187

Наука Кардиология 4/2009

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Вродените болести и генетичните грешки с хема-тологично значение се наблюдават в кърмаческа и ран-на детска възраст. Повечето от тях изискват строго наблюдение на костния мозък и екзактно потвърждава-не или отхвърляне на количествените и качествените морфологични промени, довели до клиничната изява на наследственото заболяване. Разграничаването на ха-рактерните цитологични черти на всеки кръвен ред при вроденото и придобитото кръвно заболяване е не-прекъснат процес на доказване и умение от страна на специалиста с помощта на непрекъснатия напредък на съвременната медицинска диагностика.

Анемията на Diamond-Blackfan представлява моно-цитопения (еритробластопения), описана за първи път през 1938 г. от учените L. K. Diamond и R. D. Blackfan. Авторите употребяват термина congenital hypoplastic anemia, тъй като смятат, че разликата между парциал-ната и пълната апластична анемия е само в степента на засягане на кръвния ред.2 По-късно в историята на тази нозологична единица се обособяват синоними на наиме-нованието, свързани с основните клинични симптоми, като: хронична идиопатична еритробластопения с апластична анемия, еритропоезис имперфекта, хро-нична конгенитална арегенераторна хипопластична анемия и др. Всеки от тези симптоми е бил създаден, за да изрази патогенетичната същност на картината на болестта, но постепенно тази терминология отпа-да. Заболяването е наследствено и се разпространява фамилно. Начинът на унаследяване при различните се-мейства може да бъде различен – автозомно-доминан-тно унаследяване с вертикално разпределение на бол-ните в поколенията и равно съотношение мъже/жени или автозомно-рецесивно унаследяване, при което се наблюдават близкородствени бракове със здрави роди-тели и в последствие болни потомци.7, 8 Клиничната картина се представя с изявена анемия при всички паци-енти с макроскопска характеристика на макроцитоза и анизоцитоза, рядко еритроцитите имат формата на сълза при липса на ретикулоцити. При част от бол-ните тромбоцитите са нормален брой, а при 25% от

тях са повишени над 400х109/l или могат да бъдат по-нижени. При всичките пациенти се наблюдава леко по-вишен HbF. Анатомичните аномалии са конгенитални и са свързани най-често с аномалии на главата и черепа – микро или макроцефалия, микрогнатия, специфичен сив-кав цвят на лицето, деформиран нос. Скелетните ано-малии се изявяват в малформации на горните крайници, палеца на ръката, липса или свръхброй на пръстите, ни-сък ръст и др.

Много авторски колективи са посветили свои научни разработки и са описали клиничните си наблюдения върху болни с анемия на Blackfan-Diamond (BD).

R. Lanes, A. Muller и A. Palacios от детската ендокри-нологична клиника в Каракас представят случай на ниско на ръст момче на 13.9 г. в предпубертет със значително натрупване на желязо, дължащо се на многобройни хе-мотрансфузии и с множествена ендокринна патология – хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм (първичен и вторичен), хипогонадизъм, намален HbF, нисък ръст въпреки приема на L-тироксин, калцитриол и Са, както и агресивна терапия с хелатори. След двадесет и пет месеца лечение с гонадотропин ръстът, височината и PAH се повишили значително на фона на настъпили чер-нодробни увреждания.3

A. C. McLennan, L. S. Chitty, J. Rissik и D. J. Maxwell от болницата по фетална медицина в Лондон са описали случай на пренатална диагностика на анемията на Black-fan-Diamond, причинила хидропс на фетуса. Препоръките на колектива се свеждали до детайлизиране на диагнос-тиката за анемията у родителите, ултразвуково про-следяване на фетуса, ехокардиография и кардиоцентеза за диференциална диагностика на налична анемия, обмис-ляне на вътрематочна хемотрансфузия и планиране на аборт, ако фетусът е увреден.4

B. Tourniaire, Y. Bertrand и съавтори от хематологич-ната клиника в Лион описват транзиторна еритроблас-топения в ранна детска възраст. От шест кърмачета (4 момчета и 2 момичета) между 29–41 месеца (средно 33), приети за адинамия и изоставане в растежа, едно е било прието поради нисък Нb 40–67 g/L и Ret 1–10 при нормал-

Анемия на Diamond-Blackfan, метаболитна кардиомиопатия и сърдечно-съдов рискД-р Емилия Мишева,1 Татяна Симеонова,2 Иванка Ненова,2 Веска Карагьозова,1 Румен Мишев1

1 Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Медицински университет, Пловдив2 Клиника по хематология, Медицински университет, Пловдив

188

Наука Кардиология 4/2009

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

ни MCV и Coombs. При пет от шестте деца е открита еритробластопения в костния мозък при нормални лев-коцити и тромбоцити. При всичките пациенти е изо-лиран Parvovirus B19. В заключение авторите поставят диагнозата анемия на BD само след като са изключили причини като употреба на лекарства, вирусна етиоло-гия, имунен дефицит, левкемия.5

Много рядка нетипична патология е описана от R. Turcotte и съавтори от радиологичния център в Монре-ал – малигнена фиброзна хистиоцитома при пациент с анемия на BD. Някои автори съобщават за псевдохермаф-родитни гениталии и други редки аномалии, като в ди-ференциално-диагностичен план предполагат рецесивно унаследяване на заболяването поради фамилно носителс-тво в двете родителски генерации.6

Съвкупността от фенотипни и генотипни промени при пациентите с анемията на BD е разнообразна, съче-танието понякога затруднява клинициста в поставяне на диагнозата и води до затруднение в процеса на лече-ние. Диагнозата се изгражда въз основа на критерии от клиничните изяви на заболяването и извършените из-следвания, а именно – нормохромна макроцитна анемия в ранна детска възраст; ретикулоцитопения; нормален или леко увеличен брой на левкоцитите; нормален или леко увеличен брой на тромбоцитите; костен мозък с намален брой еритроцитни прекурсори и запазен целула-ритет по отношение на другите клетъчни редици; ана-томични аномалии и данни за фамилно разпространение и наследственост.

Лечението е свързано с хемотрансфузии на ерит-роцитна маса по спешност и периодично. Това свързва заболяването с една друга група заболявания, известни като метаболитни кардиомиопатии. Метаболитни-те нарушения индуцират миокардно увреждане и водят до миокардна дисфункция. Хемохроматозната кардиоми-опатия се представя с широк клиничен диапазон на ва-риабилност в зависимост от степента на отлагане на желязо в миокарда и зоната на засягане. При повечето пациенти заболяването започва асимптомно, въпреки ЕхоКГ-данни за миокардно увреждане, което се манифес-тира със задебеляване на левокамерната стена, а на по-късен етап с разширение на камерите и контрактилна миокардна дисфункция.

Електрокардиографската патология включва нисък волтаж, абнормни ST-сегмент и Т-вълна, надкамерни и камерни тахиаритмии, проводни нарушения и ритъмна смърт. При пациентите с кардиачна хемохроматоза сърдечно-съдовият риск е много висок, защото те уми-рат от сърдечни усложнения. Миокардът е с изявена дис-функция поради миокардното увреждане и настъпилата фиброза. Желязото се отлага предимно в субепикардната и субендокардната област, в AV-възела и цялата провод-на система. Дилатацията на двете камери прогресивно задълбочава сърдечната недостатъчност. Кардиомега-лията и дилатативната кардиомиопатия са факт, кой-то определя прогнозата и изхода от заболяването.

Диагнозата на хемохроматозата се основава на по-вишеното плазмено ниво на желязото с маркантно по-

Фиг. 1. Конституционален тип, микроцефалия, деформации по горните и долните крайници

вишение на серумния феритин при нисък или нормален желязосвързващ капацитет. Магнитната резонансна томография (МРТ) е метод от образната диагностика, който има приложение като метод за диагностика на ан-гажираността на сърцето от процеса на хемосидероза. Способността на МРТ да разграничава различните ти-пове тъкани се базира на факта, че различните тъкани –както нормални, така и патологични, се магнетизират до различни нива или променят нивата на магнетизация в различни степени. При наличие на силно магнитно поле с Т2 релаксационни времена феромагнитните обекти резонират с радиочестотен обхват. Това означава, че тъканта функционира като настроен радиоприемник и същевременно радиопредавател по време на процеса на изобразяването. Създаването на образа включва двупо-сочна радиовръзка между тъканта на пациента и апара-турата. Така още при ранните стадии на натрупване на желязо в миокарда МРТ е най-чувствителният метод за доказване на неговата наличност и точно определяне на участъците на натрупване.1

Авторският ни колектив ви представя случай на вро-дена еритробластопения тип BD с вторична кардиомио-патия и хронично предсърдно мъждене.

Болната З. Г. на 32 г. е с доказана вродена апластична анемия от ранна детска възраст. Заболяването проти-ча с астеноадинамия, главоболие, световъртеж, сърцеби-ене, задух при минимални физически усилия. От детство-

Фиг. 2. Нисък ръст, изразена кифоза

189

Наука Кардиология 4/2009

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

то си провежда периодично заместителна терапия с еритроцитен концентрат, дозиран според показатели-те на хемопоезата, желязо-хелатна терапия с Десферал.

Отклоненията във физикалния статус са типични при пациентите с това вродено заболяване: нисък ръст, задоволително общо състояние, афебрилна, микроцефа-лия, кожа мургава със сивкав оттенък, видими лигавици бледи (анемични), щитовидната жлеза не се палпира уве-личена. Симетричен гръден кош с изразена кифоза, ясен перкуторен тон, везикуларно дишане без хрипове. Арит-мична сърдечна дейност (ФА) СЧ 78 уд./мин, ясни сър-дечни тонове без прибавени шумове, АН 120/80 ммHg. Физиологична перисталтика, черен дроб на 2 см под реб-рената дъга с меко-еластична консистенция, слезката не се палпира, крайници с деформации по пръстите на кра-ката и ръцете, със запазени пулсации на кръвоносните съдове (фиг. 1, 2, 3).

От параклиничните изследвания: Hb 87-97 g/l, Leuc. 5.4x109/l, Thr. 220 x 109, АСАТ 52 U/l, АЛАТ- 94 U/l, феритин 4505 ng/ml при норма за жени 7.0-283.0 ng/ml. ЕКГ – ПМ (фиг. 4). Ехокардиография - левокамерна хипертрофия, умерена митрална регургитация, лекостепенна аортна инсуфициенция, перикард интактен (фиг. 5).

Вродената апластична анемия на BD се лекува с хе-мотрансфузии на прясна кръв, еритроцитна маса, про-мити еритроцити. Основното средство на избор е кортикостероидната терапия с цел повишаване на хемоглобина и ретикулоцитите. Спленектомията не е средство на избор поради незначителния ефект. Пове-чето от специалистите потвърждават теорията за ефекта на хиперспленизма върху забавяне на развитието на заболяването. Костно-мозъчната трансплантация е терапията на бъдещето поради това, че основните симптоми и изяви на заболяването настъпват в ранна-та детска възраст. Този метод е показан най-вече при пациенти, резистентни към кортикостероидната те-рапия. Прогнозата на заболяването е лоша. В 70% от случаите болните преживяват до 30-годишна възраст, а при 30% достигат до 40 години. Патологичните проме-ни започват от ранната детска възраст и бързо водят до усложнения и засягане на жизненоважни органи. Част от пациентите умират от сърдечни усложнения, свър-зани с метаболитната кардиомиопатия и развитието на хронична сърдечна недостатъчност с надкамерни и камерни тахиаритмии и сърдечни проводни нарушения. Поставянето на ранна диагноза и осъществяването на костно-мозъчна трансплантация е бъдещето, което ще подобри прогнозата при пациентите с анемията на Dia-mond-Blackfan.

Книгопис1. Мишева Е. Тъканна характеристика на лявокамерната

хипертрофия. Сборник на СУБ Пловдив, 2004 г., т. III, с. 56–59.

2. Diamond L. K., Blacfan R. D. Hypoplastic anemia. Am. J. Dis. Child, 1938; 56, 464.

Фиг. 4. Електрокардиография – предсърдно мъждене

Фиг. 3. Деформации на пръстите на ръцете със сивкав оттенък на кожата

Фиг. 5 а, б. Ехокардиография на пациентката З. Г. –кардиачна хемохроматоза

б.

Пълната библиографска справка е на разположение в изда-телството и може да бъде представена при поискване.

a.