Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial
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Avances en el Avances en el Tratamiento del Asma BronquialTratamiento del Asma Bronquial
Eduardo AbbateProfesor Titular Consulto
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
G INA
lobal
itiative for
sthma
United States
United Kingdom
Argentina
AustraliaBrazil Austria
Canada
Chile
Belgium
China
Denmark
Costa Rica
CroatiaGermany
Greece
Ireland
Italy
Syria
Hong Kong ROC
Japan
India
Korea
Kyrgyzstan
Moldova
Macedonia
Malta
Netherlands
New Zealand
Poland
Portugal
Georgia
Romania
Russia
Singapore
Slovenia Saudi Arabia
South Africa
SpainSweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
Taiwan ROC
Venezuela
Vietnam
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech Republic
Lebanon Pakistan
Asamblea GINA
SlovakiaGuatemala
Definición de Asma
Un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas
Muchas células y elementos celulares desempeñan un papel
La inflamación crónica se asocia a una respuesta exagerada de la vía aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, y tos.
Limitación generalizada, variable, y a menudo reversible del flujo aéreo
Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD
Inflamación Asmática: Células y Mediadores
Alergeno Macrófago/Célula Dendrítica
Célula Th2
Mastocito
Neutrófilo
Eosinófilo
Cilias epitelialesMucus
Activación nerviosa
Fibrosis Subepitelial
Activación delNervio sensorialReflejoColinérgico
BroncoconstricciónHipertrofia/Hiperplasia
Pertenece a:
Hipersecreción de mocoHiperplasia
Edema
Músculo liso de las vías aéreas
VasodilataciónNuevos vasos (angiogénesis)
Mecanismo: Inflamación Asmática VirusAlergenosSensibilizantesPolución del aire?
INFLAMACIÓNEosinofilia crónicaBronquitis
Hiperrespuesta de las vías aéreas
SíntomasTos SibilanciasDisnea Opresión pulmonar
DISPARADORESAlergenosEjercicioAire frío
SO2
Partículas
Es Asma?
Episodios recurrentes de sibilancias Tos fastidiosa durante la noche Tos y sibilancias luego del ejercicio Tos, sibilancias u opresión en el pecho después
de la exposición a alérgenos ambientales o polutantes.
Resfríos que “bajan al pecho” o que tardan más de 10 días en curarse.
Diagnóstico de Asma
Historia y patrones de síntomas Mediciones de la función pulmonar - Espirometría - Flujo espiratorio pico Determinación de la reactividad bronquial Valoración del estado alérgico para identificar
factores de riesgo En niños menores de 5 años y en ancianos podrían
requerirse medidas adicionales para diagnosticar asma.
Espirometría típica (FEV1)
11Tiempo (seg)22 33 44 55
FEV1
Volumen
Persona normal
Asmático (después del Brocodilatador)
Asmático (antes del Brocodilatador)
Nota: Cada curva FEV1 representa el más alto de tres medidas sucesivas hechas
Midiendo la variabilidad del flujo espiratorio pico
Medición de las respuestas de las vías aéreas
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2011
BroncoespasmoInflamación
Remodelamiento
“Temor a los ß2-agonistasAcción corta
Uso amplio deß2-agonistas
de acción corta
Uso combinado deß2-agonistas A.P y C. INHGreening et al, Lancet 1992
1992
FACET
Evolución de las opciones terapéuticas
Bousquet J
anti IgE
AsmáticoNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Inflamación de la vía aérea en el asma
Tratamiento farmacológico
Controladores Corticoesteroides
inhalados ß2-agonistas de larga
duración cromonas inhaladas anti-leucotrienos orales Teofilinas Corticoides orales
Aliviadores ß2-agonistas de acción
rápida. Anticolinérgicos
inhalados.
Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992J Allergy Clin Immunol 1992
Los corticoides inhalados constituyen la primera línea de tratamiento de mantenimiento.
Dosis bajas de corticoides inhalados y prevención de muerte por asma2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0-0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nº de envases de CI por año
Tasa
de
mo r
talid
ad p
o r a
sma
Swissa S., etal. N. Engl J . Med 2000; 343:332-336
Relación entre CI y mortalidad por asma
0 100 200 300 400
Ventas de CI: unidades por población
Mo r
talid
a d a
nua l
de
a sm
a p o
r 10 0
.000
(e
d ad
5 -6 4
año
s)
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
Goldman M.,et al. J. Allergy Clin Inmunol.2.000,105:71-74
Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998
0
–0.1
–0.2
–0.3
–0.4
0.1
0.2
0.3
0.4
Cam
bio
prom
edio
del
bas
al e
n el
FE
V1 m
atin
al (L
)
0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12Baseline Semanas de Tratamiento
100g bid
200g bid400g bid800g bid
Placebo
n=92-98 para cada grupo
CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE INHALADOINHALADO
Tratamiento temprano con esteroides inhalados
2. Agertoft and Pedersen, Respir Med 19941. Selroos et al, Chest 19951. Selroos et al, Chest 1995
0
2
4
6
8
1010
12
<2 2-3 3-5 > 5
Cambio anual en relacion al FEV1 % teor
p = 0.02 for correlation
Niños2Adultos1
6-12<6 1-2 5-10 >102-5
10
20
30
4040
0
años meses meses Duración de los síntomasDuración de los síntomas Duración de los síntomas (años)Duración de los síntomas (años)
Aumento máximo en el FEP%
p = 0.0006 for correlation
0
5
10
15
20
25
30
35
Cam
bio
en P
EF (L
/ mi n
)
Greening et al: Lancet 19941 5 9 13 17 21
Semanas de tratamiento
BDP 500µg b.d. (n=206)
EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOSEFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS
Pacientes con asma leve en la práctica general
BDP 200µg + Salmeterol 50µg b.d. (n=220)
P<0.001
• Comparar el agregado de salmeterol a corticoides inhalados en lugar de duplicar
la dosis de esteroides inhalados
Woolcock A et. al. Am J Respir. Crit care Med 1996; 153: 1481-88
100
Días libres de síntomas durante el tratamiento
Woolcock et al AJRCCM 1996
BDP 500µg + SALM 50µg bdBDP 500µg + SALM 100µg bdBDP 1000µg bd
mediana %
Semanas4
80
0321
60
40
20
8 2416
4
80
0321
60
40
20
8 2416
100
semanas
median %
Woolcock et al AJRCCM 1996
BDP 500µg + SALM 50µg bdBDP 500µg + SALM 100µg bdBDP 1000µg bd
Días sin usar medicación de rescate durante el tratamiento.
MESES
CA
MB
IO E
N P
EF (L
/min
) MA
TIN
AL 60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5 6
FP250µg bdFP500µg bd
* * *
**
FP 250µg +salmeterol 50 µg bd
Ind PW et al
AGREGADO DE SALMETEROL A AGREGADO DE SALMETEROL A PROPIONATO DE FLUTICASONEPROPIONATO DE FLUTICASONE
FP250µg bd
ESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDEESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDE
Pauwels R et al: N Engl J Med 1997
Peak expiratory flow
Efecto Corticoideo
Efecto de ß2-agonistas LD
Tolerancia
-15 -10 -5 0 5 10 15DIa
0.3
0.5
0.7
0.9
1.1
1.3
1.5
1.7
PUNTAJE DE ASMA
BUD800+F
BUD200+F
BUD800
BUD200
Tattersfield a et al Am J Resp Crit Care Med 1999
EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET:EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET:SIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDADSIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDAD
“Estudio Pequeño FACET”
Formoterol no enmascara la inflamación
-1 0 1 2 3 6 9 12Tiempo (meses)
0.0
2.5
5.0
7.5
Esputoeosinofilos
(%)
0
5
10
15
EsputoCelulas EG2
(%)
Kips et al, Am J Respir Crit Care Med 2000
Budesonide 400 g bid
Budesonide 400 g bid
Budesonide100 g bid +Formoterol 9 g bid
Budesonide 100 g bid +Formoterol 9 g bid
Objetivos Terapéuticos en Asma (GINA)
• Síntomas :Síntomas : Nulos o mínimos (Diurnos y nocturnos)Nulos o mínimos (Diurnos y nocturnos)
• Actividad :Actividad : Normal, incluso ante ejercicioNormal, incluso ante ejercicio
• Calidad de Vida :Calidad de Vida : NormalNormal
• Función Pulmonar :Función Pulmonar : Normal / MáximaNormal / Máxima
• Variabilidad del PEF:Variabilidad del PEF: Normal o mínima (< 20 %)Normal o mínima (< 20 %)
• Uso de ß2-agonistas de rescate :Uso de ß2-agonistas de rescate : MínimoMínimo
• Exacerbaciones :Exacerbaciones : NingunaNinguna
• Expectativas de vida :Expectativas de vida : NormalesNormales
• Efectos secundarios :Efectos secundarios : NulosNulos
Asma : adherencia al tratamiento
% = (nº de dosis tomadas / nº de dosis prescriptas) 100
Asma : pacientes con falta de adherencia no intencional
• Uso incorrecto de inhaladores• Subdiagnóstico• Subtratamiento
Incidencia de errores en el uso de MDI (*)
• 1. Retirar la tapa 1%• 2. Agitar 5%• 3. Coordinar 65%• 4. Inhalar profundamente 45%• 5. Apnea inspiratoria 30%
(*) Instituto de Neumonología, Facultad de Medicina - UBA
Table 1. Incidence of patient misuse of pMDIs
Reason Remove cap Shake inhaler Breathe out Position in mouth Slow inhalation Actuate at start Continue to inhale Hold breath Exhale slowly
Incorrect use (%) 7 43 29 29 64 57 46 43 5
Ganderton, D y col.. Resp. Med., 1997, 91, 13.
Asma : estrategias para aumentar la adherencia al
tratamiento
• Comunicación efectiva• Educación• Regímenes simples y bien tolerados• Monitoreo• Adaptación al individuo
¿Estamos controlando el asma?Resultados de los estudios de realidad
AIRJAIRCEE AIRC
AIRA
AIRNZEl manejo global del asma se encuentra muy por debajo de lo recomendado
Sólo el 2,4 % de los pacientes logra alcanzar el control, según lo
define GINA
Uso globalmente inadecuado de medicación
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res
AIRLA
TotalTotal Severa Moderada Leve Intermitente
Uso globalmente inadecuado de medicación
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res
Asia PacíficoEuropaUS AIRLA
TotalTotal Severa Moderada Leve Intermitente
¿Estamos alcanzando las metas ¿Estamos alcanzando las metas del GINA en América Latina?del GINA en América Latina?
2.3% 2.6%
Metas del GINA
56% 54%
39%
52%57%
47%
34%
69%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Síntomas Diurnos
Síntomas Nocturnos
Interrupción del Sueño
Despertares
Exacerbaciones
NiñosAdultos
Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.
Programa de prevención y tratamiento
Objetivos de tratamiento a largo plazo
Alcanzar y mantener el control de los síntomas
Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios
Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como sea posible
Prevenir exacerbaciones asmáticas Evitar los efectos adversos de las
medicaciones Prevenir la mortalidad por Asma
Control Clínico del Asma
No (o mínimos)* síntomas diarios No limitación de las actividades No síntomas nocturnos No (o mínima) necesidad de medicación de rescate Función Pulmonar normal No exacerbaciones_________* Mínimo = dos o mas por semana
Niveles de control del Asma
Características Controlado(todo lo siguiente)
Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en
cualquier semana.)Descontrolado
Síntomas diariosNinguno (2 o menos por semana)
Mas de dos por semana
3 o mas características del asma parcialmente controlado en cualquier semana
Limitación de las actividades Ninguno Cualquier
Síntomas o Despertares Nocturnos Ninguno cualquier
Necesidad de medicación de rescate
Ninguno (2 o menos por semana)
Mas de dos por semana
Función Pulmonar (PEF o FEV1)
Normal< 80% predictivo o del
mejor personal (conocido) cualquier día
Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier
semana
Prueba del control del asma (1)
Prueba de control del asma (2)
1. Desarrollo de la relación (sociedad) Paciente /Médico
2. Identificar y reducir los factores de riesgo
3. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del Asma
4. Tratamiento de las exacerbaciones
5. Consideraciones especiales
Programa de Prevención y Tratamiento:Cinco Capítulos
Revised 2006
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Aún cuando no existe cura para el asma, el manejo apropiado, que implica una sociedad entre el médico y el paciente / la familia, resulta habitualmente en la obtención del control
Las guías de manejo del asma deben estar disponibles, pero adaptadas y adecuadas para su uso local por equipos de planificación locales.
La clara comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes es clave para fortalecer la adherencia
Programa de prevención y tratamiento
Componente 1: Desarrollo de la sociedad Paciente/Médico
EJEMPLO “PLAN DE ACCIÓN PARA
MANTENER EL CONTROL DEL ASMA”Su Tratamiento Regular: 1. Cada día tomo: _________________________________ 2. Antes de hacer ejercicios, tomo _____________________CUANDO INCREMENTAR EL TRATAMIENTODeterminar el nivel de control del AsmaEn la última semana has tenido:Síntomas de Asma durante el día, más de 2 veces No SiActividades o ejercicios limitados por el Asma? No SiDespertar por la noche por causa del Asma? No SiNecesidad de utilizar medicación de rescate más de 2 veces? No SiEn caso de monitorear el flujo pico, este es menor que _____? No Si Si respondió “Si” a tres o más de estas preguntas, su Asma esta incontrolado y puede estar necesitando intensificar su tratamientoCOMO INCREMENTAR EL TRATAMIENTOIncrementar su tratamiento de acuerdo a lo siguiente y determinar las mejoras a diario._____________________________________[Escriba aquí, el escalón siguiente del tratamiento] Mantener este tratamiento durante ____ días [especificar el número de días]CUANDO LLAMAR AL Médico/CLINICA Llame a su Médico/clínica: ________________[Indicar números de teléfono]Si Ud. no responde en ____ días [especificar número]_____________________________________[Líneas opcionales para información adicional]EMERGENCIA / PERDIDA SEVERA DEL CONTROLSi Ud. tiene cortes de respiración, y solo puede hablar con oraciones breves.Si Ud. esta teniendo un ataque severo de Asma y esta asustado.Si Ud. necesita reliever medication más que cada 4 horas y no esta mejorando.1.Tome de 2 a 4 puffs de ___________________ [reliever medication]2.Tome ____ mg de _______________________ [glucorticoide oral]3.Procure ayuda médica: Dirigirse a: ___________________; Dirección:________________; Teléfono: _______________ 4.Continúe utilizando su ___________________ [reliever medication], hasta que puedas conseguir ayuda médica.
Programa de prevención y tratamiento
Componente 1: Desarrollo de la relación Paciente/Médico
Factores claves que favorecen la comunicación:
Trato amigable
Diálogo interactivo
Estímulo y aliento
Proveer apropiada información
Revisión y retroalimentación
Programa de prevención y tratamiento
Factores implicados en la no adherencia
Factores Farmacológicos
Dificultades asociadas con los inhaladores
Regímenes complicados Miedos respecto a efectos
adversos Costo Distancia a las farmacias
Factores no Farmacológicos
Información ausente o errónea Temores sobre efectos adversos Expectativas inadecuadas Subestimación de la gravedad Actitudes frente a la mala salud Factores culturales Pobre comunicación
Programa de prevención y tratamiento Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo
Donde fuese posible deben implementarse medidas de prevención para el desarrollo del asma y de exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a factores de riesgo
Las exacerbaciones de asma pueden ser causadas por una variedad de factores: alérgicos, infecciones virales, polutantes y drogas
La reducción de la exposición a algunos factores de riesgo mejora el control del asma y reduce el requerimiento de medicación
Reducir la exposición a alérgenos domésticos Eliminar el humo del tabaco Eliminar la emisión vehicular Identificar irritantes en espacio de trabajo Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo
del asma, especialmente en niños
Programa de prevención y tratamiento
Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo
Programa de prevención y tratamiento
Vacunación para la Gripe A los pacientes con asma se les debe indicar
vacunación antigripal se recomiende la vacunación a la población general.
Sin embargo, la vacunación antigripal rutinaria en niños y de adultos asmáticos no parece protegerlos contra las exacerbaciones ni mejora el control del asma
Programa de prevención y tratamiento Componente 3: Evalúe, trate y monitoree el asma
La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener control clínico, se puede alcanzar en la mayoría de pacientes con una estrategia de intervención farmacológica, desarrollada en conjunto entre el paciente, la familia y el profesional de la salud
Niveles de control del Asma
Características Controlado(todo lo siguiente)
Parcialmente Controlado (cualquiera de
los siguientes en cualquier semana.)
No Controlado
Síntomas diariosNinguno
(2 o menos por semana)
Mas de dos por semana
3 o mas características del asma parcialmente
controlado en cualquier semana
Limitación de las actividades Ninguno Cualquier
Síntomas o Despertares Nocturnos Ninguno cualquier
Necesidad de medicación de rescate
Ninguno (2 o menos por
semana)
Mas de dos por semana
Función Pulmonar (PEF o FEV1)
Normal< 80% predictivo o del
mejor personal (conocido) cualquier
día
Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier
semana
Programa de prevención y tratamiento
Componente 4:Medicamentos Controladores
• Corticoides inhalados• Inhibidores de los Leucotrienos • Agonistas-β2 de larga duración inhalados • Teofilina• Cromonas• Agonistas-β2 de larga duración orales• Anti-IgE• Corticoides Sistémicos
Dosis diaria estimada por edad de corticoides inhalados
Droga Dosis Diaria Baja (g) Dosis Diaria Media (g) Dosis Diaria Alta (g) > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y
Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida en Suspensión para nebulizar
250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Furoato de Mometasona
200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Acetonida de Triamcinolona
400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200
Programa de prevención y tratamiento
Componente 4:Medicamentos Rescatadores
Agonistas- β2- de rápida acción inhalados
Corticoides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina Agonistas- β2 de corta acción orales
Programa de prevención y tratamiento
Componente 4:Inmunoterapia específica con alérgenos
La principal ventaja de la inmunoterapia específica con extractos alergénicos, se ha obtenido en el tratamiento de la rinitis alérgica
El rol de la inmunoterapia específica en el asma es limitada La inmunoterapia específica debe considerarse sólo
después de no haber podido controlar el asma con: un control estricto del ambiente y la intervención farmacológica, incluyendo corticoides inhalados
El tratamiento debe ser realizado exclusivamente por un médico entrenado
Controlado
Parcialmente controlado
Descontrolado
Exacerbación
Nivel de controlNivel de control
Mantener y encuentre el escalón mínimo para lograr control
Suba hasta lograr control
Suba un escalón hasta controlar
Tratar la exacerbación como tal
TratamientoTratamiento
Escalones del tratamientoREDUZCA INCREMENTE
Escalón1
Escalón2
Escalón3
Escalón4
Escalón5
RED
UC
IRIN
CR
EMEN
TAR
CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración
CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración
corticoides orales (bajas dosis)
inhibidores de leucotrienos**
CI* - dosis medianas o altas
inhibidores de leucotrienos**
Tratamiento Anti-IgE
CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**
Teofilina de liberación sostenida
CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida
AGREGAR UNO O MAS
AGREGAR UNO O AMBOS
SELECCIONAR UNO
SELECCIONAR UNO
β2 de rapida acción a demanda
REDUCIR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR
1escalón
2escalón
3escalón
4escalón
5escalón
CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
β2 de rapida acción a demanda
OPC
ION
ES D
E C
ON
TRO
Leducación en asma
control ambiental
CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración
CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración
corticoides orales (bajas dosis)
inhibidores de leucotrienos**
CI* - dosis medianas o altas
inhibidores de leucotrienos**
Tratamiento Anti-IgE
CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**
Teofilina de liberación sostenida
CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida
AGREGAR UNO O MAS
AGREGAR UNO O AMBOS
SELECCIONAR UNO
SELECCIONAR UNO
β2 de rapida acción a demanda
REDUCIR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR
1escalón
2escalón
3escalón
4escalón
5escalón
CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
β2 de rapida acción a demanda
OPC
ION
ES D
E C
ON
TRO
Leducación en asma
control ambiental
escalón 1 – Medicación de rescate a demanda
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de duración breve
Un agonista β2 de acción rápida y corta como tratamiento rescatador (Evidencia A)
Cuando los síntomas son mas frecuentes y/o empeoran periódicamente, el paciente requerirá un tratamiento controlador (escalón 2 o mayor)
Tratando de alcanzar el control del Asma
CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración
CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración
corticoides orales (bajas dosis)
inhibidores de leucotrienos**
CI* - dosis medianas o altas
inhibidores de leucotrienos**
Tratamiento Anti-IgE
CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**
Teofilina de liberación sostenida
CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida
AGREGAR UNO O MAS
AGREGAR UNO O AMBOS
SELECCIONAR UNO
SELECCIONAR UNO
β2 de rapida acción a demanda
REDUCIR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR
1escalón
2escalón
3escalón
4escalón
5escalón
CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
β2 de rapida acción a demanda
OPC
ION
ES D
E C
ON
TRO
Leducación en asma
control ambiental
escalón 2 – Medicación de rescate mas un solo medicamento de control
Se recomienda Corticoides inhalados a bajas dosis para el tratamiento de pacientes de todas las edades, como controlador inicial (Evidencia A)
Los inhibidores de los leucotrienos son una alternativa para alcanzar el control (Evidencia A) apropiado para pacientes que no pueden o no quieren usar Corticoides inhalados
Tratando de alcanzar el control del Asma
CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración
CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración
corticoides orales (bajas dosis)
inhibidores de leucotrienos**
CI* - dosis medianas o altas
inhibidores de leucotrienos**
Tratamiento Anti-IgE
CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**
Teofilina de liberación sostenida
CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida
AGREGAR UNO O MAS
AGREGAR UNO O AMBOS
SELECCIONAR UNO
SELECCIONAR UNO
β2 de rapida acción a demanda
REDUCIR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR
1escalón
2escalón
3escalón
4escalón
5escalón
CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
β2 de rapida acción a demanda
OPC
ION
ES D
E C
ON
TRO
Leducación en asma
control ambiental
Escalón 3 – Medicación de rescate mas uno o dos medicamentos de control
En adultos y los adolescentes, combinar una dosis baja inhalada Corticoides con un agonista-β2 de larga duración, como componentes separados o en un dispositivo inhalador que contenga la combinación (Evidencia A)
Los Agonistasβ2- inhalados de larga duración no deben ser usados como monoterapia
En niños, incrementar a dosis media de Corticoides inalados (Evidencia A)
Tratando de alcanzar el control del Asma
Adicional: Escalón 3 Opciones para Adolescente y Adultos
Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados (Evidencia A)
Baja dosis Corticoides inhalados combinada con inhibidores de los Leucotrienos (Evidencia A)
Teofilina de liberación sostenida en baja dosis (Evidencia B)
Tratando de alcanzar el control del Asma
CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración
CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración
corticoides orales (bajas dosis)
inhibidores de leucotrienos**
CI* - dosis medianas o altas
inhibidores de leucotrienos**
Tratamiento Anti-IgE
CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**
Teofilina de liberación sostenida
CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida
AGREGAR UNO O MAS
AGREGAR UNO O AMBOS
SELECCIONAR UNO
SELECCIONAR UNO
β2 de rapida acción a demanda
REDUCIR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR
1escalón
2escalón
3escalón
4escalón
5escalón
CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
β2 de rapida acción a demanda
OPC
ION
ES D
E C
ON
TRO
Leducación en asma
control ambiental
Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores
La selección del tratamiento en el escalón 4 depende de selecciones anteriores en los escalones 2 y 3
En lo posible, los pacientes no controlados con los tratamientos del escalón 3 deben ser referidos un profesional de salud con experiencia en el tratamiento del asma
Tratando de alcanzar el control del Asma
Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores
Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia A)
Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con inhibidores de los leucotrienos (Evidencia A)
Teofilina de liberación sostenida en baja dosis Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia B)
Tratando de alcanzar el control del Asma
CI* - dosis bajasCI* - dosis bajas más β2 larga duración
CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración
corticoides orales (bajas dosis)
inhibidores de leucotrienos**
CI* - dosis medianas o altas
inhibidores de leucotrienos**
Tratamiento Anti-IgE
CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos**
Teofilina de liberación sostenida
CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida
AGREGAR UNO O MAS
AGREGAR UNO O AMBOS
SELECCIONAR UNO
SELECCIONAR UNO
β2 de rapida acción a demanda
REDUCIR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOINCREMENTAR
1escalón
2escalón
3escalón
4escalón
5escalón
CI* Corticoides Inhalados** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
β2 de rapida acción a demanda
OPC
ION
ES D
E C
ON
TRO
Leducación en asma
control ambiental
Escalón 5 – Medicación de rescate mas opciones adicionales de control
El agregado de corticoides orales puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con severos efectos colaterales (Evidencia A)
El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras medicaciones de control, mejora el control del asma alérgico cuando este no ha sido alcanzado con otras medicaciones (Evidencia A)
Tratando de alcanzar el control del Asma
Cuando se alcanza el control, el seguimiento es esencial para:
- mantener el control
- Establecer la mas baja escalón y dosis de tratamiento
El control del asma debe ser monitoreado tanto por el profesional de la salud como por el paciente
Tratando de alcanzar el control del Asma
Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento
Cuando el control se alcanzó con dosis altas y medias de corticoides inhalados se puede reducir la dosis un 50% cada tres meses (Evidencia B)
Cuando el control se alcanzó con bajas dosis de corticoides inhalados se puede cambiar a una dosis diaria (Evidencia A)
Tratando de mantener el control del Asma
Cuando el control se alcanza con la combinación de Agonistas-β2 de larga duración y corticoides inhalados, se puede reducir la dosis de estos últimos en un 50%, mientras que los primeros se mantienen en la misma dosis.(Evidencia B)
Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga duración a dosis bajas y suspender los Agonistas-β2 de larga duración (Evidencia D)
Tratando de mantener el control del Asma
Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento
Los broncodilatadores inhalados de rápido inicio, tanto de larga como de corta duración, proveen un alivio transitorio
La necesidad de repetir los broncodilatadores por mas de uno o dos días, indica la necesidad de una terapia controladora.
Tratando de mantener el control del Asma
Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control
El uso de la combinación agonista-β2 de larga duración inhalado (ej. Formoterol) y un corticoide inhalado (ej. Budesonida) en un solo inhalador actuando tanto como controlador y rescatador, es eficaz para mantener un alto nivel de control del asma y reducir las exacerbaciones.(Evidencia A)
Duplicar la dosis de los corticoides inhalados no es eficaz y no se recomienda. (Evidencia A)
Tratando de mantener el control del Asma
Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control
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