1

Ma

y 2

01

2

Voorwaarts Mars! Ontwikkelingen in de zorg voor

militairen met onderbeenklachten

Wessel Zimmermann, sportarts en bedrijfsarts

symposium 27 nov 2017, Doetinchem, 15-20 minuten.

Inhoud

1. Kennismaking

2. Onderbeenklachten bij militairen: een differentiaal diagnose

3. Optimale Conservatieve Therapie

4. Take-home messages

5. Vragen?

6. stelling

30

-11

-201

7

2

30

-11

-201

7

3

30

-11

-201

7

3

Disclaimer: no commercial relationships

1. kennismaking: curriculum vitae

1983 gymnasium Haganum

1987 sportleraar, Nebraska, USA

1995 basisarts, Leiden

2000 sportarts, Utrecht

2005 bedrijfsarts, Nijmegen

2015 associate professor, military

sports medicine, Washington DC,

USA

2015 fellow European college of

sports medicine, Brussel

30

-11

-201

7

4

1. werkplekken:

SMA defensie in Utrecht en SMA Amersfoort

30

-11

-201

7

5

2. Onderbeenklachten in werk, sport en dans:

overbelasting

30

-11

-201

7

6

30

-11

-201

7

7

2. Onderbeenklachten: plaatsbepaling

Voorzijde - achterzijde

Mediaal - lateraal

30

-11

-201

7

8

2. DD Onderbeenpijn, een lange lijst

Bone MTSS, shin splints, periostitis tibiae (ERLP)

stress fracture

tibiofibular syndrome

metabolic bone disease

tumor

Soft tissue chronic exertional compartment syndrome (CECS)

fascial hernia

tendinopathy

muscular strains / ruptures

nerve entrapment

acute compartment syndrome

muscular hypertension

Neurology spinal stenosis (neurogenic claudication)

lumbar radiculopathy / disc herniation

peripheral neuropathy

diabetic neuropathy

Vascular popliteal artery entrapment syndrome (PAES)

claudication

chronic venous insufficiency

endofibrosis (intima hyperplasia)

sympathetic hyperfunction (arterial flow reduction)

30

-11

-201

7

9

2. DD Onderbeenpijn bij jonge militairen,

een korte lijst

1. MTSS

2. CECS (NL = CICS)

3. Combinatie MTSS en CECS (50%)

4. Fascial hernia (5-15%, comorbidity with CECS)

-----------------------------------------

Zeer zeldzaam in NL:

5. Stress fractuur van de tibia

6. Peroneal nerve entrapment

DD: MTSS vs CECS

MTSS

History

Location

No additional tests necessary

Exclude: stress fracture and

CECS

Treatment: conservative

CECS

History

Location

Single intracompartmental

pressure measurement,

1 minute post exercise Aweid 2012

Roberts 2012

Treatment: Surgical

4 compartments!

30

-11

-201

7

10

DD: MTSS + CECS, 27%!

30

-11

-201

7

11

2. Hernia van de fascie: je moet het een keer gezien

hebben

Common presentation Rare presentation

30

-11

-201

7

12

Complication

of surgery

3. Conservatieve behandeling: er is meer dan rust!

MTSS

Explanation to patient

Reduce weight bearing exercise

Nsaid

Ice

Massage

Vitamine D

Dryneedling / prolotherapy

Joint mobilization (manual therapy)

New shoes

Custom made orthotics (inlays)

Stretching and strengthening

Shock wave

Re-training of walking / running technique

Compression stockings

Progressive return to running

Other: (e.g. dietician)

--------------------------------

No surgery (poor results)

CECS Explanation to patient

Reduce weight bearing exercise

Nsaid

Ice

Massage

x

Dryneedling / prolotherapy

Joint mobilization (manual therapy)

New shoes

Custom made orthotics (inlays)

Stretching and strenghtening

Shock wave?

Re-training of walking / running technique

Compression stockings

Progressive return to running

Other: stop creatine

--------------------------------

Surgery (numbers declining)

30

-11

-201

7

13

3. Optimale conservatieve behandeling:

voor militairen …. en andere sporters?

1. Forse reductie belasting

2. Behandelen lokale pijn en

opheffen beperkingen

3. Verbeteren risicoprofiel

4. Geleidelijke opbouw

belasting

5. Beoordelen einddoel

30

-11

-201

7

14

Bij component 2: behandeling lokale pijn

Shockwave therapie:

zelfapplicatie

(neuro-)prolotherapie

(10% glucose subcutaan, in het

beloop van de oppervlakige

zenuwen)

30

-11

-201

7

15

Bij component 3 en 4: verbeteren risicoprofiel en

geleidelijk weer opbouwen

•Rekken en versterken

•Beoordelen looptechniek

•Beoordelen schoeisel

•Beoordelen steunzolen

•Beoordelen trainingsschema

•(einddoel!)

30

-11

-201

7

16

3. Conservatieve Therapie (voor militairen):

Verandering in beleid / paradigm shift

MTSS

2000: rust → reload (no surgery)

2016: shockwave → loopanalyse →

gait retraining → reload (→surgery?)

Systematische review:

Winters 2016: insufficient evidence

Preventie! • Selectie op fitness

• Loopscholing

• Selectie op kwaliteit van bewegen

CECS

2000: drukmeting → surgery

2016: loopanalyse → gait retraining

→ botox → drukmeting → surgery

Systematische review:

Rajasekaran 2016: limited data

30

-11

-201

7

17

3. Operatieve behandeling van CECS in het CMH:

80% reductie sinds 2011

30

-11

-201

7

18

146

203 188

263

180

150

95 84

57 73

102 98

129

88

41 32 30 24

0

50

100

150

200

250

300

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

CMH – fasciotomie onderbeen

Aantal Verrichtingen

Aantal Unieke Patienten

30

-11

-201

7

19

4. Take home messages

Overbelastingsblessures van de onderbenen komen veel voor bij

jonge militairen

In de DD staan: MTSS

CECS

Combinaties

Hernia van de fascie

Stress fractuur

Er zijn veel ontwikkelingen in de conservatieve therapie van

onderbeenklachten: met name loopscholing (techniekbeoordeling) is

essentieel.

Operatieve behandeling moet je pas overwegen als ‘optimale’

conservatieve therapie is toegepast.

30

-11

-201

7

20

30

-11

-201

7

20

Thank you for your attention, questions?

30

-11

-201

7

21

30

-11

-201

7

21

Contact

www.wesselzimmermann.nl

30

-11

-201

7

22

STELLING

Chirurgie voor de diagnose MTSS of CECS,

zonder verandering van sporttechniek

(bij militairen is dat loopscholing),

is vragen om een recidief.