Esther Maiso Merino

R1 Pediatría

H. U. Getafe/ C. S. El Greco

Julio 2013

Tratamiento del asma en el niño

¿Por qué?Enfermedad crónica frecuente en la

edad pediátrica (5% adultos/10% niños).

Tratamiento continuado para controlar eficazmente los síntomas.

Importancia de la Atención Primaria: ◦Conocimiento farmacológico◦Actividades preventivas◦Actividades educativas para su

automanejo

Caso Clínico 1

Motivo de consultaNiña de 8 años que acude por tos y dificultad respiratoria que ha ido en aumento durante la noche.

Antecedentes familiaresPadre asmático y alérgico al polen

Caso Clínico 1Antecedentes personales

Diagnóstico de asma desde los 4 años bien controlada, intermitente leve, pero con crisis moderadas cada vez más frecuentes.Ha sufrido crisis similares con necesidad de corticoides y oxigenoterapia.Salbutamol a demanda, que últimamente usa con mayor frecuencia.

Caso Clínico 1Exploración físicaTª: 36.9 ºC; Peso: 32 kg; FC: 134 lpm; FR:

32 rpm; SatO2: 94%Agitada, con sudoración profusa, palidez y

dificultad para terminar las frases.A. Pulmonar: disminución de la entrada

de aire bilateral, sibilancias en ambos campos pulmonares durante toda la espiración. Tiraje subcostal y supraclavicular.

A. Cardiaca: frecuencia cardiaca elevada, sin soplos.

Evaluación de la exacerbación GEMA 2009

Tratamiento de la crisis asmática

Salbutamol- 6-8 pulsaciones cada 20

minutos (hasta 3)

- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta 3)

Valorar bromuro de ipratropio

- <25 kg: 250 mcg- >25 kg: 500 mcg

En 1ª y 3ª o 2ª nebulizaciones

Corticoides orales- Metilprednisolona

(Estilsona®): 1mg/kg 1mg=0.15 ml

- Prednisona: 1 mg/kg

O2 a 6-8 lpm hasta

Sat >94%

Salbutamol- 8-10 pulsaciones cada 20

minutos (hasta 3)

- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta 3)

Bromuro de ipratropio

- <25 kg: 250 mcg- >25 kg: 500 mcg

En 1ª y 3ª o 2ª nebulizaciones

Corticoides orales- Prednisona: 2 mg/kg

O2 6-8 lpm hasta Sat >94%

Salbutamol- 2-4 pulsaciones cada

20 minutos (hasta 3)

- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta 3)

Valorar corticoides orales si los recibía previamente

Crisis leve

Crisis moderada Crisis grave

Tratamiento al alta

SalbutamolA demanda

Ciclo corto de corticoides orales

- Dacortín 1 mg/kg 3-10 días

Control en 24 horas Comprobar la

técnica de inhalación

Repasar el plan de acción para las crisis

Modificar si fuera preciso el tratamiento de fondo

¿Urgencias hospital?

- Ingreso u observación

- Muy grave: UCI

¿Centro de Salud?

- Traslado a hospital

SalbutamolA demanda

Valorar ciclo corto de corticoides orales

- Prednisona: 0.5-1 mg/kg 3-7 días

Control en 2-3 días

Comprobar la técnica de inhalación

Repasar el plan de acción para las crisis

Modificar si fuera preciso el tratamiento de fondo

Crisis leve

Crisis moderada Crisis grave

Salbutamol nebulizado 4.8 mgcada 20 minutos3 tandas

Prednisonan comp. 30 mgOxígeno 6 l/min hasta Sat O2 > 94%

Al altaTerbutalina a demanda:

Terbasmín Turbuhaler©Prednisona 30 mg/día 5 díasEvaluación en 24 horas

> 8 puntos: mal control

Grado de control: Escala GINA

Característica A. controlada A. parcialmente controlada

A. no controlada

Síntomas diurnos

Ninguno (<2 veces por semana)

>2 veces por semana

3 o más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación de actividades

Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos

No Cualquiera

Necesidad de tratamiento de rescate

Ninguno (2 veces o menos por semana)

> 2 veces por semana

Función pulmonar (FEM o FEV1)

Normal <80% predicho o mejor valor personal

Exacerbaciones

Ninguna Una o más al año

Una en cualquier semana

Clasificación de la gravedad: Gema

Tratamiento de fondo en niños >5 años

Tratamiento de fondo en niños >5 años

Tratamiento de fondoAntes de aumentar de escalón

◦ Cumplimiento terapéutico◦ Técnica de inhalación◦ Factores desencadenantes

Cómo disminuir◦ Al menos 3 meses de control del asma◦ De forma gradual (25-50% cada vez)

Cuándo suspender◦ La duración de la remisión clínica es el

parámetro más útil (6 meses)◦ Otros: espirometría, test de metacolina,

parámetros de inflamación

Terbutalina a demanda: Terbasmin Turbuhaler®

Corticoides inhalados: Budesonida Turbuhaler 200 mcg/día

En cada visita…

Modelo tridimensional de los tres tubos

Tubo blanco (sano) representa un bronquio cualquiera.

Tubo rojo (inflamado) representa un bronquio de una persona con asma:CORTICOIDES

Tubo estrecho representa un bronquio en una crisis de asma.BROCODILATADORES

Caso clínico 2Motivo de consulta:

Niño de 18 meses traído por accesos de tos, sensación de dificultad respiratoria y ruidos en el pecho de pocas horas de evolución.Se encuentra más decaído.

Caso clínico 2Antecedentes personales

◦Bronquiolitis a los 14 meses◦Episodios posteriores de broncoespasmo a los 16 y 17 meses

◦Dermatitis atópica

Antecedentes familiares◦Madre asmática

Caso clínico 2Exploración física Tª: 36.4 ºC Peso: 11.5 kg

FC: 146 lpm FR: 48 rpm SatO2: 90%

Regular estado general. A. Pulmonar: disminución de la entrada

de aire bilateral, sibilancias durante toda la espiración, quejido espiratorio. Aleteo nasal. Hiperinsuflacción del tórax. Tiraje subcostal y supraclavicular

A. Cardiaca: normal sin soplos.

Evaluación de la exacervación GEMA 2009

Salbutamol nebulizado 1.8 mgcada 20 minutos3 tandas

Bromuro de ipratropio nebulizado 250 mcg en 1ª y 3ª nebulizaciones

Prednisna 20 mgOxígeno 6 l/min hasta Sat O2 > 94%

Tratamiento de fondo en niños <5 años

Salbutamol a demanda: Ventolín con cámara Prochamber

Corticoides inhalados: Pulmicort con cámara Prochamber 200 mcg

Recomendaciones: tto. del asmaGlucocorticoides inhalados a dosis

media como primera línea de tratamiento para el control del asma persistente.

Considerar agonistas β2 adrenérgicos de acción larga si se asocian a un glucocorticoide inhalado, nunca en monoterapia.

Como alternativa, combinación de glucocorticoides inhalados a dosis bajas más un antileucotrieno (<4 años) o un agonista β2 adrenérgico de acción larga (>4 años).

Inhaladores Inhalador en cartucho presurizado

(MDI)

Inhaladores activados por la inspiración

 Cartucho presurizado MDI Cámara Syncroner  Cámara Jet

 Autohaler  Easy Breath

http://www.youtube.com/watch?v=LNn21BqvqgE

InhaladoresMDI conectado a cámara con mascarilla

(niños de 0 a 3 años)

Aerochamber

Babyhaler

Nebuchamber

Optichamber

Prochamber

http://www.youtube.com/watch?v=Z3QEnww_RWw

InhaladoresCámaras con boquilla (mayores de 4

años)Volumatic

Nebuhaler

Dynahaler

Fisonair

http://www.youtube.com/watch?v=Drzpej5PT4Y

InhaladoresPolvo seco

Turbuhaler

Accuhaler

Aerolizer

http://www.youtube.com/watch?v=nFQ1P73a5e8

http://www.youtube.com/watch?v=cKmaYvdyXAE

http://www.youtube.com/watch?v=7TZbXpF1FA0

Para recordarEnfermedad crónica: importancia del

tratamiento continuado, medidas preventivas y educativas.

Tratamiento de la crisis: ◦ β2 agonistas◦ corticoides orales◦ bromuro de ipratropio◦ oxígeno

Escalas, cuestionarios y autorregistros para adaptar el tratamiento de fondo según los síntomas.

Para recordarTratamiento de fondo:

◦ β2 adrenérgicos a demanda◦ corticoides inhalados◦ β2 adrenérgicos de larga duración◦ montelukast, teofilina ◦ corticoides orales

Tipos de inhaladores en función de la edad: MDI con mascarilla o boquilla, polvo seco.

Es importante explicar la técnica de inhalación y asegurar el correcto cumplimiento.

Las fuentes

Normas de Calidad para el tratamiento de la Crisis de Asma en el Niño y Adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-1) www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

Normas de Calidad para el tratamiento de Fondo del Asma en el Niño y Adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-2) www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

Global Iitiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention. http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html

Mini GEMA 2009. Guía española para el manejo del asma. http://www.gemasma.com/index.php/documentos-gema.html

Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

Respirar - To breath. El Portal sobre el Asma en Niños y Adolescentes. http://www.respirar.org/index.html

El gipi. Grupo Independiente de Pediatras Informatizados. Web dirigida a pediatras de atención primaria. http://www.infodoctor.org/gipi/index.htm

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