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Tratamiento antirretroviral.Actualización 2011.
José Manuel Ventura Cerdá.Servicio de farmacia.
Unidad de AF a pacientes externos (UFPE).H.G. de Castellón.
Actualización en AF al paciente con patologías víricas.Grupo VIH-Grupo GHEVI.Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011
Índice.
• Parámetros para guiar el TAR.• TAR inicial.
– ¿Cuándo iniciar?.– Combinaciones.
• Modificación del TAR.– Fracaso.– Simplificación.
• Adherencia al TAR.• TAR en embarazo y prevención transmisión materno
fetal.• Prevención de la transmisión.
1. Parámetros para guiar el TAR.
Parámetro Objetivo frecuencia
Linfocitos CD4+imp para decidir inicio de TAR
3-6 meses
Carga viral plasmática <50 copias/ml 3-6 mesesRespuesta virológica: CVP >1 log a las 4 semanas del TAR y CVP<50 copias/ml tras 16-24 semanas.
Fracaso virológico: CVP detectable a las 24 semanas tras inicio TAR, o CVP detectable dos determinaciones consecutivas y previamente CVP indetectable.
Niveles de ARV. En situaciones clínicas concretas: interacciones, trasplantes, alteraciones del Vd (obesidad, anorexia), IH, IR.
Resistencias a ARV en el diagnóstico, inicio TAR, embarazo, fracaso terapéutico, profilaxis
Alelo HLA B*5701 en el diagnóstico, inicio TAR con ABC (si HLA+ no indicado ABC, si HLA- no descartable RHS a ABC).
Tropismo si inicio de un fármaco que bloquee el correceptor CCR5 (naïve o pretratado), en caso de iniciar un TAR de rescate.
GESIDA 2011Tolerancia y adherencia
Objetivos del TAR.
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
• Respuesta clínica: progresión a sida o muerte.– Estudios de cohorte
• Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte• Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl
• Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf. cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH, cervical)…– TAR efecto beneficioso: riesgo a medida que CD4
• Subgrupos:– Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada.
• Toxicidad:– Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa
en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
• Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A).
• Infección asintomática:
GESIDA 2011
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
IAS 2010
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
GESIDA 2011
2 AN +
1 NN
1 IP/r
1 IInt
PrecioInteracciones
Barrera genética
Interacciones
• CVP<50 copias/ml en >70% casos a 48s.• Avaladas por EECC.• Eficacia similar.• GESIDA recomienda evaluar el coste-efectividad para establecer las pautas preferentes.
COMBINACIONES PREFERENTES
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
TDF/FTC +
EFV
DRV/r
ATV/r
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R
IR. No si ClCr>30 ml/min Evitar IBP
RAL
NVP
LPV/r
Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN
No en ♀ CD4>250/mcl ó ♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R
Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular
COMBINACIONES PREFERENTES
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
ABC/3TC +
EFV
LPV/r
ATV/r
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).
No si HLA-B5701 es +.Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).
Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).
Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.
COMBINACIONES PREFERENTES
ITI Análogos de nucleósidos:Combinaciones a dosis fijas: coformulados.No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
COMBINACIONES ALTERNATIVAS
ABC/3TC +
SQV/r
FPV/r
Prolongación QT, arritmias.
No si HLA-B5701 es +.Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).
Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si CVP>100.000 copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.
Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.
TDF/FTC +IR. No si ClCr>30 ml/min
ABC/3TC/AZT
AZT/3TC +EFV
MVCMayor riesgo de anemia y lipoatrofia.
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R
No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5)
EFV3TCddI + +Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test RToxicidad mitocondrial.
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
DHHS
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
DHHS
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
EACS
• ITINAN (NN).– ETR no aprobada como terapia de inicio.– Se recomienda en general EFV vs NVP.– EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación.
• IP.– Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD,
LPV/r BID, LPV/r QD.– Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV.– Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC– No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes
sin TAR previo.
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
IP/r + RAL
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
• Dependiente del paciente. Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia).
• Dependiente del fármaco.– Potencia del esquema.– Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad
individual.– Toxicidad.
• Dependiente del virus.– Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia).
Objetivo TAR tras fracaso:Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
• Objetivo TAR tras fracaso.– Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50
copias/ml).
• Estrategia.– 3 fármacos activos o con la mayor actividad residual.– No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz.– Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso).– En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia
(genotipo acumulado), determinar el tropismo.– Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS,
toxicidad.– No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas:
disminución capacidad replicativa.
• Factores de mala respuesta tras rescate.– CVP elevada, CD4 bajos.
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
• Fracaso precoz.• Fracaso avanzado (rescate).
– Habitualmente R a AN, NN e IP.– En test genotípicos existen fármacos con actividad.
• IP: DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r).
• NN: ETR.
• IE: Enfuvirtide (T20).
• ICCR5: MVC.
• Iint: RAL.
3. Modificaciones del TAR. Simplificación.• Definición:
– Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener dicha supresión.
– Requiere usar fármacos plenamente activos.
• Reducción:– Nº comprimidos (FF).– Frecuencia de tomas.
• Objetivos:– Mejorar la calidad de vida.– facilitar la adherencia.– Prevenir o revertir EA. – Disminución restricciones alimentarias. – Probabilidad de interacciones.
• Monoterapia con IP.– No fracaso previo a IP.– CVP indetectable >6 meses.– Signos de toxicidad por AN.– Adherencia adecuada.
LPV/r, DRV/r (ATV/r?).• Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC.• Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes
con riesgo cardiovascular.• Otras simplificaciones deben ser realizadas en
EECC.
3. Modificaciones del TAR. Simplificación.
• Primera causa de fracaso virológico.• Factores de que depende:
– Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad, educación, idioma, apoyo social, TAR, EA…
• Inicio TAR no urgente en infección crónica: – Preparar previamente al paciente. – Identificar problemas potenciales de adherencia y
corregirlos si es posible.– Diseñar TAR “a medida”.– Información detallada, soporte, accesibilidad.– Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe.
4. Adherencia al TAR.
• Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses).– Combinación de métodos indirectos:
• Cuestionario validado (SMAQ, PEP).• Registro medicación.
• Requerimientos de adherencia:– Para alcanzar los objetivos terapéuticos:
• ADH≥95% si IP.• ADH menor si IP/r ó NN.
– Para evitar resistencias:• Selección de R a IP pese a ADH>95%.• Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera
genética).• Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no
cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR).
• Recomendaciones:– No se recomienda utilizar IP. – Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e
iniciar IP/r.
4. Adherencia al TAR.
• 30% pacientes baja ADH diferencial.– Co-formulación.
• Estrategias para mejorar la ADH:– Paliar condicionantes sociales e individuales.– Entrevistas motivacionales.– Educación e información.– Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas
multidisciplinares.– TDO (problema: largo plazo).– No claro:
• Visitas domiciliarias.• Intervención sobre familiares/parejas.• Intervenciones sobre grupos/etnias
4. Adherencia al TAR.
• Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂.– Exantema, hepatotoxicidad por NVP.– Acidosis láctica.– Resistencia a la insulina.– Lipodistrofia.– Efectos sobre el SNC del EFV.– Depresión y trastornos psiquiátricos.– Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia.
• Otras diferencias de ♀ vs ♂:– Desigualdad en minorías étnicas.– Estigmatización.– Temor a la visibilidad.– Retraso en el inicio del TAR.– Dificultades de acceso al sistema sanitario.– Peor adherencia.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.
Interacción TAR con ACO.• Se recomienda métodos alternativos de contracepción. AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo).
– ATV etinilestradiol y progestágeno.
– ATV/r progestágeno.
AUC: Disminución de su eficacia.– NVP etinilestradiol, EFV levonorgestrel.
– RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV etinilestradiol (progestágenos).
– ATV/r etinilestradiol.
• Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad mineral ósea.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.
• Test de VIH: – A todas las embarazadas.– Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo.– Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea 50% trasmisión
VIH).
• TAR:– Objetivo: CVP indetectable– AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido.– No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV,
TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL).– No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica).– Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable
el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal)– Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con
TAR, tenga CVP detectable.
• Evitar lactancia.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.
EACS
• Foco VIH+:– TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos
infectivas).• Profilaxis pre-exposición.
– TDF, TDF/FTC (vo, tópica).– No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs
placebo.– Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH,
UDVP.• Profilaxis post-exposición.
– Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable.
– TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición.– Duración 4 semanas.– IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC).
6. Prevención de la transmisión del VIH.
6. Prevención de la transmisión del VIH.
Que pasemos unas felices jornadas…
Muchas gracias por vuestra atención