YÜZEYEL MANTAR ENFEKSĐYONLARINDA TEDAVĐ

Uzm.Dr. Bengü Nisa Akay

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Deri ve Zührevi Hastalıkları AD

YÜZEYEL MANTAR ENFEKSĐYONLARI

Dermatofitozlar

1-Tinea kapitis

2-Tinea barbae

3-Tinea korporis

4-Tinea inguinalis (kruris)

5-Tinea pedis et manum

6-Tinea unguium

Tinea versikolor

Kandidiazisler

MANTAR ENFEKSĐYONLARINDA TEDAVĐ

• Topikal tedavi

• Sistemik tedavi

� Öncelikle derinin kuru tutulmasına dikkat edilmelidir

� Aile bireyleri arasında enfeksiyon beraberce tedavi edilmelidir.

� Yüzme havuzları yürüme yolları ve giyinme kabinlerinin sık olarak yıkanması enfektifmateryali uzaklaştırır

DERMATOFĐT ĐNFEKSĐYONLARINDA TOPĐKAL TEDAVĐ

• Đmidazol ve triazol grubu antimikotiktopikaller

• Nonimidazol grubu antimikotik topikaller

• Benzoik asit bileşenleri (Whitfield merhemi)

• Undesilenik asit

• Potasyum permanganat

ĐMĐDAZOL GRUBU ANTĐMĐKOTĐK TOPĐKALLER

• Deri ve saçlı deri mantar enfeksiyonlarında • Tiokonazol: • Đzokonazol nitrat: Travogen• Oksikonazol: • Bifonazol: • Klotrimazol: • Mikonazol: • Ketokonazol: • Sulkonazol nitrat:• Sertakonozol: Zalain

Nonimidazol grubu antimikotiktopikaller

Alilaminler:

Naftifin

Terbinafin

Siklopiroks-olamin

Nonimidazol grubu antimikotiktopikaller

Tiokarbamatlar:

Tolnaftat: Tinaktin

Polienler:

Nistatin

MANTAR ĐNFEKSĐYONLARINDA SĐSTEMĐK TEDAVĐ

• Griseofulvin

• Ketokonazol Đmidazol

• Flukonazol

• Itrakonazol TRĐAZOL

• Terbinafin Alilamin

Griseofulvin

� Yalnızca dermatofitozlarda kullanılır

� Deride, kıllarda ve tırnaklarda etkilidir

� Rezistans gelişebilir

� Yeni oluşan keratine bağlanarak fungalelemanların invazyonunu önler

� Yağlı yemeklerle alımı absorbsiyonu artırır

Yan Etkileri

� Fotosensitivite� Proteinüri� Deney hayvanlarında teratojenik ve karsinojenik etkiler

� Hepatik mikrozomalenzimlerin indüksiyonu

� Başağrısı, mental konfüzyon, halsizlik,görme bozukluğu

� Gastrointestinal bozukluk

� Hepatotoksisite� Hematolojik etkiler

TERBĐNAFĐN

� Skualen epoksidazı inhibe ederek ergosterolsentezini bloke eder

� Dermatofitlere karşı etkilidir

� Fungisid’dir

� Đyi absorbe edilir, fakat biyoyararlanımı düşüktür (karaciğerde ilk- geçiş eliminasyonu)

TERBĐNAFĐN

� Deride, tırnaklarda ve yağ dokusunda birikir

� Dozaj: 250 mg/g

� Çocuklarda: 125mg/gün <40 kg

62.5mg/gün 20-40kg

� Böbrek yetmezliğinde doz yarıya düşülmelidir

YAN ETKĐLER

GĐS

� SIK:Đshal, dispepsi, bulantı, karın ağrısı

� NADĐR: Karında şişkinlik hissi, gastrit, tat almada bozulma, hepatit

DERĐ

� SIK:Morbiliform ve makülopapüler döküntü

� NADĐR: Kaşıntı, ürtiker, TEN, eritema multiforme, SJS, SLE

NÖROLOJĐK

SIK: Başağrısı

ITRAKONAZOL

� Triazol türevidir.

� Sitokrom P 450 enzimlerinden lanosterol 14 alfa demetilazı inhibe eder.

� Ergosterol sentezini önler

ITRAKONAZOL

� Tok karna emilim fazla

� Serum konsantrasyonu gıda ve mide asiditesinden etkilenir

� Asitli gıdalar emilimi artırır

ITRAKONAZOL

� Böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerektirmez

� Gebelikte kullanımı C kategorisinde

� Farelerde teratojenik bulunmuş

� Süte geçer

� Emziren annelere önerilmez

ITRAKONAZOL

� Onikomikoz

� Tinea kapitis, pedis, korporis, kruris

� Tinea versikolor

� Orofaringeal kandidiyazis

� Kronik mukokutanöz kandidiyazis

� Vajinal kandidiyazis

� Sistemik mikozlar (blastomikoz, histoplazmozis ve aspergilloz

GI PH’yı artırıp ilacın serum düzeyini azaltanlar

H2 antihistaminler

Antiasitler

Proton pompa inhibitörleri

CYP ENZĐM ĐNDÜKLEYĐCĐLER (Serum düzeyini azaltanlar)

Antikonvülzanlar Fenitoin, fenobarbital, karbamezepin

AntiTBC Rifampisinizoniazid

Antikonvülzanlar Fenitoin, fenobarbital, karbamezepin

AntiTBC Rifampisinizoniazid

Itrasporun Kan düzeylerini Artırdığı Đlaçlar

HMG CoA Redüktaz ĐnhibitörleriSimvastatin, atorvastatin, lovastatinRabdomiyoliz ve hepatotoksiste

BenzodiazepinlerAlprazolam, midazolam, triazolamSedatif etki

Oral hipoglisemik ajanlarTolbutamid, gliburid, glipizidHipoglisemi

Itrasporun Kan düzeylerini Artırdığı Đlaçlar

ĐmmünsupresanlarCsA, takrolimusNefrotoksisite, HT, nörotoksisite

AntikoagülanlarKumadin

DiğerDigoksin, kinidin

ĐmmünsupresanlarCsA, takrolimusNefrotoksisite, HT, nörotoksisite

AntikoagülanlarKumadin

DiğerDigoksin, kinidin

YAN ETKĐLER

GASTROĐNTESTĐNAL

� Đshal, dispepsi, karın ağrısı, bulantı

� Kabızlık, gastrit, hepatit

DERĐ

� Morbiliform veya makülopapüler döküntü

� Kaşıntı, ürtiker SJS sendromu

SSS

� Başağrısı

FLUKONAZOL

� Triazol türev

� Oral absorbsiyonu oldukça iyi

� Etki mekanizması diğer azollerle benzer

� Fungostatik etkili

� Mide asiditesinden etkilenmez

Endikasyonları

� Vajinal kandidiyazis

� Orofaringeal ve özefagiel kandidiyazis

� Đmmünsupresiflerde kandida proflaksisi

� Kutanöz kandidiyazis

� Mukokutanöz kandidiyazis

� Onikomikoz

� Tinea korporis, kruris, kapitis

� Pitriazis versikolor

FLUKONAZOL

� Gebelik kategorisi C

� KBY’de doz ayarlaması gerekli

� Bilinen Kc hastalığı olanlarda KCFT takibi önerilir

� Yan etkiler ıtrakonazole göre daha az ancak benzer

KETOKONAZOL

� Elektron transportunu bloke eder

� ATPazların transportunu inhibe eder

� Ergosterol sentezini inhibe eder

� Oral yoldan etkili, uzun yarılanma ömrü (12 saat)

� Doz: 200-400 mg/g, oral

Endikasyonları

� Dirençli dermatofit enfeksiyonları

� Tinea versikolor

� Kandidiyazis

� Kronik mukokutanöz kandidiyazis

� Oral pamukçuk

� Blastomikoz, kromomkoz, histoplazmozis, koksidiodomikoz, parakoksidiodomikoz

Yan Etkileri

Hafif yan etkiler:GĐ bozukluk ve kaşıntıCiddi yan etkiler:Hepatik toksisite – HHepatitepatit oluoluşşursa ilaursa ilaçç

kesilmelidirkesilmelidirJinekomasti, libido kaybı, empotans -

testosteron sentezinin inhibisyonuTeratojenik

TĐNEA KAPĐTĐS TEDAVĐSĐ

� Enfeksiyon kaynağının tespiti ve tedavisi

� Topikal antifungal tedavi:

� Sistemik antifungal tedavi

� Sekonder gelişmiş bakteriyel enfeksiyonlarıtedavisi

� Etkilenen alanın traşlanması (infektif yüküazaltmak amacıyla)

TĐNEA KAPĐTĐS TEDAVĐSĐ

Topikal tedavi

Sadece lezyonlu alana değil tüm saçlı deriye uygulanmalı,

Günde 2 kez 5-10 dakika süreyle antifungalşampuanlar(ketakanazol,povideniyot,selenyum disülfit) kullanılmalıdır.

TĐNEA KAPĐTĐS TEDAVĐSĐ

Griseofulvin� Saçlı deride 10-15 mg/kg/gün

� Bazen çocuklarda 20-25 mg/kg/gün 6-8 hafta

� Klinik ve mikolojik kür sağlanana kadar tedaviye devam edilir

� Bazı hastalarda tedavi 12-16 hafta

TĐNEA KAPĐTĐS TEDAVĐSĐ

FlukonazolDevamlı:6 mg/kg/gün 3-4 haftaPULSE 6mg/kg/hafta 8-12 hafta

Terbinafin� Çocukta: 5mg/kg

4 hafta� Erişkinde: 250mg

4-6 hafta

TĐNEA KAPĐTĐS TEDAVĐSĐ

Itrakonazol� Çocukta: 5mg/kg 4-6 hafta

� Erişkinde 100-200 mg 4 hafta

� PULSE tedavi: 5mg/kg/gün 1-3 PULSE

TTĐĐNEA BARBA TEDAVNEA BARBA TEDAVĐĐSSĐĐ

Topikal tedaviler 4 hafta

Terbinafin:250 mg/gün

6 hafta

Itrakonazol: 100 mg/gün

4 hafta

TĐNEA PEDĐS,MANUS,KORPORĐS VE ĐNGUĐNALĐSTE TEDAVĐ TERCĐHLERĐ

Birinci tercih: topikal tedaviler***� Terbinafin, Azoller,..

� Günde 2 kez 2-4 hafta

Đkinci tercih: sistemik tedaviler� Yaygın,şiddetli, kronik,inatçı lezyonlarda,

� Immun bozukluğu olanlarda,

� Topikal tedavilere yanıtsız hastalarda

TĐNEA KORPORĐS, KRURĐS

Itrakonazol

200 mg/gün 1 hafta

100 mg/gün 2 hafta

Itrakonazol

200 mg/gün 1 hafta

100 mg/gün 2 hafta

Terbinafin

250 mg/gün 1-2 hafta

Flukanazol

150mg/hafta 2-4 hafta

TĐNEA PEDĐS, TĐNEA MANUM

� Yüzme havuzlarında profilaktik Tolnaftat(Tinaktin) pudra kullanımı tinea pedisgelişme riskini azaltır

TĐNEA PEDĐS, TĐNEA MANUMDA SĐSTEMĐK TEDAVĐ

ItrakonazolPULSE tedavi ;

1 kür yeterli

Devamlı tedavi;

� 100 mg/gün 4 hafta veya

� 200 mg/gün 2 hafta

Terbinafin250 mg/gün 2 hafta

Flukanazol150 mg/hafta 3-6 hafta

Terbinafin250 mg/gün 2 hafta

Onikomikozda tedavi

� Onikomikozada sistemik tedaviler ilk tercih olup topikal tedaviler ile desteklenmelidir.

� Nüksün önlenmesinde ayak bakımı, tırnakların kısa ve düz kesilmesi

eşlik eden tinea pedisin tedavisi önemlidir.

Onikomikozda tedavi

ITRAKONAZOLITRAKONAZOL

200 mg/gün dozunda devamlı kullanılacaksa

El tırnakları 6 haftaAyak tırnakları 12 hafta

PULSE tedavi

El tırnak2 kür

Ayak tırnak3 kür

Onikomikozda Tedavi:

FLUKONAZOL

El tırnakları: 150 mg/hafta

3-6 ayAyak Tırnakları:

150 mg/hafta9-12 ay

250 mg/gün El tırnaklarında

6 haftaAyak tırnaklarında

12-16 haftaAyak baş tırnağında

6 ay ve üzeri

TERBĐNAFĐN

Onikomikozda Topikal Tedavi

� Sikloproks 12 ay günde 1

� Amorolfin 6 ay haftada 2

� Tiyokonazol 6-12 ay haftada 2

Tinea Versikolorda Tedavi

� Etkenin yüzeyel yerleşimi nedeniyle topikaltedaviye olanak sağlar

� Antifungaller:

Ketakanazol %2 krem, şampuan

Klotrimazol %1 krem

Terbinafin %1 sprey, krem

Tinea Versikolorda Tedavi

� Propilen glikol 2 hafta süreyle günde 2 kez

� Sülfür-salisilik asit şampuan 1 hafta süreyle günde 2 kez

� Çinko pirition şampuanı

� Selenyum sülfid 7 gün süreyle günde 10 dk

Tinea Versikolorda Tedavi

� Sistemik tedavi yaygın hastalıkta tercih edilir

� Kür oranı çok yüksek, nüks oranı ise çok düşüktür

� Sistemik tedavi ajanları:

Itrakanazol 200mg/gün 1 hafta

Ketakonazol 400mg tek sefer

Flukanazol 400mg tek sefer

Oral Mukoza Kandidiazis Tedavisi

Nistatin oral süspansiyon

Mikonazol %2 jel

Flukonazol Ketokonazolerişkin 150mg/hafta 200mg/gün

çocuk 1-2mg/kg/gün

� Klotrimazol pastiller (10 mg pastil günde 5 kere)

� Nistatin süspansiyon 100.000 U/ml (4-6 ml günde 4 kere)

� Oral fluconazol 100 mg/gün 7-14 gün oldukça etkili olup topikal tedavilerden daha üstündür.

Orofaringeal kandidiazisbaşlangıç episodları;

5 yaş altı çocuklarda;

� Đtrakonazol solusyon 2.5 mg/kg günde 2 kere

Daha büyük çocuklarda;

� Klotrimazol pastiller veya mikonazol oral jel6 saat aralıklarla önerilir.

Bebeklerde görülen mukozalkandidiazis tedavisi;

� Đlk basamakta nistatin suspansiyon (100.000-400.000 U, günde 4 kez bir çay kaşığı, 7-14 gün süreyle)

Kandidal Đntertrigo Tedavisi

� Enfekte alanın kuru tutulması

� Klotrimazol, mikonazol, nistatin gibi topikalazoller ve polyenler, izokonazol nitrat ve 1 mg (%0,1) diflukortolon valerat (Travocort)

� Potasyum permanganat banyoları� Gentian violet %1-2’lik günde 2 kere 3 gün

süreyle kullanılabilir.

Vajinal Kandidiazis Tedavisi

� Kişisel hijyende vajinanın su ile yıkanması� Nötr pH derecelerine sahip sıvı sabun

kullanılması� Naylon giysiler giyilmemesi� Çamaşırların pamuklu olması� Kaynatarak yıkanması� Buharlı ütü ile ütülenmesi� Dar giysilerden kaçınılması� Havuz ve deniz sonrasında ıslak mayoların

değiştirilmesi

Vajinal Kandidiazis Tedavisi

Komplike olmayan;

� Klotrimazol, butokanazol, mikonazol, tiyokonazol, terkonazol gibi topikal azoller

1-7 gün uygulama

� Đtrakonazol 200 mg 2x1 tek doz

� veya 200 mg/gün 3 gün

Vajinal Kandidiazis

� Komplike olan;

� Topikal antifungaller 7 günden fazla uygulanmalı

� Sistemik tedavide flukonazol 150 mg 72 saat ara ile iki doz halinde tekrarlanmalıdır.

Kandidal onikomikoz tedavisi

� Tiokonazol tırnak solusyonu 6 ay 1 yıl

� Itrakonazol PULSE

Kandidal Paronişi Tedavisi

� Sulu işlerden kaçınılmalı ve diabet kontrolüyapılmalı

� Topikal antifungal

� Topikal kortikosteroid

� Sistemik flukonazol tedavisi

Diaper dermatiti tedavisi

� Topikal tedavi başarılıdır.

� Klotrimazol, mikonazol, nistatin gibi topikalazoller ve polyenler, izokonazol nitrat ve 1 mg (%0,1) diflukortolon valerat (travocort)

Anguler Keilitis Tedavisi

� Mikonazol içeren antifungal topikal tedaviler

� Orta potent steroidlerle kombine edildiğinde çok hızlı bir yanıt elde edilir.