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WASH’NutritioNGuide pratique pour un meilleur impact nutritionnel GrÂce auX proGrammes intéGrés WasH et nutritionÀ l’attention des praticiens de l’aide l’humanitaire et du développement
2WasH’nutritionGuide pratique
3WasH’nutrition
Guide pratique
WasH’nutrition
Guide pratique pour un meilleur impact nutritionnel GrÂce auX proGrammes intéGrés WasH et nutrition
À l’attention des praticiens de l’aide l’humanitaire et du développement
4WasH’nutritionGuide pratique
5WasH’nutrition
Guide pratique
taBle des matiÈresdéclaration sur les droits d’auteur 6remerciements 7comment utiliser ce manuel ? 8préamBule 9liste des FiGures - taBleauX - encadrés - cartes 10 liste des acronYmes 12
1 – sous-nutrition et WasH : l’essentiel 141. Définitiondelasous-nutrition 172. Principalescausesdelasous-nutrition 193. Lapériodedes«1000jours»:unefenêtred’opportunités 204. Conséquencesdelasous-nutrition 205. Luttercontrelasous-nutrition 226.WASHetsous-nutrition:chiffresglobaux 28
2 – liens entre WasH, environnement sanitaire et nutrition 321. Relationsentrel’environnementsanitaireetlestatutnutritionnel 352. Lesmécanismesmenantàlasous-nutrition 363. Autresmaladiesassociéesàl’environnementsanitaire 394. EffetsdesinterventionsWASHsurlasanté 40
3 – stratéGie WasH’nutrition 441. AlignementdesprogrammesWASHetNutrition 472. Intégration 483. Lecouplemère-enfant:unepriorité 564. Lechangementdecomportement 595. Coordinationdespartiesprenantes 616. AssurerlepaquetminimumWASH 64
4 – activités intéGrées : diFFérents niveauX et conteXtes 721. Auniveaudesindividusetdesménages 752. Auniveaucommunautaire 873. Auniveaudesinstitutions(structuresdesanté&écoles) 994. Auniveaunational 1095. Interventionsintégréesensituationd’urgence 112
5 – dispositiFs de suivi et d’évaluation des interventions intéGrées 1221. Assurerlesuividesactivitésintégrées 1252. Évaluerl’impactdesactivitésintégrées 128
6 – vers la mise À l’écHelle 1301. Recherchesopérationnelles 1332. Renforcementdescapacités 1343. Communicationetdiffusiond’informations 1364. Plaidoyerciblé 138
ressources opérationnelles 144
6WasH’nutritionGuide pratique
déclaration sur les droits d’auteur
DROITS D’AUTEUR©ACFInternational-January2017Reproductionautorisée,moyennantmentiondelasource,saufspécificationcontraire.Silareproductionoul’utilisationdedonnéestextuellesetmultimédias(son,images,logiciels,etc.)sontsoumisesàautorisationpréalable,cetteautorisationannuleral’autorisationgénéralesusmentionnéeetindiqueraclairementleséventuellesrestrictionsd’utilisation.
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CLAUSE DE NON-RESPONSABILITÉLeprésentdocumentviseàfournirunaccèspublicauxinformationsrelativesauxinitiativesetauxpolitiquesd’ACFInternational.L’objectifconsisteàdiffuserdesinformationsexactesetactualiséesaumomentdelapublication.Nousnousefforceronsdecorrigerleserreursquinousserontsignalées.Lesinformationsquisuivent:
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AUTEUR : JovanaDodos(jovana.dodos@gmail.com),consultanteensantépublique,départementExpertiseetPlaidoyer,secteurWASH,ACF-FranceDEsign : CélineBeuvinPhoTo DE coUvERTURE : ©B.Stevens/i-ImagespourActioncontrelaFaim
©ActioncontrelaFaim2017,14/16BoulevarddeDouaumont-CS80060-75854ParisCedex17-France
Versionnumériquetéléchargeableàl’adressesuivante:www.actioncontrelafaim.org
7WasH’nutrition
Guide pratique
remerciements
CeguidepratiqueaétéélaboréparActioncontrelaFaim(ACF)etfinancéparlaDirectiongénéralepourl’aidehumanitaireetlaprotectionciviledelaCommissionEuropéenne(ECHO).Ungroupecomposéd’unevingtained’expertsinternationauxennutrition,santéeteau-assainissement-hygiène,conjointementavecdenombreuxpraticiensdeterrainontcontribuéàsondéveloppementenparticipantauprocessusd’évaluationparlespairs,enapportantleurexpertisetechnique,descommentairespertinents,desidéesetdesdocuments.L’auteurlesremercieprofondémentpourleursoutien.Les remerciements s’adressent également à la direction Expertise et Plaidoyer d’ACF-France (Dr. S. Breysse,DrJ.Lapègue-Coordinateurduprojet)etàACF-US(ZviaShwirtz,EllynYakowenkoetGezahegnMetosso).MerciauxmissionsACF au Sénégal et enAfghanistanpour leur accueil sur le terrain, leurs contributions et les informationsprécieuses issues de leurs expériences de terrain concernant l’intégration des secteursWASH etNutrition.MerciàMmeMarielleLabadens,chefduprogrammeEau,Assainissement,HygièneauSénégaletàM.FedericoSoranzo,chef du départementWASH en Afghanistan, pour leur inestimable soutien dans l’organisation des enquêtes. UnremerciementparticulieràFrançoisBellet(UNICEFWCARO),DamienBlanc(ECHO-Dakar),DianeHollandetLizetteBurgers(UNICEFNewYork).
GROUPE D’ÉVALUATION PAR LES PAIRSM.PabloAlcaldeCastro,référent WASH, Action contre la FaimM.FrançoisBellet,expert WASH, UNICEF Bureau régional pour l’Afrique de l’Ouest et Centrale, coordinateur régional du groupe WASHMmeRenukaBery, directrice du projet WASHplus, FHI 360M.DamienBlanc, expert Eau, Assainissement et Hygiène, ECHOM.RonClemmer,directeur Stratégie et Développement, WASH, FHI360 M.FranckFlachenberg,référent technique en Santé Environnementale, Concern WorldwideMmeClaireGaillardou,référente WASH-DRM pour l’Afrique de l’Ouest et Centrale, Action contre la FaimM.BenHobbs, directeur de la campagne internationale, Génération NutritionMmeDianeHolland,référente Nutrition, UNICEFDrJeanLapègue,référent WASH-DRM, Action contre la FaimMmeRachelLozano,référente enquêtes et prévention nutrition, Action contre la FaimMmeMargaretMontgomery,administratrice technique WASH, OMSMmeRuthNashipayiSituma, spécialiste Nutrition, UNICEFM.NicolasVilleminot,référent technique WASH, Action contre la Faim MmeMarie-SophieWhitney, experte mondiale en nutrition, ECHO
CONTRIBUTEURSMmeMarieTheresBenner,référente Santé, Malteser International M.JohnBrogan, référent Eau, Assainissement et Hygiène, Terre des hommesM.MarkButtle,référent WASH humanitaire, Save the Children M.ArnoCoerver,référent WASH, Malteser InternationalM.TomDavis,consultant Santé mondiale/Changement de comportement et ancien administrateur de programmes pour Food for the Hungry MmeKateGolden, référente Nutrition, Concern WorldwideMmeLailaKhalid,coordinatrice subventions, Action contre la Faim Pakistan M.TanguiLeziart, chef de projet WASH, Action contre la FaimDrMohammadMonirulHasan,Centre pour le développement de la recherche (ZEF), Université de Bonn MmeMonicaRamos, experte WASH et Hébergement, Moyen-Orient et Eurasie, ECHOM.JohannesRück,coordinateur projet WASH & Nutrition, German Toilet OrganizationM.StephanSimon,référent Infrastructures de base, WASH, Deutsche Welthungerhilfe MmeStéphanieStern, responsable ACF-LAB, ACF-FranceMmeJordanTeague,assistante de direction pour l’intégration WASH, WASH AdvocatesMmeJonaToetzke,consultante WASH et Nutrition GIZ/ACFMmeMeganWilson-Jones,analyste des politiques Santé & Hygiène, WaterAid
8WasH’nutritionGuide pratique
comment utiliser ce manuel ?
La sous-nutrition est un problèmemultisectoriel auquel il faut apporter des solutions, elles aussi, multisectorielles.Enemployantdesapprochesintégréesilestpossibled’améliorerl’impact,lacohérenceetl’efficacitédesactions.
Ceguidepratiquedémontrequ’ilestessentield’inclured’unepartdesélémentsWASHdanslesprogrammesnutritionnelset d’autre part des aspects nutritionnels dans les interventionsWASH (en les rendant plus sensibles à la nutrition).IlcontientdesinformationsetdesoutilsexploitablesparlesprofessionnelsdudomainepourlaconceptionetlamiseenœuvredeprogrammesWASHetNutritionefficaces.Enplusd’encourageràconcevoirdenouveauxprojetsintégrés,le guide propose des ajustements pour renforcer les interventions intégrées existantes. Il ne décrit pas d’approchegénériqueourecommandationsstrictesmaiss’appuiesurdesexemplesetdesoutilspratiquespermettantd’améliorerlesconditionssanitairesàdesfinsnutritionnellesetmédicales.L’intégrationdesinterventionsWASHetNutritiondoittoujourstenircomptedesconditionsspécifiques,opportunitésetcontraintespropresàchaquecontexte.
Ceguidepratiques’adresseprincipalementauxpraticiensdeterrainetauxdirecteursdeprogrammesWASHetNutritionencontextehumanitaireoudedéveloppement,enrépondantàdesquestionspluspratiquesàproposdel’intégrationWASHetNutritionauniveauduterrain.Ilpeutaussiservird’outilauxbailleursetinstitutions(commelesministèresdelasanté)pourprioriserleursactivitésintégréesWASH’Nutritionetleursfinancementsstratégiques.
STRUCTURE DU GUIDE LechAPiTRE 1présentelesnotionsdebasedelasous-nutritionetdonneunaperçugénéraldesconceptsclésrelatifsàlaprogrammationd’interventionsintégréesWASH’Nutrition.
LechAPiTRE 2 explique les liens entre l’environnement sanitaire et le statut nutritionnel et décrit commentlesinterventionsWASH,enluttantcontrelesmaladiesetleurpropagation,contribuentàréduirelaprévalencede lasous-nutrition.Cechapitrecontientaussiunrésumédesconnaissancesactuellesbaséessurdespreuvesscientifiques.
LechAPiTRE 3 est organisé autour des cinq piliers de la stratégieWASH’Nutrition. Il contient des conseilsopérationnels et des indications pour l’intégration d’élémentsWASH et Nutrition dans les interventions, ensignalantlesobstaclespotentielsetlesstratégiespouryremédier.
LechAPiTRE 4 décritlamiseenœuvrepratiquedesactivitésintégréesàdifférentsniveaux(ménage,communauté,pays)etdansdifférentesstructures(centresdesantéetdenutrition,écoles).UneattentionparticulièreestportéeauxinterventionsintégréesWASHetNutritionensituationd’urgence.
LechAPiTRE 5 proposeuncadrepour réaliser le suivi et l’évaluationdes interventions intégrées, ainsiqu’unensembled’indicateurspermettantd’enmesurerlaprogressionetl’impact.
Le chAPiTRE 6 porte sur la mise à l’échelle de l’approche intégrée WASH’Nutrition par le plaidoyer,lacommunication,lerenforcementdescapacitésdupersonnelduprojetetlarechercheopérationnelle.
La partie REssoURcEs oPéRATionnEllEs est un ensemble d’outils pratiques et d’exemples de terrain quifacilitentl’intégrationWASH’Nutrition.Cesressourcessontclasséesselonlesphasesclassiquesducycledeprojet.
Ceguidecontientparailleursdesnotesetdesencadrésfournissantdesconseils,desprécisionsoudesliensversdespagesinternetetdesdocumentsrecommandés.Toutaulongduguide,voustrouverezdesexemplesd’expériencesdeterrain(étudesdecas)provenantdemissionsACFourapportéspardescontributeurs.
Lalistedesfigures,desencadrésetdestableaux,setrouveenpage10.
9WasH’nutrition
Guide pratique
préamBule
Malgré de réels progrès dans le domaine, la sous-nutrition reste un problème majeur de santé publique. Elle touche des dizaines de millions d’enfants et provoque la mort de 3,1 millions d’entre eux chaque année, ce qui représente plus d’un tiers des décès d’enfants dans le monde. Le fait de bénéficier d’une nutrition adéquate pendant la jeune enfance est un facteur essentiel au bon développement physique et intellectuel de l’enfant. Les carences nutritionnelles durant cette période peuvent non seulement déboucher sur des maladies voire la mort, mais aussi avoir des conséquences à long terme sur les capacités sociales et cognitives, la réussite scolaire et la productivité au travail.
Les enfants atteints de sous-nutrition sont davantage touchés par les maladies diarrhéiques et autres infections. Dans les contextes d’urgence et de développement à fort taux de sous-nutrition, le problème est d’autant plus grave du fait des conditions sanitaires à risque liées aux services d’eau, d’assainissement et d’hygiène (WASH) insuffisants. Les recherches dans le domaine, bien que limitées, montrent qu’il existe une corrélation entre les conditions sanitaires et le statut nutritionnel des populations ; par exemple le lien entre la défécation à l’air libre et le retard de croissance a été démontré.
Même dans les contextes où les populations sont confrontées aux mauvaises conditions d’assainissement, au manque d’hygiène et à une eau de consommation insalubre, il existe des interventions simples et efficaces qui permettent de lutter contre la sous-nutrition et la diarrhée. Le document co-publié par l’OMS, l’UNICEF, l’USAID en 2015 «Improving nutrition outcomes with better water, sanitation and hygiene : Practical solutions for policy and programmes», est une référence importante pour comprendre les preuves, les interventions et les approches relatives à l’action conjointe WASH et Nutrition. Le présent guide pratique d’Action contre la Faim vient compléter cette publication et illustre, à travers la présentation d’expériences provenant de plus de 30 pays, quand, où et comment faire pour mener une démarche intégrée. Il s’adresse aux professionnels de l’aide humanitaire et du développement qui cherchent des stratégies simples mais efficaces pour obtenir des résultats nutritionnels accrus grâce à l’amélioration des conditions sanitaires.
Dans l’optique de lutter contre la sous-nutrition et d’atteindre les Cibles Mondiales 2025 de l’OMS pour la Nutrition, il faut adopter une approche multisectorielle en mettant l’accent sur l’amélioration des conditions sanitaires. D’autre part, parmi les Objectifs de Développement, l’Objectif 6 sur l’eau et l’assainissement, l’Objectif 3 sur la santé et l’Objectif 17 sur les partenariats, sont de bons moyens pour mobiliser plus efficacement les ressources et l’attention sur les bienfaits des bonnes conditions sanitaires sur la nutrition, la santé et le développement de manière générale. Pour résumer, plus aucun enfant ne devrait souffrir de sous-nutrition et des millions de morts pourraient être évités en organisant des actions raisonnées, ciblées et conjointes entre les secteurs WASH et Nutrition.
MargaretMontgomery,Eau, Assainissement, Hygiène et Santé, OMS
ZitaWeisePrinzo,Nutrition pour la Santé et de Développement, OMS
10WasH’nutritionGuide pratique
liste des FiGuresFigURE 1 LESDIFFÉRENTSTYPESDESOUS-NUTRITION 17
FigURE 2 CADRECONCEPTUELDELASOUS-NUTRITION 19
FigURE 3 IMPACTDELASOUS-NUTRITIONAUCOURSDELAVIED’UNINDIVIDU 21
FigURE 4 INTERVENTIONSSPÉCIFIQUESETSENSIBLESÀLANUTRITION 23
FigURE 5 le concept de sécurité nutritionnelle 24
FigURE 6 TENDANCESMONDIALESDEL’ÉMACIATIONETDURETARDDECROISSANCECHEZLESENFANTS 28
FigURE 7 LIENSENTREENVIRONNEMENTSANITAIREINADÉQUATETSOUS-NUTRITIONINFANTILE 35
FigURE 8 NOMBREMOYEND’ÉPISODESDIARRHÉIQUESPARANSELONL’ÂGEDESENFANTSD’APRÈSTROISÉTUDESDE PROSPECTIONDANSLESRÉGIONSENDÉVELOPPEMENT 37
FigURE 9 CERCLEVICIEUXENTRELESINFECTIONSINTESTINALESETLASOUS-NUTRITION 37
FigURE 10 COMPARAISONENTREUNINTESTINSAINETUNINTESTINATTEINTDEDEE 38
FigURE 11 BAISSEDELAMORBIDITÉDUEAUXMALADIESDIARRHÉIQUES 40
FigURE 12 SCHÉMADESVOIESDETRANSMISSIONORO-FÉCALESETBARRIÈRESHYGIÉNIQUES 41
FigURE 13 EFFETSDESAMÉLIORATIONSENMATIÈRED’EAUPOTABLEETD’ASSAINISSEMENTSURLERISQUEDE maladies diarrhéiQues 42
FigURE 14 DEGRÉSCROISSANTSDEL’INTÉGRATIONMULTISECTORIELLE 48
FigURE 15 ACTEURSCONCERNÉSPARL’INTÉGRATIONWASH’NUTRITION 62
FigURE 16 clusters humanitaires et leur coordination 63
FigURE 17 AMÉNAGEMENTD’UNESPACEDEJEUPOURLIMITERLESRISQUESD’INGESTIONDETERREOU D’EXCRÉMENTSD’ANIMAUX 77
FigURE 18 L’APPROCHE«MAISONPROPRE» 77
FigURE 19 AFFICHE-CONSEILILLUSTRANTLESMOMENTSCRITIQUESPOURSELAVERLESMAINSAVECDUSAVON 79
FigURE 20 AFFICHEUTILISÉEPARACFTCHADPOURPROMOUVOIRLESBONNESPRATIQUED’HYGIÈNEALIMENTAIRE 84
FigURE 21 COUVERTUREDESSERVICESWASHDANSLESSTRUCTURESDESANTÉDANSLEMONDE 99
FigURE 22 CADRED’ACTIONDEL’APPROCHE«FITFORSCHOOL» 106
FigURE 23 APPROCHEHOLISTIQUEDEL’INTÉGRATIONWASH’NUTRITION 110
FigURE 24 CYCLEDRM(DISASTERRISKMANAGEMENT),CONTINUUMETCONTIGUUM 114
liste des taBleauXTAblEAU 1 VALEURSLIMITESETINDICATEURSANTHROPOMÉTRIQUESDELASOUS-NUTRITION 18
TAblEAU 2 TAUXDEMORTALITÉCHEZLESENFANTSSOUFFRANTD’ÉMACIATIONET/OUDERETARDDECROISSANCE 21
TAblEAU 3 EXEMPLESD’INTERVENTIONSWASH 27
TAblEAU 4 INTÉGRATIOND’ÉLÉMENTSWASHDANSLESÉVALUATIONSNUTRITIONETVICEVERSA 52
TAblEAU 5 OBSTACLESETPROBLÈMESFRÉQUENTSÀPROPOSDEL’INTÉGRATIONWASH’NUTRITION 55
TAblEAU 6 EXEMPLESDECRITÈRESPOURLECIBLAGEDELAPOPULATION 56
TAblEAU 7 MODÈLED’ACFENDIXÉTAPESPOURL’ACCOMPAGNEMENTAUCHANGEMENTDECOMPORTEMENT(ABC) 60
TAblEAU 8 PAQUETMINIMUMWASHPOURLESMÉNAGES 65
TAblEAU 9 PAQUETMINIMUMWASHDANSLESCENTRESDENUTRITIONETDESANTÉ 67
TAblEAU 10 PAQUETMINIMUMWASHÀPROMOUVOIRPOURLESCLINIQUESMOBILES 69
TAblEAU 11 INTÉGRATIOND’ÉLÉMENTSWASHDANSLESACTIVITÉSDECONSEILNUTRITIONNELETDE PROMOTIONDELASANTÉ 89
TAblEAU 12 DÉFINITIONSDEL’OMSDELAGESTIONENVIRONNEMENTALE 94
TAblEAU 13 NORMESDEL’OMSSURL’EAU,L’ASSAINISSEMENTETL’HYGIÈNEDANSLESSTRUCTURESDESANTÉ 101
TAblEAU 14 OPTIONSPOURLAGESTIONDESEXCRÉMENTSDESJEUNESENFANTSENSITUATIOND’URGENCE 117
TAblEAU 15 ÉVALUATIOND’UNPROJETINTÉGRÉ 128
TAblEAU 16 OUTILSDEPLAIDOYERPOURPROMOUVOIRL’INTÉGRATIONWASH’NUTRITION 139
11WasH’nutrition
Guide pratique
liste des encadrésEncADRé 1 CARACTÉRISTIQUESPOURLACONCEPTIONDESINTERVENTIONSSENSIBLESÀLANUTRITION 23
EncADRé 2 APPROCHEDELAPRISEENCHARGECOMMUNAUTAIREDELAMALNUTRITIONAIGÜE(PCMA) 25
EncADRé 3 CIBLAGEWASH’NUTRITION 47
EncADRé 4 calendrier saisonnier 51
EncADRé 5 TRANCHESD’ÂGEETPROGRAMMESWASH 57
EncADRé 6 POURUNEMEILLEUREPARTICIPATIONDESENFANTSDANSLESPROGRAMMESDECHANGEMENTDES COMPORTEMENTSSANITAIRES 59
EncADRé 7 LEMODÈLEABCOUACCOMPAGNEMENTAUCHANGEMENTDECOMPORTEMENT 60
EncADRé 8 MESSAGESBABYWASH 76
EncADRé 9 LESCINQMOMENTSCRITIQUESPOURSELAVERLESMAINSAVECDUSAVON 79
EncADRé 10 LES5CLÉSDEL’OMSPOURDESALIMENTSPLUSSÛRS 83
EncADRé 11 L’ALLAITEMENTMATERNEL,PRATIQUEHYGIÉNIQUEPAREXCELLENCE 83
EncADRé 12 Faire le lien entre Wash et nutrition lors de la Fourniture de services communautaires GÉNÉRAUX 87
EncADRé 13 LIMITERLACONTAMINATIONPARLESEXCRÉMENTSD’ANIMAUX 96
EncADRé 14 PRINCIPAUXMESSAGESUTILISÉSPARLAMISSIONACF-TCHADLORSDESSÉANCEHEBDOMADAIRESDE PROMOTIONDEL’HYGIÈNEDANSLESCENTRESDESANTÉ 103
EncADRé 15 ABORDERLANUTRITIONCOMMEUNPROBLÈMEDESANTÉPUBLIQUE 110
EncADRé 16 éliminer la distinction entre aide humanitaire et développement dans la lutte contre LASOUS-NUTRITION 113
EncADRé 17 APERÇUDEL’APPROCHE«ENFANTÀENFANT» 119
EncADRé 18 PROPOSITIOND’INDICATEURSDESUIVIPOURLASTRATÉGIEWASH’NUTRITION 126
EncADRé 19 EFFICACITÉDEL’AJOUTD’UNKITWASH«DOMICILIAIRE»DANSUNPROGRAMMEAMBULATOIRE DEPRISEENCHARGEDELAMALNUTRITIONAIGÜESÉVÈRE 133
EncADRé 20 JOURNÉESMONDIALESD’INTÉRÊTCOMMUNPOURLESSECTEURSWASHETNUTRITION 139
EncADRé 21 RAPPORT«LESINGRÉDIENTSMANQUANTS»:WATERAIDETCONSORTIUMSHARE 141
EncADRé 22 «UNMONDESANSFAIM»(ONEWORLDNOHUNGER):L’INITIATIVESPÉCIALEALLEMANDE 143
liste des cartescARTE 1 DÉCÈSDUSÀLADIARRHÉECHEZLESENFANTSDEMOINSDE5ANS 29
cARTE 2 POURCENTAGED’ENFANTSÉMACIÉSPARRÉGIONDUMONDE 29
cARTE 3 POURCENTAGED’ENFANTSDEMOINSDE5ANSATTEINTSDERETARDDECROISSANCE 29
cARTE 4 SUPERPOSITIONDESTAUXDEMAGETD’ACCÈSÀL’EAUPOTABLEAUTCHAD 50
cARTE 5 NIGER,2000:RETARDDECROISSANCE,DIARRHÉEETWASH 148
12WasH’nutritionGuide pratique
liste des acronYmesAbc ACCOMPAGNEMENTAUCHANGEMENTDECOMPORTEMENT(ENANGLAIS:ASSISTINGBEHAVIOURCHANGE)
Ac ACCORDCADRE(ENANGLAIS:MEMORANDUMOFUNDERSTANDING(MOU))
AF ANÉMIEFERRIPRIVE(CARENCEENFER)
AMc aFFaires mondiales canada
AnJE ALIMENTATIONDUNOURRISSONETDUJEUNEENFANT(ENANGLAIS:IYCF)
ATPc assainissement total piloté par la communauté
ATPE ALIMENTSTHÉRAPEUTIQUESPRÊTSÀL’EMPLOI
ATsM ASSAINISSEMENTTOTALETSANITATIONMARKETING
bMgF FONDATIONBILLETMELINDAGATES
bMZ MINISTÈREFÉDÉRALALLEMANDDELACOOPÉRATIONÉCONOMIQUEETDUDÉVELOPPEMENT
cAP CONNAISSANCES,ATTITUDESETPRATIQUES
ccsc COMMUNICATIONENCHANGEMENTSOCIALETCOMPORTEMENTAL
cgv BÉNÉVOLECAREGROUP(ENANGLAIS:CARGEGOURPVOLUNTEER)
chAsT FORMATIONDESENFANTSÀL’HYGIÈNEETÀL’ASSAINISSEMENT
DDc direction du développement et de la coopération suisse
DEE DYSFONCTIONENTÉRIQUEENVIRONNEMENTALE
DFiD DÉPARTEMENTBRITANNIQUEPOURLEDÉVELOPPEMENTINTERNATIONAL
Echo DIRECTIONGÉNÉRALEPOURL’AIDEHUMANITAIREETLAPROTECTIONCIVILEDELACOMMISSIONeuropéenne
EcosAn ASSAINISSEMENTÉCOLOGIQUE
EDs ENQUÊTESDÉMOGRAPHIQUESDESANTÉ
Enn EMERGENCYNUTRITIONNETWORK
EWP ENDWATERPOVERTY
Fchv FEMMESAGENTSDESANTÉCOMMUNAUTAIREBÉNÉVOLES
FF Formation de Formateur
Fh/M FOODFORTHEHUNGRY/MOZAMBIQUE
gEMs ÉTUDEMULTICENTRIQUEMONDIALESURLESGERMESENTÉRIQUES
gnc GLOBALNUTRITIONCLUSTER
gWn réseau allemand du secteur Wash
hWT TRAITEMENTDEL’EAUÀDOMICILE(ENANGLAIS:HOUSEHOLDWATERTREATMENT)
hWTs TRAITEMENTETBONNECONSERVATIONDEL’EAUÀDOMICILE (ENANGLAIS:HOUSEHOLDWATERTREATMENTANDSAFESTORAGE)
icn2 DEUXIÈMECONFÉRENCEINTERNATIONALESURLANUTRITION
iDP personne déplacée À l’intérieur d’un territoire
iRA INFECTIONRESPIRATOIREAIGÜE
iPn INSUFFISANCEPONDÉRALEÀLANAISSANCE/PETITPOIDSDENAISSANCE
lRRD LIENSENTREAIDED’URGENCE,RÉHABILITATIONETDÉVELOPPEMENT
MAg MALNUTRITIONAIGÜEGLOBALE
MAM MALNUTRITIONAIGUëMODÉRÉE
MAs MALNUTRITIONAIGÜESÉVÈRE
MiRA évaluation multisectorielle initiale rapide
MnT MALADIENONTRANSMISSIBLE
MsF MÉDECINSSANSFRONTIÈRES
MTF MALADIESTRANSMISSIBLESPARVOIEFÉCALE
MTn MALADIESTROPICALESNÉGLIGÉES
MUs SERVICESD’EAUÀUSAGESMULTIPLES(ENANGLAIS:MULTIPLE-USEWATERSERVICES)
13WasH’nutrition
Guide pratique
nTU UNITÉDETURBIDITÉNÉPHÉLOMÉTRIQUE
oDD OBJECTIFSPOURLEDÉVELOPPEMENTDURABLE
oMD OBJECTIFSDUMILLÉNAIREPOURLEDÉVELOPPEMENT
oMs ORGANISATIONMONDIALEDELASANTÉ
ong ORGANISATIONNONGOUVERNEMENTALE
P/A RAPPORTPOIDS-ÂGE
PAM PROGRAMMEALIMENTAIREMONDIAL
Pb PÉRIMÈTREBRACHIAL
PcMA PRISEENCHARGEDELAMALNUTRITIONAIGUë
PEFsA v PAKISTANEMERGENCYFOODSECURITYALLIANCEV
PEv PERSONNEEXTRÊMEMENTVULNÉRABLE
PgssE PLANDEGESTIONDESÉCURITÉSANITAIREDEL’EAU
PhAsT TRANSFORMATIONPARTICIPATIVEDEL’HYGIÈNEETDEL’ASSAINISSEMENT
Pib PRODUITINTÉRIEURBRUT
PlW FEMMEENCEINTEETALLAITANTE(ENANGLAIS:PREGNANTANDLACTATINGWOMEN)
PRoconU PROGRAMMECOMMUNAUTAIRENUTRITIONNEL
P/T RAPPORTPOIDS-TAILLE
siDA AGENCESUÉDOISEDEDÉVELOPPEMENTINTERNATIONAL
sig SYSTÈMED’INFORMATIONGÉOGRAPHIQUE
sigs SYSTÈMED’INFORMATIONDELAGESTIONSANITAIRE
slTs ASSAINISSEMENTTOTALPILOTÉPARLESÉCOLES(ENANGLAIS:SCHOOL-LEDTOTALSANITATION)
sM SANITATIONMARKETING-MARKETINGDEL’ASSAINISSEMENT
sRo SOLUTIONDERÉHYDRATATIONORALE
sUn SCALINGUPNUTRITION
sUsAnA ALLIANCEPOURL’ASSAINISSEMENTDURABLE
sWA sanitation and Water For all
T/A RAPPORTTAILLE-ÂGE
TDh terre des hommes
TMc transFert monétaire conditionnel
TRo THÉRAPIEDERÉHYDRATATIONORALE
UnhcR HAUTCOMMISSARIATDESNATIONSUNIESPOURLESRÉFUGIÉS
UnicEF Fonds des nations unies pour l’enFance
UREnAs UNITÉDERÉHABILITATIONNUTRITIONNELLEAMBULATOIRESÉVÈRE
vhsg GROUPESDESOUTIENÀLASANTÉDESVILLAGES
WAsh EAU,ASSAINISSEMENTETHYGIÈNE(ENANGLAIS:WATER,SANITATIONANDHYGIENE)
14WasH’nutritionGuide pratique
Jova
na D
odos
© A
CF –
Sén
égal
, 201
5
1sous-nutrition ET WasH : l’essentiel
1. déFinition de la sous-nutrition
2. principales causes de la sous-nutrition
3. la période des « 1000 Jours » : une FenÊtre d’opportunités
4. conséquences de la sous-nutrition
5. lutter contre la sous-nutrition
6. WasH et sous-nutrition : cHiFFres GloBauX
15WasH’nutrition
Guide pratique
sou
s-n
utr
itio
n E
T W
asH
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enti
el
16WasH’nutritionGuide pratique
éliminer la Faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir l’aGriculture duraBle
permettre À tous de vivre en Bonne santé et promouvoir le Bien-Être de tous À tout ÂGe
Garantir l’accÈs de tous À l’eau et À l’assainissement et assurer une Gestion duraBle des ressources en eau
les liens entre les oBJectiFs de développement duraBle 2, 3 et 6 conFirment la pertinence
du tandem WasH et nutrition
FAIM«ZÉRO»
EAU PROPRE ET ASSAINISSEMENT
BONNE SANTÉ ET BIEN-ÊTRE
17WasH’nutrition
Guide pratique
1. déFinition de la sous-nutrition
D’aprèsladéfinitiondel’UNICEF,lasous-nutrition« résulte d’une alimentation insuffisante et de maladies infectieuses à répétition ». Ellefaitpartiedesproblèmesdesantépubliquelesplussérieuxmaisaussilesplusnégligésbienqu’elleaitdeseffetsdirectsàcourtetlongtermessurlasanté.Lasous-nutritioninclutplusieurscas :unpoids insuffisantpar rapportà l’âge (sous-poids),une troppetitetailleparrapportàl’âge(retarddecroissance),unemaigreurexcessiveparrapportàlataille(émaciation)etdescarencesenvitaminesetenminéraux(micronutriments1). On observe souvent une combinaison de ces problèmesmédicaux:parexempleunenfantprésentantunretarddecroissancepeutaussisouffrird’émaciationtoutenayantdescarencesenmicronutriments2.
FiGure 1 : LESDIFFÉRENTSTYPESDESOUS-NUTRITION
Taille normale pour un âge donné
normal émaciationFaible poids pour la taille
sous-poidsFaible poids pour l’âge
retard de croissance
Petite taille pour l’âge
Source : World Vision (2015), “Definitions of hunger”
Une personne atteinte de sous-nutrition aigüe ou émaciation présente un rapport poids-taille (P/T)en dessous des normes de croissance OMS (les«z-scores»3)et/oudesœdèmesbilatérauxet/ouunPB < 125mm. La sous-nutrition aigüe correspondà une perte de poids brutale ou une incapacité àprendre du poids sur une période relativementcourte.Elle toucheparticulièrement lesnourrissonset les jeunes enfants, souvent lorsqu’on introduitdes aliments de complément à leur alimentation,les enfants étant plus vulnérables aux maladiesinfectieuses. La sous-nutrition aigüe fait suite àdes chocs récents qui ont des conséquences sur lestatutnutritionnelde l’enfantcommelemanquedenourriture, une maladie, des pratiques de soins oualimentaires inappropriées, ou une combinaison deplusieursdecesfacteurs4.
1 - UNICEF (2006) “Nutrition, Survie et Développement”2 - Ibid3 - Normes OMS sur la croissance de l’enfant : http://www.who.int/childgrowth/en/4 - ACF (2012) “L’Essentiel : Nutrition et Santé”
le périmÈtre BracHial (pB)est la circonférence de la partie supérieure du bras gauche,mesuréeàmi-distanceentreleboutdel’épauleetlecoude.
les ŒdÈmes BilatérauX(rétention de liquides séreux des deux côtés du corps)
sontdessymptômesdelasous-nutritionaigüesévère.Quandune personne présente des œdèmes bilatéraux, son poidsaugmenteàcausedesliquidesaccumulés.
Le terme malnutrition englobe la sous-nutrition et la sur-nutrition. La sur-nutrition résulte d’une consommation excessive de calories entraînant une surcharge pondérale. Même si le surpoids est un problème grandissant pour beaucoup de pays en développement, le présent guide opérationnel se concentre uniquement sur la sous-nutrition.
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te
sous-nutrition aiGüeAutrementappeléeémaciation,elleestcaractériséeparunfaiblepoidsparrapportàunetailledonnée.Lesestimationsde la prévalence de la sous-nutrition aigüe dans lemondeprennent uniquement en compte l’émaciation (les enfantsayant un PB faible ou des œdèmes bilatéraux ne sontpas comptés). En 2014, 50 millions d’enfants souffraientd’émaciationdont16millionsd’émaciationsévère.
18WasH’nutritionGuide pratique
La sous-nutrition chroniqueouretarddecroissanceestdéfinieparunetailletropfaiblepourunâgedonné(faiblerapportT/A).Contrairementàlasous-nutritionaigüequireflètelestatutnutritionnelrécent,lasous-nutritionchroniqueapparaîtsurunepériodedetempspluslongue(entrelaconceptionetles24moisdel’enfant).Elleestlaconséquencedecarencesnutritionnelles répétées ou prolongées (en énergie ou enmicronutriments) et reflète l’exposition à des infections àrépétitionouàdesmaladiesaucoursdespremièresannéesdeviedel’enfant,quientravent(ouontentravé)sacroissance5.
Le sous-poids est une forme composite de sous-nutrition définie par un poids trop faible pour un âge donné (faiblerapportP/A)parrapportauxnormesdecroissanceOMS.Lesous-poidsestplusfacileàmesurerquelesrapportspoids-tailleettaille-âgecariln’impliquepasdemesurerlataille.Toutefoisc’estunindicateurgénéralementconsidérécommemoinsprécisquelesprécédentsparcequ’ilneprécisepassil’enfantsouffred’émaciationouderetarddecroissance.
La carence en micronutriments,autrementappelée«faiminvisible»,estunétatconstatélorsquel’organismemanquedevitaminesoudeminérauxenraisond’unrégimealimentaire insuffisammentriche,d’unealimentationglobalementinsuffisante et/ou d’une assimilation non optimale de ces vitamines ou minéraux par l’organisme. L’OMS classe lescarencesenzinc,feretvitamineAdansles10premièrescausesdesous-nutritiondanslespaysendéveloppement.Lescarencesenmicronutrimentsaffectentlasurvie,lasanté,ledéveloppementetlebien-êtredespersonnesatteintes6.
Toutes les formes de sous-nutrition peuvent et doivent être évitées.
taBleau 1 : VALEURSLIMITESETINDICATEURSANTHROPOMÉTRIQUESDELASOUS-NUTRITION
indicateur antHropométrique utilisé pour mesurerla croissance et le statut nutritionnel de l’enFant
valeurs seuil de la prévalence de la
maladie
sous-nutrition aiGüe
MAsIndiceP/T<-3z-scoressouslesnormesdecroissanceomset/ouPB<115mmet/ouprésenced’œdèmes
CorrespondàlaMAG7:
<5%:Acceptable
5-9%:Moyen
10-14%:Élevé
≥15%:Trèsélevé
*NormeSPHEREpour
lessituationsd’urgence:MAS>2%
MAMIndiceP/T≥-3et<-2z-scores115mm≤PB<125mmsansœdème
retard de croissance
Sévère IndiceT/A<-3z-scoressouslesnormesdecroissanceOMS <20%:Faible
20-29%:Moyen
30-39%:Élevé
≥40%:TrèsélevéModéré IndiceT/A<-2z-scoressouslesnormesdecroissanceOMS
sous-poids IndiceP/A<-2z-scoressouslesnormesdecroissanceOMS
<10%:Faible
10-19%:Moyen
20-29%:Élevé
≥30%:Trèsélevé
carence en micronutriments
Généralementmesuréeavecdesmarqueursbiologiquesnécessitantunprélèvementdesanget/oud’urine
Dépenddelacarenceen
minéraux/vitamines
Adapté de “Nutrition Landscape Information System” OMS, 2010
5 - Ibid6 - Ibid7 - La Malnutrition Aigüe Globale (MAG) est la somme de la prévalence de la malnutrition aigüe sévère (MAS) et de la malnutrition aigüe modérée (MAM) au niveau d’une population.
19WasH’nutrition
Guide pratique
2. principales causes de la sous-nutrition
Les causes de la sous-nutrition sont complexes et le statutnutritionneldépenddenombreuxfacteursdiversetinterconnectés.Auniveau leplusdirect, la sous-nutrition est le résultat d’un apport alimentaire inadéquat et de maladies infectieuses à répétition8.Les causes sous-jacentes incluent : l’insécurité alimentaire, lespratiquesdesoins inadaptées, lemanqued’accèsauxservicesdesantéetun environnement à risque, comme un accès limité à l’eau, l’assainissement et l’hygiène. Tous ces facteurs se traduisent parunevulnérabilitéaccrueauxchocsetauxstressde longuedurée.Les déterminants basiques (fondamentaux) de la sous-nutritionsont ancrés dans la pauvreté et relèvent d’interactions entre lessituations sociales, politiques, démographiques et économiques9 (voirFigure2).
FiGure 2 : CADRECONCEPTUELDELASOUS-NUTRITION
Cho
CS, T
end
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CeS,
Sa
iSo
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aLi
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RégiME AliMEnTAiREinADéQUAT MAlADiE
conséQUEncEsà coURT TERME :
Mortalité,morbidité,handicap
conséQUEncEsà MoyEn TERME : Tailleadulte,capacités
intellectuelles,productivitééconomique,aptitudeàprocréer,
maladiesmétaboliquesetcardiovasculaires.
soUs-nUTRiTion MATERnEllE & DE
L’enFanT
STruCTureS éConoMiqueS, PoliTiQUEs ET iDéologiQUEs
REssoURcEs PoTEnTiEllEs Humaines,naturelles,physiques,socialesetfinancières
inSTiTuTionS ForMeLLeS eT inForMeLLeS,ycomprislesmarchésetfournisseursdeservices
Accèsinsuffisantàdesalimentssains
etnutritifs
Accèsinsuffisantauxservicesdesantédequalitéetenvironnementsanitaireinsalubre.
Pratiquesinadéquatesdesoinsetd’alimentationdesmèresetdesenfants
Source : ACF (2012) ACF (2012) “L’Essentiel : Nutrition et Santé”Adapté du Cadre conceptuel de l’UNICEF sur les causes de la sous-nutrition (1990)
8 - WHO (2005) “Malnutrition”9 - ACF (2011) “Optimiser l’impact nutritionnel des interventions en sécurité alimentaire et moyens d’existence”
La sous-nutrition a longtemps été considérée comme un problème de manque de nourriture, c’est pourquoi les solutions pour la combattre consistent souvent à accroître la production alimentaire. Ce point de vue est très réducteur, il oublie de nombreux facteurs qui doivent être pris en compte pour obtenir des résultats concrets en matière de nutrition. Pour une intégration WASH’Nutrition réussie, il est essentiel de bien comprendre la complexité des causes et des déterminants de la sous-nutrition (ACF, 2014).
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20WasH’nutritionGuide pratique
Lasous-nutritionestégalementlerésultatd’uneinjusticestructurelle.Lesenfantsquihabitentenmilieurural,dansdesrégionsoùlesfemmesontunfaibleniveaud’éducation/statutsocialetdontlafamillefaitpartiedesquintileslespluspauvresdelapopulation,ont1,5à2foisplusderisquesdesouffrirderetarddecroissance.Celavientdufaitqu’ilssontgénéralementdésavantagésparunaccèslimitéauxservicesdesanté,àl’eau,l’assainissementetl’hygièneainsiqu’auxalimentsnutritifsetauxinformationssanitaires10.
Pour en savoir plus sur les différentes formes de sous-nutrition et mieux comprendre ce quidifférencielasous-nutritionaigüedelasous-nutritionchronique,consultez:http://www.unicef.org/nutrition/training/2.3/1.html - formation en ligne UNICEF
Pourmieuxcomprendrelesmultiplescausesdelasous-nutrition,consultez:http://www.unicef.org/nutrition/training/2.5/1.html - formation en ligne UNICEF
EN SAVOIR
PLUS
3. la période des « 1000 Jours » : une FenÊtre d’opportunités
Bienquelanutritionsoitimportantetoutaulongdelavied’unindividu,lapériodelapluscritiquedesondéveloppementest la période des 1 000 premiers jours (à partir de sa conception, pendant la grossesse de samère et jusqu’à sesdeuxans).Cequisignifiequelasous-nutritionpeutcommencerdèslestadefœtalsilamèreestelle-mêmemalnutrieetnepeut fournir suffisammentdenutrimentsau fœtusen raisond’unealimentationnonoptimale. Les recherchesactuelles11semblentvaliderlathèseselonlaquellel’insalubritédel’eau,lesmauvaisesconditionsd’assainissementetlespratiquesd’hygièneinadéquatesaugmententlerisqued’êtreatteintdesous-nutrition,surtoutpendantcettepériodecritiquedes1000 joursquand l’enfantest trèsvulnérableauxeffetsnéfastesdesMaladiesTransmissiblesparvoieFécale(MTF)12.Lesdommagessurlacroissancephysique,lesystèmeimmunitaireetledéveloppementducerveausubisparl’enfantpendantcettepériodesontgénéralementirréversibles13.
4. conséquences de la sous-nutrition
Onestimeque45%desdécèsd’enfantsdemoinsdecinqanssontdusàuneformequelconquedesous-nutrition,ycomprisl’allaitementnonoptimal14.L’augmentationdurisquededécèsetdemaladies(diarrhée,paludisme,etc.)dueàl’émaciationetauretarddecroissance,aétélargementétudiéeetdémontrée15.L’émaciationetleretarddecroissance,(mêmeàundegrémodéré),provoquentunehaussedutauxdemortalité.Cetauxaugmenteavecledegrédegravitédelasous-nutrition.Celasignifieque,quelquesoitlecontexteetledegrédegravité,unenfantsouffrantd’émaciationouprésentantunretarddecroissanceaunrisqueplusélevédemourir.Notonsqu’unenfantsouffrantàlafoisd’émaciationetderetarddecroissance(mêmemodéré)aencoreplusderisquesdemourirques’ilétaitatteintd’émaciationsévèreuniquement16.
10 - Generation Nutrition (2014) “Undernutrition : The Basics”11 - Checkley et al (2008) “Multi-country analysis of the effects of diarrhea on childhood stunting”12 - Chambers and Von Medeazza (2017)13 - Thousand Days (2015) “Why 1,000 days?”14 - The Lancet (2013) “Maternal and Child Undernutrition Series”15 - Collins (2007) ; Black, Allen et al. (2008) ; McDonald, Olofin et al. (2013)16 - McDonald, Olofin et al. (2013)
21WasH’nutrition
Guide pratique
taBleau 2 : TAUXDEMORTALITÉCHEZLESENFANTSSOUFFRANTD’ÉMACIATIONET/OU de retard de croissance
TAUx DE MORTALITé enFant émacié enFant avec un retard de croissanceenFant souFFrant
des deuX
eFFetsmultiplicateurs
modéré 3to3,4 1,6to2,312,3
sévÈre 9,4to11,6 4,1to5,5
Source : ENN, USAID (2014) “Technical Briefing Paper, Associations between Wasting and Stunting, policy, programming and research implications”
Lasous-nutritionchroniqueperturbelacroissancedel’enfant,entravesondéveloppementphysiqueetcognitif,affaiblitsonsystèmeimmunitaireetaugmentelesrisquesdedécès.Lesenfantsquisouffrentdesous-nutritionontaussiplusderisquesdecontracterdesmaladieschroniques(commelediabèteetlesmaladiescardiovasculaires)17.Lasous-nutritionmaternelle,enparticulier l’anémie ferriprive,dueàunecarenceen fer,entraîneunebaissede la fertilité,unehaussedesrisquesdedécèsmaterneletdesrisquesd’accoucherd’unenfanteninsuffisancepondéraleetsouffrantderetarddecroissanceintra-utérin18.Desétudesrécentesontdémontrélacorrélationentrel’émaciationd’unepartetlabaissedelafréquentationetdesperformancesscolairesd’autrepart;cequiadesrépercussionsàpluslongterme,à lafoisauniveaumicroetmacro.Lesenfantssouffrantdesous-nutritionpartentavecunhandicap,eneffet,onestimequelasous-nutritiondiminuede10%lesrevenuspotentielstoutaulongdel’existence19.Lesconséquencesdelasous-nutritionsur le développement économique sont également importantes, onestimeque les coûts associés à la sous-nutritionreprésentent2à8%duProduitIntérieurBrut(PIB)20.
Encasdemalnutritionaigüesévère,lecorpsprivilégielefonctionnementdesorganesvitaux(cerveau,cœuretpoumons)pourlespréserver.Lefonctionnementdesautresorganesestdefaitréduit.Cephénomèneentraîne,entreautres,leralentissementdusystèmedigestif;cequisignifiequel’absorptiondesnutrimentsneserapasoptimale.Sicecerclevicieuxn’estpasarrêtéàtemps,lesorganesvitauxducorps(cœur,reins,foie,estomac)ralentirontprogressivementleurs fonctions jusqu’àentraîner lamortde l’individu21.Lecerclevicieuxde lasous-nutritionpersisteau-delàde laduréedevied’unindividu,ilsetransmetdegénérationengénération(Figure3).
FiGure 3 : IMPACTDELASOUS-NUTRITIONAUCOURSDELAVIED’UNINDIVIDU
Tauxélevédemortalité
Troublesdudéveloppementmental
bébéavecunfaiblepoidsde
naissance
Sevrageprématuréouinadapté
Infectionsfréquentes
Alimentation,santéetsoinsinadéquats
Alimentation,santéetsoinsinadéquats
Capacitésmentalesréduites
EnFAnTavecretarddecroissance
Capacitésmentaleréduites
ADolEscEnTAvecretarddecroissance
Alimentation,santéetsoinsinadéquatsTauxdemortalitéélevéchezlesmères
PERsonnE AgéEmalnutrie
Faiblegaindepoidspendantla
gRossEssE
ADUlTEmalnutri
Alimentation,santéetsoinsinadéquats
Nutritionfœtaleinadéquate
Réductiondelacapacitéàprendresoind’unenfant
Croissanceinadéquate
Source : ACC/SCN quatrième rapport sur la Situation de la Nutrition dans le Monde (2000)
17 - ACF (2014) “Politique de Sécurité Nutritionnelle”18 - ACF (2011) “Optimiser l’impact nutritionnel des interventions en sécurité alimentaire et moyens d’existence” 19 - The World Bank Group (2011) “Repositioning nutrition as central to development”20 - ACF (2014) “Politique de Sécurité Alimentaire”21 - ACF (2012) “L’Essentiel : nutrition et santé”
22WasH’nutritionGuide pratique
Lasous-nutritionmaternelleadeseffetsnégatifssurledéveloppementdufœtusetaugmentelesrisquesdecomplicationspendantlagrossesse.Lasous-nutritioncommencegénéralementavantlanaissanceetperduredanslapetiteenfance,s’étendjusqu’àl’adolescenceetàl’âgeadulte,enparticulierchezlesfillesetlesfemmes.Lesfemmesquiontsouffertdesous-nutritionétantjeunesontplusderisquesd’ensouffrirànouveauétantmères;ellesdonnerontnaissanceàdesbébésen insuffisancepondérale (IPN- InsuffisancePondéraleà laNaissance).C’estcequ’onappelle le cercle vicieux intergénérationnel de la sous-nutrition.Lesenfantseninsuffisancepondéraleàlanaissanceetquiontsouffertderetarddecroissanceintra-utérinontdesrisquesdedécèsbienplusélevéspendantlapériodenéonataleoulapetiteenfance.Lesenfantsquisurviventàlasous-nutritionrisquentderesteremprisonnésdansuncycledemaladiesrécurrentesetdeproblèmesdecroissance,quiportentatteinteà leurdéveloppementdefaçon irréversible.Lesenfantsen insuffisancepondéraleàlanaissanceontplusderisquesdeprésenterunretarddecroissanceoud’êtreensous-poidspendantleurenfance22.Lasous-nutritionetsesconséquencessetransmettentdoncdegénérationengénération.
5. lutter contre la sous-nutrition
Sil’onveutavoirunimpactàlongterme,durableetàgrandeéchellesurlasous-nutrition,ilfautnécessairementlutter contre toutes les causes immédiates, sous-jacentes et contextuelles de la sous-nutrition. Pour ce faire, il faut uneapprochemultisectoriellequisoitcoordonnéeetcohérente,faisantlelienentrelesstratégiesetlesactionscurativesetpréventives.
5.1. INTERVENTIONS SPÉCIFIQUES À LA NUTRITION ET SENSIBLES À LA NUTRITION
Dernièrement, l’étude de la littérature scientifique etdesexpériencesterrainamisen lumièredesprincipeset stratégies d’intervention ayant un fort potentielpour luttercontre lasous-nutrition.Ondistinguedeuxcatégories : les interventionsspécifiquesà lanutritionetlesinterventionssensiblesàlanutrition.
La série 2013 du Lancet a identifié un ensemble de10 interventions spécifiques à la nutrition qui, si ellessont appliquées à la bonne échelle, pourraient sauverdesmillionsdeviesetavoirunimpactàlongtermesurlasantéetledéveloppement.Silacouverturedecesdixinterventionsétaitétendueà90%delapopulation,onestimeque900000viespourraientêtresauvéesdansles34payslesplustouchésparlasous-nutrition(làoùvivent90%desenfantssouffrantderetarddecroissancedanslemonde).Laprévalenceduretarddecroissancepourraitainsiêtreréduitede20%,etcelledel’émaciationde60%23.
Même si ces actions peuvent avoir un impact considérable, il est aussi évident que, sans effort pour s’attaquer auxcausesindirectesousous-jacentesdelasous-nutrition,onnepourrapasrésoudreleproblèmeauniveaumondial.Lesinterventionssensiblesà lanutritiondans lesdomainesde l’eau, l’assainissement, l’hygiène, l’agriculture, la santé, lesfiletsdeprotectionsociale,ledéveloppementdujeuneenfantouencoredel’éducation,entreautres,ontlepotentieldecontribuersignificativementàlaréductiondelasous-nutrition24.
Les interventionsWASH, entre autres, constituent une approche sensible à la nutrition qui est déterminante dansla préventionde la sous-nutrition.Commeelles sont souventmises enœuvre à grande échelle, elles peuvent servirde levierd’actionpourélargir la couvertureet l’efficacitédes interventions spécifiquesà lanutrition25. Toutefois, lesprogrammesWASHnesontpastoujoursconçuspourêtresensiblesàlanutrition.PourquelesprogrammesWASHsoientenmesured’obtenirdesrésultatsconcretsenmatièredenutrition,ilsdoiventêtreconçusentenantcomptedecertainescaractéristiques(Encadré1).
22 - ACF (2012) “L’Essentiel : nutrition et santé”23 - The Lancet (2013) “Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition : what can be done and at what cost?”24 - ACF (2014) “Politique de Sécurité Nutritionnelle”25 - Ibid
déFinition des interventions spéciFiques et sensiBles À la nutrition (Ruel et al., 2013)
intervention spécifique à la nutrition : InterventionvisantlesfacteurscausauximmÉdiatSdelanutritionetdudéveloppementdufœtusetdel’enfant.
intervention sensible à la nutrition : Interventionvisantlesfacteurscausauxsous-jacents de la nutrition et du développement du fœtus et del’enfant.
23WasH’nutrition
Guide pratique
encadré 1 : CARACTÉRISTIQUESPOURLACONCEPTIONDESINTERVENTIONSSENSIBLESÀLA nutrition
1 Cibler les zones d’interventions et les bénéficiaires en fonction de la vulnérabilité nutritionnelle. Par exemple :groupesdontletauxdesous-nutritionestleplusélevé,groupeslesplusvulnérablesàlasous-nutrition(enfantsdemoinsdecinqans,femmesenceintes),populationsconfrontéesàunecrisealimentaireouàd’autreschocs.
2 identifier les objectifs nutritionnels pour maximiser les opportunités. Quellessontlesactivitésquiaurontunimpactsurlanutrition?Commentlesactivitésplanifiéesvont-ellesmodifierlestatutnutritionnel?Ilestessentieldeformulercorrectementlesindicateursetlesobjectifsquiservirontàeffectuerlesuivietl’évaluationdesimpacts.
3 impliquer les femmes etprévoirdesinterventionsquiprotègentetaméliorentleurstatutnutritionnel,leurbien-être,leur statut social, leurcapacitéàprendredesdécisions, leurautonomisationainsique leurcapacitéàgérer leursressources,leurtempsetleursbiens.
4 inclure dans les projets des stratégies de promotion de la nutrition et de changement de comportement.
5 Prévoir des solutions alternativespourminimiserleseffetsnégatifsinattendusetmaximiserlesimpactspositifssurlanutrition.Adapterlemomentetladuréedel’interventionpouroptimiserl’impactsurlanutrition.
Source : ACF (2014) “Politique de Sécurité Nutritionnelle” & Programme Alimentaire Mondial (2014)“Nutrition sensitive programming : What and why”?
FiGure 4 : INTERVENTIONSSPÉCIFIQUESETSENSIBLESÀLANUTRITION
INTERVENTIONSSPÉCIFIQUES
À LA NUTRITION
INTERVENTIONSSENSIBLES
À LA NUTRITION
ACCÈS À L’EAU ET À L’ASSAINISSEMENT
Source : Lancet Series, 2013
24WasH’nutritionGuide pratique
5.2. LE CONCEPT DE SÉCURITÉ NUTRITIONNELLE
D’après la Banque Mondiale, la sécurité nutritionnelleest définie comme « l’accès continu aux éléments de base d’une bonne nutrition, à savoir une alimentation équilibrée, un environnement sain, de l’eau propre, des soins de santé (préventifs et curatifs) adéquats pour toutes les personnes, et la connaissance nécessaire pour prendre soin des membres du ménage et leur assurer une vie saine et active26 ». Ainsi, leconcept de sécurité nutritionnelle va au-delà du conceptclassique de sécurité alimentaire et reconnaît que lestatut nutritionnel dépend d’un grand nombre de facteursmultisectoriels.Onditd’unménagequ’ilaatteintlasécuriténutritionnelles’ildisposed’unaccèssécuriséàl’alimentationenplusd’unenvironnementsanitaireadéquat,d’unaccèsauxservicesdesantéetdesoinsadaptéspermettantàtous lesmembresde la familledemeneruneviesaineetenbonnesanté27 (Figure 5). La sécurité nutritionnelle implique doncuneplusgrande intégrationdesactionsentre lesdifférentssecteurs.L’approche multisectorielle est donc indispensable pour y parvenir.
Étant donné que les conditions sanitaires affectent ladisponibilité, l’accès, lastabilité (ourésilience)et l’utilisationdes ressources alimentaires, le secteur WaSh joue un rôle important dans la sécurité nutritionnelle. De plus, pourassurerunenvironnementsain,l’accèsauxservicesdesanté,despratiquesdesoinsadaptéesetuneéducationadéquate,ilestnécessairequelesconditionssanitairessoientappropriées.
5.3. PROGRAMMES NUTRITIONNELSIlexistedenombreuxtypesd’interventionsnutritionnellespourdiagnostiqueroutraiterlasous-nutrition,maisl’objectifpremierpouréradiquertouteslesformesdesous-nutritionrestelaprévention.
LesenfantssouffrantdelaMaS ont besoin de traitements,àsavoirunaccèsauprogrammethérapeutiqueambulatoired’unestructuredesantéou,encasdecomplicationsmédicales(pneumonie,fièvre,dysenterie,etc.),àunepriseenchargehospitalière28.L’approchedelaPCMApermet,parexemple(voirEncadré2),detraiterenviron90%descasdeMASàdomicileavecdesaliments thérapeutiquesprêtsà l’emploietdesvisites régulièresdans la structuredesanté laplusproche.LaPCMAcomprendaussiletraitement de la MaM,cependant,lesATPEnedoiventêtreutiliséspourtraiterlaMAMquedanscertainscontextesbienpréciscommelessituationsd’urgenceoulesdéplacementsdepopulations.LesATPEnedoiventplusêtreconsidéréscommel’uniqueméthodepourprévenirousoignerlaMAM.Dessystèmescommelestransfertsmonétairesoulescouponsalimentairessontdesalternativesintéressantesetefficaceslorsquel’alimentationestdisponiblesurlesmarchéslocaux.Lesactivitésspécifiquesàlanutritioncommeleconseiletsoutienàlapoursuitedel’allaitement,laformationsurl’alimentationcomplémentaireadéquateentre6moiset2ans,l’apportdecomplémentsenvitamineA,lesvermifugationssontautantdetraitementsquicontribuentàlafoisàlapréventiondelaMAMetdelaSAM.EncouplantcesactivitésavecdesinterventionsWASHsensiblesàlanutrition,des«filets»deprotectionsociale,dusoutienàlasantémentalematernelle,etc.lapréventiondelasous-nutritionseraoptimaleetdurable.
26 - La Banque Mondiale (2013) “Improving nutrition through multi-sectoral approaches”27 - ACF (2011) “Optimiser l’impact nutritionnel des interventions en sécurité alimentaire et moyens d’existence”28 - OMS (2014) “Malnutrition Aigüe Sévère”
FiGure 5 : le concept de sécurité nutritionnelle
sécuritéalimentaire
environnementsain
éducation adéQuate
pratiQuesde soinsadaptées
sécurité sanitaire
sécurité nutritionnelle
Source : ACF (2014) “Politique de Sécurité Nutritionnelle”
25WasH’nutrition
Guide pratique
Iln’existepasde«traitement»contre le retard de croissance29,sa prévention doit donc être continue pendant les périodescritiquesdudéveloppementhumain(les1000premiersjoursdel’enfant, de sa conception à ses deux ans).Quelques exemplesd’activités de prévention : amélioration du statut nutritionneldes femmesenceintesetallaitantes,promotionde l’allaitementprécocedès lapremièreheuredeviede l’enfant,promotiondel’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois del’enfant,promotionde l’alimentationcomplémentaireadéquate,promotionde l’apportenmicronutrimentspour lesenfants, lesfemmesenceintesetlesfemmesenâgedeprocréer,etc30.
Les programmes visant à réduire le taux de sous-nutritionchronique sont des interventions à long terme qui doiventavoir une portée globale incluant des approches basées surles communautés et des problématiques de gouvernance auniveaunational. LesprogrammesWASH, lesprogrammesANJE, les interventionsd’apportenmicronutriments, lesinterventionspourl’agricultureetlasécuritéalimentaire,leplaidoyerennutrition,l’autonomisation/responsabilisationdes femmes, l’éducation, laplanification familiale et ainsi de suite sont autantd’effortsqui contribuent à limiter laprévalenceduretarddecroissance31.
encadré 2 : APPROCHEDELAPRISEENCHARGECOMMUNAUTAIREDELAMALNUTRITIONAIGÜE (PCMA)
LaPriseenchargeCommunautairedelaMalnutritionAigüe(PCMA)estuneapprochepourletraitementdelasous-nutritionaigüe.Depuissonintroductionen2000,l’approchePCMAaétéappliquéeàgrandeéchelle.LapriseenchargeetletraitementàbasecommunautairedelaMASestdésormaisunecomposantestandarddespaquetsdesantédespolitiquesnationales.LaPCMAconvientàlafoisauxsituationsd’urgenceetdenon-urgence,oùlaprévalencedelasous-nutritionaigüechezlesenfantsdemoinsdecinqansestélevéeetoùl’onconstatelaprésencedefacteursaggravants(insécuritéalimentaire,maladiescontagieusesrépandues,etc.).
L’approchePCMAreposesurquatrecomposantesprincipales:
1 lamobilisationcommunautairecommeélémentdebase
2 lapriseenchargedelamalnutritionaigüemodérée(MAM)
3 letraitementambulatoiredesenfantsatteintsdeMASsanscomplicationmédicaleetayantunbonappétit
4 la prise en charge hospitalière des enfants atteints deMAS avec complicationsmédicales et/ou sans appétit.L’intégrationdesservicesambulatoiresethospitalierspourletraitementdelaMASainsiqueledépistageactif,leréférencementetlesuiviauseindelacommunautésontessentielspouruneplusgrandecouverturedesservicesdetraitementdelaMAS
Le modèle de la PCMa global est associé aux secteurs suivants : santéetnutritionmaternelle,néonataleetinfantile;eau, assainissement et hygiène ;moyensd’existenceetsécuritéalimentaire ;etautres initiativesdemobilisationdescommunautés.Pourensavoirplussurl’approchePCMA:http://www.cmamforum.org/
29 - Il est possible de «rattraper» un peu de poids avant l’âge de deux ans 30 - ACF (2012) “L’Essentiel : nutrition et santé”31 - Ibid
alimentation du nourrisson et du Jeune enFant (anJe)
Désignetouslestypesd’alimentsetdepratiquesd’alimentation fournis à l’enfant depuis sanaissance jusqu’àses2ans. Ilsdiffèrentdeceuxdes autres tranches d’âge parce que les besoinsnutritionnels des nourrissons et des jeunesenfants sont différents, demêmeque la texturedes aliments et la fréquence des repas doiventêtreadaptéesàleurcapacitéàmâcherainsiqu’àla tailleetà lamaturitéde leursystèmedigestif.L’ANJE joue un rôle déterminant pendant lafenêtred’opportunitéqu’estlapériodedes«1000jours » puisqu’elle permetd’éviter les retardsdecroissance ainsi que l’émaciation et les carencesenmicronutriments.
26WasH’nutritionGuide pratique
Les carences en micronutriments peuventavoirdeseffetsirréversibleschezlesindividustouchés,malheureusementellessontsouventdiagnostiquéestroptard.Lescarenceslesplusfréquentesconcernentl’iode,lavitamineA,leferetlezinc.Pourcontrôlerdemanièreefficacelasous-nutritiondueauxcarencesenmicronutriments,ilfautadopteruneapprochemêlantlesaspectscuratifsetpréventifs.Ilexisteplusieursmoyenspermettantdeprévenirlescarencesenmicronutriments:fournitured’alimentsfraiset/oud’alimentsenrichis,distributiondesupplémentsalimentaireset/ounutritionnels;promotiondesbonnespratiquesd’alimentationdesnourrissons;fournituredesoinsdesantéadéquatsetaccèsauxarticlesnonalimentairesadéquats.Lastratégiedepréventionseraefficacesiellecombineplusieursdecesapproches.Leplussouvent,lestraitementssontadministréssousformedesupplémentsparvoieorale(comprimésoucapsules)etdoiventêtreaccompagnésd’unbonrégimealimentaireetdesoinsdesantéappropriés32.
OuvrageACF“L’Essentiel:nutritionetsanté”,disponibleenfrançaisetanglais:http://www.actioncontrelafaim.org/fr/content/l-essentiel-en-nutrition-sante-essential-nutrition-and-health
ACF“PolitiquedeSécuritéNutritionnelle”,disponibleenfrançais,anglaisetespagnol:http://www.actioncontrelafaim.org/en/content/acf-international-nutrition-security-policy
Lekitd’outilsduGlobalNutritionCluster:http://nutritioncluster.net/topics/im-toolkit/
EN SAVOIR
PLUS
5.4. PROGRAMMES WASH
LesprogrammesWASHregroupentdesinterventionsquel’onpeutclasserendifférentescatégories:approvisionnementen eau (amélioration de la qualité et de la quantité), assainissement (gestion des excréments et des eaux usées) etéducation/promotion de l’hygiène (lavage des mains, hygiène alimentaire, personnelle et environnementale). L’eau,l’assainissementetl’hygiènesontétroitementliésetlabonnesantédesindividusdépendàlafoisdecesélémentsprisdemanièreséparéemaiségalementdeleursinteractions.Parexemple:l’hygiènepersonnelledépenddel’accèsàl’eau,celui-cifaciliteconsidérablementl’assainissementhygiénique;leslatrinesnonhygiéniquesprésententdesrisquespourlasalubritédespointsd’eaualentoursetaugmentent lenombredemouches ;unebonnehygiènepermetd’éviterdecontaminerl’eauaprèsl’avoirprélevée,etc33.
Letableau3dresseunelistenonexhaustived’interventionsWASH.Parmicesinterventions,lesactivitésdepromotiondel’hygiènesont,defait,plusfacilesàintégreretàmettreenœuvredansunprogrammenutritionnel.Toutefois,ilexisteplusieurssolutionspratiquespermettantd’intégrerlesinterventionsd’assainissementetd’améliorationdelaqualitédel’eaudanslesprogrammesnutritionnels(ellessontabordéesendétaildansleChapitre4).Bienquelesinvestissementsenmatièred’infrastructuresd’eauetd’assainissementàgrandeéchellenerelèventpasdusecteurNutrition,nousallonsdécrirelecadredetravailetlesélémentspermettantdefaciliterleplaidoyeretlaco-implantationd’actionsWASHdansleszonesàfortevulnérabiliténutritionnelle.
Enfin, notons que les programmesWASHont un impact plus significatif et durable s’ils vérifient les trois conditionssuivantes:accèsàdesinfrastructuresetservicesdebonnequalité,créationd’unedemande(miseàl’échelledesservices)etcadrepolitiqueetlégislatiffavorable34.
32 - ACF (2012) “L’Essentiel : nutrition et santé”33 - UK Aid (2013) “Water, sanitation and hygiene evidence paper”34 - OMS/UNICEF/USAID (2015) “Improving nutrition outcomes with better water, sanitation and hygiene”
27WasH’nutrition
Guide pratique
taBleau 3 : exemples d’interventions Wash
approvisionnement en eau
et quantité d’eau
Plandegestiondelasécuritésanitairedel’eau Constructionouaméliorationdessystèmesetdesservicesdedistributiond’eau Systèmesdecanalisationsfiablesetsûrspouralimenterlesménages Constructionet/ouréhabilitationdepointsd’eaupublics,deforages,depuitsprotégés,etc. Gestiondel’approvisionnementeneauensituationd’urgenceavec,parexemple,un
transportd’eauparcamion-citerne
qualité de l’eau
Utilisationdeméthodesdetraitementd’eaureconnuescommelafiltration,l’ébullitionouletraitementsolaire.Onpeututiliserlachloration,maiselleestinefficacecontrelesprotozoairesetsilaturbiditédel’eauestélevée35
Protectioncontrela(re)contaminationgrâce,parexemple,àunréseaudecanalisationsetunsystèmedeconservationenréservoirscouverts
assainissement
Améliorerl’accèsàdesinfrastructuresd’assainissementpropres,avecévacuationettraitementhygiéniquesdesmatièresfécales
Plandegestiondelasécuritésanitairedel’assainissement AssainissementTotalPilotéparlaCommunauté,AssainissementTotalPilotéparlesÉcoles,
Marketingdel’assainissement Constructiond’infrastructuresadaptéesauxnourrissonsetauxjeunesenfants Aménagementdeslatrinespourlespersonnesayantunhandicapphysique
promotionde l’HYGiÈneet éducation À l’HYGiÈne
Éducationaulavagedesmainsavecdel’eauetdusavon(oudescendress’iln’yapasdesavon)auxmomentscritiques
Promotiondesbonnespratiquesd’hygiènealimentaire Programmesdechangementdecomportements’attaquantauxdéterminantscléschezla
populationcible(au-delàdel’éducation)
environnement sanitaire
Améliorationdespratiquesd’hygiènerelativesàl’environnement,commelefaitdetenirlesanimauxàdistancedel’endroitoùonpréparelesrepas,deszonesoùlesenfantsjouentetdespointsd’eau
Améliorationdel’évacuationetdelagestiondesdéchetssolides Luttecontrelesvecteursdesmaladiescommelesmouches,lesmoustiques,lescafardsetles
ratsencouvrantlanourriture,améliorantledrainageetéliminantlesdéchetsetlesmatériauxnonréutilisablesdansdesconteneursoudesfossesprotégées
Gouvernance eau et
assainissement
Plaidoyersurl’accèséquitableàl’eauetàl’assainissement Soutienauxorganismeslocaux/nationauxdansl’établissementd’unsystèmedetarification
pérenne Mobilisationdelacommunautéetmiseenplacedemécanismesdegestiondesconflitsentre
usagers,etc.
Adapté de : “Nutrition Landscape Information System”, OMS 2010
OuvrageACFsurl’eau,l’assainissementetl’hygiènepourlespopulationsàrisque:http://www.actioncontrelafaim.org/sites/default/files/publications/fichiers/acf_wash_-_eu_assainissement_et_hygiene_manuel_-_01-2007_-_fr.pdf
OutilsetressourcesGlobalWASHCluster:http://washcluster.net/tools-and-resources/
GuideOMSsurl’eauetl’assainissementhttp://www.who.int/water_sanitation_health/en/
EN SAVOIR
PLUS
35 - Liste des produits conformes à l’un des trois niveaux de performance recommandés par l’OMS : http://www.who.int/household_water/scheme/products/en/
28WasH’nutritionGuide pratique
6. WasH et sous-nutrition : cHiFFres GloBauX
En 2015, plus de 156 millions d’enfants de moins de cinq ans souffraient d’un retard de croissance, 50 millionssouffraientd’émaciationetenviron17millionssouffraientdemalnutritionaigüesévère.LagrandemajoritévitenAsieduSud-EstouenAfriquesubsaharienne36.Àcejour,lesinitiativesmondialespourluttercontrelasous-nutritionvontdanslesensdupremierObjectifduMillénairepourleDéveloppement(OMD),àsavoir«éradiquerl’extrêmepauvretéetlafaim»,etavecledeuxièmeObjectifdeDéveloppementDurable,àsavoir«ZÉROFaim».Eneffet,lenombredepersonnessouffrantdelafaimaétédivisépardeux.Danslespaysendéveloppement,lepourcentagedepersonnesensituationdesous-nutritionapresqueétédivisépardeuxdepuis1990.Ilétaitde23,3%en1990-1992,en2014-2016,ilestde12,9%37.Lepourcentaged’enfantssouffrantderetarddecroissanceaégalementreculé,cependant,laprévalencemondialedel’émaciationchezlesenfantsdemoinsdecinqansesttoujoursaussiélevée,etdesmilliardsdepersonnessouffrenttoujoursdecarencesenvitaminesetmicronutriments38.
FiGure 6 : tendances mondiales de l’émaciation et du retard de croissance CHEZLESENFANTS
Stunting
Wasting
In 2014, the global wasting rate was 7.5 per cent.
Between 1990 and 2014, stunting prevalence declined from 39.6 per cent to 23.8 per cent...
Nearly a third of all wasted children were severely wasted, with a global prevalence in 2014 of 2.4 per cent.
Approximately 1 out of every 13 children in the world was wasted in 2014.
1990
2014
2014
…and numbers affected declined from 255 million to 159 million.
Globally, 50 million children under 5 were wasted, of which 16 million were severely wasted in 2014.
The global trend in stunting prevalence and numbers of children affected is decreasing...
- 96M
50M
Stunting
Wasting
In 2014, the global wasting rate was 7.5 per cent.
Between 1990 and 2014, stunting prevalence declined from 39.6 per cent to 23.8 per cent...
Nearly a third of all wasted children were severely wasted, with a global prevalence in 2014 of 2.4 per cent.
Approximately 1 out of every 13 children in the world was wasted in 2014.
1990
2014
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…and numbers affected declined from 255 million to 159 million.
Globally, 50 million children under 5 were wasted, of which 16 million were severely wasted in 2014.
The global trend in stunting prevalence and numbers of children affected is decreasing...
- 96M
50MEnviron1enfantsur13danslemondesouffraitd’émaciationen2014.
Presqu’untiersdesenfantssouffrantd’émaciationsontsévèrementémaciés,avecuneprévalencemondialede 2,4 % en2014.
Auniveaumondial,50 millionsd’enfantdemoinsde5anssouffraientd’émaciation,dont16 millions d’émaciationsévèreen2014.
émaciation
En2014,lepourcentaged’enfantsémaciésdanslemondeétaitde 7,5 %.
Stunting
Wasting
In 2014, the global wasting rate was 7.5 per cent.
Between 1990 and 2014, stunting prevalence declined from 39.6 per cent to 23.8 per cent...
Nearly a third of all wasted children were severely wasted, with a global prevalence in 2014 of 2.4 per cent.
Approximately 1 out of every 13 children in the world was wasted in 2014.
1990
2014
2014
…and numbers affected declined from 255 million to 159 million.
Globally, 50 million children under 5 were wasted, of which 16 million were severely wasted in 2014.
The global trend in stunting prevalence and numbers of children affected is decreasing...
- 96M
50M
retard de croissance
Entre 1990 et 2014, la prévalence du retard decroissancea baissé de 39,6 % à 23,8 %...
…etlenombretotaldepersonnestouchéesa baissé de 255 millions à 159 millions.
Laprévalencemondialeetlenombred’enfantsatteintsderetard de croissance diminue...
Source : UNICEF/OMS/Groupe Banque Mondiale (2015) “Levels and trends in child malnutrition”
36 - UNICEF/OMS/Groupe Banque Mondiale (2015) “Levels and trends in child malnutrition” 37 - Objectifs du Millénaires pour le développement, Rapport 201538 - UNICEF/OMS/Groupe Banque Mondiale (2015) “Levels and trends in child malnutrition”
29WasH’nutrition
Guide pratique
carte 1 : DÉCÈSDUSÀLADIARRHÉECHEZLESENFANTSDEMOINSDE5ANS
Source : OMS (2015)
carte 2 : POURCENTAGED’ENFANTSÉMACIÉSPARRÉGIONDUMONDE
Source : UNICEF (2016)
carte 3 : POURCENTAGED’ENFANTSDEMOINSDE5ANSATTEINTSDERETARDDECROISSANCE
Source : OMS (2010-2016)
30WasH’nutritionGuide pratique
Mêmesi l’on constatedesprogrès significatifs, la sous-nutrition reste, àelle seule, laplusgrandecausedemaladiesdanslemonde;en 2014, 3,1 millions d’enfants sont mortsenraisondefacteursliésàlasous-nutrition39.L’accèsàl’eaupotableenquantitésuffisanteainsiquel’accèsàl’assainissementetl’hygièneadéquatsontdesrépercussionssurtouslesObjectifsduDéveloppementDurable(ODD)enparticulier: � l’objectif1(Pasdepauvreté) � l’objectif2(Faim«ZÉRO») � l’objectif3(BonnesantéetBien-être) � l’objectif4(Éducationdequalité) � l’objectif5(Égalitéentrelessexes) � l’objectif6(EaupropreetAssainissement) � l’objectif8(TravaildescentetCroissanceéconomique) � l’objectif10(Inégalitéréduite)
En associant l’Objectif 2 (Faim « ZÉRO »), l’Objectif 3 (Bonne Santé et Bien-être) et l’Objectif 6 (Eau propre etAssainissement),celaauradéfinitivementunimpactsurlesrésultatsenmatièredenutritionetdesanté.
D’importants progrès ont été réalisés au cours de la dernière décennie : depuis 1990, 2,6 milliards de personnesdisposentdésormaisd’unaccèsàunesourced’eaupotableamélioréeet2,1milliardsdisposentdésormaisd’unaccèsàdesinstallationsd’assainissementaméliorées40.Laproportiondelapopulationmondialedéféquantàl’airlibreadiminuédeprèsdemoitié.Lenombrededécèsd’enfantsdusauxmaladiesdiarrhéiques,quisontétroitementliéesauxmauvaisesconditionssanitaires,adiminuéprogressivementaucoursdesdeuxdernièresdécennies:de1,5millionsdemortsen1990à0,5millionsen201541.Malgrécesprogrès,l’OMDquivisaitàréduiredemoitiélaproportiondelapopulationmondialen’ayantpasaccèsauxinstallationsd’assainissementamélioréesn’apasétéatteint.700millionsdepersonnessontencoredans lebesoin.Parailleurs,946millionsdepersonnespratiquentencore ladéfécationà l’air libre42.Desmilliardsdepersonnesn’onttoujourspasd’accèssuffisantàunesourcedurableetfiabled’eaupotable43.Bienquevitaletélémentaire,l’accèsadéquatauxservicesWASHresteuneproblématiqueénormepourdesmilliardsdepersonnes,etenparticulierpourlesenfants,quisontainsiexposéesàdesmaladieshydriquesévitables,àlasous-nutritionet,a fortiori,àunemortprématurée.
Aujourd’hui, l’attention mondiale est portée sur la réalisation des Objectifs de Développement Durable à l’horizon2030 (http://www.un.org/sustainabledevelopment/fr/development-agenda/). Il reste beaucoup à faire pour éliminerl’extrêmepauvreté,luttercontreleschangementsclimatiquesetréduirelesinégalitésetlesinjusticesdanslemonde.Ledéveloppementdurablenepourrasefairesansbien-êtrenutritionneletsansatteindrelesCiblesMondialesdenutrition2025del’OMS.Deplus,laréalisationdecertainsobjectifsdesantémondiale,commel’éliminationdesdécèsdusàdescausesévitableschezlesmèresetlesenfants,passentégalementparlaluttecontretouteslesformesdesous-nutrition44. Afind’atteindrecesobjectifsliésàlasantéetlanutrition,ilsemblefondamentald’intégrerdesinterventionsWASHauxprogrammes,stratégiesetbudgetsdusecteurNutrition.CettenouvelleèredesObjectifsdeDéveloppementDurable(ODD),quimettentenexerguela collaboration, l’engagement mutuel et l’action multisectorielle,sembleêtrelemomentopportunpourdémontrer,enpratique,quelesactionsWASHetNutritionpeuventêtreintégréeslesunesauxautresafind’améliorerlasantépubliqueetlasituationdel’humanité45.
39 - OMS (2015)40 - JMP (2015) “Key Facts from JMP 2015 Report”41 - OMS (2014 & 2015) “Preventing diarrhea through better water, sanitation and hygiene : exposure and impacts in low-and middle income countries” 42 - JMP (2015) “Key Facts from JMP 2015 Report”43 - OMS (2014)44 - WHO/UNICEF/USAID (2015) “Improving nutrition outcomes with better water, sanitation and hygiene”45 - Ibid
31WasH’nutrition
Guide pratique
En2014,lasous-nutritionétaitresponsabledelamort de 3,1 millions d’enfants (OMS,2015).Elleadegravesconséquencessurlasantéetledéveloppementdesindividusainsiquesurlacroissanceéconomiqueetlapauvreté.Touscesdécèssontévitablespuisquelescauses de la sous-nutrition le sont aussi.
Les facteurs et les mécanismes qui mènent à la sous-nutrition sont divers, complexes et la plupart du temps interconnectés. Au sens large, les facteurs clés qui déterminent le statutnutritionnelsont : l’alimentation ; lespratiquesdesoinset l’accèsauxservicesdesantéetàun environnement sain. Ils sont tous, d’une façonoud’une autre, reliés au secteurde l’eau,l’assainissementetl’hygiène.
Lapériode des 1000 joursentreledébutdelagrossesseetlesdeuxansdel’enfantreprésenteune fenêtre d’opportunité cruciale pour la santé et le bien-être futurs des individus. Lesdommagesquiseproduisentaucoursdecettepériodesontgénéralementirréversibles.
Étantdonnél’aspectmultidimensionneldelanatureetdescausesdelasous-nutrition,la réponse apportée doit être cohérente et coordonnée de façon à dépasser les clivages traditionnels entre les secteurs.
La sécurité nutritionnelle ne peut être atteinte qu’à travers une approche multisectoriellecarelle impliquedes impacts à long termeet àgrandeéchelle sur le statutnutritionneldespopulations.
La sous-nutrition, l’accès insuffisant à l’eaupotable, l’assainissementet l’hygiène restentdesproblématiquesd’ordremondial.en vue d’atteindre les nouveaux objectifs de Développement DurableetlesCiblesMondialesdessecteursNutritionetWASH,l’intégrationseral’élémentclé.
messaGesclés
chapitre 1
32WasH’nutritionGuide pratique
Jova
na D
odos
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CF –
Sén
égal
, 201
5
2LIENS ENTRE WasH, environnement sanitaire ET nutrition
1. relations entre l’environnement sanitaire et le statut nutritionnel
2. les mécanismes menant À la sous-nutrition
3. autres maladies associées À l’environnement sanitaire
4. eFFets des interventions WasH sur la santé
33WasH’nutrition
Guide pratique
LIEN
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34WasH’nutritionGuide pratique
NOMBREDEDÉCÈSD’ENFANTSDEMOINSDE5ANSEN2015:5,9MILLIONS
PourCenTaGe aTTriBuaBLe auX MaLadieS LiéeS auX CondiTionS SaniTaireS : 27 %
PourCenTaGe aTTriBuaBLe À La SouS-nuTriTion : 45 %
décÈs d’enFants de moins de 5 ans en 2015 (OMS, 2016)
13 %pneumonie
6 %Blessures
5 %paludisme
1 %rouGeole
9 % diarrHée
2 %prématuré
1 %viH / sida
10 %autres maladies du Groupe 1
8 % anomalie conGénitale et
autre maladies noncontaGieuses
1-59mois
mortaliténéonatale 0-27 Jours
27 %45 %
45 % des décÈs sontattriBuaBles À
la sous-nutrition
35WasH’nutrition
Guide pratique
1. relations entre l’environnement sanitaire et le statut nutritionnel
Ces dix dernières années, on observe un recul des décès dus aux maladies infectieuses, telles que la diarrhée etle paludisme, qui sont souvent liées à un environnement sanitaire inadéquat46.Néanmoins, lesmauvaises conditionssanitaires sont toujours à l’origined’unnombre importantdedécès (néonatals etpostnatals) etdemaladies chez lesenfantsdemoinsdecinqans.Cefléautoucheprincipalementlesenfantsdespaysàrevenufaibleetintermédiaire47.LeChapitre2donneunaperçudesconnaissancesexistantesfondéessurdespreuvesausujetdesliensentreenvironnementsanitaireetnutrition.CettepartieexpliqueégalementcommentlesinterventionsWASH,enluttantcontrelesmaladiesetleurpropagation,contribuentàréduirelaprévalencedelasous-nutrition.
Lestroiscausessous-jacentesdelasous-nutrition,àsavoirl’alimentationinsuffisanteouinadaptée,lespratiquesdesoininappropriéesetlesmaladies,sontliéesàl’accèsàl’eau,l’assainissementetl’hygiène48.
La figure 7 présente les différents mécanismes, directs et indirects, qui montrent l’interdépendance entre le statutnutritionnel et l’environnement sanitaire. Un environnement sanitaire inadéquat augmente le risque d’ingérer despathogènesfécauxquiprovoquentdespathologiescommeladiarrhée,lesversintestinauxetladysfonctionentériqueenvironnementale.Ceciaffectedirectement lacapacitéducorpsàrésisteretsedéfendrecontre lesmaladiescarcespathologiesralentissent l’absorption des nutriments et affaiblissent le système immunitaire49.D’autresmaladieshydriquesouliéesàl’environnementsanitaire,commelepaludisme,ladengue,laleishmaniose,latrypanosomiase,lafièvrejauneainsiquelesintoxicationschroniquesduesàlaqualitéchimiquedel’eau,contribuentégalementàladégradationdustatutnutritionnel50.
FiGure 7 : LIENSENTREENVIRONNEMENTSANITAIREINADÉQUATETSOUS-NUTRITIONINFANTILE
Source : Dangour et al (2013), adapté par Lapègue J., ACF (2014) “WASH and nutrition factsheet”
46 - OMS (2016) “Preventing disease through healthy environments : a global assessment of the burden of disease from environmental risks”47 - OMS (2014) “Mortality and burden of disease from water and sanitation”48 - ACF (2011) “Politique Eau, Assainissement et Hygiène”49 - Dangour et al (2013) “Interventions to improve water quality and supply, sanitation and hygiene practices, and their effects on the nutrition status of children (Review)”50 - ACF (2011) “Politique Eau, Assainissement et Hygiène”
36WasH’nutritionGuide pratique
Ilestnécessairedeprendreégalementenconsidération les liens indirects entre l’environnement sanitaire et le statut nutritionnel.L’originedeceslienssetrouveprincipalementdansl’environnementsocio-économique(accèsàl’eau,prixde l’eau, services d’assainissement et d’hygiène, distance entre le domicile et le point d’eau, éducation et pauvreté).Parexemple,silasourced’eaupotablelaplusprocheesttroploinduménage,celaauraplusieursconséquencessurlanutrition.Lespopulationsn’ontpaslechoix,ellessontobligéesdeconsommerdel’eauinsalubreprovenantdesourcesnonprotégées.Notonsquedeuxfoissurtroiscesontlesfemmesetlesjeunesenfantsquidoiventallerchercherl’eauetlatransporter51.Lapertedetempsassociéeàcettecorvéesetraduitparunebaissedeproductivité,unebaissedelafréquentationscolaireetmoinsdetempspours’occuperdesenfantsetduménage52.Rappelonsquelespratiquesdesoinsinadéquatesfontpartiedescausessous-jacentesdelasous-nutrition.Danslemêmeordred’idée,l’accèsinadéquatàl’eauetl’assainissementaunimpactsurlascolarisationetlaréussitescolairedesenfants,avecpourconséquencesdelimiterlespossibilitésdetravailler,d’entretenirlapauvretéetdecompromettrelasécuritéalimentairedesménages(causessous-jacentesdelasous-nutritionmaternelleetinfantile)53.
2. les mécanismes menant À la sous-nutrition
Unenvironnementsanitaireinadéquataugmentelerisqued’ingérerdespathogènesfécauxprovoquantladiarrhée,lesversintestinauxetladysfonctionentériqueenvironnementale,quisontlestroismécanismespathologiquesexpliquantlacorrélationentreenvironnementsanitaireinsalubreetsous-nutrition.
2.1. LA DIARRHÉE
Le plus souvent, la diarrhée résulte du manque d’hygiène et de l’ingestion d’agents pathogènes présents dans lesexcrémentsquin’ontpasétégéréscorrectement.Onconsidèrequ’un individuestatteintdediarrhées’ilproduitplusdetroissellesliquidesparjour54.Ladiarrhéeresteune des principales causes de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans dans le monde;enAfriquesubsaharienne,elleestconsidéréecommelamaladiemortellelaplusdévastatricepourcettetranched’âge55.En2015,onestimequeles531000décèspourcausedediarrhéechezlesenfantsdemoinsdecinqans(soitenviron1450mortsparjour)sontattribuablesàunenvironnementsanitaireinadéquat56.
Les données actuellesmontrent que 50% de la sous-alimentation est due aux crises de diarrhée à répétition57. Lesenfantssous-alimentéssontplusexposésauxinfectionsentériquesàrépétitionetontplusderisquesdemourirdeladiarrhéeoud’autresmaladies,notammentlesmaladiesrespiratoires.La probabilité qu’a un enfant de moins de cinq ans de mourir d’une maladie diarrhéique est 10 fois plus élevée s’il est atteint de malnutrition aigüe sévère58.Lesdiarrhéesàrépétitionentraînentunebaissedelaconsommationalimentaireetunemauvaiseabsorptiondesnutriments.Lesenfantssontalorsvictimesd’un«cercle vicieux »entre les infections (diarrhées)à répétitionet ladégradationde leurstatutnutritionnel(Figure9)59.
Ladiarrhéeaaussiun impact sur le retarddecroissance.De récentesétudesmontrentque le risquede retarddecroissance augmente « en fonction du nombre d’épisodes diarrhéiques et du nombre de jours où l’enfant est atteint de diarrhée avant ses 24 mois ».Laproportiondesretardsdecroissanceattribuableàcinqépisodesdiarrhéiquesouplusavantl’âgede2ansestde25%60.
51 - UK Aid (2013) “Water, sanitation and hygiene evidence paper” 52 - Ibid53 - ACF (2011) “Politique Eau, Assainissement et Hygiène”54 - OMS (2011) “Water, sanitation and hygiene interventions and the prevention of diarrhea” 55 - Walker C et al. (2013) “Global burden of childhood pneumonia and diarrhea”56 - OMS (2016)57 - Walker C et al. (2013) “Global burden of childhood pneumonia and diarrhea”58 - Black et al. (2008) “Maternal and child undernutrition : global and regional exposures and health consequences” 59 - UNICEF (2013) “Improving Child Nutrition : The Achievable Imperative for Global Progress”60-Walkeretal.2013
37WasH’nutrition
Guide pratique
FiGure 8 : NOMBREMOYEND’ÉPISODESDIARRHÉIQUESPARANSELONL’ÂGEDESENFANTS D’APRÈSTROISÉTUDESDEPROSPECTIONDANSLESRÉGIONSENDÉVELOPPEMENT
0
1
2
3
4
5
6
0-5m 6-11m 1an 2ans 3ans 4ansTranCheS d’ÂGe
● 1955-1979● 1980-1990● 1990-2000
nbr
e d’
épis
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par
per
sonn
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par
an
Source : The global burden of diarrheal disease, OMS 2003
FiGure 9 : CERCLEVICIEUXENTRELESINFECTIONSINTESTINALESETLASOUS-NUTRITION
maladies respiratoires
SystèmeimmunitairedéfaillantBarrièredeprotectiondéfaillante
Eau,assainissementethygièneinadéquats Diarrhéeetautresinfectionsintestinales
Sous-nutrition
vih / siDA
CatabolismeMalabsorption
SéquestrationnutritiveBaissedelaconsommationalimentaire
Source : Liens entre WASH et sous-nutrition (OMS, 2007), Brown 2003, adapté par ACF
2.2. NEMATODES
Ce typed’infectionestdûàdifférentesespècesdeversparasitaires.La transmission se fait par leursœufs présents dans les excrémentshumainsquicontaminentlessolslorsquelesmoyensd’assainissementsont insuffisants. L’infectionseproduit facilementenmarchantpiedsnus sur un sol contaminé ou enmangeant des aliments contaminés.Les vers intestinaux viennent dégrader la capacité d’absorption desnutriments chez les enfants, cequi peutprovoquerune anémie, unesous-alimentation et des troubles du développement intellectuel etphysique.Ilsreprésententungraveproblèmepourlasanté,l’éducationet la productivité scolaire des enfants61. Les vers parasitairesintestinaux,commelesschistosomes(contractésensebaignantouenbuvant de l’eau contaminée) et les helminthes (transmis par des solscontaminéspardesmatières fécales)provoquentdespertesde sangetréduisent l’appétit,deuxsymptômesquiontuneffetnégatifsur lestatutnutritionneldel’enfantetdelasantédelamaman62.
61 - Deworm the World (2014)62 - Génération Nutrition (2015) “Le rôle du secteur de l’Eau, Assainissement et Hygiène dans la lutte contre la sous-nutrition”
Dans les pays en développement, 1 femme enceinte sur 2 et environ 40 % des enfants d’âge préscolaire seraient anémiques. L’anémie maternelle augmente le risque de complications pendant la grossesse et l’accouchement et le risque de morbidité chez l’enfant. Plus tard, elle entraîne une baisse de la productivité au travail chez l’adulte. Les parasites intestinaux, de même que le paludisme et autres maladies causées par un environnement sanitaire inadéquat, aggravent l’anémie ferriprive (carence en fer). (OMS, 2015).
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38WasH’nutritionGuide pratique
2.3. LA DYSFONCTION ENTÉRIQUE ENVIRONNEMENTALE (DEE)
Elledésigneune« infection chronique de l’intestin grêle causée par une exposition répétée aux agents pathogènes fécaux »63, Ladysfonctionentériqueenvironnementale(DEE)faitbaisserlacapacitéd’absorptiondesnutrimentschezlesenfantsetprovoquelasous-nutritionetleretarddecroissance.Onsoupçonnel’ingestiondemicro-organismes,pastoujourspathogènes, d’être la principale cause de DEE chez les enfants de moins de deux ans. Les environnements nonhygiéniquesdanslesquelslesnourrissonsetlesjeunesenfantsévoluentfavorisentconsidérablementl’apparitiondelaDEEdèsleplusjeuneâge64.Unefoiscontractée,cettemaladieprovoquedesmodificationsanormalesdelastructureetdesfonctionsdel’intestingrêle.Elleprovoquel’aplatissementdesvillositésintestinalescequiconduitàuneréductiondelasurfaced’absorptiondesnutriments.Lesnutrimentssontmoinsbienabsorbésetlesmaladiespeuventpasserplusfacilement(Figure10).L’hypothèseselonlaquellelaDEEseraitleprincipalmécanismedecausalitéentreconditionssanitaires et retard de croissance et jouerait un rôle dans la diminution de l’efficacité des vaccins administrés parvoieorale(telsquelapoliomyéliteetlerotavirus),aétéémise65.Étroitementliéeauxmauvaisesconditionssanitaireset généralement asymptomatique, la DEE pourrait permettre d’expliquer pourquoi certaines interventions axéesuniquementsurlanutritionn’ontpasréussiàenrayerlasous-nutritionsurlelongterme66.
FiGure 10 : comparaison entre un intestin sain et un intestin atteint de dee
Source : Web
63 - Humphrey (2009) “Child undernutrition, tropical enteropathy, toilets, and hand washing”.64 - Humphrey (2015) “Preventing environmental enteric dysfunction through improved water, sanitation and hygiene : an opportunity for stun-ting reduction in developing countries”.65 - CMAM Forum (2014) “Environmental Enteric Dysfunction- an Overview”.66 - Bery et al (2015) “Horizontal challenges : WASH and Nutrition integration.
39WasH’nutrition
Guide pratique
3. autres maladies associées À l’environnement sanitaire
HormislesMaladiesTransmissiblesparvoieFécale(MTF),commeladiarrhée,lesparasitesintestinauxetlaDEE,ilexisted’autresmaladies liéesà l’environnementsanitaireconnuespouraffaiblir lesystèmeimmunitaireetentraîner lasous-nutrition.
Lesétudesmontrentquelepaludismedonnelieuàplusieurscarencesennutrimentsetàunsous-poidschezlesenfantsdemoinsdecinqans.Quantitéd’enfantssouffrentetmeurentdupaludismeenraisondecarencesenprotéines,zinc,vitamineAetautresmicronutriments.Commepourladiarrhée,lepaludismeetlasous-nutritionformentuncerclevicieuxentre lamaladieet ladégradationdustatutnutritionnel67.Unenvironnementsanitaire inadéquat,commelaprésenced’eaustagnanteenraisond’unmauvaisdrainageouderéservoirsnoncouverts,accroîtlenombredesitespropicesàlareproductiondesmoustiquesetfavoriseainsilapropagationdupaludisme.
Demanièreanalogue,lesmauvaisespratiquesd’hygièneaggraventlesinfections respiratoires aigües(IRA)etconduisentàunepertedepoids.Unenfantsous-alimentéatteintd’uneIRAcommelapneumonie,aurauntauxdemortalitéplusélevéqu’unenfantenbonnesanté68.Deplus,ilaétéprouvéquelorsqu’unenfantprésenteunecarenceenmicronutrimentsetqu’onluiadministredescomplémentsenvitamineA,lesARIvontempêcherleréequilibreduniveaudevitamineA69. Un environnement sanitaire insalubre favorise la propagation et la transmission desMaladies Tropicales négligées(MTN)commeletrachome,ladengue,lechikungunya,etc.quisontdescausessous-jacentesduretarddecroissance,de l’émaciationetdescarencesenmicronutriments.Parallèlement,unenutrition inadéquateaugmente lesrisquesdecontracteruneMNT.Le lienentreMNTetsous-nutritionparticipeàperpétuer lecerclevicieuxentremaladie, sous-nutritionetpauvreté70.
67 - Erdhart et. al., 2006.68 - Erdhart et al., 2011.69 - Rahman M et al. (2016) “Acute Respiratory Infections Prevent Improvement of Vitamin A Status in Young Infants Supplemented with Vitamin A”70 - Global Network on Neglected Tropical diseases (2015) “Hunger, Nutrition and NTDs”.
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4. eFFets des interventions WasH sur la santé
Cesdernièresdécennies,denombreusespublicationsetétudesrapportentqu’enaméliorantlesinstallationssanitaires,lespratiquesd’hygièneet laqualitéde l’eaupotableonobtientdes résultatspositifssur l’incidencedes