Post on 02-May-2015
Tossicità sulla serie rossa
John Rost
Oncology Threeface
Ancora anemia !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!????????????????????
Paziente
Supporto : quale ? Supporti : quali ?
Prevenzione della neutropenia febbrile
Miglioramento anemia
Psicologico
Terapia antalgica
SocialeBone health
Fase di fine vita
Estetico
Q o L
Nutrizionale
Fatigue
Astenia
Disturbi epatici
Disturbi visivi
Pallore
Dispneada sforzo
Disturbi psichici
Disturbicardiocircolatori
Perditadell’appetito
Alterazione degli annessi cutanei
Vertigini
SINTOMIDELL’ANEMIA
Piu’ quello di cui non si “deve” parlare
Età Emolisi
Anemia disordinicronici
Trattamento chemioterapico
Trattamento radiante
Emorragie
Deficit vitaminici
Tipo di schedula
Tipo di tumore Anemia
Tipo di farmaco/i
Patofisiologia dell’anemia in Oncologia
Magnitudo del problema
Ludwig EJC - 40 (2004) 2293–2306 Ludwig H et al, EJC, 2004)
Oltre il 60% dei pazienti non riceve trattamento
17%
15%
7%
61%
Ferro
trasfusioni
eritropoietinaNessun trattamento
Ludwig EJC - 40 (2004) 2293–2306
Classificazione dell’anemia (Hb g/dl)
Lieve
Moderata
Severa
12 10
10 8
8
<6.5<8.0-6.5<10-8.0<12-1012EORTC
<6.5<8.0-6.5<9.5-8.0<11-9.511WHO
43210GRADO
Grado
Hb g/dL
I Modesta
10-12
II Moder.8-10
I + II III Severa6.5-7.9
IV Life-thr.
<6.5
III + IV
FAC1 - - 70 - - 1.6
FE60C2 15 4 19 <1 <1 1
FE50C3 - - 62 - - 23 (?)
FE100C3 - - 58 - - 35 (?)
TAC1 - - 87 - - 4
1. Martin, NEJM 2005; 2. Venturini JNCI 2005; 3. French adjuvant trial JCO 2001
Incidenza dell’anemiaregimi standard
Grado
Hb g/dL
I Modesta
10-12
II Moderata
8-10
I + II III Severa6.5-7.9
IV Life-thr.
<6.5
III + IV
EC -> T 4x 8 36 18 54 1 0 1
EC -> T5 x 8 38 21 59 0 0 0
FEC->T5 x 8 36 10 46 0 0 0
4. Möbus ASCO 2004; 5
Incidenza dell’anemiaregimi sequenziali
Cortesia Drssa Del Mastro studio GIM 2
Principali Regimi Chemioterapici nel Carcinoma Polmonare e Incidenza
dell’AnemiaIncidenza della anemia in base agli schemi di trattamento
Regime Malattia Studio Numero pazienti
% di pazienti che sviluppano anemia di grado maggiore
Docetaxel, cisplatino NSCLC Schiller JH et al. 2002 297 15%
Docetaxel, carboplatino NSCLC Fossella F et al. 2003 401 11%
Paclitaxel, cisplatino NSCLC Schiller JH et al. 2002 300 13%
Paclitaxel, carboplatino NSCLC Schiller JH et al. 2002 293 10%
Gemcitabina cisplatino NSCLC Schiller JH et al. 2002 293 28%
Gemcitabina carboplatino NSCLC Rudd RM et al. 2005 202 9%
Pemetrexed, cisplatino NSCLC Scagliotti GV et al. 2008 839 6%
Pemetrexed, carboplatino NSCLC Grønberg BH et al. 2009 219 13%
Schema Autore Anno Anemia 3/4 Anemia < 3 Anemia 2-3
Paclitaxel/Carbo Du Bois 2003 1,2% 70% 21,4%
Pt/Paclitaxel Du Bois 2003 0,8% 65,6% 16,9%
Carbo/Gem Pfisterer 2004 27,4% NR NR
Paclitaxel/Carbo Pignata 2005 10% 60% 39%
Idem + DOXO-Liposomiale
Pignata 2005 17% 53% 53%
Carbo/Paclitaxel Pignata 2011 4% 25% 28%
Carbo/DOXO-Liposomiale
Pignata 2011 10% 33% 42%
Schedule di chemioterapia per neoplasie ovariche e tossicità sull’eritrone
L‘anemia è presente anche nei pazienti sottoposti a terapie a bersaglio molecolare
Tutti i gradi(%) Gradi 3/4 (%)
SU1 SO2 BEV3 TEM4 SU SO BEV TEM
Neutropenia 72 18 7 7 11 5 4 3
Piastrinopenia 65 12 6 14 8 1 2 1
Emorragie 12 15 33 – 1 2 3 –
Anemia 71 8 10 45 3 3 3 20
Linfopenia 67 23 0 5 17 13 0 –
1. Motzer et al. Lancet 2008;372:449–56; 2. Escudier et al. N Eng J Med 2007;356:125–34; 3. Escudier et al. J Clin Oncol 2009;10:3312– 8; 4. Hudes et al. N Engl J Med 2007;356:2271–81;
L’anemia indotta da chemioterapia riduce la QoL dei pazienti oncologici (piove sul bagnato)
Patients (%)Patients (%)
sulle ATTIVITA’ QUOTIDIANE sulle FUNZIONI PSICOSOCIALI
Spivak JL et al. Anemia management in oncology and hematology. Oncologist. 2009;14 Suppl 1:43-56
Curt GA et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist. 2000;5(5):353-360
Livelli di Hb e qualità di vita
Crawford, Cancer 2002
Obiettivo del trattamento con ESA nel trattamento della CIA
Migliorare i livelli di Hb
Ridurre il numero delle trasfusioni
Migliorare la qualità della vita
0 30 60 90 120 150 180 210
ESA e trasfusioni : su e giu’Hb (g/dL)
Giorni di trattamento
8
12
14
10
4
6
ESA(intercettare!)
Trasfusioni(attendere!)
Abbiamo provato a chiederlo ai diretti interessati
Stanchezza PERCENTUALI
Poco percepita 13%
Mediamente percepita 36%
Molto percepita 51%
Effetti collaterali: stanchezza
Poco percepita13%
Mediamente percepita
36%
Molto percepita51%
Bellè, Rosti, G. It. Psico-oncologia 2010
Come gli sarà venuta l’idea?
E la tossicità ?
Su su sempre piu’ su
ESA Cablecar
Foto scattata a fine anni ‘90 in ambulatorio di oncologia
Ipofaringe Tutte le altre localizzazioni
Ci siamo tutti presi una gran paura!
Studio Henke: ESA, sopravvivenza nel testa collo (2003)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
11 18 1640 27 19 1 1 1 1 0 0
0 0
STUDYMONTH
34611152427293943N at risk Epoietin Beta Placebo
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
60 46 31140 106 75 23 18 14 11 6 0
4 071417213445627595128
STUDYMONTHN at risk Epoietin Beta Placebo
Treatment Epoietina Beta PlaceboTreatment Epoietina Beta Placebo
Tumore ESA HB basale Hb raggiunta Esito per il braccio ESA
Chemioterapia
Mammella mts (939)1 Epo a 40 <=13 12.9 (12.2-13.3) Ridotta OS 12 mesi
N. Linfoidi (344)2 Darbo <=11 11.0 (9.8-12.1) OS ridotta
Mammella precoce (733)3 Darbo <13.6 13.1 (12.5-13.7) OS/PFS a 3 anni ridotte
K cervice (114)4 Epo a 40 <14 12.7 (12.1-13.3) OS/PFS a 3 anni ridotte
Radioterapia da sola
K testa collo (351)5 Epo b 30 <13 (M)<12 (F)
14.0 (13.0-14.9) OS/PFS a 5 anni ridotte
K testa collo (522)6 Darbo <14 ND PFS ridotto
No chemioterapia o radioterapia
NSCLC (70)7 Epo a 40 <12 ND OS ridotta
N. Non mieloidi (989)8 Darbo <11 10.6 (9.4-11.8) OS ridotta
Una lezione importante
1. Leyland-Jones, JCO 2005; 2. Hedenus Br J Haematol 2003; 3. www.amgen.com; 4. Thomas Gyn Oncol 2008; 5. Henke Lancet 2003; 6. Overgaard EJC 2007; Wright JCO 2007; 8. Smith JCO 2008
Lancet 2009; 373: 1532–42
U.O. Medicina
OncoematologicaU.O. Medicina
Oncoematologica
du Bois et al. Cancer. 2009;115:1234-1244. Rao MV, et al. In: Khorana and Francis, eds. Cancer-Associated Thrombosis; 2007
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Chemioterapia
Rischio “standard”
Remissione
Rischio “standard”
Diagnosi
Metastasi
Fine vitaOspedalizzazione
Rel
ativ
e R
isk
Tempo
Storia naturale e rischio di trombosi
Miglioramento massimale della QoL
Tasso trasfusionale significativamente ridotto
Tendenza verso un beneficio di sopravvivenza
Confermato dalla Cochrane-Analysis
Miglioramento dei sintomi della fatigueì
Livello di Hb Target nel foglio illustrativo di ESA
Livello di Hb nei trial randomizzati
Livello basale di Hb nel foglio Illustrativo di ESA
Livello di HbRaccomandazioni per la terapia con ESA
in Oncologia
Peggioramento della QoL
Severa richiesta trasfusionale
Severi sintomi di fatigue
8
9
13
14
1515,4
12
11
10
No fly zone No fly zone
In Europa, lo scopo dell’uso degli ESA non è solo ridurre la richiesta di trasfusione di globuli rossi ma anche il miglioramento della QoL
Lo scopo dell’uso degli ESA è ridurre la richiesta di trasfusione di globuli rossi.
Finalità del trattamento con ESA ASCO 2010 NCCN 2014 EORTC 2008 AIOM 2013
Riduzione la richiesta di trasfusioni di emazie
x x x x
Miglioramento della qualità di vita x x
Quale obiettivo?
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Ove
rall
surv
ival
800 509 137613 388 60
p=0.87
0 1 2 3 4 5 6Mesi dal trattamento
E allora?
# a rischioEpo beta Controllo
Controllo
Epoetina beta
Aapro et al. Ann Oncol 2004;15(Suppl 3):841P
Meta-analisi Epo β : sopravvivenza globale
• Aboliremmo le antracicline in terapia?
• Aboliremmo il ciplatino in terapia?
• Aboliremmo l’etoposide in terapia?
• Aboliremmo il methotexate in terapia?
No, perchè li stiamo usando per il verso giusto!!!!
Modello predittivo stimato in un’analisi americana che valuta l’impatto della limitazione di impiego di ESA sulla disponibilità di sangue
Se uso di ESA si riduce, aumenterà la richiesta di sangue?
Vekeman, 08
Percent reduction in ESA use
25% 50% 75% 100%
Incremental RBCUnits transfused
118,602 237,203 355,805 474,407
18% 37% 55% 73%Percent marginal Blood supply to cover incremental demand
To Iron or not to Iron? *
* molto, ma molto adattata da Sir W.Shakespeare’s « Hamlet » 1518
PRIMO AUTORE, ANNO M/F N° pazienti TIPO DI TUMORI
STATO DEL FERRO
# PAZIENTI FERRO EV
#PAZIENTICONTROLLI
Auerbach,2004 92/65 155 Non mieloidicarenza marziale 77 78
Henry,2007 40/89 187 SolidiCon/senza
carenza marziale 63 124
Bastit,2008 156/240 396 Non mieloidiPrevalentemente
normale 200 196
Pedrazzoli,2008 45/104149
Solidi normale 73 76
Auerbach,2008 81/157 238 Non mieloidiPrevalentemente
normale 116 122
Popolazione complessiva: 1125 pazienti
I 5 studi considerati nella metanalisi Italiana
Rosti, EJC 2009,(abstract)
Risposta emoglobinica
Rosti,Ann Oncol , 2009
Tempo alla risposta
Rosti,Ann Oncol, 2009
Necessità trasfusionale
Rosti, Ann Oncol, 2009
B
Pazienti che rispondono100%
80%
60%
20%
0%Darbepoietina e ferro iv
Solo darbepoietina
Pazienti che non rispondono
Pazienti «true repleted»
Pedrazzoli et al, JCO 2008
Nei pazienti in chemioterapia senza ESA il declino di Hb <10 g/dl a Hb <9 g/dl è rapido*
(ovvero cosa accade quando si attende a trattare )
* Pirolli M et al. The European Multidisciplinary Cancer Congress Stockholm, 23-27 September 2011 (abstr 426).
Tipo di tumoreSettimane successive a Hb <10 g/dl
3 6 9
Mammella 28% 35% 38%
Polmone 42% 48% 51%
Ovaio 36% 43% 48%
Adattamento da tabella *
Valutazioni osservazionali retrospettive su dati clinici EMR (Electronic Medical-Record) condotte per valutare le percentuali di declino dell’Hb da <10 g/dl a <9 g/dl entro 3, 6, 9 settimane. Valutazioni per tipo di tumore e per chemioterapia, effettuate rispettivamente su 5.535 e 4.035 episodi di Hb <10 g/dl
Esiste una fascia vasta di pazienti intrattamento chemioterapico che « viaggia »fra 8,5 e 10 di Hb che NON STA BENE e che non può e non deve ricevere trasfusioni
Questa è la coorte idonea al trattamento con ESAQuesto è supporto
Vecchie linee guida del Castello di Sinaia
Dracula C, et al Vampirs, 1450
Vlad Tepeş
Ecco uno che non aveva dubbi!
Non so di chi sia, 2004
I medici tollerano la anemia meglio dei loro pazienti