Post on 24-Jul-2015
TUBERCULOSIS EN NIÑOSJuan Sebastián Ordóñez L
Rotación de Neumología Pediátrica
2015
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
EPIDEMIOLOGIA
9,4 millones de casos nuevos, 1,7 millones de muertes anuales
y 1,3 millones de individuos infectados simultáneamente con
el VIH
No hay datos reportados específicamente para la
población infantil
1 millón (11%) de casos y 500.000 muertes por año
Asia (China, India) 55%; África (Suráfrica, Nigeria) 30%;
Latinoamérica, Brasil posee la mayor carga.
SITUACIÓN EN COLOMBIA
País endémico
11.663 casos reportados en el 2009, y 717 en menores de 15
años
Casos subestimados sin embargo
cada vez disminuye la
brecha
Para la definición de
caso se requiere tener una
baciloscopia positiva
La enfermedad es usualmente
paucibacilar y el cultivo suele ser
negativo
TBC PEDIÁTRICA
10% de todos los casos ocurren en <15 años
En 2012 en Colombia 6% de los casos en menores14.9 % de los casos eran de población indígena
Fuente: Sivigila 2012
Fuente: Sivigila 2012
AGENTE CAUSAL
M. tuberculosis. Bacilo aerobio estricto,
inmóvil.
Resistente al frío y congelación, y sensible a los rayos ultravioleta
Tiñe de color magenta con la tinción de Ziehl-Neelsen. Pared lipídica
Crecimiento lento (14-24 h) en cultivo de Lowenstein-Jensen.
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
FORMA DE CONTAGIO
Ingestión, inoculación, inhalación de gotas de saliva que contienen el bacilo
Los niños se infectan por contacto directo con un adulto o adolescente generalmente cercano.
Centinelas de su comunidad
Menores de 10 años son no bacilíferos.
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
FISIOPATOLOGÍA
Las Partículas < 5 μm penetrar hasta el
alvéolo, el macrófago alveolar y la célula dendrítica fagocitan
el bacilo
Inicia la respuesta inflamatoria, con atracción de otras
células
Monocitos, linfocitos y macrófagos.
Células dendríticas presentan el antígeno a los linfocitos. Migran
a los ganglios linfáticos regionales.
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
Linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la inmunidad específica y producir IL-2, IFN gama y FNTalfa
Cuando los linfocitos CD4 están disminuidos la probabilidad de infección es mayor
Linfocitos CD8 también juegan un papel en la activación del macrófago, en la producción del granuloma y en la destrucción de la bacteria junto a los NK
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
POSIBILIDADES DESPUÉS DE LA RESPUESTA INMUNE
Destrucción del bacilo.
Granuloma: monocitos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos, que encapsulan al bacilo y lo llevan a la
forma silente (forma latente).
Disemina por los vasos linfáticos hasta los ganglios regionales
(adenomegalias) y producen el complejo primario (Ghon).
El bacilo se disemina sin control. Siembras en diferentes órganos
(meninges, pulmón, riñón y hueso).
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Dependerá de la edad del niño y del compromiso e integridad del sistema inmunitario
Niño < 1 año• TBC diseminada
40%• TBC meníngea 10-
20%
Niño >5 años• TBC diseminada 5%• TBC meníngea o.5%
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
FACTORES DE RIESGO
VIH
Desnutrición, hacinamiento
Malas condiciones higiénicas
Inmunosupresores
Drogadicción
Indigencia
Poblaciones especiales (Indígena)
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Epidemiológico
• Radiológico
• Tuberculínico
• Clínico
• Histopatológico
• Bacteriológico
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CRITERIO CLÍNICO
Son altamente variables e inespecíficos
Los lactantes manifiestan sintomatología con mas frecuencia 80% vs 50%
Anorexia, fiebre, poca ganancia de peso, retraso en el crecimiento
Tos de más de dos semanas de evolución y hepato-esplenomegalia.
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CUADRO CLÍNICO
Neonatos: tos, disnea, ganancia inadecuada de peso, fiebre, GI, irritabilidad, letargia, convulsiones
Preescolares: falla para crecer o fiebre prolongada/intermitente
Escolares y adolescentes: sudoración, fiebre de predominio nocturno, tos.
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO
Contacto cercano con un enfermo tuberculoso (Generalmente del núcleo familiar)
Contactos casuales cortos no son suficientes
Siempre buscar el caso fuente
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CRITERIO TUBERCULÍNICO
Derivado proteico purificado obtenido de la filtración y esterilización del cultivo de M.
tuberculosis
S= 68-97%, E= 40-90%, VPP=8%
Permite detectar casos de enfermedad, infecciones latentes y controlar a los niños
expuestos, no infectados
8-12 semanas pos-infección positiva
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
¿CÓMO SE REALIZA LA PRUEBA?
Aplicación intradérmica, con
una jeringa en centésimas de mililitro y aguja
fina
0,1 ml de PPD: 2 U PPD-RT-23 ó 5 U
de PPD-S
Cara anteroexterna del
antebrazo izquierdo, unión
1/3 superior con el medio.
Lectura 72 horas depues
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
INTERPRETACIÓN
≥ 5 mm• Pacientes en contacto con un caso confirmado• Inmunosuprimidos
≥ 10 mm• Habitantes de país endémico, exposición a adultos infectados por, VIH,
indigentes, inmigrantes, drogadictos, reos, pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemia o insuficiencia renal
≥ 15 mm• En cualquier niño > 4 años aunque no tenga factores de riesgo
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
INTERPRETACIÓN
Una PPD positiva no indica una enfermedad activa, solamente que el niño ha estado expuesto a una micobacteria. Una prueba negativa no excluye infección ni enfermedad, ya que los pacientes con compromiso inmunológico pueden no responder a su aplicación
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CRITERIO RADIOLÓGICO
IndicacionesTuberculina positiva
Sintomático respiratorio
Contacto con adultos o adolescente con TBC
Hallazgos• Infiltrados alveolares o imágenes de
consolidación• Linfadenopatias hiliares o
paratraqueales• Adenopatías hiliares sin infiltrados
(proyección lateral) 79-90%• Compresión de un bronquio:
atelectasia o enfisema segmentario• Derrame pleural• No es frecuente el hallazgo de
cavernas
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
Nelson. Tratado de Pediatría 19ª Edición
Nelson. Tratado de Pediatría 19ª Edición
Uptodate. 2015
CRITERIO HISTOPATOLÓGICO
Granulomas caseificantes y necrotizantes, con células gigantes multinucleadas (Langhans).
Biopsias de ganglios
Puede demostrarse el bacilo con la coloración Ziel Nielsen
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
CRITERIO BACTERIOLÓGICO
Confirma el diagnóstico
Cultivo a todas las muestras tomadas
Difícil. Poco baciliferos, difícil obtener buenas muestras
Esputo, jugo gástrico, hisopado laríngeo, lavado bronquial-broncoalveolar, punciones pulmonares
Cuando se toma la muestra de jugo gástrico se requiere un estudio seriado durante tres días consecutivos
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
Aspiración gástrica• Niños pequeños que no pueden expectorar • SNG noche anterior, dia siguiente antes de despertar, aspirar todo
el contenido gástrico y lavar con 50 cc SSN
Expectoración• Son mejores en los niños mayores de 10 años. • Menores de cinco años son bacilíferos
negativos• Terapia respiratoria. Inducción del esputo
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
OTRAS PRUEBAS
Broncoscopia• Visualización directa de la vía aérea, recolección de muestras
Deaminasa de adenosina• Enzima de linfocitos • Diagnóstico de la TBC de serosas (pleural, pericárdica)• Punto de corte 68,5 U/L y 95,5 U/L
IGRA• Detección de la producción de INFgama por células T al entrar en contacto con
antígenos secretados por bacilos de M. tuberculosis• No reacciona con la vacuna
Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Curación Prevención de la
muerte por enfermedad
Reducción de la transmisión
Prevención de la recaída
Evitar el desarrollo de resistencia
bacteriana. Uso de combinaciones
Prevenir complicaciones
ESTADIOS
Contacto Infección (latente)
Enfermedad
Antecedente de
tuberculosis
Sospecha diagnostica
CONTACTOS
Convivencia con un enfermo de TBCEvaluación clínica, con PPD y rx de torax
Sanos con PPD negativa y Rx negativa < 5 años
5 mg/kg de isoniazida durante seis meses ,con seguimiento cada dos meses durante el tratamiento
PPD negativa se suspende el tratamiento
INFECCIÓN LATENTE
Terapia preventiva para evitar la progresión a enfermedad
40% < 5 años la desarrollan
5 mg/kg de isoniazida durante 9 meses
Monitoria función hepática
Alternativa : Rifampicina + isoniazida por 4 meses mayor seguridad y cumplimiento
Estreptomicina o Etambutol en resistencia a isoniazida o enfermedades severas
Segunda fase a 9-12 meses
si VIH, meningitis o formas óseas
INDICACIONES PARA EL USO DE ESTEROIDES
Adenopatía mediastinal con trastornos de ventilación-perfusión
TBC miliar
TBC de serosas
Eritema nodoso
Queratoconjuntivitis
1mg/kg/día por 6-8 semanas. Reducción progresiva 25% cada semana
Muchas Gracias