Post on 01-Feb-2021
Ludger Tebartz van Elst
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Vom Anfang und Ende
der Schizophrenie Universitätsklinik Zürich; 13.12.2019; 11:00 – 12:30 Uhr
Immunologische Encephalopathien in der PsychiatrieInteressenkonflikte
Buchpublikationen
Honorierte Vorträge und
Workshops zu den Themen:
Epilepsie & Psyche
Organische Psychosen und
affektive Störungen
Vom Anfang und Ende der
Schizophrenie
Freiheit
Autismus und ADHS
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge
und Workshops
Epilepsie & Psyche
Psychische Störungen bei
Epilespie
Epileptische Psychosen
Affektive Störungen bei
Epilepsie
Behandlung
primärpsychiatrischer Störungen
mit pathologischem EEG
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge und
Workshops
Autismus und ADHS… Erläuterung der Stukturdiagnosen Autismus und ADHS in
der Gemengelage zwischen persönlichkeitsstruktureller
Normvariante, Persönlichkeitsstörung und
neuropsychiatrischer Störung
Für Experten, Betroffene, Angehörige und Laien
Das Asperger-Syndrom… Umfassendes Fachbuch zu allen Aspekten von Autismus-
Spektrum-Störungen
Für Fachpersonal
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge
und Workshops:
Geschichte des
Schizophreniekonzepts
Biologische
Erklärungsmodelle
Neue Entwicklungen der
Neuropsychiatrie
Immunologische Psychosen
Paraepileptische Psychosen etc.
Für Fachpersonal, Betroffene,
Angehörige und Laien
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge und
Workshops
Zur psychobiologischen Phylo- und
Ontogenese von Erkenntnis und Logik
(BioLogik)
Zum Freiheitbegriff aus der Perspektive von
klinischer Wissenschaft und
Neurobiologie
Zu den Bewegkräften freier
Verhaltenssequenzen im Kontext
individueller und gesellschaftlicher
Strukturen (Persönlichkeit
und Kultur)
ÜbersichtThematische Schwerpunkte des Vortrags
Nosologische Überlegungen
Der Anfang der Schizophrenie
Neue Entwicklungen der Neuropsychiatrie
Pro und Con Schizophreniekonzept
Vom Ende der Schizophrenie –
psychotische Störungen im 21.
Jahrhundert
Nosologische ÜberlegungenWelche Krankheitskonzepte haben wir?
Der Krankheitsbegriff Ätiologischer Krankheitsbegriff (z.B. Neurosyphillis)
Pathogenetischer Krankheitsbegriff (z.B. Epilepsie)
Syndromatischer Krankheitsbegriff (z.B. depressive Episode,
Schizophrenie)
DSM-IV: Aufgabe der Schichtenregel nach Jaspers
Seither sind psychische Störungen in DSM und
ICD weitgehend syndromal gedacht Der pathogenetische / ätiologische Charakter der Störung beibt
ungewiß
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsGeschichten von Wahn, Halluzinationen und desorganisiertem Verhalten
Nebuchadnezzar der babylonische König
„Phasischer Wahnsinn“
des babylonischen
Königs mit völliger
Gesundung
Vedas der Hindus (ca 1400 BC)
Mythisch-magische
Deutung des
Geschehens
Jelliffe S.E. Dementia praecox. a historical summary. N Y Med J 91, 521-531. 1910
Adityanjee, Aderibigbe YA, Theodoridis D, Vieweg VR. Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years. Psychiatry Clin.Neurosci. 1999;53:437-48
Dan 4,31-34 LUT
Willian Blake. Nebuchadnezzar
Zitiert nach: http://www.kunstkopie.de/a/blake-william/nebukadnezar.html
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsNeuzeit
19. Jahrhundert: wissenschaftliche
Auseinandersetzung mit psychischen Störungen
P Pinel, J Haslam, G Man, W Griesinger, B Morel,
K Kahlbaum, E Hecker:
Dementia paralytica, demencé precocé
Hebephrenia
Catatonia
Weitgehend nicht-magische Ausdeutungen
Jelliffe S.E. Dementia praecox. a historical summary. N Y Med J 91, 521-531. 1910
Adityanjee, Aderibigbe YA, Theodoridis D, Vieweg VR. Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years. Psychiatry Clin.Neurosci. 1999;53:437-48
Dan 4,31-34 LUT
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsDementia Praecox nach Bénédict Augustin Morel
Primär chronische „degenerative“ Störung:
paranoide Wahnvorstellungen
akustischen Halluzinationen
Wahrnehmungsstörungen
Störungen der Stimmung, des Antriebs und der Sprache
Mystisch, moralische Vorstellungen spielen noch
eine Rolle bei der Begriffsbildung
Jelliffe S.E. Dementia praecox. a historical summary. N Y Med J 91, 521-531. 1910
Adityanjee, Aderibigbe YA, Theodoridis D, Vieweg VR. Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years. Psychiatry Clin.Neurosci. 1999;53:437-48
http://de.wikipedia.org/wiki/Benedict_Augustin_Morel
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsHebephrenie nach Karl Kahlbaum und Ewald Hecker
Primär chronische Störung bei Jugendlichen/jungen Erwachsenen:
affektive Veränderungen stehen
im Vordergrund
Affekt flach und unangemessen
Wahnvorstellungen / Halluzinationen
flüchtig und bruchstückhaft auftreten
Verhalten desorganisiert, unvorhersehbar
Manierismen
Denken und Sprache desorganisiert
Jelliffe S.E. Dementia praecox. a historical summary. N Y Med J 91, 521-531. 1910
Adityanjee, Aderibigbe YA, Theodoridis D, Vieweg VR. Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years. Psychiatry Clin.Neurosci. 1999;53:437-48
http://de.wikipedia.org/wiki/Hebe_%28Mythologie%29
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsKatatonie nach Karl Kahlbaum
Phasische Störung mit: Stupor (Starre des ganzen Leibes)
Mutismus (beharrliches Schweigen)
bizarre Haltungsstereotypien
Flexibilitas cerea (wachsartiger
Widerstand der Muskulatur bei
passiver Bewegung)
Katalepsie (Beibehaltung der
Körperstellung nach passiver
Bewegung)
Jelliffe S.E. Dementia praecox. a historical summary. N Y Med J 91, 521-531. 1910
Adityanjee, Aderibigbe YA, Theodoridis D, Vieweg VR. Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years. Psychiatry Clin.Neurosci. 1999;53:437-48
http://de.wikipedia.org/wiki/Katatonie
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsDementia Praecox nach Emil Kraepelin
Fasst die Hebephrenie, Katatonie und
Paranoia zusammen…
…zur Dementia praecox
Differenziert nach Verlaufskriterien
dem manisch-depressiven
Störungen
Konzept geprägt von Erfahrungen mit der
Neurosyphillis
Szasz TS. Schizophrenia: the sacred symbol of psychiatry. Br J Psychiatry. 1976 Oct;129:308-16.
http://de.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelin
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsDie Gruppe der Schizophrenien nach Eugen Bleuler
Folgte weitgehend Kraepelins Konzept
Integrierte psychodynamische Ideen
Unterschied:
Grundsymptome Assoziation – Störung des Denkens
Affekt – Verflachung des Fühlens
Ambilvalenz – im Fühlen, Wollen und Handeln
Autismus – Löslösung von der Wirklichkeit
Akzessorische Symptome Wahn
Halluzinationen
Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, Leipzig/Wien 1911
http://de.wikipedia.org/wiki/Eugen_Bleuler
Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsVon Kurt Schneider zu DSM-V und ICD-10
Symptome I. und II. Ranges
Operationalisierung der Diagnose
ähnliches Vorgehen in DSM und ICD
Verlauf ist nicht mehr entscheidend
Unterscheidung: Schizophrenie,
schizoaffektive Störungen,
affektive Störungen
http://www.safecaretrustinternational.com/history_of_schizophrenia.php
Die Ahnengalerie der „Schizophrenie“Vom 19. Jahrhundert zum ICD-10
http://www.safecaretrustinternational.com/history_of_schizophrenia.php
Schizophrenie
Schizophrenia
nach
Schneider
ICD und DSM
Die Gruppe der
Schizophrenien
1800 1900 2000
demencé
precocé
Hebe-
phrenie
Katatonie
Dementia
praecox
“Schizophrenia is characterized by disturbances in multiple mental modalities,
including thinking (…), perception (e.g., hallucinations), self-experience (…),
cognition (…), volition (…), affect (…), and behaviour (…). Psychomotor
disturbances, including catatonia, may be present. (…) Symptoms must have
persisted for at least one month in order for a diagnosis of schizophrenia to
be assigned. The symptoms are not a manifestation of another health
condition (e.g., a brain tumour) and are not due to the effect of a substance
or medication on the central nervous system (e.g., corticosteroids), including
withdrawal (e.g., alcohol withdrawal).”
Exclusions
Schizotypal disorder (6A22)
schizophrenic reaction (6A22)
Acute and transient psychotic disorder (6A23)
Schizophrenia (ICD-11: GA 20)Definition according to ICD-11
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f405565289
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f18178000https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f18178000https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f284410555
Organische Psychosen in DSM-5 und ICD-10Kaum konkrete Ausarbeitungen in ICD und DSM
Thema: Psychosen & Epilepsie
z.B. epileptischen Psychosen
Thema: Psychosen & immunologische Encephalopathien
z.B. NMDAR-Enzephalitis oder SREAT
Thema: Psychosen & Rheumatologie z.B. Psychose als Minor Variante eines SLE
Thema: Psychosen & Parkinson Syndrome
z.B. Involutionspsychose bei Lewi-Körperchen-Krankheit
Thema: Psychosen & genetische Erkrankungen
z.B. Psychosen bei akut-intermittierende Porphyrie, 22q11-Syndrom
oder NPC-Krankheit
…WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Verlag Hans Huber 1991 S. 71 ff; APA.
DSM-5. Deutsche Ausgabe Hrsg. P. Falkai, HU Wittchen 2015; S. 155 ff
Tebartz van Elst, Perlov: Epilepsie und Psychoe. Kohlhammer Verlag 2013;
Tebartz van Elst. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Kohlhammer Verlag 2017
Es gibt kaum Ausarbeitungen,
Hilfestellungen, Spezifizierungen
in ICD und DSM
Wie weit sollte die Diagnostik
gehen bei einem klassischen
Phänotyp?
Neue Erkenntnisse – Limbische EncephalitisNicht-paraneoplastische Variante
Dalmau J et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008; 7: 1091–8.
Bien CG, Elger CE. Limbic encephalitis: a cause of temporal lobe epilepsy with onset in adult life. Epilepsy Behav. 2007 10:529-38.
Wie sehen die klinischen Phänotypen aus?Neuropsychiatrischer versus klassisch psychiatrischer Phänotyp
Tebartz van Elst, L., Stich, O., Endres D. (2015). Depressionen und Psychosen bei immunologischen Enzephalopathien PSYCH up2date
9(05): 265-280.
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Klinische Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Meist
„neuropsychiatrischer
Phänotyp”
Gelegentlich auch
„classical psychiatrischer
Phenotyp“
Kasuistik: Akut polymorphe PsychoseVGKC Encephalitis
25-jähriger Lehrling
Akut-polymorphe Psychose über 4 Wochen
Dominierendes desorganisiertes Wahnsystem
Normaler neurologischer Befund, nicht-richtungweisendes MRI (unspezifische Läsion im rechten frontalen Marklager)
Tebartz van Elst LT, Klöppel S, Rauer S. Voltage-gated potassium channel/LGI1 antibody-associated encephalopathy may cause brief psychotic disorder.
J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):722-3
Tag 4: aphasische Symptome und räumliche Desorientierung
LP: 72 Zellen (Gesamtprotein 470 mg/l, Albumin Quotient 5,6;keine IgG, IgA- and IgM-Syn- these, IgG-Index: 0,53).
Immunologische und mikrobiolo-gische Untersuchungen alle normal
Positive anti-VGKC Antikörper (187 pM; norm: 0-100 pM).
Immuntherapie mit Steroiden und Plasmapherese: langsame aber fast komplette Remission über Monate
Tebartz van Elst LT, Klöppel S, Rauer S. Voltage-gated potassium channel/LGI1 antibody-associated encephalopathy may cause brief psychotic disorder.
J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):722-3
Kasuistik: Akut polymorphe PsychoseVGKC Encephalitis
Limbische EncephalitidenVerschiedene Pathomechanismen
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Immunologische Befunde bei PsychosenBeispiel: Anti-NMDA-R-Encephalitis
31-jährige Patientin
Psychotisches
Erleben, Anfälle,
katatone
Symptome,
Aggressivität;
Verlauf über 21
Monate
Endres D et al. Tebartz van Elst L Hypoglutamatergic state is associated with reduced cerebral glucose metabolism
in anti-NMDA receptor encephalitis: a case report. BMC Psychiatry. 2015 1;15:186. doi: 10.1186
Immunologische Befunde bei PsychosenBeispiel: Anti-NMDA-R-Encephalitis
MRT (2.8.2010): „…mäßiggradige
perisylvisch und temporal betonte
Hirnatrophie. Kein Anhalt für eine
limbische Enzephalitis.“
PET: globaler Hypometabolismus
li>re
EEG: globale Verlangsamung &
IRDAs
Liquor: ZZ = 1; Protein: 561 mg/l
(
Immunologische Befunde bei PsychosenBeispiel: Anti-NMDA-R-Encephalitis
Nahezu Vollremission
unter
Methylprednison
und Azathioprin
Endres D et al. Tebartz van Elst L Hypoglutamatergic state is associated with reduced cerebral glucose metabolism
in anti-NMDA receptor encephalitis: a case report. BMC Psychiatry. 2015 1;15:186. doi: 10.1186
Take Home Messages des Falls:
Der Liquorbefund kann falsch negative sein!.
Das kann zu weitreichenden Fehldiagnosen führen.
Das Outcome war trotz des langen Verlaufs sehr gut!
Die NMDAR-Encephalitis ist keine klassische
entzündliche Gehirnerkrankung!
Frage ans AuditoriumWer sieht solche klar neuropsychiatrischen Patienten klinisch zuerst?
A: Sie werden regelhaft erst dem Neurologen vorgestellt
(~90 %)
B: Sie werden meistens dem Neurologen vorgestellt
(~70-80 %)
C: Sie werden sowohl bei Neurologen und Psychiatern
vorgestellt (~ 50 % / 50 %)
D: Sie werden meistens erst dem Psychiater erstmalig
(~70-80 %)
E: Sie werden regelhaft erst dem Psychiater vorgestellt
(~95 %)
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-009k_S3_Schizophrenie_01.pdf
4812
Überwiegend Frauen
Alter: Median 23 Jahre, Spanne: 5 – 73 Jahre
77 von 100 wurden zunächst vom Psychiater gesehen
86 von 100 hatten Dyskinesien und andere
Bewegungsstörungen (v.a. orofacial, dystoniform)
MRT pathologisch in 55 % oft unspezifisch
EEG in pathologisch 92% (71% Verlangsamung, 21 % ETPs)
Liqour auffällig in 95%, meist Pleozytose und
Schrankenstörung
Antwort D: 77% Klinische Charakteristika von 100 Fällen mit limbischer Encephalitis
Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR.
Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008 Dec;7(12):1091-8
Limbische EncephalitidenVerschiedene Pathomechanismen
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Limbische EncephalitidenPathhophysiologie: NMDA - Antikörper & Teratome
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Dalmau J, Geis C, Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of
the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 97:839-887
Limbische EncephalitidenVerschiedene identifizierte Antikörper
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Dalmau J, Geis C, Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of
the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 97:839-887
Limbische EncephalitidenVerschiedene identifizierte Antikörper
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Dalmau J, Geis C, Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of
the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 97:839-887
Limbische EncephalitidenGABA-R-Ak Encephalitis: Mr-Befund & Prognose
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Dalmau J, Geis C, Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of
the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 97:839-887
Wie sehen die klinischen Phänotypen aus?Neuropsychiatrischer versus klassisch psychiatrischer Phänotyp
Tebartz van Elst, L., Stich, O., Endres D. (2015). Depressionen und Psychosen bei immunologischen Enzephalopathien PSYCH up2date
9(05): 265-280.
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Klinische Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Meist
„neuropsychiatrischer
Phänotyp”
Gelegentlich auch
„classical psychiatrischer
Phenotyp“
Immunologische Encephalopathien in der PsychiatrieEs existieren 2 klinische Muster
Klassisch neuropsychiatrische Manifestationen
Akuter Beginn
Atypische bunte Klinik
Epileptische Anfälle
Bewegungsstörungen
Andere neurologische Soft-Signs
Klassisch psychiatrische Manifestationen
Typische depressive, psychotische und dementielle
klinische Bilder
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In Review
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Klinische Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Frau M: 42-jährige Lehrerin und Sporttherapeutin
Im 22, 28 und 32 LJ: Reaktive depressive Episoden
Im 35 LJ: Erste schizophreniforme Episode mit Wahn,
Halluzinationen und Hypomanie
Seither chronifiziertes sexualisiertes Wahnsystem und
olfaktorische Halluzinationen
Im 40 und 41 LJ: Halluzinatorische Exazerbationen
Klassisch psychiatrischer PhänotypBeispiel: Schizophrenie
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid-Responsive Chronic Schizophreniform Syndrome in the Context of Mildly Increased
Antithyroid Peroxidase Antibodies. Front Psychiatry. 2017 Apr 21;8:64. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00064.
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen.
Formalgedanklich beschleunigt.
Leicht gehobene Stimmung. Antrieb reduziert.
Akustische Halluzinationen (dialogisierende und kommentierende
Männerstimmen, tlw. Computerstimmen, die ihr Befürchtungen
aufsagen würden, die sie gequält hätten, z.B. ‚deine Schwester wird
vergewaltigt‘)
Gedankenlautwerden
Olfaktorische Halluzinationen (Fäkal, Vaginal- und Spermagerüche)
Zönästhetische Halluzinationen (Vibratoren im Körper: ‚Analtherapie‘,
spannende Brüste etc.)
Klassisch psychiatrischer PhänotypBeispiel: Schizophrenie: Psychopathologie
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid-Responsive Chronic Schizophreniform Syndrome in the Context of Mildly Increased
Antithyroid Peroxidase Antibodies. Front Psychiatry. 2017 Apr 21;8:64. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00064.
Klassisch psychiatrischer PhänotypBeispiel: Schizophrenie: weitere Befunde
Entwicklungsanamnese: unauffällig keine SS- oder Geburtskomplikationen, keine Fieberkrämpfe/epil. Anfälle,
keine Meningitiden/Enzephalitiden, keine SHT
Keine Hinweise auf ADHD/Autismus
Somatisch: Hashimoto Thyroiditis Leicht positive TPO-AK: 50,6 (negativ: < 35 U/ml )
unauffällige TG-AK: 32,5Antikörper (negativ: < 100 U/ml; Grenzbereich: 100
- 200 U/ml; positiv: > 200 U/ml); TSHR-AK oB
Noxen: kein Alkohol, keine illegalen Drogen
Familienanamnese: Vater: Waschzwänge, Mutter:
Alkoholmissbrauch, Schwester: rezid. Depression
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid-Responsive Chronic Schizophreniform Syndrome in the Context of Mildly Increased
Antithyroid Peroxidase Antibodies. Front Psychiatry. 2017 Apr 21;8:64. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00064.
Hashimoto EncephalopathieBeispiel: klassische Schizophrenie oder SREAT?
MRT: unauffällig. EEG: diffuse phasische Verlangsamungen
Liquor: Schrankenstörung (AQ 7,5, reference
Frage ans Auditorium: MeinungsbildWie würden Sie die Patientin behandeln?
A: Das ist ein klassische Schizophrenie mit pos. FA für
psychische Störungen: Also neuroleptisch behandeln
mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,
Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.
B: Bei EEG-Auffälligkeiten würde ich mit Antikonvulsiva
behandeln wie z.B. Carbamazepin oder Valproat.
C: Trotz Euthyreose würde ich bei leicht erhöhten TPO-
AK und diskreter Schrankenstörung eine
immunologische Encephalopathie (SREAT)
ausschließen und einen Kortisonstoß durchführen.
4813
Antwort: unklarUnsere Therapiestrategie
Neuroleptika: Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Flupentixol,
Olanzapin, Quetiapin und Risperidon
erfolgreich gegen halluzinatorische Exazerbationen
kein Effekt auf chron. Wahnsymptomatik
schlechte Verträglichkeit von Standarddosierungen
Stimmungsstabilisierer: Lithium und Valproat
kein durchschlagender Effekt
Begleitmedikation: L-Thyroxin, Selen, Vitamin D
Beim 3. stationären Aufenthalt Therapieversuch mit 5 x 1000mg
Methylprednisolon ►Vollremission auch des Wahns
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid-Responsive Chronic Schizophreniform Syndrome in the Context of
Mildly Increased Antithyroid Peroxidase Antibodies. Front Psychiatry. 2017 Apr 21;8:64. doi: 10.3389/fpsyt.2017
Typische Präsentation in der bislang größten
Fallserie von 251 Kasuistiken: Krampfanfälle 47%
Verwirrtheitszustände 46%
Sprachstörung 37%
Gedächtnisstörung 43%
Gangstörung 27%
Psychotische Syptome (Verfolgungswahn) 25%
Also ein klassisches neuropsychiatrisches Bild,
welches gute Kliniker kaum übersehen würden?
Hashimoto EncephalopathieDie klassische klinische Präsentation
Laurent C et al. (2016) Steroid-responsive encephalopathy assiciated with autoimmune thyroiditis (SREAT):
Characteristics, treatment and outcome in 251 cases from the literature. Autoimmun Rev. 15:1129-1133.
Frage ans AuditoriumWie häufig kommt es bei SREAT zu einer rein psychiatrischen Präsentation?
A: Sehr selten d.h. < 0.01%
B: Selten d.h. 0.01 – 0.1 %
C: Gelegentlich d.h. 0.1 – 1%
D: Häufig d.h. 1 – 10%
E: Sehr häufig d.h. > 10%
https://de.wikipedia.org/wiki/Nebenwirkung
4814
Antwort D: Häufig
10 % der Betroffenen präsentierten mit einer rein
psychiatrischen Symptomatik D.h. die Klinik differenziert nicht zwingend!
18 % der Patienten ein normales EEG D.h. das EEG differenziert nicht zwingend!
48 % zeigen ein unauffälliges MRT D.h. das MRT differenziert nicht zwingend!
>10 % weisen einen unauffälligen Liquorbefund auf D.h. der Liquorbefund differenziert nicht zwingend!
14% der Männer und 26% der Frauen haben SD-AK!(Friese MA, Magnus T (2012) Kohlhammer Stuttgart)
Laurent C et al. (2016) Steroid-responsive encephalopathy assiciated with autoimmune thyroiditis (SREAT):
Characteristics, treatment and outcome in 251 cases from the literature. Autoimmun Rev. 15:1129-1133.
Wie häufig sind spez. Ak bei PsychosenRetrospektive klinische Studien
Steiner et al. 2013: in 9.9% Anti-NMDAR-Ak im
Serum bei Schizophrenie
Hammer et al. 2014: in 8,6% Anti-NMDAR-Ak im
Serum bei Schizophrenie, in 10,6% bei Gesunden
Freiburger-Kollektiv: 0.8% im Liquor
Rolle der Liquoruntersuchung = ?
Bedeutung der Blut-Hirn-Schranke =?
► Der Antikörperbefund im Serum alleine etabliert
keine Dx.!Steiner J et al. Increased prevalence of diverse N-methyl-D-aspartate glutamate receptor antibodies in patients with an initial diagnosis of schizophrenia: specific relevance of IgG NR1a antibodies for
distinction from N-methyl-D-aspartate glutamate receptor encephalitis. JAMA Psychiatry. 2013 Mar;70(3):271-8.
Schou M et al. R Prevalence of serum anti-neuronal autoantibodies in patients admitted to acute psychiatric care. Psychol Med. 2016 46:3303-3313.
Hammer C et al. Neuropsychiatric disease relevance of circulating anti-NMDA receptor autoantibodies depends on blood-brain barrier integrity. Mol Psychiatry. 2014 Oct;19(10):1143-9
Endres D, Perlov E, Baumgartner A, Hottenrott T, Dersch R, Stich O, Tebartz van Elst L.Immunological findings in psychotic syndromes: a tertiary care hospital's CSF sample of 180 patients.
Front Hum Neurosci. 2015 Sep 10;9:476. doi: 10.3389/fnhum.2015.00476.
Wie hilfreich ist das EEG?EEG-Befunde bei immunologischen Encephalopathien (IE)
EEG Auffälligkeiten sind die
häufigsten Befunde bei IE
Meist unspezifische
Verlangsamungen
(IRDAs/IRTAs)
Selten spezifischere “extrem
delta brushs”
► Das EEG ist klinsich
hilfreicher als das MRI!
Schmitt SE1, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2012 11:1094-100.
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In
Review
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Wie hilfreich ist das MRT?MR-Befunde bei immunologischen Encephalopathien (IE)
Gelegentlich spezifische
Befunde
Häufiger unspezifische
“white matter lesions”
Gelegentlich diskrete
Atrophie
>40% unauffälliges MRT
► Ein unauffälliges MRT
schließt eine IE nicht aus!Endres D, Perlov E, Stich O, Tebartz van Elst L Steroid responsive
encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)
presenting as major depression BMC Psychiatry 201616:184
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses: clinical symptomatology]. Nervenarzt.
2019 May;90(5):547-563
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner JH, Leypoldt F, Endres D. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses pathophysiology, diagnostics, and
treatment]. Nervenarzt. 2019 Jul;90(7):745-761.
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Wie hilfreich ist der LiquorCSF-Befunde bei immunologischen Encephalopathien (IE)
CSF Auffälligkeiten gehören mit den EEG
Befunden zu den sensitivsten Befunden
Zellzahlerhöhungen gehören zu den selteneren
aber spezifischeren Befunden
Störungen der BBB bei > 20% aller Patienten mit
Psychosen und Depressionen (Endres D et al. 2015, 2016)
► spezifische Antikörper im Liquor sind ein
hochrelevanter Befund
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses:
clinical symptomatology]. Nervenarzt. 2019 May;90(5):547-563
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner JH, Leypoldt F, Endres D. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses:
pathophysiology, diagnostics, and treatment]. Nervenarzt. 2019 Jul;90(7):745-761.
Herr H: 17-jähriger
Gymnasiast
Seit Kindheit:
hochfunktionaler
Autismus
Im 15 LJ: fieberhafter
Infekt und rasche
hebephren, katatone
Symptomatik
Primär chronifiziert
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Labor: ANAs (Titer: 800) ohne ENA-Spezifizierung, keine
antineuronalen AK gegen Oberflächenantigene (VGKC-Komplex
[LGI1, CASPR2], GABA B, NMDA, AMPA 1/ AMPA 2 und
DPPX; „Euroimmun-Kit“) oder intrazelluläre Antigene (Hu, Yo,
Ri, CV2/CRMP5, Amphiphysin, Ma1, Ma2, SOX1, GAD65,
Tr(DNER), Zic4; „Ravo-Blot“)
cMRT: konstante Pinealiszyste, sonst blande laut
Neuroradiologen, leichte generalisierte Atrophie
EEG: frontal betonte intem., general. Verlangsamungen; ICA
zeigt IRDAs/IRTAs in drei verschiedenen Komponenten
FDG-PET (Neuro+Ganzkörper): blande
Liquor: Basisbefunde blandeEndres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Liquor: Basisbefunde blande,
antineuronale AK gegen
Oberflächenantigene (VGKC-
Komplex (LGI1, CASPR2), GABA
B, NMDA, AMPA 1/ AMPA 2 und
DPPX; „Euroimmun-Kit“) oder
intrazelluläre Antigene (Hu, Yo, Ri,
CV2/CRMP5, Amphiphysin, Ma1,
Ma2, SOX1, GAD65, Tr(DNER),
Zic4; „Ravo-Blot“) negativ; auf
unfixierten Hirnschnitten: ANA-
Muster
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Frage ans Auditorium: MeinungsbildWie würden Sie die Patientin behandeln?
A: Das ist eine katatone oder hebephrene Schizophrenie
Die organische Diagnostik erbrachte keine
richtungweisende Befunde: Also weiter neuroleptisch
behandeln mit Medikamenten wie Risperidon,
Olanzapin, Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.
B: Bei EEG-Auffälligkeiten würde ich mit Antikonvulsiva
behandeln wie z.B. Carbamazepin oder Valproat.
C: Trotz fehlender Hinweise auf eine immunologische
Encephalopathie würde ich probatorische Versuche mit
Kortison, IVIG oder Plasmapherese machen.
4813
Neueste kasuistische EntwicklungenAntikörpertest auf nativen unfixierten Maushirnschnitten
•Ak gegen ein Oberflächenprotein mit dendritischer Verteilung, v.a. in
Körnerzellen im Hippocampus und im Kleinhirn - Antigen unbekannt
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Aufnahmebefund: Pt. Inkontinent,
fast vollständig mutistisch, auf
Pflege der Mutter auf Station
angewiesen
Aktueller Status nach
Kortisonstoßtherapie,
Plasmapherese und Rituximab:
Pt. Lebt Zuhause, besucht das
Gymnasium, schreibt Noten im 4er
bis 5er Bereich
Fragen: Welche Rolle spielte der
lange Verlauf? Wäre das Ergebnis
besser, hätte früher kausal
behandelt werden können?
KasuistikPsychopathologischer Befund nach Behandlung
Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,
Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern
in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review
Aufnahmesituation: 40-jähriger Kaukasier
arbeitete seit Jahren bei einer Institution der EU
sehr hochfunktionaler Akademiker, erkennbare aber nicht pathologische
autistische Persönlichkeitsstruktur
seit ~2-3 Jahren zunehmender sozialer Rückzug, paranoide Entwicklung, 2
stationäre Aufenthalte auch an UKL: Dx: paranoide/katatone Schizophrenie
Zusatzuntersuchungen: CCT mit unspezifischer White-Matter-Lesion
Aufnahmebefund: Pt. mutistisch, kataleptisch, völlig bewegungslos, behält dysfunktionale
Körperhaltungen bei. Nicht einwilligungsfähig.
Fragen: Was würden Sie tun?
Neueste kasuistische EntwicklungenIdiopathische oder immunologische Katatonie?
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
Frage ans Auditorium: MeinungsbildWie würden Sie tun?
A: Das ist eine katatone oder hebephrene Schizophrenie
Die organische Diagnostik erbrachte keine
richtungweisende Befunde: Also weiter neuroleptisch
behandeln mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,
Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.
B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden, da
diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.
C. Bei Katatonien sollte auch bei fehlenden Hinweisen die
Basisdiagnostik um EEG- und Liquoruntersuchungen ergänzt
werden.
D: Die neuronalen Antikörper im Serum sollten ergänzt werden.
4813
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
AntwortAlle richtig bis auf D
A: Das ist eine katatone oder hebephrene Schizophrenie
Die organische Diagnostik erbrachte keine
richtungweisende Befunde: Also weiter neuroleptisch
behandeln mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,
Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.
B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden, da
diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.
C. Bei Katatonien sollte auch bei fehlenden Hinweisen die
Basisdiagnostik um EEG- und Liquoruntersuchungen ergänzt
werden.
D: Die neuronalen Antikörper im Serum sollten ergänzt werden.
4813
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
ZusatzuntersuchungenMRT, EEG, Liquor & Co
EEG. Normal
Liquor: Normal (Zellen: 1/µL, Albumin Quotient: 4.1,
keine OKBs)
MR: kein richtungweisender Befund
Labor: keine richtungweisenden Befunde, keine Aks
gegen NMDA-R, AMPA-R, GABA-B-R, DPPX,
LGI1, Caspr2, Yo, Hu, CV2/CRMP5, Ri, Ma1/2,
SOX1, GAD65, amphiphysin, ANA, ANCA, TPO,
TG. Bakteriologie und Virologie O.B.
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
ZusatzuntersuchungenMRT
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
Frage ans Auditorium: MeinungsbildWas würden Sie tun?
A: Das ist eine katatone Schizophrenie nach S3-Leitlinien.
Die organische Diagnostik erbrachte keine
richtungweisende Befunde: Also weiter neuroleptisch
behandeln mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,
Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.
B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden, da
diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.
C. Bei Katatonien könnte man noch an eine PET oder erweiterte
Liquoruntersuchungen zum definitiven Ausschluss einer
autoimmunen Psychose denken.
4813
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
AntwortAlle Antworten sind richtig?
A: Das ist eine katatone Schizophrenie nach S3-Leitlinien.
Die organische Diagnostik erbrachte keine
richtungweisende Befunde: Also weiter neuroleptisch
behandeln mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,
Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.
B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden, da
diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.
C. Bei Katatonien könnte man noch an eine PET oder erweiterte
Liquoruntersuchungen zum definitiven Ausschluss einer
autoimmunen Psychose denken.
4813
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
ZusatzuntersuchungenPET
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
ZusatzuntersuchungenAntikörpertest auf nativen unfixierten Maushirnschnitten
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
Figure 1: (…) The lower row shows the serum autoantibody findings using a tissue-based
assay with indirect immunofluorescence on unfixed murine brain tissue. The picture on the
right is an enlargement from the picture on the left. Both images show the cornu ammonis in
the hippocampus. The ring and rod-shaped structures, which represent the granule cell cilia,
are strongly stained.
Frage an das Auditorium: MeinungsbildWelche Konsequenzen haben diese Befunde?
A: Diese Befunde sind nicht beurteilbar, da bisher
ähnliche Fälle nicht analog untersucht wurden.
B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden,
da diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.
C. Dies ist eine autoimmune Psychose und es sollte
immunmodulatorisch behandelt werden.
4813
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
AntwortEs gibt aktuell kein Richtig und kein Falsch. Wir wählten C
A: Diese Befunde sind nicht beurteilbar, da bisher
ähnliche Fälle nicht analog untersucht wurden.
B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden,
da diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.
C. Dies ist eine autoimmune Psychose und es sollte
immunmodulatorisch behandelt werden.
4813
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells
and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review
Subictal epileptic
activity
→ no seizures!
Focal epileptic activity
Secondary generalised seizure
Paraepiletische Pathomechanismen i.d. Psychiatrie
Generalized
seizure
paraepileptic
[inhibitory]
pathomechanism
Take Home Message:Das Konzept des paraepileptischen Pathomechanismusbesteht bereits im etablierten neurologischen Denken.
Es werden allgemein sekundär getriggerte inhibitorische Pathomechanismen angenommen.
Schulze-Bonhage &
Tebartz van Elst Ep & Behav 2010
Paraepiletische Pathomechanismen i.d. Psychiatrie
14. LJ: Beginn der Schizophrenie nach ätiologisch
unklarer Gelenkentzündung
Schwere paranoid-halluzinatorische Episoden
> 5 teils lange stationäre Aufenthalte
Klassische Schizophrenie mit positiven und
Negativsymptomen, alle Psychiater diagnostizierten
einhellig F20.0
Erfolgreiche neuroleptische Medikation (Clozapin)
Jedoch > 50 kg Gewichtszunahme und persistierende
negative und kognitive Symptome
Ein Fall einer Schizophrenie
Endres D, Perlov E, Feige B, Altenmüller D, Venhoff N, Tebartz van Elst L. Schizophrenia Associated with Epileptiform Discharges without Seizures Successfully
Treated with Levitiractetam. Frontiers in Psychiatry 2017
Schizophrenie oder EpilepsieEin besonderer Fall
Endres D, Perlov E, Feige B, Altenmüller D, Venhoff N, Tebartz van Elst L. Schizophrenia Associated with Epileptiform Discharges without Seizures Successfully
Treated with Levitiractetam. Frontiers in Psychiatry 2017
Zusammenfassung der Untersuchungsbefunde
Endres D, Perlov E, Feige B, Altenmüller D, Venhoff N, Tebartz van Elst L. Schizophrenia Associated with Epileptiform Discharges without Seizures Successfully
Treated with Levitiractetam. Frontiers in Psychiatry 2017
EEG der Patientin
Endres D, Perlov E, Feige B, Altenmüller D, Venhoff N, Tebartz van Elst L. Schizophrenia Associated with Epileptiform Discharges without Seizures Successfully
Treated with Levitiractetam. Frontiers in Psychiatry 2017
Local Areal Network Inhibition
Tebartz van Elst, L., Krishnamoorthy, E. S., Schulze-Bonhage, A., Altenmüller, D.-M., Richter, H., Ebert, D., Feige, B. (2011). Local area network inhibition: a model of a potentially
important paraepileptic pathomechanism in neuropsychiatric disorders. Epilepsy Behav 22(2):231-9.
Tebartz van Elst, L., Maier, S., Fangmeier, T., Endres, D., Mueller, G. T., Nickel, K., Ebert, D., Lange, T., Hennig, J., Biscaldi, M., Riedel, A., Perlov, E. (2014a). Disturbed cingulate
glutamate metabolism in adults with high-functioning autism spectrum disorder: evidence in support of the excitatory/inhibitory imbalance hypothesis. Mol. Psychiatry 19(12):1314-25.
Manche Patienten mit Schizophrenie und IRDAs
können erfolgreich mit Antikonvulsiva behandelt
werden.
Wie viele =?
6-14% der psychiatrischen Patienten haben IRDAs.
Das LANI Model kann dies erklären.
Bei IRDAs/IRTAs sollte eine antikonvulsive
Augmentationstherapie erwogen werden.
Klinische Studien sind nötig!
Paraepileptische PathomechanismenZusammenfassung und „take home messages“
Endres D, Perlov E, Feige B, Fleck M, Bartels S, Altenmüller DM, Tebartz van Elst L. Electroencephalographic findings in schizophreniform and affective disorders. Int J Psychiatry Clin Pract. 2016
Sep;20(3):157-64. doi: 10.1080/13651501.2016.1181184. Epub 2016 May 16.
Tebartz van Elst L, Fleck M, Bartels S, Altenmüller DM, Riedel A, Bubl E, Matthies S, Feige B, Perlov E, Endres D.Increased Prevalence of Intermittent Rhythmic Delta or Theta Activity (IRDA/IRTA) in
the Electroencephalograms (EEGs) of Patients with Borderline Personality Disorder. Front Behav Neurosci. 2016 Feb 23;10:12. doi: 10.3389/fnbeh.2016.00012. eCollection 2016.
Sekundäre psychische StörungenKlassifikation nach Kausalität
Tebartz van Elst. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Kohlhammer Verlag 2017
Bechter K. Updating the mild encephalitis hypothesis of schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2013 Apr 5;42:71-91
Graus F et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391-404.
Genetisch (z.B. 22q11-Syndrom)
Metabolisch (z.B. akut int. Porphyrie)
Toxisch (z.B. Tollkirsche)
Endokrinologisch (z.B. Hyperparathyreoidismus)
Immunologische Psychosen
Epileptisch / paraepileptisch
Neoplastisch (z.B. Hirntumore)
Neurodegenerativ (z.B. M. Huntington)
Die klinisch psychiatrische PerspektiveFragestellung
Manche Patienten mit psychotischen und affektiven
Störungen respondieren auf Immuntherapie
Manche Patienten mit pathologischem EEG und
klassisch schizophreniformer Syndromatik
respondieren auf Antikonvulsiva
Wie weit sollte die diagnostische Abklärung gehen
bei psychiatrischen Patienten?
Wie weit sollten Therapieversuche gehen?
Das Konzept der autoimmunen PsychosenInternationaler Konsensus-Paper
Pollak TA, Lennox BR, Müller S, Benros ME, Prüss H, Tebartz van Elst L, Klein H, Steiner J, Frodl T, Bogerts B, Tian L, Groc L, Hasan A, Baune BT, Endres D, Haroon E, Yolken R,
Benedetti F, Halaris A, Meyer JH, Stassen H, Leboyer M, Fuchs D, Otto M, Brown DA, Vincent A, Najjar S, Bechter K.
Autoimmune psychosis: an international consensus on an approach to the diagnosis and management of psychosis of suspected autoimmune origin.
Lancet Psychiatry. 2019 Oct 24. pii: S2215-0366(19)30290-1. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30290-1.
Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»possible autoimmune psychosis«
The patient must have current psychotic symptoms of
abrupt onset (rapid progression of
Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»possible autoimmune psychosis«
If a patient has possible autoimmune psychosis, they
should be investigated with
Electroencephalography
MRI
serum autoantibodies
cerebrospinal fluid (CSF) analysis (including CSF
autoantibodies).
The results should lead to a diagnosis of non-
autoimmune psychosis or probable/definite
autoimmune psychosis.
Pollak TA, Lennox BR, Müller S, Benros ME, Prüss H, Tebartz van Elst L, Klein H, Steiner J, Frodl T, Bogerts B, Tian L, Groc L, Hasan A, Baune BT, Endres D, Haroon E, Yolken R,
Benedetti F, Halaris A, Meyer JH, Stassen H, Leboyer M, Fuchs D, Otto M, Brown DA, Vincent A, Najjar S, Bechter K.
Autoimmune psychosis: an international consensus on an approach to the diagnosis and management of psychosis of suspected autoimmune origin.
Lancet Psychiatry. 2019 Oct 24. pii: S2215-0366(19)30290-1. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30290-1.
Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»probable autoimmune psychosis«
The patient must have possible autoimmune psychosis
… and at least one of the following: CSF pleocytosis of >5 white blood cells per μL
Bilateral brain abnormalities on T2-weighted fluid-attenuated inversion
recovery MRI highly restricted to the medial temporal lobes
… or two of the following: Electroencephalogram encephalopathic changes (ie, spikes, spike-wave
activity, or rhythmic slowing [intermittent rhythmic delta or theta activity]
focal changes, or extreme delta brush
CSF oligoclonal bands or increased IgG index
The presence of a serum anti-neuronal antibody detected by cell-based
assay
After exclusion of alternative diagnoses.
Pollak TA, Lennox BR, Müller S, Benros ME, Prüss H, Tebartz van Elst L, Klein H, Steiner J, Frodl T, Bogerts B, Tian L, Groc L, Hasan A, Baune BT, Endres D, Haroon E, Yolken R,
Benedetti F, Halaris A, Meyer JH, Stassen H, Leboyer M, Fuchs D, Otto M, Brown DA, Vincent A, Najjar S, Bechter K.
Autoimmune psychosis: an international consensus on an approach to the diagnosis and management of psychosis of suspected autoimmune origin.
Lancet Psychiatry. 2019 Oct 24. pii: S2215-0366(19)30290-1. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30290-1.
Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»definite autoimmune psychosis«
For a diagnosis of definite autoimmune psychosis:
The patient must meet the criteria for probable
autoimmune psychosis with IgG class anti-neuronal
antibodies in CSF
Note that these criteria do not exclude a diagnosis
being made in a patient with an acute onset (
Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»definite autoimmune psychosis«
For a diagnosis of definite autoimmune psychosis:
The patient must meet the criteria for probable
autoimmune psychosis with IgG class anti-neuronal
antibodies in CSF
Note that these criteria do not exclude a diagnosis
being made in a patient with an acute onset (
Limbische EncephalitidenFazit
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Tebartz van Elst L. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Eine neuropsychiatrische Perspektive.
Kohlhammer Verlag 2018
Limbische EncephalitidenFazit
Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851
Tebartz van Elst L. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Eine neuropsychiatrische Perspektive.
Kohlhammer Verlag 2018
“Die Entdeckung der Kategorie der
autoimmunen Encephalitiden hat den
diagnostischen und therapeutischen Zugang zu
vielen neurologischen und psychiatrischen
Syndromen verändert, die zuvor als
idiopathisch erachtet worden waren. ….”
Pro und Con SchizophrenieDie nosologische Perspektive
Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217
Das Schizophrenie-Diagnose nach ICD und DSM… …prädiziert keine Ursächlichkeit
…prädiziert keine spezifischen Pathomechanismen (pathways)
…prädiziert keinen Verlauf
…prädiziert keine Prognose
…sondern repräsnetiert eine syndromales
Krankheitskonzept, einen Sammelbegriff für
verschiedene klinische Syndrome mit
verschiedenen Verläufen und Prognosen.
Pro und Con SchizophrenieDie Perspektive der Forschung
Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217
95% der Forschung im Bereich psychotischer
Störungen ist „Schizophrenieforschung“
Wir produzieren kaum bis keine reliablen Befunde
mit jedweder Methodik (Genetik, MR-Forschung
etc.)
Um erfolgreicher zu forschen müssen die
nosologischen Konzepte erweitert werden um
ätiopathogenetische Elemente
Proc und Con SchizophrenieDie didaktische Perspektive
Die Definition der Schizophrenie ist verwirrend.
Es gibt keinen einheitlichen Phänotyp gemäß ICD
und DSM.
Es gibt mehr als 10 verschiedene Syndromcluster
gemäß ICD-10.
Bei typischen akustischen Halluzinationen > ½ Jahr
würde nach DSM-5 keine Schizophrenie bestehen.
„Man versteht die Diagnose nicht aber man
gewöhnt sich an sie!“
Pro und Con SchizophrenieDie Perspektive der Psychopathologie
Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217
Wenn ein Assistent einen Patienten vorstellt und
berichtet „Er leidet unter einer Schizophrenie seit
dem 23. Lebensjahr “, wissen Sie nicht, was er hat.
Der Begriff ist nicht informativ in Hinblick auf die
Symptomatik.
Pro und Con SchizophrenieDie etymologische Perspektive
Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217
Die Bedeutung des Begriffs „Schizo-phrenia =
gespaltene Seele“ ist obscur und erinnert
heutzutage eher an die Horcruxe in dem Roman
Harry Potter als an einen medizinischen
Fachbegriff.
Der Psychiatrie-Kritiker Szasz hatte Recht, wenn er
behauptete, das die Begrifflichkeit als sakrale
Symbol verstanden werden kann.
Pro und Con SchizophrenieDie Perspektive der Patienten und Familien
Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217
Die meisten lehnen den Begriff ab.
Der Begriff hilft nicht.
Der Begriff befördert nicht den Aufbau eines
positiven Symptom- und Selbstverständnisses
anders als z.B. der Autismus-Begriff.
Pro und Con SchizophrenieDie ärztliche Perspektive
Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217
Der Begriff Schizophrenie verleitet Ärztinnen und
Ärzte zu glauben, sie hätten mit der Schizophrenie
eine Krankheit diagnostiziert.
Die Schizophrenie hält Ärzte davon ab, eine
umfassende Basisdiagnostik inklusive MRI, EEG,
CSF und ggfls.. PET und andere immunologische
Untersuchungen durchzuführen.
Wie gehet es weiter?Die konzeptuellen Alternativen
Research Domain Criteria Project des
NIH / USA
Causal parcellation whereever
possible… VGKC-Encephalitis with hallucinatory symptoms
NMDAR-Encephalitis with catatonia
Steroid-responsive Encephalopathy with Hashimoto-
Thyeroiditis and depressive syndrome
paraepileptic paranoides syndrome
…or descriptive terminology Dysexecutive syndrome
Sensory overload syndrome
Hallucinatory syndrome
Familial catatonic syndrome
Familial paranoid syndrome
…
van Elst LT, Schulze-Bonhage A, Altenmüller D, Ebert D. Generalised spike-and-slow-wave complexes without seizures in schizophrenia. Br J Psychiatry. 2011
Sep;199(3):253-4. doi: 10.1192/bjp.199.3.253a
http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/research-domain-criteria-matrix.shtml
http://www.bundesforste.at/service-presse/fotos/101-naturfotos/wald-baum.html
Wie gehet es weiter?Die konzeptuellen Alternativen
Research Domain Criteria Project des
NIH / USA
Causal parcellation whereever
possible… VGKC-Encephalitis with hallucinatory symptoms
NMDAR-Encephalitis with catatonia
Steroid-responsive Encephalopathy with Hashimoto-
Thyeroiditis and depressive syndrome
paraepileptic paranoides syndrome
…or descriptive terminology Dysexecutive syndrome
Sensory overload syndrome
Hallucinatory syndrome
Familial catatonic syndrome
Familial paranoid syndrome
…
van Elst LT, Schulze-Bonhage A, Altenmüller D, Ebert D. Generalised spike-and-slow-wave complexes without seizures in schizophrenia. Br J Psychiatry. 2011
Sep;199(3):253-4. doi: 10.1192/bjp.199.3.253a
http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/research-domain-criteria-matrix.shtml
http://www.bundesforste.at/service-presse/fotos/101-naturfotos/wald-baum.html
Wir sehen die Bäume vor
lauter Wald nicht mehr!
Sekundäre Psychosen 22q11 Syndrome
Niemann Pick Type C
NMDAR Encephalitis
Steroid responsive psychosis
Paraepileptic delusional
syndrome
Drug-induced hebephrenic
syndrome
SLE minor variant
Viele kategoriale
(pathogenetische und/oder
ätiologische Krankheiten)
Primär idiopathische
Psychosen Multigenetic familial liability…
…for different patterns
(syndromes)
…of psychotic reactions
dimensional property cluster=?
Wie gehet es weiter?Die konzeptuellen Alternativen
Tebartz van Elst L. Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit. Kohlhammer Verlag. Stuttgart. 2016
Die Schizophrenie
als monolithisches
Konzept ist hinderlich.
Sekundäre Psychosen 22q11 Syndrome
Niemann Pick Type C
NMDAR Encephalitis
Steroid responsive psychosis
Paraepileptic delusional
syndrome
Drug-induced hebephrenic
syndrome
SLE minor variant
Viele kategoriale
(pathogenetische und/oder
ätiologische Krankheiten)
Primär idiopathische
Psychosen Multigenetic familial liability…
…for different patterns
(syndromes)
…of psychotic reactions
dimensional property cluster=?
Wie gehet es weiter?Die konzeptuellen Alternativen
Tebartz van Elst L. Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit. Kohlhammer Verlag. Stuttgart. 2016
Im Jahre wurde in Japan der alte Begriff ‘Seishin-
Bunretsu-Byo’ (‘mind-split disease’) ersetzt durch
den neuen Begriff ‘Togo-Shitcho-Sho’ (‘integration
disorder’)
Nach ersten Information scheint dadurch das
gesellschaftliche Stigma reduziert worden zu sein
Wichtig wäre aber auch eine konzeptuelle
Weiterentwicklung
Takahashi, H. et al. Impact of changing the Japanese term for ‘‘schizophrenia’’ for reasons of stereotypical beliefs of schizophrenia in Japanese youth. Schizophr.
Res. 2009 112, 149–152
Die Abschaffung des Beriffs „Schizophrenie“Bringt das etwas?
„…Es wird die Herausforderung der nächsten Dekade sein, die
Auswirkungen neuer genetischer und entwicklungsbedingter
Erkenntnisse in einer komplett neuen Blaupause der
Risikostruktur dieses Syndroms […der Schizophrenie…] zu
integrieren.
Dies sollte zu einer neuen Taxonomie führen, die die
vielen Störungen innerhalb des Sammelbegriffs, den wir heute
Schizophrenie nennen, hoffentlich durch eine Reihe präziserer
pathophysiologischer Diagnosen ersetzt…“
Die Abschaffung des Beriffs „Schizophrenie“Ein Kommentar
Insel TR1Rethinking schizophrenia. Nature. 2010 Nov 11;468(7321):187-93; übersetzt vom Author
“Considering the remarkable finding that both the
symptom-related and the social course of
schizophrenia depend on age and sex, considering
further the temporal variability of psychopathology
and the fact that, according to mean values, the
disorder does not progress, it seems reasonable to
conclude that schizophrenia is not a unitary
disorder.”
Die Abschaffung des Beriffs „Schizophrenie“Ein Kommentar
Häfner H. What is schizophrenia? 25 years of research into schizophrenia - the Age Beginning Course Study. World J Psychiatr 2015; 5(2): 167-169 Available
from: URL: http://www.wjgnet.com/2220-3206/full/v5/i2/167.htm DOI: http://dx.doi. org/10.5498/wjp.v5.i2.167
http://dx.doi/
“Lack of validity remains the most critical limitation in the
current categorization of psychoses, one that makes our field's
progress pale by comparison with our sister disciplines in
medicine.
…The validity problem may be caused at least in part by the
current construct of schizophreni being seen as a unitary
disease;…
…In summary, changes in DSM-5 on psychotic disorders
represent some modest gains in reliability and clinical utility,
but have barely addressed the critical issue of validity.”
Die Abschaffung des Beriffs „Schizophrenie“Ein Kommentar
Keshavan MS. Nosology of psychoses in DSM-5: Inches ahead but miles to go. Schizophrenia Research 150 (2013) 40–41
Gibt es die Schizophrenie?Zusammenfassung
Symptome, die heute zur Diagnose Schizophrenie führen, hat es
immer gegeben
Die Konzepte und Begriffe ändern sich mit der Zeit
Das heutige Schizophrenie-Konzept ist rein syndromal
Der Schizophrenie-Begriff beinhaltet viele Nachteile
Krankheiten, die noch vor 10 Jahren lege artis als Schizophrenie
diagnostiziert wurden, können heute kausaler klassifiziert
werden.
Die Forschung im Bereich der immunologische Psychosen
entwickelt sich kasuistisch!
Das Schizophrenie-Konzept wird es in 100 Jahren nur noch als
historische Reminiszenz ähnlich der dementia praecox geben.
AG Neuroimmunologie
Freiburg: Endress D, P.
Süß; Stich O, Rauer S,
Baumgartner A, Hottenrott
T, Dersch R, Perlov E,
Tebartz van Elst L
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
AG Visuelle Hirnforschung:
E. Bubl, M Bach, D Ebert, E
Kern, J Kornmeier, L Tebartz
van Elst
Freiburg Brain
Imaging (FBI):
J Blechert, T Bracht, E
Bubl, M Büchert, .
Endres, D Ebert, T
Fangmeier, B Feige, J
Hennig, C Kaller, V
Glauche, S Klöppel, T
Lange, S Maier, E
Perlov, A Philipsen, M
Büchert, N Rüsch, L
Tebartz van Elst, O
Tuescher, C Weiller
Sektion Experimentelle Neuropsychiatrie
Universitäres Zentrum
Autismus Spektrum (UZAS):
D Ebert, T Fangmeier, J Peters,
A Lichtblau, A Riedel M Biscaldi-
Schäfer, K Winter, A. Isaksson,
M Radtke, R Rauh, L Tebartz van
Elst
Anhang
Hashimoto EncephalopathieKasuistik: schizophreniforme Störung
Lin YT, Liao SC. Hashimoto encephalopathy presenting as schizophrenia-like disorder. Cogn Behav Neurol. 2009
Sep;22(3):197-201
73-jährige Frau: Autoimmunthyreoiditis. Psychotische Symptome
seit 3 Jahren mit schlechtem Ansprechen auf Antipsychotika
unter der Diagnose F20.x.
V.a. HE bei diffus auffälligem EEG, diffusen
Gedächtnisproblemen, dysexekutiven Symptomen.
Hochdosis IV-Steroide resultierten in einer Vollremission der
psychotischen Symptomatik.
Schlußfolgerung: Schizophreniformes Syndrom kann Folge
einer HE sein.
HE sollte erwogen werden bei schizophreniformen Syndromen
mit später oder atypischer Präsentation, TPO oder TG AKs, EEG
Pathologie, schlechtem Ansprechen auf Antipsychotika.
• 60-jährige Patientin; 2008 eingewiesen mit erneuter
schizomanischer Phase; Erstdiagnose Schizophrenie 1968
• Mehrfache stationäre Aufenthalte unterbrochen von langen
Phasen der Symptomfreiheit
• Nahm Neuroleptika zuverlässig, metabolisches Syndrom
• Hashimoto seit einigen Dekaden
• EEG: diffuse langsame Wellen; LP: Proteinerhöhung; MRT: o.B.
• Hochdosiskortison (2mg/kg) nach einigen Wochen reduziert auf
20mg Prednison/die; Haldol wurde abgesetzt
• Symptomfrei über 3 Jahre
Hashimoto EncephalopathieKasuistik: SREAT oder chronische Schizophrenie?
Prat S et al. Hashimoto encephalopathy diagnosis after 40 years of a schizophrenia-like disorder.
Schizophr Res. 2012 Aug;139(1-3):269-70.
• 52-jährige Frau; phasisch remittierende paranoid wahnhafte
Episoden mit desorganisiertem Verhalten seit 15 Jahren, f ~
1/Jahr
• diskrete Anti-Yo Antikörper
• Intensive Diagnostik incl. Ganzkörper-CT, PET, MRI,
Mammographie, Histology nach Hysterektomie alle o.B.
• Labor: o.B. [Bakteriologie, Virologie, VDRL, ANCA, anti-
SSA/SSB, Coeruloplasmin, Kupfer, B12, Folsäure, Niacin,
Thiamine, Kortisol, Vitamin D, Parathormon.
• Liquor: nicht gemacht!
• Exzellentes Ansprechen auf Kortison; Follow up ½ Jahre
Hashimoto & SchizophrenieSchizophrenie oder SREAT? Eine echte Differentialdiagnose?
Haider AS et al. Autoimmune Schizophrenia? Psychiatric Manifestations of Hashimoto's Encephalitis. Cureus. 2016
Jul 5;8(7):e672. doi: 10.7759/cureus.672
• 27 jährige Frau mit Hashimoto's encephalitis (HE)
• V.a. postpartale Psychose nach erweitertem Suizidversuch mit
Baby
• Behandlung mit Antipsychotika führte zu katatonem Bild
• TG-AK 200-fach erhöht und TPO-AK 10-fach erhöht
• EEG pathologisch
• Behandlung mit oralem Prednisolone
• Dramatische Besserung aller psychiatrischer Symptome
innerhalb von 72 Stunden.
• Patientin symptomfrei auch noch nach 3 Jahren
Lalanne L et al. Attempted infanticide and suicide inaugurating catatonia associated with Hashimoto's
encephalopathy: a case report. BMC Psychiatry. 2016 Jan 19;16:13. doi: 10.1186/s12888-016-0719-7.
Hashimoto EncephalopathieKasuistik: SREAT oder postpartale Psychose?
Hashimoto EncephalopathieBeispiel: klassische Schizophrenie oder SREAT?
• 37-jährige Patientin; seit ~ 6 Jahren klassisches
schizophreniformes Syndrom mit dialogisierenden und
kommentierenden Stimmen, Beeinflussungserleben, Ich-
Störungen und systematisiertem sexuellen Wahn
• Gutes Ansprechen auf Neuroleptika aber Nebenwirkungen
• MRT: unauffällig.
• EEG: diffuse phasische Verlangsamungen.
• Liquor: ZZ: 1; Prot:438 mg/l (
Hashimoto EncephalopathieBeispiel: therapierefraktäre Depression bei SREAT
50 jährige Patientin
Depressives Syndrom mit
kognitiven Defiziten über 2
Jahre
Keine Besserung unter KVT +
Antidepressiva
Positive TPO- und TG-Ak
Vollremission unter 1000 mg
Methylprednisolon über 5
Tage +
Ausschleichen über 3 Wochen
MRI: Supratentorielle Marklagerläsionen, frontal betonte
Atrophie; TAP: Normalisierung nach 6 .5 Monaten
Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis
(SREAT) presenting as major depression. BMC Psychiatry. 2016 Jun 6;16:184. doi: 10.1186/s12888-016-0897-3.
Psychotische Störung aufgrund
eines medizinischen Krankheitsfaktors
Diagnostische Kriterien: A: Halluzinationen oder Wahn
B: Hinweise aus Vorgeschichte, körperlichen Untersuchungen oder
Laborbefunden, die zeigen, dass das Störungsbild eine direkte
pathophysiologische Folge eines anderen medizinischen
Krankheitsfaktors ist.
C: Das Störungsbild kann nicht besser durch eine andere
psychische Störung erklärt werden.
D: Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs
auf.
E: Es verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leid…
Punkt B und C sind interpretationsoffen.
APA. DSM-5. Deutsche Ausgabe Hrsg. P. Falkai, HU Wittchen 2015; S. 155 ff
Organische psychische Störungen nach ICD-10 (F06)
Die Klassifikation muss durch folgenden Kriterien
gestützt werden: 1: Nachweis einer zerebralen Verletzung, Erkrankung oder
Funktionsstörung
2: Zeitlicher Zusammenhang (Wochen oder einige Monate) zwischen
Neuropathologie und psychischer Symptomatik
3: Rückbildung der psychischen Symptome bei Besserung der zugrunde
liegenden vermuteten Ursache.
4: Kein überzeugender Beleg für das Vorhandensein einer anderen
Ursache des psychischen Syndroms (wie etwa belastende Ereignisse).
1 + 2 rechtfertigen vorläufige Dx.
3 + 4 rechtfertigen Dx. Mit höherer Sicherheit.
WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Verlag Hans Huber 1991 S. 71 ff
Hinweise auf Organizität in DSM-5 und ICD-10
Atypizität der Psychopathologie (z.B. visuelle
Halluzinationen)
Atypizität des Alters und Verlaufs (z.B. perakuter
Beginn, rasche Progredienz, hoher Alter beim
Auftreten einer ersten Psychose, fehlende
Familienanamnese)
Vorhandensein anderer systemischer oder
neurologischer Erkrankungen
Auffällige Zusatzbefunde: Welche =?
WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Verlag Hans Huber 1991 S. 71 ff
APA. DSM-5. Deutsche Ausgabe Hrsg. P. Falkai, HU Wittchen 2015; S. 155 ff
“A syndrome characterized by the presence of prominent hallucinations or
delusions judged to be a direct pathophysiological consequence of a
health condition not classified under mental and behavioural disorders,
based on evidence from the history, physical examination, or laboratory
findings.
The symptoms are not accounted for by delirium or by another mental and
behavioural disorder, and are not a psychologically mediated response to a
severe medical condition (e.g., an acute stress reaction in response to a life-
threatening diagnosis).
This category should be used in addition to the diagnosis for the presumed
underlying disorder or disease when the psychotic symptoms are sufficiently
severe to warrant specific clinical attention.“
Exclusions
Acute and transient psychotic disorder (6A23); Delirium (6D70); Mood disorders (6A60-6A8Z)
Secondary psychotic disorder (ICD-11: GE 61)Definition according to ICD-11
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f405565289
Die klinisch psychiatrische PerspektiveFragestellung
Manche Patienten mit psychotischen und affektiven
Störungen respondieren auf Immuntherapie (Tebartz van Elst et al. J Clin Psychiatry 2011, Endres et al. Tebartz van Elst 2014a,b)
Manche Patienten mit pathologischem EEG und
klassisch schizophreniformer Syndromatik
respondieren auf Antikonvulsiva
Wie weit sollte die diagnostische Abklärung gehen
bei psychiatrischen Patienten?
Wie weit sollten Therapieversuche gehen?
Akuter bzw. perakuter Beginn einer ersten
psychotischen Episode
Psychotische Symptomatik bei
Autoimmunenzephalitis in der Vorgeschichte
Atypisches Alter
Andere Autoimmun-erkrankungen (Autoimmun-
hepatitis, Typ 1 Diabetes, Morbus Crohn,
perniziöse Anämie, primär biliäre Zirrhose,
Psoriasis vulgaris etc.)
Komorbide Tumorer-krankungen (Ovarialteratom,
Thymom, Bronchial-Ca, Lymphome etc.)
Beobachtungen, die für IE sprechenAnamnestische Hinweise
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In Review
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische
Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Atypische polymorphe psychiatrische Symptomatik (inkl.
Verwirrtheitssyndrom, Orientierungsstörungen etc.)
Katatone Symptome
Dyskinesien (orofazial, an den Extremitäten)
Epileptische Anfälle, faziobrachiale dystone Anfälle
Vigilanzstörungen
Autonome Instabilität
Sprachstörungen: Aphasie und Dysarthrie
Fokale neurologische Defizite
Kopfschmerzen/ Fieber (insbesondere prodromal)
Beobachtungen, die für IE sprechenUntersuchungsbefunde
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In Review
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische
Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Rasches Fortschreiten und
Therapieresistenz der psychotischen
Symptomatik trotz leitliniengerechter
Behandlung
Antipsychotika-Unverträglichkeit
bzw. Hinweise auf ein malignes
neuroleptisches Syndrom
Beobachtungen, die für IE sprechenVerlaufsmerkmale
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In Review
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische
Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
Hyponatriämie
Liquorpleozytose (meist >5-100 pro mm3)
oder liquorspezifische OKBs (bei fehlendem
Hinweis auf eine ursächliche Infektion)
EEG Alterationen (Verlangsamungen,
epileptische Aktivität oder Beta-Delta-
Komplexe - sog. ‚extreme delta brush‘)
MRT Pathologien (mesiotemporale
Hyperintensitäten, atypische Atrophien)
Beobachtungen, die für IE sprechenZusatzbefunde
Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In Review
Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische
Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review
IE bei Depression, Psychose und Demenz Zusammenfassung
Daran denken: Bei plötzlichem Beginn atypischer Syndrome
Bei EEG-Pathologien
Bei Zellzahlerhöhung und Schrankenstörungen im Liquor
Bei anfallsartigen Symptomen
Bei unklaren Bewegungsstörungen
EEG, MRT, Liquor & Antikörper bestimmen
Bei starkem klinischen Verdacht probatorische
immunmodulatorische Therapie erwägen
LE & IE - Therapieschema
V.a. imunvermittelte Encephalopathie
Leicht: .5 – 1 mg/kg Prednisolon oral
Mittel – schwer: 1 g Methylprednisolon IV 3 – 5 Tage
Danach: .5 – 1 mg/kg Prednisolon oral1 – 2 Wochen 1 – 2 Wochen
Positives Ansprechen kein Ansprechen
Plasmapherese und/oder IV IG
kein Ansprechen
Rituximab oder Cyclophosphamid
Friese MA, Magnus T. Antikörper-assoziierte autoimmunie Enzephalopathien. In: Brandt, Diener, Gerloff (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkankungen. Kohlhammer 2012
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge
und Workshops
Epilepsie & Psyche
Psychische Störungen bei
Epilespie
Epileptische Psychosen
Affektive Störungen bei
Epilepsie
Behandlung
primärpsychiatrischer Störungen
mit pathologischem EEG
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge und
Workshops
Autismus und ADHS… Erläuterung der Stukturdiagnosen Autismus und ADHS in
der Gemengelage zwischen persönlichkeitsstruktureller
Normvariante, Persönlichkeitsstörung und
neuropsychiatrischer Störung
Für Experten, Betroffene, Angehörige und Laien
Das Asperger-Syndrom… Umfassendes Fachbuch zu allen Aspekten von Autismus-
Spektrum-Störungen
Für Fachpersonal
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge
und Workshops:
Geschichte des
Schizophreniekonzepts
Biologische
Erklärungsmodelle
Neue Entwicklungen der
Neuropsychiatrie
Immunologische Psychosen
Paraepileptische Psychosen etc.
Für Fachpersonal, Betroffene,
Angehörige und Laien
In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote
Buchpublikationen, Vorträge und
Workshops
Zur psychobiologischen Phylo- und
Ontogenese von Erkenntnis und Logik
(BioLogik)
Zum Freiheitbegriff aus der Perspektive von
klinischer Wissenschaft und
Neurobiologie
Zu den Bewegkräften freier
Verhaltenssequenzen im Kontext
individueller und gesellschaftlicher
Strukturen (Persönlichkeit
und Kultur)
Immunologische Encephalopathien in der PsychiatrieInteressenkonflikte
Buchpublikationen
Honorierte Vorträge und
Workshops zu den Themen:
Epilepsie & Psyche
Organische Psychosen und
affektive Störungen
Vom Anfang und Ende der
Schizophrenie
Freiheit
Autismus und ADHS