence, kidney renture.

гематоме. Если рассматриватьвозможные варианты лечения, счи-таем, что выполнение резекции in situповысило бы вероятность имланта-ционного метастазирования, риск утра-ты почечной функции, интраопера-ционную кровопотерю и не обеспе-чило адекватного объема лимфодис-секции. Хотя проведенный нами ана-лиз доступной литературы не обна-ружил публикаций, посвященныхизучению травмы почки и рисковпрогрессии опухоли. Возможно, вданном случае удалось бы избежатьпрогрессии при выполнении ради-кальной нефрэктомии и переводе на

заместительную почечную терапию,но у этого пациента именно сердечно-легочные осложнения на гемодиали-зе стали причиной летального исхода.Мы должны отметить, что ультра-звуковое исследование не помогло враннем выявлении рецидива опу-холи, результаты, полученные приспиральной компьютерной томогра-фии, дали исчерпывающую картинузаболевания. К сожалению, мы неимели «терапевтического окна» дляиспользования дистанционной высо-кодозной радиохирургии системойКибер-нож (CyberKnife®) на областьрецидива, что, на наш взгляд, могло

обеспечить локальный контроль.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Взаимосвязь поврежденияпочки с вероятностью прогрессиипочечно-клеточного рака и выбортактики у этих пациентов требуютдальнейшего изучения. Данное кли-ническое наблюдение еще раз ука-зывает на склонность почечно-клеточного рака к имплантацион-ному метастазированию с большейскоростью прогрессии, чем в случаепервичной опухоли. Это являетсяодной из причин нашего отказа отпроведения биопсии при опухолях

р а к п о ч к иэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я ¹3 2 0 1 7 w w w . e c u r o . r u

37

Ë È Ò Å Ð À Ò Ó Ð À1. Микич, Д.Г.Д. Почечно-клеточный рак: экстракорпоральная ре-зекция почки с последующей аутотрансплантацией при локализо-ванной форме заболевания. Онкоурология 2007;(3):16-20. 2. van der Velden JJ, van Bockel JH, Zwartendijk J, van Krieken JH,Terpstra JL. Long-term results of surgical treatment of renal carcinomain solitary kidneys by extracorporealresection and autotransplantation.Br J Urol 1992;69(5):486-90. 3. Акопян Г.Н., Алексеев Б.Я., Волкова М.И., Говоров А.В., ДавыдовМ.И., Матвеев В.Б., Носов Д.А., Шпоть Е.В. Рак паренхимы почкиу взрослых: Российское Общество Урологов, Клинические реко-мендации [Электронный ресурс]. Москва: Министерства здраво-охранения Российской Федерации; 2016 [цитируется 2017 сентябрь 6].Available from: http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=87#/text4. Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, Bass EB, Cadeddu JA, Chang A, etal. Renal mass and localized renal cancer: American Urological Asso-ciation Guideline [Internet]. Linthicum: American Urological Associ-ation; 2017 April [cited 2017 Sep 6]. 49 p. Available from:https://www.auanet.org/Documents/education/clinical-guidance/Renal-Mass-Localized-Renal-Cancer.pdf5. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, Bex A, Giles RH, Hora M, et al.Renal cell carcinoma disease management: European Association ofUrology, Oncology Guidelines [Internet]. Arnhem: European Associa-tion of Urology; 2017 [cited 2017 Sep 6]. Available from:

http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/#76. Комяков Б.К., Замятнин С.А., Попов С.В., Шломин В.В., Цыган-ков А.В., Гончар И.С. Экстракорпоральное хирургическое лечениебольных с почечно-клеточным раком. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2014;173(4):53-56. 7. Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.А., ГончарИ.С., Товстуха Д.В. Резекция опухоли in situ в условиях ее дли-тельной ишемии. Онкоурология 2014;(2):22-25. 8. Zincke H, Engen DE, Henning KM, McDonald MW. Treatment of renal cell carcinoma by in situ partial nephrectomy and extracorporeal operation with autotransplantation. Mayo Clin Proc 1985;60(10):651-62. 9. Nishida H, Kanno H, Hosoya N, Sakurai T, Mashima E, Naito S, etal. Extracorporeal partial nephrectomy and auto-transplantation afterpresurgical targeted therapy with tyrosine kinase inhibitors for renalcell cancer. Hinyokika Kiyo 201;59(8):507-11. 10. Шкодкин С.В., Татаринцев А.М., Идашкин Ю.Б., ЛюбушкинА.В., Фиронов С.А. Экстракорпоральная резекция почки: а стоитли? Урология 2016;(3):62-69.11. Mitsuhata N., Ito S., Watanabe Y. Renal transplantation surgery isclosely linked with treatment for bilateral synchronous renal cell carcinomas or renal tumors in solitary kidney. Gan To Kagaku Ryoho 2004;31(5):735-8.

R E F E R E N C E S ( 1 , 3 , 6 , 7 , 1 0 )

1. Mikich, D.G.D. Pochechno-kletochnyiy rak: ekstrakorporalnayarezektsiya pochki s posleduyuschey autotransplantatsiey pri lokalizovannoy forme zabolevaniya [Renal-cell carcinoma: bench surgery, followed by autotransplantation for localized disease]. Onkourologiya 2007;(3):16-20 (in Russian).3. Akopyan G.N., Alekseev B.Ya., Volkova M.I., Govorov A.V., Davyidov M.I., Matveev V.B., et al. Rak parenhimyi pochki u vzroslyih:Rossiyskoe Obschestvo Urologov, Klinicheskie rekomendatsii [Renal cell carcinoma in adults: Russian Society of Urology, Clinical Guidelines] [Elektronnyiy resurs]. Moskva: Ministerstvazdravoohraneniya Rossiyskoy Federatsii; 2016 [tsitiruetsya 2017sentyabr 6]. Rezhim dostupa: http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=87#/text (in Russian).

6. Komyakov B.K., Zamyatnin S.A., Popov S.V., Shlomin V.V., Tsyi-gankov A.V., Gonchar I.S. Ekstrakorporalnoe hirurgicheskoe lecheniebolnyih s pochechno-kletochnyim rakom [Extracorporal surgical treat-ment of patients with renal cell carcinoma]. Vestnik hirurgii im. I.I.Grekova 2014;173(4): 53-56. (in Russian).7. Komyakov B.K., Shlomin V.V., Guliev B.G., Zamyatnin S.A., GoncharI.S., Tovstuha D.V. Rezektsiya opuholi in situ v usloviyah ee dlitelnoyishemii [In situ renal tumor resection during its long-term ischemia].Onkourologiya. 2014;(2):22-25. (in Russian).10. Shkodkin S.V., Tatarintsev A.M., Idashkin Yu.B., Lyubushkin A.V.,Fironov S.A. Ekstrakorporalnaya rezektsiya pochki: a stoit li? [Extra-corporeal partial nephrectomy, is it worth?] Urologiya 2016;(3):62-69.(in Russian).

The relationship between kidney damage and the likelihoodof progression of renal cell carcinoma and the choice of tacticsin these patients require further study. This clinical observationonce again points to the tendency of renal cell carcinoma to im-plantation metastasis. In such cases, there is a higher rate of pro-gression than with a local recurrence of the primary tumor. Thisis one of the reasons for our refusal to perform biopsy in kidneytumors.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

сии почечно-клеточного рака и выбор тактики у этих пациен-тов требуют дальнейшего изучения. Данное клиническое наблюдение еще раз указывает на склонность почечно-клеточ-ного рака к имплантационному метастазированию. В такихслучаях отмечается большая скорость прогрессии, чем при ло-кальном рецидиве первичной опухоли. Это является одной изпричин нашего отказа от проведения биопсии при опухоляхпочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.