Post on 12-Aug-2019
Therapie thorakaler und thorakoabdomineller Aortenaneurysmen
B. Schmack
Klinik für Herzchirurgie
Professor M. Karck
Stellenwert der offenen TAAA-Chirurgie 2015
Disclosures
• Berlin Heart GmbH, Proctorship
• Dr. Horst Köhler GmbH, Clinical Investigator
• Astella, Travel Grant
Stellenwert der offenen TAAA-
Chirurgie 2015
Hat die offene TAAA-Chirurgie im
Jahr 2015 (und darüber hinaus)
überhaupt noch einen
Stellenwert?
Was behandeln?
Crawford-Klassifikation I-V,
mod. nach Ziemer et al. Herzchirurgie und
Beller et al. Z Herz- Thorax- Gefaßchir 2011 · 25:193–200
Wann behandeln?
• Ruptur
• Akute Dissektion mit konsekutiver Malperfusion
• Symptomatik (Schmerz, Kompression)
• Größenprogredienz ≥ 1,0cm/a
• Absoluter Diameter ≥ 6,5cm
• Absoluter Diameter ≥ 6,0cm bei CTD
Frederick 2012 ACS, based on Elefteriades Surg Clin North. 2009;89:845-67
OP-Risiko Ruptur-Risiko
Wie radikal behandeln?
Coselli J, Ann Thorac Surg 2007;83:S862–4
• Komplette Sanierung (Ziel soll die vollständige Ausschaltung
des Aneurysmas/der Dissektion sein)
• Hohe, anhaltende Durabilität
• Sichere Therapie, niedrige Kompikationsschwere und -rate
• Berücksichtigung spezieller Patientenkollektive (CTD, Re-Do-
Prozeduren, junge Patienten etc.)
• Hohe klinische Therapiepenetranz & Wiederspiegelung in den
Leitlinien der Fachgesellschaften
Wie behandeln?
Merkmale einer „idealen“ Therapieform
Was bedingt einen „hohen“ Stellenwert?
TEVAR vs. Offene Chirurgie (OSR)
Screenshot Roselli E.; AATS 2015
Webcast
vs.
Geringes OP Trauma
Kein Ersatz Großes OP-Trauma
Ersatz
Resultate
Coselli J; Webcast AATS 2015
TAAA bei CTD - OSR ist lange gut-
TAAA in jungen Patienten
- OSR empfohlen -
TAAA bei CTD
- offene Chirurgie ist gut & sicher -
TAAA bei CTD
- Re-Do post TEVAR in Marfan Syndrom -
Spinalischämie (SCI) nach TAAA-Operation
• SCI-Inzidenz korreliert mit Ausdehnung der Pathologie und
Therapie
• Paraplegierisiko ca. <10% über alle Extend-Repairs bei OSR
• SCI korreliert mit Frühmortalität
• OSR und TEVAR zeigen (mitunter) identisches Risiko Heterogene Datenlage:
teils identisch, teils Paraplegieraten bis 50% bei Extend-II-Repair und TEVAR
• Grundlegende OSR-Techniken können SCI-Risiko minimieren
Konsensuspapier zu SCI-Prophylaxe und
Organprotektion bei OSR
Zusammenfassung
• Vorteile OSR:
– Komplette Sanierung plus Reinsertion der Segmentarterien
– Hohe Durabilität echter Ersatz
– Geringe periprozeduale Mortalität
– Geringe Inzidenz von ANV oder visceraler Ischämie
– Sehr gute, überlegene Ergebnisse bei CTD- und jungen
Patienten
• Nachteile OSR:
– Hohes OP-Trauma
– Periprozeduale Ischämie durch X-Clamp, HLM-Trauma
Hat die offene Chirurgie in der TAAA-Therapie
einen Stellenwert im Jahr 2015?
• Komplette Sanierung, Ziel ist die vollständige Ausschaltung
• Maximale Organprotektion
– HLM (milde Temp) mit Blutperfusion von Segment- und Visceralarterien
– Variables Cross-Clamping
– (Kalt-) Perfusion der Nieren zur Prophylaxe eines ANV
• Maximale Neuroprotektion
– Reinsertion von Segmentarterien
– Neuromonitoring (IOM:, evozierte Potentiale und modifizierte NIRS)
– CSF-Drainage in JEDEM Fall
• Center Experience (Fokus junge und CTD-Patienten)
Ja, aber:
Wenn „offen“, dann richtig
Bedarf an randomisierter prospektiver Studie
TEVAR vs. OSR exklusive CTD-Patienten Vielen Dank