SYOK

HIPOVOLEMIK

SYAFRI K. ARIF

BAGIAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUJUAN

1. Menguraikan definisi syok dan menerapkan

definisi ini di praktek / klinis.

2. Mengenal sindroma klinik syok hipovolemik

3. Menerapkan prinsip-prinsip terapi syok

hipovolemik

4. Mengenal pertimbangan khusus dalam

pemberian cairan bagi penderita syok.

DEFINISI

Suatu sindrom klinik dengan tanda

berupa hipotensi, takikardi, kulit dingin,

pucat basah, sianosis perifer,

hiperventilasi perubahan status mental

dan penurunan produksi urine .

SYOK ADALAH :

KLASIFIKASI SYOK

Syok septik

3. Syok distributif

1. Syok hipovolemik

2. Syok kardiogenik

4. Syok anafilaktik

PATOFISIOLOGI AKIBAT

PERDARAHAN

Blood Loss 10-15%; Umumnya belum

mengganggu kompartemen lain.

1. Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift)

Contoh :

Pasien BB = 50 Kg EBV 50 x 70 = 3500 ml

Perdarahan 10-15% EBV 350-500 ml

Kehilangan darah dari IVF sebanyak ini akan dikompensasi

dari cairan interstitiel sendiri (Trans-Capillary Refill)

Blood Loss 30% EBV; Perdarahan ~ 1000 ml

Trans-Capillary Refill Tidak Memadai Lagi.

Dari penelitian klinik diketahui tubuh lebih

mampu mengatasi Anemia, dimana Eritrosit /

HB tersisa 30% daripada Hipovolemia

(kehilangan volume lebih 30%)

Pada keadaan syok / hipotensi akan terjadi

perubahan ganda pada kompartemen

interstitiel (ISF); yakni mengisi IVF &

merembes ke ICF. Hal ini berakibat terapi

cairan pengganti harus ditujukan untuk

mengisi IVF & ISF

“Shires & Canizaro” dalam studinya pada

hewan yang dibuat shock irreversible

dengan hipovolemia akut yang sangat berat

Hasil :

- Kelompok yang hanya mendapat transfusi saja,

80% hewan coba mati

- Kelompok yang mendapat transfusi + RL

hanya 30% hewan coba mati

Dari percobaan selanjutnya diketahui bahwa jika RL diberi

dalam jumlah banyak, maka selain membuat “Expanded -

plasma volume”, juga melalui mek. Transmembrane

“Leakage” mengekspansi interstitiel volume

Hukum Starling, PV berada dalam keseimbangan

dengan ISF

Terjadi keseimbangan baru namun dalam proporsi tetap,

PV (20%) & ISF 80%)

(Shires, Giesecke)

“Hemodilusi”

Mengembalikan volume IVF & ISF secepat

mungkin agar shock & hipoperfusi tidak

berlangsung lama

2. Mekanisme Hemodilusi

Tujuan utama :

Konsekuensi Terapi Hemodilusi :

- Anemia

- Hipoalbuminemia

Blood Loss and Replacement Fluids

Guidelines for The Clinical Use of

Red Cell Transfusions British Journal of Hematology 2002, 113, p24-31

15% loss (750 ml)

Crystalloids, no transfussion

15-30% loss (800-1500 ml)

Crystalloids, colloids, no transfusion

30-40% loss (1500-2000 ml)

Crystalloids, colloids, probably

transfusion

> 40% loss (>2000 ml)

Crystalloids, colloids, requires

transfusion

Re

lati

ve

Ox

yg

en

Tra

ns

po

rt C

ap

ac

ity

(Pe

rce

nt)

Viscocity

Centipoise

Hematocrit

Hb 7-15

Viscocity

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0 20

40

60

80

100

120

20 40 60 80

0 0

Kecukupan Transport Oksigen

Rumus Nunn-Freeman (Available O2)

= CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x

0.003)}

Disederhanakan :

Av.O2 = CO x Hb x 1.34

Normal = 50 x 15 x 1.34 = 1005

Shock = 30 x 15 x 1.34 = 600

Hemodilusi = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005

Jika CO dapat naik sampai 2 x Hb boleh

tinggal 1/2

Ket, datang shock berat

Ny.S/ MRS OP POSTOP

Tensi 80 110 120

Nadi 148 108 100

Perfusi DBP DKP HKP

Hb ? 7.0 6.5

RL 1500 RL 2000

End-point of Fluid Resuscitation

Perfusi kembali hangat ,kering, merah

BP sekitar 90-100 mmHg

(produksi urine 1/2 - 1 ml/kg/jam)

BUKAN BP normal risiko re-bleeding

Waspada Ischemia Reperfusion Injury

Hb = 12 ??

Hb = 10

SPECIAL

CASE

Hb = 8

OPTIMAL tua > 60 th,

sepsis

Hb = 5

TOLERABLE DM, stroke

CRITICAL

perlu transfusi

Why We Should

Restrict Blood Transfusion

Transfusion reaction ? • No, it’s only 1-2%

Immuno suppresion ? • Probably, in ICU

patients

Disease transmission ? • YES, YES, YES

American Red Cross 2002 1. Antibodies to HIV-1 and HIV-2

2. HBc-antibody to HBV

3. Antibody to HCV

4. Antibodies to HTLV-I and HTLV-II

5. HBsAG-Antigen test for HBV

6. HIV-1 p24 Antigen test for HIV

7. Tp (Syphilis)

8. ALT – liver infalamation,

9. Atypical antibodies

10. CMV – on request

11. NAT (Nucleic Acid Testing) – for

HCV & HIV (faster and more

accurate)

UTD-PMI 2002

1. HIV

2. HBV

3. HCV

4. Syphilis

US $ 200 vs $ 10

NOTICE TO NEW ZEALEND CITIZENS

BLOOD TRANSFUSIONS

We have been advised that about 0.5% of bags of

blood for transfusion in Jakarta maybe

contaminated with some combination of HIV,

Hepatitis B and Hepatitis C. The situation outside

Jakarta is not known but may well be worse.

Suggestions are :

Try to avoid a blood transfusion in Indonesia

Insist the hospital re-screen any blood to be

used for transfusion to exclude the above

contaminants

Contact your usual medical clinic for advice

before agreeing to blood transfusion

Kerusakan Seluler (Collins)

2. Syok

adalah sindrom yang ditandai kumpulan gejala subyektif &

tanda fisik kulit yang dingin, basah, pucat, gangguan kesadaran,

TD, denyut nadi cepat & lemah (Shoemaker)

Menandakan bahwa mekanisme hemodinamik & transport

oksigen lumpuh (Mac Lean, Ganong, Stene)

Metabolisme jaringan berjalan anaerob

Asidosis laktat

Sirkulasi & Oksigenasi Jaringan

Perubahan Lanjut Akibat

Shock

Kerja mitokondria & pembentukan ATP

Pompa Natrium tidak bekerja

Edema & Asidosis sel serta lisis lisosom

Jaringan >>>Asidosis (As.Laktat, As. Piruvat , asam lemak )

Gagal organ

Terapi Shock Hipovolemik

1. Memperbaiki cardiac output

(restorasi volume)

2. Menjamin ketersediaan oksigen

ke miokard

Hal-hal keliru yang masih

sering diyakini:

1. Terapi vasopressor dini

2. Pemberian natrium – bikarbonat

3. Kekhawatiran RL memperburuk

asidosis laktat

4. Pengganti perdarahan yang paling

ideal adalah Transfusi darah

Tatalaksana Restorasi Volume

pada Penderita Hipovolemik PENDERITA PERDARAHAN

PASANG JARUM INFUS BESAR

Catat Perfusi, Nadi, Tekanan Darah & (produksi Urine) Ambil Contoh Darah, siapkan darah donor 500-1000 cc

Infusi Ringer Laktat atau Naci 0.9% 1000-2000 cc secepat

mungkin, maksimal 30-60 menit

Dosis dapat diulangi sampai 2-4x lost volume (kalau perlu 2 infus) (jika perfusi, nadi dan tekanan darah masih buruk)

1. BILA HEMODINAMIK BAIK ………

1. BILA HEMODINAMIK BAIK

Perfusi hangat, kering, merah

TD > 100, Nadi < 100

TERUSKAN CAIRAN MENETES LAMBAT

Biasanya tidak perlu transfusi

2. BILA HEMODINAMIK TETAP BURUK

Berikan lagi bolus 1000 ml sampai

2-4 X lost volume

2.a BILA KEMUDIAN HEMODINAMIK BAIK :

Periksa kadar Hb, bila < 8 gr/dl, dapat

diberikan transfusi pelan-pelan.

Kalau TD baik, transfusi dapat ditunda

sampai sumber perdarahan terkuasai

2.b BILA HEMODINAMIK TETAP BURUK :

Transfusi segera diberikan