Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 429

Stošić S, et al. Vojnosanit Pregl 2005; 62(6): 429−434.

UDC: 616.716.4-001.45:617.52/.526-089.843

Mikrovaskularni osteoseptokutani radijalnirežanj u nadoknadi defekata donje vilice

nastalih ratnim ranjavanjem

Srboljub Stošić*, Jefta Kozarski†, Tatjana Stošić-Opinćal‡, Nebojša Jović*,Ružica Kozomara*

Vojnomedicinska akademija, *Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, †Klinika zaplastičnu hirurgiju i opekotine, Beograd; Klinički centar Srbije, ‡Centar za MR,

Beograd

Uvod. Vaskularizovani osteoseptokutani radijalni režanj se zbog izuzetnog kvaliteta kož-nog dela često primenjuje u nadoknadi defekata donje vilice kada je defekt kosti praćennedostatkom okolnih mekih tkiva. Cilj je bio ispitati vrednost primene mikrovaskularnogosteoseptokutanog radijalnog režnja u nadoknadi kompleksnih defekata donje vilice nasta-lih ratnim ranjavanjem. Metode. Defekt mandibule nastao ratnim ranjavanjem nadokna-đen je vaskularizovanim koštanokožnim režnjem radijusa kod 8 povređenih u Klinici zamaksilofacijalnu hirurgiju Vojnomedicinske akademije u Beogradu. Koštani deo režnjaodizan je kao segment cirkumferencije radijusa dužine do 11 cm. Rezultati. Prikazane sulokalizacija i struktura defekata, karakteristike odignutih režnjeva, način ponovnog uspo-stavljanja kontinuiteta donje vilice i rane i kasne komplikacije nastale tokom zarastanja,kao i primarna uspešnost rekonstrukcija koja je iznosila 87,5%. Zaključak. Primarna iukupna uspešnost primene mikrovaskularnog osteoseptokutanog radijalnog režnja u re-konstrukciji mandibule bila je na istom ili većem nivou od onih koje se prikazuju u literatu-ri za nadoknadu sličnih defekata nastalih kao posledica resekcije tumora.

K lj u č n e r e č i : medicina, vojna; hirurgija, rekonstruktivna, procedure;mandibula, povrede; režnjevi, hirurški; radijus.

Uvod

Zbog izuzetno tanke i gipke kože vaskularizovani ra-dijalni kožni režanj je upotrebljavan za nadoknadu defekatasluzokože usne duplje pre vaskularizovanih radijalnih oste-oseptokutanih režnjeva. Budući da su ga prvi primenili iopisali Yang (1) i Song (2) nazvan je „kineskim režnjem“.

Vaskularizovane osteoseptokutane režnjeve radijusaprvi je primenio Matthews (3) (1984), ali sa ograničenimuspehom. Nešto kasnije uspešno su ih primenili Soutar,McGregor (4) i Widdowson (5), ukazavši na relativno lako ibrzo odizanje.

Kvalitet kožnog dela režnja bio je povod da se razmot-ri mogućnost primene dela radijalne kosti u nadoknadi de-fekata mandibule, te se radijalni režanj najčešće odiže kaomikrovaskularni osteoseptokutani radijalni režanj (MORR).On predstavlja kortikalni koštani režanj duge cevaste kostiekstremiteta, a odiže se kao uzdužni segment koji zahvata30 do 50% obima radijusa uz radijalnu arteriju (5−8). Duži-

na segmenta radijusa odignutog s distalne dve trećine kostikreće se do 12 cm (8, 9).

Vaskularnu peteljku radijalnog režnja predstavlja deoradijalne arterije, prosečne dužine 6−8 cm i dijametra2,0−2,5 mm, sa granama koje prolaze kroz m. flexor pollicislongus, m. pronator quadratus i međumišićnu pregradu ivaskularizuju periost radijusa. Vaskularna peteljka znatnoveće dužine može da se odigne ako se isprepariše cefaličnavena (8). Kožni deo režnja vaskularizuje se preko identifi-kovanih septokutanih perforantnih grana radijalne arterije.

Često se MORR koristi za nadoknadu defekata korpu-sa i dela mentalne regije mandibule koji su praćeni defekti-ma okolnih mekih tkiva. Iako je moguće oblikovanje režnjaosteotomijama, one predstavljaju rizik za periostnu vaskula-rizaciju režnja (10). Dimenzije kožnog dela režnja iznosemaksimalno 10 × 20 cm.

Osnovna ograničenja primene vaskularizovanog koš-tanog segmenta radijusa su njegove male dimenzije (oteža-na izrada protetskog rada) i odsustvo spongiozne kosti (spo-

Страна 430 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

rije zarastanje) (7). U davajućoj regiji postoji rizik od frak-tura preostalog dela radijusa. Druge moguće komplikacijesu lezija površne grane radijalnog nerva sa posledičnim po-remećajem senzibiliteta polovine šake, a kod mlađih boles-nika hipertrofija ožiljka (11).

Cilj

Cilj ovog rada je da ispita vrednost primene mikrovas-kularnog osteoseptokutanog radijalnog režnja u nadoknadikompleksnih defekata donje vilice nastalih ratnim ranjava-njem.

Metode

Tokom trogodišnjeg prospektivnog istraživanja u Kli-nici za maksilofacijalnu hirurgiju Vojnomedicinske akade-mije (VMA) u Beogradu nakon primarnog ili sekundarnogzbrinjavanja povređenih, 29 defekata mandibule i okolnihtkiva nastalih ratnim ranjavanjem nadoknađeno je vaskula-rizovanim koštanim i koštanokožnim režnjevima skapule,fibule i radijusa (12, 13). Kod 8 ranjenika muškog pola ucilju rekonstrukcije mandibule primenjen je MORR. Pet de-fekta mandibule nastalo je usled eksplozivnih, a tri defektasu bila posledica strelnih povreda.

Ranjenici su pre hirurškog rekonstruktivnog zahvatabili bez kliničkih, radiografskih i laboratorijskih znakovalokalnog zapaljenskog procesa, a defekt donje vilice jedijagnostikovan klinički i radiografski. U svim slučajevi-ma bolesnicima su preoperativno sanirani zubi u gornjoj idonjoj vilici konzervativnim ili oralno-hirurškim procedu-rama. Time je umanjena mogućnost nastanka lokalnih in-fekcija.

Pri odizanju MORR-a ranjenik je na operacionomstolu postavljan na leđa, a ruka sa koje se uzima režanj naposeban dodatak u abdukciji i supinaciji. Time je omogućensimultani rad dve hirurške ekipe. Da bi se postigla beskrvnapreparacija, na nadlakticu elevirane ruke postavljana je po-dveska.

U srednjem delu podlaktice, na njenoj prednje-spoljašnjoj strani, prethodno su ocrtani radijus, a. i v. radi-alis i kožno ostrvo. Incizija kože se vrši oko obeleženog os-trva, uz čuvanje arterije i vene na proksimalnom delu ostrvakože, a uz presecanje i podvezivanje radijalne arterije i venena njegovom distalnom delu. U slučaju potrebe incizija ko-že se nastavlja proksimalno da bi se obezbedila potrebnadužina vaskularne peteljke (slika 1).

Uz obavezno čuvanje duboke fascije u predelu spolja-šnje međumišićne pregrade kroz koju radijalna arterija dajenutritivne grane za radijus vrši se incizija duboke fascije uželjenom obliku, te se režanj podiže subfascijalno. Pri pre-paraciji identifikovana je i zaštićena površna grana radijal-nog živca. Preparacija režnja se nastavlja kroz unutrašnju ispoljašnu stranu septuma do kosti, gde se pristupa spoljaš-noj prednjoj strani radijusa uz očuvanje tetivnih ovojnicafleksornih tetiva šake.

Sl. 1 − Odizanje MORR-a

Planirani deo kosti se odvaja borerom uz čuvanje peri-osta i septuma, tako da preostanu dve trećine obima radijusau cilju prevencije moguće frakture u postoperativnom peri-odu. Segment radijusa je proksimalno osteotomiran niže odpripoja m. pronator teresa, a distalno najmanje 2,5 cm odradiokarpalnog zgloba. Po odvajanju segmenta radijusakontrolisano se smanjuje pritisak u podvesci zbog proverevitalnosti režnja i hemostaze.

Potom se preseca vaskularna peteljka, a preostali krvnisudovi se podvezuju. Nastali defekt kože pokrivan je trans-platatom kože po Thierschu, uzetim sa istostrane natkoleni-ce. Na kraju se postavlja aspiracijska drenaža, a proksimal-no produžena incizija kože ušiva se po anatomskim sloje-vima. Na podlakticu se postavlja nadlakatna gipsana longe-ta.

Pre postavljanja i fiksacije u primajućoj regiji režanj sedodatno adaptira i prema potrebi dodatno subperiostno os-teotomira da bi se postigao adekvatan anatomski oblik. Na-činjene osteotomije se fiksiraju žicom i minipločicama, uzminimalno deperiostiranje segmenta radijusa.

U okrajke defekta mandibule MORR se fiksira žicomili minipločicama. Arterijska i venska mikroanastomoza va-skularne peteljke sa recipijentnim krvnim sudovima rađenaje kao termino-terminalna anastomoza. Na urađenoj anas-tomozi prohodnost se proverava testom po Aclandu. Nakonrevaskularizacije režnja adaptira se kožni deo režnja i ušivapo slojevima.

Uvek kada je to dozvoljavalo stanje preostalih zubapostavljali smo intermaksilarnu fiksaciju (IMF) u postig-nutoj okluziji tokom narednih 6−8 nedelja.

U ranom postoperativnom periodu vaskularizacijuMORR-a pratili smo vizuelno prema znacima kapilarnog

Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 431

punjenja kožnog dela režnja. Bledilo kože ukazivalo je naverovatnu arterijsku trombozu, a modra boja na venskutrombozu anastomoze. Bimanuelnom palpacijom kliničkismo pratili eventualnu pokretljivost na mestu osteosintezeokrajaka rekonstruisane mandibule sa okrajcima koštanogdela režnja, kao i na osteotomisanim i fiksiranim segmenti-ma samog koštanog dela režnja.

Tok zarastanja rekonstruisane mandibule praćen je ra-diografski (Orthopantomograph 10, Siemens) prema utvr-đenoj shemi: prvog postoperativnog dana rađeni su radiprovere pozicije koštanog dela režnja, naredna snimanjaobavljana su posle tri nedelje, pre skidanja IMF (6−8 nede-lja), posle tri i šest meseci, a potom na svaka tri meseca uslučaju odloženog zarastanja. Ortopantomogram je poslegodinu dana rađen za potrebe određivanja stepena resorpcijeoriginalnom semikvantitativnom metodom (12) (slika 2).

Sl. 2 − Radiografija donje vilice: A. pre rekonstrukcije;B. posle rekonstrukcije

Rekonstrukcije smo smatrali primarno uspešnim akosu nastale rane komplikacije otklonjene bez posledica.Ukupno uspešnim smatrali smo rekonstrukcije gde su kasnekomplikacije nastale u toku zarastanja rekonstruisane man-

dibule otklonjene produženom imobilizacijom ili dodatnomhirurškom procedurom. Funkcionalni oporavak smo ocenji-vli prema nivou protetskog zbrinjavanja, a u pogledu mogu-ćnosti ishrane, oralne kontinencije i razumljivosti govorametodom intervjua godinu dana posle operacije.

Svi ispitanici su postoperativno praćeni najmanje dvegodine. Lečenje je dokumentovano kolor fotografijama i/ilislajdovima, kao i video-zapisima korišćenih operativnih te-hnika.

Rezultati

Obeležja posmatranja rekonstrukcije mandibule iokolnih mekih tkiva praćena su preoperativno i intraopera-tivno određivanjem veličine i lokalizacije defekta mandi-bule i karakteristika odignutog MORR-a: dužine koštanogsegmenta radijusa (cm) i dimenzija ostrva kože (cm). U ta-beli 1 prikazan je i broj osteotomija koje su načinjene samou slučajevima gde je to bilo neophodno zbog rekonstruisa-nja defekta mentalne regije mandibule.

Prosečna dužina odignutog koštanog dela režnja izno-sila je 6,7 cm u intervalu 5−11 cm, dok su dimenzije kožnogdela režnja prosečno iznosile je 5,6 × 4,1 cm u intervalu 5 ×3 do 9 × 6 cm. Vaskularne peteljke su svojom dužinom bileproporcionalne dužini koštanog dela režnja u intervalu od 7do 12 cm.

Sve arterijske i venske mikroanastomoze vaskularnepeteljke sa primajujućim sudovima intraoperativno spajanesu termino-terminalno. Kao primajuće arterije i vene uveksu korišćene a. i v. facialis, sem u dva slučaja, gde je kaoalternativna recipijentna vena iskorišćena v. retromandibu-laris. Za okrajke mandibule MORR je fiksiran žicom ili mi-nipločicama. One su kod najvećih defekata korišćene i zafiksiranje u okrajke defekata mandibule i za fiksiranje nači-njenih osteotomija. Intermaksilarna fiksacija (IMF) nijeprimenjena samo u prva dva slučaja, gde je defekt mandi-bule bio praćen i gubitkom velikog broja zuba.

Vreme operacije prosečno je iznosilo 353 minuta, uintervalu od 200 do 480 minuta.

U postoperativnom periodu tok zarastanja rekonstrui-sane mandibule praćen je vizuelno (slika 3) i ortopantomo-

Tabela 1Karakteristike defekta mandibule i radijalnog režnja (MORR)

Broj Bolesnik Defekt* †L režnja (cm) ‡D režnja (cm) Br. osteot.1 T.D. KMK 11 9 × 6 22 Š.D. KMK 9 8 × 5 13 Đ.S. KMK 6 9 × 4 14 O.V. Kd 5 5 × 3 -5 R.N. Kd 5 5 × 3 -6 S.D. Kl 5,5 5 × 3 -7 V.Sv. KM 6 6 × 4 -8 N.Lj. KM 7 8 × 5 -

Slovna interpretacija modifikovane klasifikacije (10): K – korpus, M – mentalna regija, l – levo, d – desno;†L – dužina, ‡D – dimenzije

Страна 432 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

grafom, a ocenjivan je na osnovu eventualno nastalih ranihili kasnih komplikacija u primajućoj ili davajućoj regiji.Kao rane komplikacije zabeležene su dve infekcije sa dehis-cencijom rane koje su intervencijama sanirane bez posledicapo vitalnost koštanog dela režnja. U jednom slučaju došlo jedo kidanja perforatora vaskularne peteljke koji je snabdevaokrvlju kožni deo režnja, zbog čega je kutani deo MORR-azamenjen lokalnim rotacionim režnjem.

U davajućoj regiji, u kasnom postoperativnom periodu,došlo je do frakture preostalog dela radijusa u jednom slu-čaju. Ova karakteristična komplikaciju sanirana je produže-nom gipsanom imobilizacijom bez funkcionih posledica.Kao kasnu komplikacija zabeležili smo jedno nepotpunosrastanje distalnog dela koštanog režnja. Nakon parcijalnesekvestrektomije dela režnja i debridmana okrajka mandi-bule, novonastali defekt nadoknađen je avaskularnim ilijač-nim koštanim režnjem (IKR) dužine 1,5 cm.

Sl. 3 − Definitivni izgled posle rekonstrukcije

Na osnovu uspostavljenog kriterijuma primarna uspeš-nost primene MORR-a iznosila je 87,5%, a ukupna uspeš-nost 100%. Funkcijska rehabilitacija bolesnika bila je pot-puno uspešna kod svih, osim kod dva bolesnika (redni broj1 i 2) (tabela 1), koji i dalje nisu mogli da uzimaju čvrstuhranu, a govor ostao teško, odnosno, veoma teško razum-ljiv. Stepen resorpcije koštanog dela transplantovanogMORR-a bio je manji od 15% u toku prve godine.

Diskusija

Kod osam ranjenika s koštanokožnim defektom u pre-delu donje vilice priroda povrede, struktura i veličina defe-kta opredelili su nas za rekonstrukciju mikrovaskularnimosteoseptokutanim radijalnim režnjem. Ovo rešenje pred-stavlja dobar izbor kada se defekt mekih tkiva nalazi nepos-redno iznad koštanog defekta i kada je neophodno tesno idobro naleganje mekih tkiva na mestu nadoknađenog defe-kta (14). Nije bez značaja ni mogućnost istovremenog rada

dva hirurška tima, za odizanje i transplantaciju MORR. Topokazuje analiza tabelarnih pregleda i ocena pojedinih obe-ležja posmatranja Swartza i Banisa (11), Cordeira i sar.(15), Urkena i sar. (16) kod najčešće korišćenih režnjeva zarekonstrukciju koštanih i koštanokožnih defekata mandibule(12). Ni aktuelne klasifikacije vrednosti režnjeva u literaturine odstupaju od ranije utvrđenih (14). Ipak, podaci iz lite-rature kao osnovu za izbor MORR-a navode defekt mekihtkiva usne šupljine kao primarni, a koštani defekt mandibulekao sekundarni razlog (15, 17). To se odnosi na defektekorpusa ili ramusa mandibule, a ne i na delove korpusa imentalnu regiju, što je u našem istraživanju bio najčešćislučaj.

Odignuti segment radijusa, prikazan u tabeli 1, po du-žini prevazilazi prosečne vrednosti (7−9, 12−15, 17) i koriš-ćen je kod prva dva bolesnika za nadoknadu defekta men-talne regije mandibule. Kasnije je najčešće korišćen za na-doknadu korpusa, odnosno korpusa sa delom mentalne re-gije, što je u skladu s najnovijim stavovima iz literature(14).

U postoperativnom periodu nije bilo komplikacija po-sle hirurške rekonstrukcije defekata mandibule i okolnihmekih tkiva sa MORR-a (1, 4, 7, 11, 12) osim onih koje suveć pominjane kao rizik kod Yanga i sar. (1), Soutara iMcGregora (4) i Swartz i Banisa (11), a kasnije i kod Tsue iGiroda (7). Morbiditet davajuće regije nije došao do izra-žaja zbog relativno malog broja slučajeva. Na funkcijskurehabilitaciju bolesnika uticala je etiologija povreda budućida ratna rana u regiji donje vilice, bez obzira da li je eksplo-zivnog ili strelnog porekla, izaziva specifične povrede kostii okolnih tkiva.

Zaključak

Na osnovu dobrog poznavanja karakteristika mikrova-skularnog osteoseptokutanog radijalnog režnja i objektivnoguvida u stanje defekata mandibule nastalih nakon ratnog ra-njavanja definisane su strukture i lokalizacije defekata man-dibule gde je indikovana primena ovog režnja.

Primarna i ukupna uspešnost primene MORR-a u re-konstrukciji mandibule je realizovana i prikazana na istomili višem nivou od onih koje se prikazuju u literaturi za na-doknadu sličnih defekata nastalih kao posledica resekcijetumora.

Naši rezultati, budući da nema bitnih razlika u operati-vnim procedurama, mogu se porediti sa nadoknadama defe-kata nastalih nakon resekcije tumora. Razlika je u tome štodanas većina autora, nakon resekcije tumora, rekonstrukcijudonje vilice i okolnih mekih tkiva rade primarno. Zbog togase stečena iskustva u nadoknadi defekata mandibule, prouz-rokovanih ratnom ranom, mogu uspešno primeniti u nadok-nadi sličnih i istih defekata nakon resekcije tumora.

Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 433

L I T E R A T U R A

1. Yang GF, Chen PJ, Gao YZ, Liu XY, Li J, Jiang SX, etal. Forearm free skin flap transplantation: a report of 56cases. 1981. Br J Plast Surg 1997; 50(3): 162−5.

2. Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y, Song Y. The forearmflap. Clin Plast Surg 1982; 9(1): 21−6.

3. Matthews RN, Fatah F, Davies DM, Eyre J, Hodge RA,Walsh-Waring GP. Experience with the radial forearmflap in 14 cases. Scand J Plast Reconstr Surg 1984;18(3): 303−10.

4. Soutar DS, McGregor IA. The radial forearm flap inintraoral reconstruction: the experience of 60 consecu-tive cases. Plast Reconstr Surg 1986; 78(1): 1−8.

5. Soutar DS, Widdowson WP. Immediate reconstructionof the mandible using a vascularized segment of radius.Head Neck Surg 1986; 8(4): 232−46.

6. Urken ML. Composite free flaps in oromandibular re-construction. Review of the literature. Arch Otolaryn-gol Head Neck Surg 1991; 117(7): 724−32.

7. Tsue TT, Girod DA. Osteocutaneous radial forearmflap. Emedicine®[updated 2003 Aug 4]. Availablefrom: http://www.emedicine.com/ent/topic720.htm

8. Muller C, Newlands S, Pout AM. Free flap reconstruc-tion of head and neck defects. Grand Rounds presenta-tion, UTMB, Dept of orolaringology [updated 2002May 22]. Available from :http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Free-Flap-2002-05/Free-Flap-2002-05.doc

9. Disa JJ, Cordeiro PG. Mandible reconstruction withmicrovascular surgery. Semin Surg Oncol 2000; 19(3):: 226−34.

10. Wood MB, Gilbert A. Microvascular bone reconstruc-tion. 1st ed. London: Martin Dunitz Ltd; 1997.

11. Swartz WB, Banis JC Jr. Head and neck microsurgery.1st ed. Baltimore; Williams & Wilkins; 1992.

12. Stošić S. Indications for vascularised and avascularbone flaps application in reconstruction of mandibulardefects caused by war wounds [dissertation]. Belgrade:Military Medical Academy; 1998. (Serbian)

13. Novaković M, Panajotović L, Kozarski J, Piščević B,Stepić N. Complications in the use of vascularizedfibular grafts: classification and treatment. Acta ChirIugosl 2001; 48(2): 19−23. (Serbian)

14. Smith JE, Ducic Y. Mandibular reconstruction, Plating.Emedicine®[updated 2003 June 11]. Available from:http://www.emedicine.com/ent/topic743.htm

15. Cordeiro PG, Disa JJ, Hidalgo DA, Hu QY. Recon-struction of the mandible with osseous free flaps: a 10-year experience with 150 consecutive patients. PlastReconstr Surg 1999; 104(5): 1314−20.

16. Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, Moscoso JF,Lawson W, Catalano PJ, et al. Microvascular free flapsin head and neck reconstruction. Report of 200 casesand review of complications. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1994; 120(6): 633−40.

17. Thoma A, Khadaroo R, Grigenas O, Archibald S, Jack-son S, Young JE, et al. Oromandibular reconstructionwith the radial-forearm osteocutaneous flap: experiencewith 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1999;104(2): 368−78.

Rad je primljen 21. VI 2004. god.

A b s t r a c t

Stošić S, Kozarski J, Stošić-Opinćal T, Jović N, Kozomara R. Vojnosanit Pregl2005; 62(6): 429−434.

MICROVASCULAR OSTEOSEPTOCUTANEOUS RADIAL FLAP INRECONSTRUCTION OF MANDIBLE FOLLOWING WAR INJURY

Background. Vascularized osteoseptocutaneous radial flap is commonly used inthe reconstruction of composite bony and soft tissue defects of the lower third ofthe face due to the outstanding quality of its cutaneous component. The aim was toevaluate the primary and overall success in the reconstruction of mandibular de-fects, following war injuries, with vascularized osteoseptocutaneous radial flap.Methods. At the Department of Maxillofacial Surgery of the Military Medical Acad-emy Belgrade, there were eight patients with this kind of defect following war injury,and the mandible was reconstructed with a vascularized osteoseptocutaneous ra-dial flap. Bony compartment of the graft was harvested as up to 11 cm long seg-ment of radial circumference. Results. The localization and structure of the defect,features of a harvested compound graft, the procedure of the reestablishment of

Страна 434 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

the mandibular continuity was presented as well as immediate and late complica-tions during the consolidation period, and the primary successful reconstruction in87.5% of the patients. Conclusion. The primary and overall succsess in the man-dibular defects reconstruction with a vascularized osteoseptocutaneous radial flapwas equal or even better than those presented in the literature on the reconstruc-tion of the similar defects after tumor resections.

K e y w o r d s : military medicine; reconstructive surgicalprocedures; mandibular injuries; surgical flaps;radius.

Correspodence to: Srboljub Stošić, Vojnomedicinska akademija, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju; Crnotravska 17,11 040 Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel. +381 11 3609 588. E-mail: srbas@eunet.yu