Zdravotnická dokumentaceZákladní záznam o poskytované zdravotní službě

ve zdravotnickém zařízení

Andrea Pokorná

Cíle interaktivního semináře

• Základní přehled poznatků o zdravotnické a ošetřovatelské dokumentaci

• Nejčastější nedostatky, nesrovnalosti a jejich příčiny při dokumentování zdravotních služeb

• Význam ošetřovatelské dokumentace – vykazování poskytovaných služeb a péče

• Příklady „nesprávné praxe“ a možné důsledky

• Objektivizující testy při hodnocení stavu pacienta

Zdravotnická dokumentace

Pokud má současná zdravotní péče splňovat náročné požadavky na kvalitu, bezpečnost

a efektivitu

musí být optimalizována, standardizována a řádně a včasně dokumentována

Pokud nemůžeme věc, či jev pojmenovat,

nemůžeme je kontrolovat, financovat, vyučovat,

zkoumat nebo požadovat pozornost veřejnosti

(laické i odborné)

Činnost kodéra• Pracovní náplň vyškoleného a kvalifikovaného experta -

Klinického kodéra:

• analyzovat klinické případy z dokumentace pacientů • přiřadit standardní kódy jednotlivým hospitalizačním případům

(klasifikační systémy – MKN, MKF apod.)• převést slovní popisy diagnóz do strojově zpracovatelných kódů• analyzovat údaje o produkované zdravotní péči – součásti

informačního systému a managementu ve zdravotnictví• analyzovat údaje z výzkumu lékařských a zdravotnických služeb• analyzovat klinické případy z epidemiologických studií• hodnotit a identifikovat přidělování a plánování zdrojů v rezortu

zdravotnictví• vzdělávání odborné veřejnosti – klinických pracovníků lékařských i

nelékařských profesně působících na klinických pracovištích

Klíčová → kvalita dokumentovaných

údajů

kontrola produkce vykazování =ZUM/ZULP příjmová dg. propouštěcí dg. vyšetření administrativní kódy přijetí administrativní kódy propuštění.

Základní premisa dokumentování

• vliv na kvalitu péče a vice versa

• kvalitní dokumentace → správné kódování

• kvalitní datový zdroj → kvalitní datová základna pro výpočet RV zjednodušeně: správné kódování → přiměřená úhrada

• promyšlená struktura, vzory a standardizace jsouprůvodním jevem zavádění systému DRG

Obecné oblasti znalostí klinického kodéra

• lékařská terminologie

• klinická dokumentace

• právní aspekty zdravotnické informace

• znalost datových standardů

• orientace v klasifikačních konvencích

• znalost o správě dat (zdravotnická informatika)

• komunikační dovednosti pro zajištění multidisciplinární spolupráce

Pravidla pro kódovánív klasifikačním systému: HDG + VDG - sestavení případu číselník kritických výkonů číselník DRG markerů metodika vykazování ZP číselník distribuovaným VZP

Hlavní „problémy“ zahraničních kodérů

• Klinická dokumentace

• Zejména v oblastech kódování onemocnění

• Srdeční selhání

• Sepse

• Renální selhání

• Pneumonie

• Respirační selhání

Proč??? Hlavní diskrepance v dokumentaci (lék. a oše. + absence informací)

• Srdeční selhání

• Sepse

• Renální selhání

• Pneumonie

• Respirační selhání

informace o kategorii pacienta záznamy z JIP, stand. odd., násled. péče – typ. oše. dne, lůžka otoky, dušnost, omezení sebepéče,

nehojící se rány, přidružená onemocnění

informace o ATB thp. + mikrobiologické vyšetření konzultace a konzilia kognice, hybnost, nutrice i.v. vstupy, parenterální výživa

výše uvedené + drenážní systém uropoetické soustavy (PMK,

suprapubická drenáž, urostomie, nefrostomie) peritoneální dialýza, hemodialýza

výše uvedené +oxygenoterapie, inhalace, expektorancia, ATB, mikrobiologie - sputum

výše uvedené + drenážní systém uropoetické soustavy (PMK,

suprapubická drenáž, urostomie, nefrostomie) peritoneální dialýza, hemodialýza

Problémy s přechodem na MKN10v USA (2016)

Nejčastější uváděné bariéry v práci kodérů v zahraničí

o Nezdravotnické vzdělání (ojedinělé)o Nepřesně psané propouštěcí zprávyo Opožděně dodané chorobopisy u spojených

hospitalizačních případůo Nerovnoměrný přísun zdravot. dokumentace z oddělenío Opakované chyby, na něž je upozorňovánoo Neúplné záznamy, zkratky a nečitelné záznamyo Neúčelná komunikace s LP a NLZP - Neúcta k práci

kodérao Diskrepance v lékařské a ošetřovatelské dokumentaci

Typy dokumentů v nemocnici

ŘÍZENÁ DOKUMENTACE

• Legislativní požadavky

• Povinné dokumenty z technické normy (revize elektrických zařízení, elektrických přístrojů… )

• Povinné dokumenty ze systému managementu kvality • (ISO 9001, ISO 15189, akreditační standardy národní/mezinárodní pro: nemocnice,

ambulance, laboratoře, následnou péči

• Provozní dokumenty

• Zákon č. 372/2011 Sb. (novela - 147/2016 Sb.)

• o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování § 52 - § 69

• Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách,

• součástí zdr. dokumentace při poskytování specifických zdravotních služeb (např. asistovaná reprodukce či sterilizace).

• Vyhláška č. 98/2012 Sb.

• o zdravotnické dokumentaci

• Vyhláška č. 102/2012 Sb.

• o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové péče

• Zákon č. 95/2004 Sb. + Zákon č. 96/2004 Sb.

• způsobilost k výkonu zdravotnického povolání

• Vyhláška č. 55/2011 Sb.

• o činnostech zdravotnických pracovníků

• Vyhláška č. 306/2012 Sb. hygienické požadavky

• Resortní bezpečnostní cíle MZČR

Zdravotnická dokumentace legislativa I

Zdravotnická dokumentace -Základní nástroj

evidence poskytované péče!

• Úmluva o lidských právech a biomedicíně

• Zákon č. 117/2000 Sb., o návykových látkách

• Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů

• Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění

pozdějších předpisů

• Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích

• Vyhláška č. 11/2005 Sb. ve znění pozdějších předpisů - ve znění

268/2014 Sb.

– )

Zdravotnická dokumentace legislativa II

Fakta o zdravotnické dokumentacio Forma jednotlivých dokumentů zdravotnické dokumentace a zvláště

ošetřovatelské je v ČR nejednotná

o Správcem osobních údajů ve smyslu § 4 písm. j) zákona č. 101/2000 Sb.obsažených ve zdravotnické dokumentaci je poskytovatel zdravotníchslužeb (PZS).

o Zpracování údajů vypovídajících o zdravotním stavu umožňujepředevším § 9 písm. c) zákona č. 101/2000 Sb., podle kterého lze citlivéúdaje zpracovávat, jestliže se jedná o zpracování při poskytovánízdravotních služeb, ochrany veřejného zdraví, zdravotního pojištění avýkon státní správy v oblasti zdravotnictví podle zvláštního zákona3nebo se jedná o posuzování zdravotního stavu v jiných případechstanovených zvláštním zákonem.

o Takovéto zpracování tedy rovněž probíhá bez výslovného souhlasusubjektů údajů.

Významné součásti dokumentace z pohledu kodéra

Příloha č. 1 k vyhlášce č. 98/2012 Sb. - MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCHČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

• VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE• VYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)• ZPRÁVA O POSKYTNUTÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH• INFORMACE O UKONČENÍ JEDNODENNÍ NEBO LŮŽKOVÉ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ

ZPRÁVA)• PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ZDRAVOTNÍCH

VÝKONŮ)• ZÁZNAM O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS)• ZÁZNAM O DŘÍVE VYSLOVENÉM PŘÁNÍ• ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ• LÉKAŘSKÝ POSUDEK• DOKUMENTACE POSKYTOVATELE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY• DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE• PITEVNÍ PROTOKOL• PRŮVODNÍ LIST K PITVĚ

Význam správně vedené zdravotnické/ošetřovatelské dokumentace

o důkaz prováděných činností (vykazování zdravotním pojišťovnám)

o důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta v čase

o studijní materiál (vědecká činnost, vývoj, výzkum)

o vizitka zdravotnického zařízení – viz příklady dále

Význam zdravotnické dokumentace BEZPEČNOST

• bezpečnostní opatření – legislativní bezpečnost zdravotnického zařízení (i zaměstnanců) –dokladovatelnost, průkaznost, ochrana

• možnost posouzení postupu lege artis – jeden z nejvyšších důkazů (kontrolní funkce – KDP, SOP)

• možnost posouzení rozsahu informovanosti pacienta

Formální požadavky na zdravotnickou

dokumentaci

• Zdravotnická dokumentace musí být vedena

• Systematicky – časová posloupnost, časové údaje

• Včas – záznam v reálném čase, zachování kontinuity

• Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, RHB aj.

• Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka

• Pravdivě

• Čitelně

• „Co není psáno, není uděláno...“

Jasná a konkrétní pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace I.

• Propojení lékařské a ošetřovatelské dokumentace!!!!!

• Pracovat v principu řízené dokumentace

• Pravidla pro zavádění nových dokumentů

• Stanovit rozsah a podobu v konkrétním obsahu jednotlivých formulářů

• Stanovit pravidla pro vyplňování (rozsah, kompetence)

• Stanovit pravidla pro zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny)

TREND elektronické

dokumentování poskytované péče

v multidisciplinárním týmu.

Stanovit pravidla

• pro zapůjčování zdravotnické dokumentace

• pro ukládání, archivaci a skartaci

• pro audity zdravotnické dokumentace a jejich nápravná opatření

• pro kvalitu zdravotnické dokumentace

Jasná a konkrétní pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace II.

• přijetí pacienta k ústavní péči – zahájení hospitalizace (HDG, VDG)

• ukončení ústavní péče – překlad, či propuštění

• podstatná změna zdravotního stavu - záznam

• podání léčivého přípravku (LP)• změna dg.-léčebného a ošetřovatelského postupu• indikace k neodkladnému výkonu• realizace neodkladného výkonu• překlad pacienta v rámci oddělení, nemocnice nebo

jiného ZZ• nežádoucí událost (typ, záznam, kořenová analýza, nápravné opatření)

• úmrtí

Významné časové údaje ve zdravotnické dokumentaci

Kontinuita péče =pečlivý záznam časové posloupnosti péče =

Identifikace nositele výkonu (vyhl. č 134/1998)

• Opravy • původní zápis škrtnout tak, aby zůstal původní zápis čitelný• nový zápis musí obsahovat časový údaj opravy, datum a podpis

osoby provádějící opravu• nejčastější chybovost (korektory, škrtání, obyčejné tužky)

• Zkratky• vytvoření seznamu používaných a povolených zkratek v daném

ZZ• nepoužívat v preskripci léků, propouštěcí zprávě • nejčastější chybovost (UZ x UTZ, propouštěcí zprávy, slang)

Opravy a zkratky ve zdravotnické dokumentaci

Opravy v dokumentaci– 2 roviny problému

Rovina záznamu péče zdr. prac.

• nepřípustné opravy

– škrtání

– doplňování informací „ex post“ (bez návaznosti na kontinuitu péče)

– doplňování tužkou – riziko opomenutí – záměny, vymazání

– změna poskytujícího péče –nejasná autorizace

Rovina validace a vykazování

• korekce vykázané péče je možná i v případě:

– pokud již propouštěcí zpráva „odešla“

– případ byl vykázán atd.

– lze provádět korekci a následnou opravnou dávku

– ždy po projednání s kompetentními osobami led dohodnutého a formálně správného postupu

• Důvod přijetí• Nynější onemocnění• Rodinná anamnéza• Osobní anamnéza, včetně

epidemiologické anamnézyv případě infekčního onemocnění nebo podezření, včetně gynekologické anamnézy

• Údaje o alergiích pacienta• Údaje o poslední medikaci• Údaje o abusu

• Pracovní a sociální anamnéza

• Diagnostická rozvaha a návrh dalšího diagnostického postupu

• Komplexní fyzikální vyšetření

• Antropometrie - výška, váha

• Subjektivní údaje pacienta: bolest, dušnost….

• Objektivní vyš. –objektivizující testy

Lékařská anamnéza

NEJČASTĚJŠÍ CHYBOVOST (zkracování, zaměření na obor – úzce profilový pohled)

o DEKURZ

o datum

o VF, ordinace léčiv a výkonů

o léčebný, pohybový, dietní režim pacienta

o záznam o denním vyšetření/ošetření pacienta

o záznam o stavu pacienta, odezvě na léčbu

o záznam o provedených vizitách

o předpis stravy pro daný den

o VIZITA – nejméně 1x/24hod. na standardním odd., nejméně 2x/24 na JIP

o datum, čas provedení

o informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu

o podpis s otiskem jmenovky ošetřujícího lékaře

Dekurz a vizita

Nejčastější chybovost (1x24, kvalita zápisu – subjektivně + objektivně OK) Nepíší se časy vizit na JIP!! Není zřejmé, že byla provedena vizita 2x denněEpikrízy – musí být zpracované každý 7. den pobytu, obvykle jsou zpracované v pátek před víkendem, doporučeno zaznamenat také ATB léčbu

o EPIKRÍZAo důvod hospitalizaceo průběh hospitalizaceo stručný diagnostický a terapeutický programo podpis a otisk jmenovky lékařeo frekvence = 1x/7dní

o ORDINAČNÍ LISTo předepisování LP o podávání LP – pravidelné, dle potřeby

o Správný postup ordinace dle potřeby:Tramal 50mg inj., 1amp., i.m., při bolesti /á 3 hod. 1 amp., maximálně 4 amp. za 24 hodin

Epikríza a ordinační list

Ordinační list - ukázka

Ordinační list - ukázka II

Vizita - ukázka

Chyby odhalené při auditech ve zdravotnické dokumentaci I

• ORDINACE• musí být čitelná a úplná (celý název, síla, dávka, cesta podání, četnost)

chybí razítko aplikující sestry, chyby při záznamu cesty podání např. ordinace s.c. ALE aplikace i.m.!!!

• PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA • je vyhotovena o den dříve – je možné si ji připravit, ALE tisk musí

obsahovat skutečný den a čas propuštění - citace směrnice: „přesný čas musí být uvedený v chorobopise a měl by souhlasit s klinickým informačním systémem“

• chybí způsob přepravy pacienta, doprovod

• ROZDÍLNÝ ZÁZNAM VÁHY PACIENTA • změny váhy v průběhu hospitalizace – není zajištěno sledování (důležité v

případě dlouhodobého lačnění u onkologického pacienta, pacienta po operačním po výkonu)

Chyby odhalené při auditech ve zdravotnické dokumentaci II

• ORDINACE/MEDIKACE1-1-1, večerní podání v 18.00 hod. sestrou zaškrtnuto,podepsáno + jmenovka a nad tím 16,15 exitus letalis

• PITNÝ REŽIMpacient dle testů soběstačnosti vyhodnocen jako 4. kategorie,nekomunikuje, bez schopnosti sebeobsluhy a sebepéče asestra má v dokumentaci zapsáno nápoje nabízeny opakovaně

• PACIENT S DEKUBITYdle popisu spodiny rány (povleklá, secernující) vybránymateriály na vlhké hojení ran - řasy

o Datum počátku a ukončení hospitalizace

o Stručný údaj o anamnéze, současné nemoci

o Dobu a průběh ústavní péče, vystihující proč byl nemocný hospitalizován,

výsledky diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče

o Záznam o předepsání LP

o Doporučení pro posudkovou péči a doporučení veškerých forem sociální

pomoci ze zjištěných potřeb pacientů

o Rozsah informací o pacientově diagnóze

o Termíny dalších kontrol

Propouštěcí zpráva

Nejčastější chybovost – edukace pacienta o rozsahu informací

Závažné chyby při propuštění Never events?!?!

• Žena 1930 - předána z lůžkového PZS do ADP k převazům pahýlu po amputaci PDK. Při 1. návštěvě zjištěno, že pacientka má obě DKK a je po zevní fixaci v oblasti hlezna PDK s nekrózou.

• Žena 1948 - z lůžkového zařízení předána,k aplikaci Fraxiparine. Ve zprávě byl zapsánFraxiparine ovšem k dispozici byl vydán inzulín.

Role interního auditora??

Závažné chyby při propuštění Never events?!?!

• Muž 1926 - předán z pohotovosti, v terminálnímstádiu. Podepsal reverz z důvodu odmítnutíamputace LDK pro vlhkou gangrénu. Na bolest napohotovosti aplikován Fentalis 12,5 mg. Z důvodupodepsání negativního reverzu odmítl lékařpředepsat další opiáty.

• Žena 1949 - předána do péče k aplikaci inzulinu,v propouštěcí zprávě inzulin 30-0-14, nadoporučení uvedeno 26-0-14 (chyběl název LP).

Role interního auditora??

Závažné chyby při propuštění Never events?!?!

• Žena 1952 - předána z ambulance k infuzníterapii, od specialisty předány ve zprávě třidruhy léků. Od PL předány 4 druhy lékůk aplikaci u sebe měla paní pět druhů léčiv.

• Při telefonické konzultaci předána informace, že infuze v případě takových pochybností nejsou potřeba.

Role interního auditora??

Speciální oblast - slang a vulgarismy

• Pacient injekci béčka odmítl a chce to v tabletách…

• Transka dokapala – bez reakce…

• „Poblil“ celou postel i mně…

• Pacient Novák požadoval umístění na jiném pokoji,

protože s pacientem, který je „ožralý jako prase“

nebude….

Ošetřovatelská dokumentace

Standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství vyjadřují

a zviditelňují to, co sestry dělají v podobě ošetřovatelské dokumentace

(Dougherty, Giles, 2000)

Lékařská diagnóza a péče řeší onemocnění anebo zdravotní stav

Ošetřovatelská dg. a péče se zabývá lidskou reakcí na skutečné,

či potenciální zdravotní problémy a životní procesy.

Za ošetřovatelskou dokumentaci jsou považovány

• písemné• elektronické • grafické • a jiné záznamy, které sestra pořizuje o oš. péči o

pacienta

Je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu a KOMPLETNÍ zdravotnické dokumentace!

OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE JE NEDÍLNOU SOUČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

FAKT: VS je ZP, který tráví s pacientem nejvíce času

za hospitalizace

Ošetřovatelská dokumentace může být studnicí významných informací

Pozor!!! V každé studni může být zkalená voda!!! Vždy myslete na pramen!!!!

Hlavní význam dokumentace péče (ošetřovatelské dokumentace)

• NENÍ prodlužovat čas (který sestra věnuje administrativní

práci)

• naopak usnadnit ošetřovatelskou péči

• umožnit zaměření na hlavní problémy pacientaa schopnost problémy rychle a účelně řešit

POZOR! PROBLÉM!Hlavní ošetřovatelské problémy

• hlavní ošetřovatelské problémy pacienta se významně častoNEPROMÍTAJÍ do lékařské diagnostiky (HDG a VDG)

• péče, která je poskytnuta při řešení oše. problémů – nebývávykazována

• všeobecná sestra a často jiný NLZP není pro ZP nositelemvýkonu

• Není využíváno ani u NLZP, kteří nositeli výkonujednoznačně jsou – fyzioterapie (RHB) nutričníspecialisté (NGS, NJS apod.)

Obsah ošetřovatelské dokumentace

SPECIFICKÝ formou

obsahem

strukturou

a významem

nesmí obsahovat nebo vést ke shromažďování údajů v rozporu s platnými předpisy

musí shromažďovat pouze údaje potřebnék výkonu ošetřovatelské péče

nesmí obsahovat údaje, které by mohly vést k diskriminaci některých skupin nemocných

nemá vést k duplicitě získaných údajů vyplňování má být co nejjednodušší označení formuláře musí odpovídat jeho

obsahu

Ošetřovatelská anamnéza – má preventivní charakter

• Důvod k přijetí

• Nynější onemocnění

• Vědomí

• Psychický stav

• Dýchání

• Bolest

• Hydratace

• Výživa

• Spánek

• Vyprazdňování moče/stolice

• Stav kůže

• Pohyblivost

• Soběstačnost

• Zvláštní upozornění

• Významný handicap

• Používané pomůcky

Proč nejsou některé údaje z oše. dokumentace důležité pro lékaře

• Považují je za doménu ošetřovatelské péče

• Je to tak na pracovišti zavedeno

• Bagatelizují je – nejsou pro ně významné

• Nemohou je ovlivnit, řešit, vykázat,

• Důvěřují ošetřovatelskému personálu

• Nemají v této oblasti zkušenosti a znalosti

• Jsou přetíženi

• …..

• Používání standardizovaných objektivizujících hodnotících škál

• Test základních všedních činností (ADL) + kategorie pacienta dle vyhlášky

• Riziko vzniku dekubitů (stupnice Nortonová)

• Nutriční screening (základní + speciální)

• Riziko pádu

• Speciálně zaměřené testy – typické pro konkrétní skupinu pac.

• Folsteinův test kognitivních funkcí (MMSE), Zkrácený mentální bodovací test

• Test ošetřovatelské zátěže dle Svanborga

• Škála deprese pro geriatrické pacienty (GDS)

• NYHA, ASA, VAS, NRS, Wagner, Texas, Norton, Jacobs-Cubin…

Ošetřovatelská anamnéza

Ošetřovatelská realizace – zdroje doplňujících informací

• Sledování bolesti

• Výživa

• Příjem, výdej moče a stolice

• Podávání léků

• Podávání opiátů

• Podávání infuzí

• Prevence imobilizačního syndromu

• Hygiena pacientů

• Polohování

• Používání antidekubitních matrací

• Přehodnocování rizik

(dekubity, pády, nutrice)

• Péče o dekubity

• Bezpečí pacientů

• Informovanost, edukace

• Pastorační péče

Realizace ošetřovatelského procesu (diagnostika, plánování, realizace, hodnocení)

Ošetřovatelská realizace I

• Hodnocení sebepéče a míry (rozsahu) dopomoci

• Péče o ránu

• Sledování bolesti – analgetika

• Polohování – antidekubitní pomůcky

• Nutriční podpora

• Jiné……..

Ošetřovatelská realizace II

Historie - 2002

2001– projekt ke sjednocení oše. dokumentace ve FN -

HOPE

2003 - Sdružení fakultních nemocnic získalo grant IGA MZ NO 7723-3.

Současnost

Obecné nedostatky v dokumentaci• Chybí maximální dávka LP (př. Tramal, Dipidolor), síla LP• Není jasné, zda byl LP pacientovi podán• Nedodržení ordinace anesteziologa – TK, P á 15 min 4x a realizace

3x á 10 min….• Ordinace LP s.c. a aplikace i.m.?• Informovaný souhlas s hospitalizací – není uveden důvod

hospitalizace• Chybí záznam o předoperačním vyšetření anesteziologem• Chybí status praesens, stav vědomí, vitální/fyziologické funkce,

záznam o užívání omamných látek, kouření, zhodnocení subjektivních potíží

• Používaní neschválených zkratek• Chybí podpis lékaře, jiného ZP na hlášení hospitalizace• Nečitelnost, škrtání, přepisování• Používání neaktuálních verzí formulářů

Zdravotnická dokumentace

• nejdůležitější (základní proces)

• nejdiskutovanější

• nejrozsáhlejší

• nejproblematičtější

Je s ohledem na svůj význam pro zdravotnické zařízení

záznam

Zdroje doplňujících informací – kde hledat???

Zdroje • vstupní ošetřovatelský záznam – anamnéza

(subj. a obj. hodnocení)

• průběžný záznam o péči a záznam o laboratorních vyšetřeních

záznam o úspěšnosti terapie – nefamakologické postupy

záznam o rehabilitaci

plány péče a jejich hodnocení

• překladové - propouštěcí zprávy

• denní záznamy, hlášení sester

Záznam:• o příjmu a výdeji

tekutin• o dietě• diabetika• o perioperační péči• laboratorních výsledků• o poskytování

informací a o edukaci,……

je formální stránkou a vizitkou oddělení

vhodnou formou upravuje: předávání návykových látek, nástrojů, přístrojů

poskytuje důležité informace: o nemocných a chodu oddělení

Kontinuální auditní činnost

Příklady nedostatků a zdrojů doplňujících informací

Specifika – diskrepance -soběstačnost pacienta

• Kategorie pacienta

vyjadřuje zvýšenou náročnostošetřovatelské péče poskytovanépacientovi

vykazuje se u všechhospitalizovaných pacientů za každýden hospitalizace kromě dneukončení hospitalizace.

první a poslední den hospitalizace sevykazuje jako jeden den s kategoriíodpovídající stavu pacienta v prvníden hospitalizace.

kategorie 1 se vykazuje v den, kdy jevykazován ošetřovací den (dále OD)jednodenní péče na lůžku aresuscitační nebo intenzívní péče.

• Hodnocení úrovně sebepéčeobjektivizující testy (ADL, IADL)

možnost změny v průběhu dne/týdne– nemusí být zohledněno

i pacient s mobilitou na vozíku můžebýt relativně soběstačný

pacient zcela soběstačný může být sohledem na aktuální zdr. stav zcelazávislý na péči – přehodnocení á 24hodin dle změny stavu pacienta

lze identifkovat „trigger point“ –zlomový okamžik v péči, terapii

Specifika – diskrepance -péče o kůži - dekubitus

• pacient bez poruchy integrity kůže

• diagnóza L89 neuvedena

• lékaři hodnotí dle MKN-10

• CRP 108, ATB thp.

• pacient s rozsáhlým dekubitem iv. stupně

• problém – identifikace stupně dekubitu

• v oše. péči dle epuap

PROČ?Nebyl realizován výkon??

0 23

859

3197 3196

4702

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Trend v hlášených nežádoucích událostech – dekubity 2007 - 2014

Dekubit(y) – počet nežádoucích událostí v daném roce

Po

če

t N

U

Rok

11 15 48 66 70 81

0.0 1,5 17,9 48,4 45,7 58,0Počet ZZ:Ø NU na 1 ZZ:

N = 11 977

4165

4959 4924 5018 4987

6188

7431

8552

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Trend ve výskytu dekubitů v datech NRHOSP 2007 - 2014

Dekubit(y) – počet v daném roce

Nu

mb

er

ofh

osp

ita

lisa

tio

n(c

ase

s)

Year

Jako hospitalizace pacientů s dekubitem(y) jsou definovány všechny

hospitalizace s kódem diagnózy L89 (dekubitální vřed a proleženina) na místě hlavní nebo vedlejší diagnózy.

N = 46 224

Stupeň dekubitu v čase v datech NRHOSP 2007 - 2014

Jako hospitalizace pacientů s dekubitem(y) jsou definovány všechny hospitalizace s kódem diagnózy L89 (dekubitální vřed a proleženina) na místě hlavní nebo vedlejší diagnózy.

1,4%14,2%

18,5%

30,7%

35,3%

Stupeň dekubitu1

2

3

4

neklasifikován

4% 3% 2% 1% 1% 1%

11% 14% 16% 18% 20% 22%

14%

20% 22%25%

26%27%

37%

39%38%

39%38%

38%

100% 100%

34%

24% 23%17% 15%

12%

0%

25%

50%

75%

100%

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Po

díl p

říp

ad

ů

N = 4 165 N = 4 959 N = 4 924 N = 5 018 N = 4 987 N = 6 188 N = 7 431 N = 8 552

N = 46 224

Délka hospitalizace pacientů s dekubity v datech NRHOSP 2004 - 2014

Jako hospitalizace pacientů s dekubitem(y) jsou definovány všechny hospitalizace s kódem diagnózy L89 (dekubitální vřed a proleženina) na místě hlavní nebo vedlejší diagnózy.

* U 16 305 (35,3 %) hospitalizačních případů nebylo možné zjistit stupeň dekubitu.

Délka hospitalizace (počet dní) N Průměr ± SD Medián (5.-95. percentil ) p#

Celkem 46 224 33,2 ± 76,9 15,0 (2,0; 114,0)

Hospitalizace s akutní lůžkovou péčí

Celkem 33 342 21,4 ± 30,8 12,0 (2,0; 74,0)

L89 jako hlavní diagnóza 6 877 25,8 ± 37,3 14,0 (2,0; 92,0)< 0,001

L89 jako vedlejší diagnóza 26 465 20,2 ± 28,8 11,0 (1,0; 69,0)

Stupeň dekubitu – 1 441 22,5 ± 31,5 13,0 (2,0; 81,0)

0,285Stupeň dekubitu – 2 5 292 19,2 ± 25,2 11,0 (2,0; 65,0)

Stupeň dekubitu – 3 6 621 20,4 ± 29,5 11,0 (2,0; 71,0)

Stupeň dekubitu – 4 10 641 20,7 ± 30,1 11,0 (1,0; 73,0)

Hospitalizace bez akutní lůžkové péče

Celkem 12 882 63,8 ± 132,1 35,0 (3,0; 195,0)

L89 jako hlavní diagnóza 2 595 58,7 ± 79,1 33,0 (3,0; 201,0)0,146

L89 jako vedlejší diagnóza 10 287 65,1 ± 142,4 36,0 (2,0; 193,0)

Stupeň dekubitu – 1 191 68,1 ± 104,1 29,0 (5,0; 250,0)

0,784Stupeň dekubitu – 2 1 251 58,1 ± 81,6 34,0 (3,0; 196,0)

Stupeň dekubitu – 3 1 911 58,0 ± 88,0 35,0 (2,0; 177,0)

Stupeň dekubitu – 4 3 571 62,1 ± 109,1 35,0 (2,0; 194,0)

# Uvedena p-hodnota Mannova-Whitneyho U testu / Kruskalova-Wallisova testu.

N = 46 224*

Ošetřovatelská anamnéza - výřez

Komentář neshod:

Hodnocení fyzického stavu, resp. integrity kůže, je v ošetřovatelské anamnéze uvedeno jako bez ošetřovatelských diagnóz.

Ve stejném dokumentu je však popsána chronická rána projevující se jako dekubitus, což neodpovídá informaci o ucelené kožní integritě.

Specifika – diskrepance v dokumentaci - péče o kůži – vlhká

léze• Pacient s opruzeninou• Kontinentní • Diagnóza v MKN neexistuje

- kontaktní dermatitida neuvedena

• Předepsán Imazol ung.

• Pacient s rozsáhlou vlhkou lézí

• PMK nezaveden – léčen na urologii

• Problém – identifikace poškození kůže – oše. péče

PROČ?Nebyl realizován výkon??

Specifika – diskrepance v dokumentaci - péče o kůži - diabetik

• Pacient bez poruchy integrity kůže

• O DKK pečuje sám –edukován o suché pedikúře

• Bez otoků a klaudikací

• Pacient s defekty obou nohou

• Záznam o konziliu podiatrické sestry

• Edukační záznam vyplněn

Specifika – diskrepance v dokumentaci - péče o kůži –

onkologická pacientka• I. M. (1957) přijata

pro frakturu LDK

• Stp. op. výkonu bpn.

• Oper. rána klidná

• Exulcerovaný tumor L prsu

• Silně secernující rána

• Pac. repudiuje

Specifika – diskrepance v dokumentaci - péče o kůži – pacient na JIP

• S. V. (1947) přijat pro susp. frakturu krčních obratlů

• stp. neurochir. op. výkonu stabil.

• AS prav., GCS 15, příjem stravy per os

• Zapsána NU – 6. den hospitalizace

• Po sejmutí krčního límce –rána na bradě, po debridementu spodina klidná, bez sekrece

Specifika – diskrepance v dokumentaci – hodnocení kognice

• Pacientka kontaktní, orientovaná

• Subj. potíže neuvádí

• Obj. bpn.

• Tiapridal 100 mg. tbl. 1 – 0 – 1

• Záznam v oše. dokumentaci z noční směny

• Pacientka zmatená• Vůbec nespala • Projevy paranoi – křičí, udává, že

musí pro dítě do školky• V 03.00 hod. volán lékař – 1 amp.

Diazepam i.v. – poté klidná

MMSE 14 bodů – středně těžká kognitivní

poruchaNynější HDG – snížení objemu tělesných tekutin

Předchozí hospitalizace F00 a G30

Specifika – diskrepance v dokumentaci – podávání stravy

• Pacientka kontaktní, orientovaná, chuť k jídlu má

• Diabetička na inzulínu –intenzifikovaný režim

• Velký glykemický profil 3 dny po sobě

• Pacientka trpí odinofagií• Zavedena NGS• Po konzultaci s

nutricionistou nejprve pokus o bolusové podání stravy – 200ml 4x/D

• Při neúspěchu - kontinuálně

Pac. měla zavedenu sondu, realizovánaa RTG kontrola umístění sondy, aplikována výživa po dobu celkem 24

dní,

Neshody v rámci záznamu ordinací diagnosticko–léčebné péče (výřez)

Nejednoznačná ordinace zavedení i.v. kanyly (ordinovaná? neordinovaná?zavedená? nezavedená?)

Chybějící záznam z denního hodnocení stavu lékařem (z vizity)

Neshody v rámci ordinací léčivých přípravků

Neshoda v preskripci medikace (chybí uvedení síly, cesty podání, frekvence /max. dávky).

Nekorektně provedená oprava (Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, jménem, popřípadě jmény, příjmením, titulem a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný (pouze přeškrtnutý).

Nedostatky v operační dokumentaci

Obsah provozní dokumentace

• dle zvyklostí oddělení a nemocnice (PZS)

• slouží ke komunikaci mezi vedením (managementem) a řadovými pracovníky

Komponenty:• Kniha vzkazů

• Kniha evidence návykových látek

• Inventarizace a právní odpovědnost za přístroje a pomůcky

• Evidence správné funkčnosti přístrojů

• Evidence úrazů a jejich ošetření

• Kniha závad

• Evakuační plán – krizové situace

• Telefonní seznam pracovníků a pověřených pracovníků

• Identifikace nemocného a zařazení do rizikové skupiny

Požadavky na účelnou dokumentaci

• přiměřený rozsah

• srozumitelnost

• úplnost

• snadná dostupnost

• stručnost versus výtěžnost

• čitelnost

• bez zbytečných zkratek

• všechny záznamy autorizované

Reálný obraz o hospitalizaci pacienta lze získat pouze na základě

komplexního posouzení všech dostupných dokumentů…..

Úspěch závisí na předchozí přípravě, ale bez přípravy je jedinou jistotou neúspěch

Confucius

Vzdělání je to, co nám zůstane poté, když zapomeneme, co jsme se učili ve škole.

Albert Einstein

Diskuse a dotazy

Testy a škály k objektivnímu hodnocení stavu pacienta ošetřovatelským personálem

• Bolest – VAS, NRS, Mc Gill, Margolesova mapa

• Soběstačnost – ADL, IADL, FIM

• Kognice a vědomí – GCS, MMSE, MiniCog

• Riziko vzniku dekubitů – Norton, Waterloo

• Nutrice – BMI, MNA, Notinghamský dotazník

• Psychika – GDS, Beckova škála