Post on 04-Apr-2018
7/29/2019 status ujian pskiatri
1/22
STATUS LAPORAN KASUS UJIAN
Skizoafektif
Disusun oleh :
Azmi Rahmatullah Assiraj, S.Ked
Pembimbing:
Dr. Metta Desvini P Siregar , Sp.KJ
Kepaniteraan KlinikStase Kedokteran`` Jiwa RS. Jiwa Islam Klender
7/29/2019 status ujian pskiatri
2/22
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Maret 1974
Usia : 37 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : S 1
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Duren Sawit
Pekerjaan : Wiraswasta
Hobi : Berenang dan Otomotif
Datang Ke Rumah Sakit : 10 November 2011 pukul 21:40 WIB
II. RIWAYAT PSIKIATRIBerdasarkan :
Autoanamnesa : Diambil tanggal 25 November 2011
Alloanamnesis : Diambil tanggal 18 November 2011 (Orang Tua Pasien)
.
A. Keluhan UtamaPasien merasa ketakutan, merasa ada yang ingin berbuat jahat pada pasien.
7/29/2019 status ujian pskiatri
3/22
B. Keluhan TambahanPasien sering merasa curiga kepada tetangganya (Tn.R), merasa tetangganya mau
balas dendam kepadanya dan ingin membunuhnya beserta keluarganya, mendengar
suara yang diyakini hanya di dengar oleh pasien saja, serta sering menyendiri dan
ingin mati .
C. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke RSJIK diantar oleh ayah kandung dan ibu kandung pasien pada
tanggal 10 November 2011 karena merasa ketakutan, susah tidur, beberapa kali
terbangun tengah malam dan pasien merasa ada segerombolan orang yang akan
datang kerumahnya untuk membunuh dirinya beserta keluarganya, keluhan ini
dirasakan kembali untuk yang ke dua kalinya setelah sebelumnya pernah mengalami
hal yang sama yakni pada bulan april, Awalnya pasien hidup seperti biasa apalagi
setelah keluar dari RS jiwa pada bulan agustus, kehidupan seharihari pasien dijalani
seperti biasa dan interaksi antara pasien dan tetangganya cukup baik.
Pasien mengalami keluhan ini karena mendengar dan meyakini kembali
tetangganya yakni Tn.R yang sering menjelek-jelekan pasien dengan alasan pasien
seorang pengangguran yang hanya mencuci mobil saja dan beulm menikah ,menurut
pengakuan pasien kali ini dia menyakini bahwa tetangganya tersebut ingin balas
dendam kembali atas kejadian dahulu, pasein yang sudah terbiasa dengan
kehidupanya sehari-hari harus kembali mengalami hal yang sama seperti dahulu
awalnya pasien masih bisa menahan amarahnya dan karena perasaan pasien yang
semakin memuncak pikiran pasein menjadi kacau kembali, pasein lebih sering
melihat Tn.R di jendela rumah yang seakan-akan dia memata-matai dan
membicarakan tentang diri pasien, pasien juga sering melihat orang suruhan Tn.R
yakni Tn.S yang sering terlihat di warung dekat rumah pasein yang selalu mengintai
pasein tiap saaat pasien sering mendengar kata-kata yang dilontarkan untuknya dari
Tn.S tersebut dan ingin membunuh pasien, pasien merasa ketakutan dan putus asa
,karena kejadian ini pula pasien berinisiatif ingin bunuh diri dengan menggunakan
kantong plastik berwarna putih yang diikatkan di kepala kemudian pasien membekap
mukanya dengan bantal, serta racun tikus. Tetapi ibu pasien memanggilnya dan
7/29/2019 status ujian pskiatri
4/22
menghentikannya, pasien pun mengucapkan istighfar. Kejadian ini terjadi sejak 4 hari
sebelum pasien masuk ke RS. Menurut pasien, dia melakukan bunuh diri tersebut
karena Pasien merasa takut kepada tetangganya yang menyuruh preman untuk
menghabisinya dan membunuhnya, karena hal ini pasien langsung dibawa ke RS Jiwa
islam jakarta timur oleh orang tuanya untuk diberi penanganan kembali.menurut
pengkuan keluarga dan pasien ,pasien tidak minum obat semenjak 1 bulan terakhir
yakni bulan september dan jarang minum obat
Riwayat Penyakit Dahulu :
8 bulan yang lalu yakni bulan april untuk pertama kalinya pasien mengalami kejadian
yang menurut pasien menganggu pikirannya, awal kejadian dikarenakan tetangga
pasien yakni Tn.R seorang tukang cukur yang menurut pengakuan Pasien merasa
curiga kepada pasien. Ia merasa tetangganya selalu menjelek jelekkan dia dengan
menggunakan bahasa Padang walaupun pasien tidak tahu apa maksudnya tetapi
pasien merasa tetangganya mengejeknya, kadang kadang juga pasien mengaku
tetangganya menggunakan bahasa Indonesia untuk memfitnah dia walaupun bukan
ditujukan untuk dirinya tetapi pasien merasa difitnah dan tetangganya mau
menghabisnya dan membunuhnya. Pasien merasa tidak punya masalah serius dengan
tetangganya tetapi tetangganya selalu mengejeknya. Menurut pasien tetangganya
mengejek dia lelaki pengangguran, tidak punya pekerjaan, kerjaannya hanya cuci
mobil saja, tidak mau bergaul, tetangganya juga memfitnah dia bahwa dia menantang
preman preman yang ada di tempat tinggalnya. Awalnya pasien masih sabar dan
tidak menghiraukan tetapi lama kelamaan pasien merasa gelisah, risau, dan marah
terhadap tetangganya sewaktu pasien sedang mencuci mobil, tetangganya melihatnya,
pasien merasa tetangganya mengejeknya kemudian pasien membanting selang air
cuci mobil. Pasien merasa tetangganya tersinggung dan akan balas dendam
kepadanya. Menurut cerita orangtua, tetangganya selalu membina hubungan baik
dengan pasien dan keluarga, tidak pernah menjelek jelekkan pasien ataupun
keluarga pasien. Sejak peristiwa itu pasien mulai gelisah, curiga kepada tetangganya
maupun orang lain kecuali keluarganya, karena dia mengira orang lain itu suruhan
tetangganya untuk memata- matainya dan mengintainya setiap saat dan saat ia lengah
ia akan dihabisi.
7/29/2019 status ujian pskiatri
5/22
Selama kejadian ini Pasien tidak berani untuk keluar rumah, pasien mengurung
diri di kamar karena ketakutan. Keluarga tidak mengetahui masalah pasien dan
menyuruh pasien untuk minta maaf kepada tetangganya, akhirnya pasien minta maaf
kepada tetangganya. Menurut orangtua tetangganya merasa kebingungan mengapa
pasien minta maaf padahal tidak ada permasalahan tetapi tetangga memaafkan juga.
Sejak bulan juli Keanehan kembali yang dilihat orangtua nya pada diri pasien
dimana pasien sering mengeluhkan mendengar suara-suara yang mengancam dirinya
dan ingin membunuhnya terkadang suara dari satu orang dan kadang dari banyak
orang, pasien merasa suara suara itu jelas seperti suara manusia, suara laki laki
tetapi pelan namun pasien tidak bisa melihat sumber suara. Suara itu sering terdengar
di telinga pasien. Pasien mengaku tidak mendengar suara binatang atau benda
benda lainnya. Pasien mengaku mendengar suara tersebut tidak dalam keadaan
melamun ataupun pikiran kosong. Menurut orangtua mereka tidak pernah mendengar
suara suara tersebut. Tetapi pasien pernah melihat sesosok lelaki yang sering
mengikutinya dan selalu mematamatainya yang siap untuk menghabisinya saat dia
lengah. Oleh sebab itu pasien tidak mau keluar rumah dan selalu merasa ketakutan,
susah tidur, beberapa kali terbangun tengah malam. Menurut orangtua mereka tidak
pernah melihat sesosok lelaki tersebut. Pasien juga mencoba untuk meledakkan
rumah dengan cara membocorkan tabung gas 12kg. Pasien mengaku melakukannya
karena sangat ketakutan karena dia dan keluarganya akan dikepung dan dibunuh oleh
segerombolan preman yang sudah mengintainya. Sehingga jika preman preman itu
mendekat dia akan meledakkan rumahnya. Tetapi keluarganya mencium bau gas dan
segera menghentikannya.
Karena keanehan ini pasien dibawa orangtua ke psikiater di Jati Asih Duren Sawit
tetapi pasien merasa aneh dan curiga terhadap perawat perawat disana, dia merasa
diintai, dikejar kejar oleh penjahat suruhan tetangganya. Akhirnya pasien pergi ke
terapi alternatif di Condet, di sepanjang perjalanan pasien merasa ada segerombolan
preman mengendarai motor yang selalu mengintainya, melihat sinis ke arahnya dan
ingin membunuhnya. Tetapi menurut orangtua tidak ada apa apa. Pasien akhirnya
dibawa ke ahli psikiater Dr. F di Cipinang kemudian pasien dirawat di RSJI Klender.
7/29/2019 status ujian pskiatri
6/22
Pasien juga merasa bisa mendengar pembicaraan orang orang dari jarak jauh
yang membicarakan dia, pasien merasa yakin akan hal ini karena ia mengaku ia
memiliki indera keenam.
Pasien mengatakan kepada dokter muda bahwa dia tidak mau bergaul dengan
teman temannya karena merasa malu belum mempunyai istri, dan pasien mengaku
memiliki masalah dengan keluarganya karena hubungannya dengan pacarnya tidak
direstui oleh keluarga karena perbedaan suku. Dia orang Jawa sedangkan pacarnya
orang Bandung. Mereka sudah berpacaran 2 tahun. Pasien mengaku masih membina
hubungan baik dengan mantan pacarnya. Setelah putus pasien juga berpacaran
dengan polwan suku Padang dan hubungan mereka tidak disetujui orang tua juga,
mereka berpacaran selama 2 tahun. Akhirnya pasien dikenalkan oleh keluarga dengan
seorang wanita suku Jawa tetapi pasien mengaku tidak cocok dengan wanita tersebut.
Menurut pengakuan pasien, pasien merasa baik-baik saja, merasa tidak sakit dan
tidak ada keanehan pada diri pasien.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan Psikiatri
Menurut keluarga, pasien pernah satu kali dirawat dan berobat dengan
keluhan seperti ini pada bulan juli 2011. Tidak ada keanehan pada diri pasien
walaupun tidak bekerja lagi di Kantor Akuntan Public di Pulo Gebang Jaktim,
pasien tidak menunjukkan stres ataupun depresi. Dan juga walaupun
hubungannya dengan pacarnya yang berbeda suku tidak disetujui oleh
orangtuanya, ia tidak pernah mengeluh ataupun marah terhadap keluarganya .
2. Gangguan MedikPasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang, pingsan dan
trauma kepala.
3. Gangguan Zat Psikoaktif
7/29/2019 status ujian pskiatri
7/22
Pasien bukan seorang perokok, pasien tidak pernah minum minuman
beralkohol, pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun zat
psikotropika jenis apapun.
Skema Perjalanan Penyakit
0th 37th april s/d juli november
Tahun2011
Selama periode bulan agustus
sampai awal november
kehidupan pasien kembali
seperti biasa ,bekerja dan
beraktifitas seperti sediakala
Keluhan timbul kembali ,gejala
hampir sama seperti kasus
sebelumnya dan kali ini ada
keinginana untuk bunuh diri
Timbul gejala untuk pertama
kalinya pasien merasa
ketakutan,merasa ada yang
jahat ,mendengar suara yang
orang lain tidak dengar
7/29/2019 status ujian pskiatri
8/22
E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal
yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Pasien lahir dari pernikahan
yang sah, cukup bulan dalam kandungan ibu, dan lahir secara normal ditolong
oleh dokter di rumah sakit dan saat lahir bayi langsung menangis. Kelahiran
pasien dikehendaki oleh kedua orang tuanya dan tidak ada penggunaan obat-
obatan selama masa kehamilan.
2. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya serta kakak-kakaknya yang lain,
pasien merupakan anak yang sangat disayangi serta dimanja oleh keluarganya dan
mendapat perhatian penuh dari keluarganya. Pasien adalah anak bungsu dari lima
bersaudara. Tumbuh kembang pasien dalam usia ini tergolong baik, mulai
berjalan pada usia 9 bulan 10 hari. Pasien merupakan anak yang periang.
3. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang baik hati, periang dan terbuka sehingga
pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah berkelahi ataupun bermasalah
di sekolah maupun di lingkungan tempat tinggalnya. Prestasi pasien di sekolah
dasar sangat baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang
sangat patuh kepada kedua orangtuanya.
4. Masa Pubertas dan Remaja Hubungan Sosial
Pasien termasuk orang terbuka dan periang yang mudah dekat dan mudah
bergaul dengan orang lain. Pasien selama SMP dan SMA memiliki banyak
teman. Pasien juga memiliki pacar dan berhubungan baik dengan pacarnya.
Pasien tidak pernah terlibat masalah ataupun perkelahian dengan temannya.
Pasien selalu terbuka terhadap orang tuanya dan kakak-kakak nya.
7/29/2019 status ujian pskiatri
9/22
Riwayat Pendidikan FormalPasien bersekolah di TK Cipinang Besar Selatan Jati Negara, lalu
melanjutkan ke SD dari kelas 1 5 kemudian karena ayahnya dipindah
tugaskan ia pindah ke SD daerah Duren Sawit dari kelas 5 6. Setelah itu
bersekolah di SMP Duren Sawit kemudian SMA di Duren Sawit Jaktim
jurusan IPS. Prestasi di sekolah baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas.
Pasien tidak melanjutkan kuliah setelah lulus SMA tahun 1992 dikarenakan
pasien sakit tifoid tahun. Setelah satu tahun pasien baru melanjutkan kuliah di
Universitas B di Kalimalang pada tahun 1993 program S1 jurusan
akuntansi. Selama pendidikan prestasi akademis pasien sangat baik. Pasien
wisuda pada tahun 1998 kemudian pasien langsung bekerja di kantor akuntan
A F di jalan Rawa Bambu Pasar Minggu. selama 1 tahun kemudian setelah
habis kontrak pasien pindah ke Kantor Akuntan Public A dan Rekan di Pulo
Gebang Jaktim selama 1 tahun juga. Sejak saat itu pasien sudah tidak bekerja
lagi di kantor tersebut karena sudah habis kontrak. Dan pasien belum
menerima audit lagi dari perusahan lain. Pasien mengaku bisnis jual beli
mobil,karena ketertarikannya terhadap otomotif dan bisnis
Perkembangan Motorik dan KognitifDalam Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan.
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal keterampilan intelektual maupun
motorik.
Gangguan Emosi dan FisikPasien termasuk orang yang periang, terbuka, mudah bergaul dan
bersosialisasi terhadap semua orang. Pasien tidak pernah marah marah,
pasien termasuk orang yang sabar dan baik hati.
Riwayat PsikoseksualPasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikoseksual. Sejak SMP,
SMA, kuliah, hingga bekerja Pasien memiliki beberapa orang pacar dan
membina hubungan baik dan tidak pernah ada masalah serius.
7/29/2019 status ujian pskiatri
10/22
5. Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di kantor akuntan A F di jalan Rawa Bambu Pasar
Minggu selama 1 tahun kemudian setelah habis kontrak pasien pindah ke
Kantor Akuntan Public A dan Rekan di Pulo Gebang Jaktim selama 1
tahun. Sejak saat itu pasien sudah tidak bekerja lagi karena sudah habis
masa kontrak. Pasien mengaku bisnis jual beli mobil bekas.
Aktivitas SosialPasien merupakan orang yang periang, terbuka dan mudah bergaul dan
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien mempunyai banyak teman
dan dari kuliah hingga sekarang masih berteman baik.
Riwayat PernikahanPasien belum pernah menikah.
Riwayat KeagamaanDari kecil sampai pasien kerja hingga sekarang pasien cukup taat dalam
beribadah. Solat 5 waktu,puasa ramadhan sering pasien lakukan Kondisi
keagamaan di lingkungan keluarga cukup baik.
7/29/2019 status ujian pskiatri
11/22
F. Riwayat Keluarga
SKEMA KELUARGA
: Laki-laki : Perempuan
: Pasien : Sudah meninggal
Keterangan :
Pasien adalah anak terakhir dari lima bersaudara. Terdiri dari dua kakak
perempuan dan dua kakak laki-laki yang semuanya sudah berkeluarga. Hubungan pasien
dengan anggota keluarga lainnya cukup harmonis, ayah pasien seorang akuntan, ibu
pasien seorang ibu rumah tangga. Dalam keluarga pasien ada yang menderita gangguan
jiwa yaitu paman pasien( keluarga ibu) mengalami depresi, kejangkejang, ngamuk
ngamuk dan pernah dirawat di RS tegal sekarang sudah membaik.
7/29/2019 status ujian pskiatri
12/22
G. Mimpi, Khayalan & Sistem Penilaian1. Mimpi : selama dirawat pasien tidak pernah mimpi buruk2. Khayalan : tidak ada3. Sistem Penilaian : Pasien bisa membedakan hal yang baik dan buruk.
III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum
1. PenampilanPasien seorang laki-laki tampak sehat, berbadan kurus, berkulit kuning
langsat, dengan tinggi sekitar 170 cm dan berat 60 kg. saat ini pasien berumur 37
tahun dan berpenampilan sesuai usianya. Ketika wawancara pasien mengenakan
kaos lengan pendek, dan celana pendek selutut. Perawatan tubuh pasien cukup
baik pasien tidak bau, rambut cukup rapi. Pasien selalu mengenakan alas kaki dan
pasien terlihat tenang dan menatap mata dokter muda dalam menjawab semua
pertanyaan dokter muda.
2. Aktivitas dan Perilaku PsikomotorSaat datang ke RS pasien nampak gelisah, takut dan tidak mau diberikan
obat suntikan. Selama wawancara pasien duduk tenang bersebelahan dengan
pewawancara dengan sikap yang ramah dan terbuka. Pasien agak berfikir ketika
menjawab pertanyaan. Saat berbicara pasien menatap dokter muda, tidak ada
gerakan yang tidak disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda
berpamitan dengan pasien dan pasien menerima dengan baik lalu masuk kembali
kekamarnya. Selama follow up pasien tampak tenang, tidak gelisah, dan tidak
ketakutan lagi. Pasien juga mulai bersosialisasi dengan teman sekamarnya dan
temanteman yang lain, pasien juga mulai bermain tenis meja. Pasien mengaku
sholat lima waktu, mengaji, mengikuti terapi aktivitas kelompok. Pasien juga
mengaku tidur cukup, tidak sulit tidur, makan cukup.
7/29/2019 status ujian pskiatri
13/22
3. Pembicaraan Volume : sedang, pelan Irama : teratur Kelancaran : lancar, dan intonasi jelas Kecepatan : sedang
4. Sikap terhadap PemeriksaPasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika
wawancara. Pasien bersikap tenang, berprilaku sopan, bersahabat, dan
menyenangkan.
B. Keadaan Afektif1. Suasana Perasaan / Mood : Hipotimia2. Afek : Tumpul3. Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsia. Halusinasi :
Auditorik : ada (pasien sering mengeluhkan mendengar suara-suarayang mengancam dirinya, mengejeknya, dan mau membunuhnya, terkadang
suara dari satu orang dan kadang dari banyak orang, suara terdengar jelas
tetapi pelan berupa manusia dan sering muncul )
Visual : ada (pasien mengaku melihat bayangan hitam yang seringmengejar ngejarnya berwujud seperti manusia tetapi samar - samar, yang
selalu mengintainya dan ingin menghabisinya)
Taktil : tidak ada Olfaktorik : tidak ada Gustatorik : tidak ada
b. Ilusi : tidak adac. Derealisasi : tidak adad. Depersonalisasi : tidak ada
7/29/2019 status ujian pskiatri
14/22
D. Proses Pikir1. Produktivitas : Cukup ide2. Kontinuitas :
Blocking : tidak ada Asosiasi longgar : tidak ada Inkoherensi : tidak ada Flight of idea : tidak ada Word Salad : tidak ada Neologism : tidak ada
Waham dikendalikan
Thought echo : Tidak ada Thought broadcasting : Tidak ada Thought withdrawal : Tidak ada Thought insertion : Tidak ada
E. Isi Pikir1. Preokupasi : tidak ada2. Obsesi dan kompulsi : tidak ada3. Gangguan Isi Pikir :
a. Waham :Waham kebesaran : Ada (pasien merasa mempunyai indera keenam yang bisa
membaca perkataan atau omongan orang dari jarak jauh yang mengejek
ngejek dirinya)
Waham kejaran : Ada (Pasien merasa ada orang atau preman dengansekelompok orang yang selalu mengawasinya, ingin melukainya dan
menghabisinya).
Waham rujukan : Ada (Pasien merasa tetangganya memfitnahnya, mengejek
ngejek dirinya, dan akan menjahati dirinya)
Waham Bizar : Tidak ada.
7/29/2019 status ujian pskiatri
15/22
b. Idea of Reference : tidak adac. Pemikiran Abstrak : Baik ( pasien dapat menjelaskan arti
berbagai macam peribahasa yang ditanyakan
kepadanya)
F. Fungsi Kognitif dan Penginderaan1. Kesadaran : kompos mentis2. Orientasi :
Waktu : baik (pasien tahu sudah berapa hari dirawat, pasien dapat
membedakan siang dan malam,tanggal/bulan/tahun saat
pemeriksaan)
Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa ia tidak sedang di rumah,
Dan sedang berada di rumah sakit jiwa)
Orang : baik (pasien mengetahui nama-nama anggota keluarganya,
mengetahui siapa yang mewawancarainya)
3. Konsentrasi : Baik (pasien mampu membalikan kata DUNIA dan mengejanya)
4. Daya Ingat :a. Jangka panjang : baik (pasien ingat dimana dia bersekolah dahulu)b. Jangka pendek : baik (pasien ingat apakah pagi ini dia sudah mandi
atau belum dan tadi pagi sarapan apa)
c. Segera : baik (pasien mampu menyebutkan kembali tiga namabenda yang sebelumnya telah diucapkan oleh
pewawancara)
5. Visuospatial : baik (pasien mampu menggambarkan jam dan arah jam )
6. Intelegentia dan Pengetahuan Umum : baik (pasien tahu ibukota provinsiJawa Barat dan presiden RI yang sekarang)
7/29/2019 status ujian pskiatri
16/22
G. Daya Nilai1. Penilaian Sosial : baik (pasien mau menawari makan kepada
pewawancara dan temanteman yang lain)
2. Uji Daya Nilai : baik (pasien tahu apa yang akan dilakukan bila iamenemukan benda milik orang lain tergeletak dijalanan)
H. RTA : Terganggu
I. Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal penuh akan penyakit yangdideritanya)
J. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK1. Status Internus
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : afebris Nadi : 88x/menit Pernapasan : 18x/menit
2. Status Neurologis Gangguan Rangsang Meningeal : tidak ada Mata :
o Gerakan : baik ke segala araho Persepsi : baiko Bentuk pupil : bulat, isokoro Rangsang Cahaya : +/+
7/29/2019 status ujian pskiatri
17/22
Motorik :o Tonus : baiko Turgor : baiko Kekuatan : baiko Koordinasi : baiko Refleksi : baiko Keahlian khusus : tidak ada
3. Ikhtisar Penemuan Bermakna1. Kesadaran : Compos mentis2. Mood : hipotimia3. RTA : Terganggu4. Ekspresi afek : Tumpul5. Keserasian : serasi6. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan halusinasi visual7. Gangguan isi pikir : Waham kejaran, waham kebesaran,waham rujukan8. Tilikan : Derajat I9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
V. FORMULASI MULTIAKSIS* Aksis I :
Pasien Tn.R berumur 37 tahun mengalami disstres berat yang disebabkan
hendaya berat pada :
7/29/2019 status ujian pskiatri
18/22
Isi pikir : Waham kejaran, waham kebesaran,waham rujukan. Gangguanpersepsi (halusinasi auditorik dan halusinasi visual).
Perilaku : Pasien sering gelisah, susah tidur, beberapa kali terbangun tengahmalam, ketakutan dan curiga kepada orang lain selain keluarga.
Emosi : Afek hipotim Mood : adanya afek depresif (perasaan sedih, kurang minat dan sedih),pasien
sering merasa bersalah atas prilakunya
Dari adanya 3 gejala tersebut, merupakan tanda-tanda RTA terganggu sesuai
dengan gejala psikosis.
Menurut PPDGJ III termasuk kedalam diagnosis Skizoafektif karena memenuhi
kriteria diagnosis:
Kriteria diagnosis Skizoafektif:
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive
adanyaskizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan(simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam
satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini,episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik ataudepresif.
Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dangangguanafektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.
Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami
suatuepisode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4(Depresi Pasca-skizofrenia).
Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik(F25.0)maupundepresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain
mengalamisatu atau dua episode skizoafektif terselip diantara episode manic dan depresif
(F30-F33)
7/29/2019 status ujian pskiatri
19/22
* Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
* Aksis III : tidak ada
* Aksis IV :
Masalah psikososial dan psikoseksual :
a. Hubungan cinta pasien tidak direstui oleh kedua orang tua pasien.* Aksis V :
Satu tahun terakhirGAF 85 : Gejala minimal dan disabilitas baik
Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan
menjaga kebersihan dirinya.
Fungsi pekerjaan : Pasien belum bisa menemukan pekerjaan
baru yang tetap, pasien hanya bisnis jual beli mobil.
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien mampu bersosialisasi dengan
lingkungannya.
Saat iniGAF 75 : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll.
Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan
berpenampilan cukup rapi
Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja.
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien mampu bersosialisasi dengan
lingkungannya.
7/29/2019 status ujian pskiatri
20/22
VI. EVALUASI MULTIAKSISAksis I : Skizoafektif
Aksis II : ciri kepribadian skizoid
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah putus obat
Aksis V : GAF 75
VII. DIAGNOSIS KERJAF25.Skizoafektif
VIII. DIAGNOSIS BANDINGF25.1Skizoafektif tipe depresi
F20 Skizofrenia paranoid
IX. DAFTAR PROBLEM1. Problem organobiologik : ada ,pada paman dari ibu pasien mengalami kejang dan
depresi
2. Problem psikologik dan perilaku :Waham kejaran, waham kebesaran,waham rujukan, halusinasi auditorik dan visual,
sulit tidur,mengurung diri di kamar, ketakutan yang berlebihan, curiga.
3. Problem psikososial : Problem pekerjaan : pasien sudah berhenti dari pekerjaannya dan sekarang
berbisnis jual beli mobil
Problem percintaan : pasien putus dengan pacarnya karena tidak direstui olehkeluarga pasien.
7/29/2019 status ujian pskiatri
21/22
X. PROGNOSISDubia ad Bonam
Faktor yang meringankan :
Pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh Kepatuhan pasien untuk minum obat Terdapat faktor pencetus yang jelas
Faktor yang memberatkan :
Belum menikah. Tidak memiliki pekerjaan.
XI. RENCANA TERAPI1. Farmakoterapi
Antipsikotik : pemberian APGII :
Resperidon 2 x 2 mg
Apabila timbul gejala ekstrapiramidal dapat diberikan THP 3x2 mg.
Anti depresan : Fluexetin 20 mg/op
2. PsikoterapiRencana psikoterapi ini dilakukan apabila pasien sudah dapat diajak bekerja sama.
Diantaranya adalah :
Psikoterapi KeluargaMemberikan penyuluhan kepada keluarga untuk selalu mendukung dan
membantu kesembuhan pasien, perawatan terhadap diri pasien, dan mengarahkan
kepada keluarga pasien untuk mengingatkan pasien meminum obatnya agar tidak
terjadi kekambuhan.
Psikoterapi SuportifMemberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah
serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka terhadap orang lain
7/29/2019 status ujian pskiatri
22/22
setidaknya keluarganya agar masalah yang dihadapinya menjadi tidak terlalu
membebani pikirannya, serta tidak menanggapi sebuah masalah terlalu serius
sehingga membuatnya tidak dapat menjalani kehidupan dengan baik.
Psikoterapi KognitifMenerangkan kepada pasien tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat
cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang
dihadapi.
ReligiMemberikan bimbingan ibadah keagamaan kepada pasien untuk menambah
keimanannya kepada Allah SWT. Pasien diarahkan untuk menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agama Islam, seperti menjalankan shalat lima waktu,
berpuasa,berdzikir, dan selalu berdoa.